chẩn đoán các thể viêm ruột thừa cấp trên CT ổ bụng

1

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Bộ môn ngoại

Học viên: Đặng Thanh Sơn
TIỂU LUẬN:
CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP TRÊN PHIM
CHỤP CT SCANNER Ổ BỤNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


2

Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên
Bộ môn ngoại

TIỂU LUẬN:
CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA TRÊN PHIM CHỤP
CT SCANNER Ổ BỤNG

Học viên: Đặng Thanh Sơn
Lớp: BSNT K10
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Chứng chỉ: Cấp cứu bụng

Thái nguyên, ngày 3 tháng 7 năm 2017


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những điều được viết dưới đây hoàn được lấy từ nguồn tài liệu
đã được trích dẫn bên dưới. Không có sự gian dối khi làm chuyên đề này.


4

MỤC LỤC
TRANG BÌA CHÍNH...............................................................................1
TRANG BÌA PHU...................................................................................2
LỜI CAM ĐOAN....................................................................................3
MUC LUC................................................................................................4
DANH SÁCH TỪ VIẾT TẮT................................................................5
ĐẶT VẤN ĐÊ.........................................................................................6
TỔNG QUAN
1.Giải phẫu ruột thừa................................................................8
1.1. Giải phẫu học ruột thừa................................................... 8
1.2. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa..........................................10
1.3. Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa....................................13
1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng..................................................14
1.5. Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán VRT...................15
1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính VRT............................................17


5

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CT

: Computer tomography

CLVT

: Cắt lớp vi tính

TT

: Trực tràng

MSCT

: Multi – slice computer tomography

RT

:Ruột thừa


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh
lý bụng cấp và phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện thường nhất trong cấp
cứu ngoại khoa.
Vị trí cơ thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng của
viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30% [11]). Nói
cụ thể viêm ruột thừa có thể bị che lấp do nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt là ở
bệnh nhân nữ ( như viêm phần phụ, vỡ nang degraff,..). Phẫu thuật viêm ruột
thừa sớm thường được chỉ định vì khả năng gây ra nhiều hậu quả trầm trọng do

can thiệp phẫu thuật muộn. Chẩn đoán sớm giúp thành công trong điều trị. Chẩn
đoán nhanh và chính xác giúp các bác sĩ lâm sàng có chỉ định điều trị hợp lý.
Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng. Do đó, nhiều trường
hợp bệnh nhân có chỉ định cắt ruột thừa không chính xác, tỉ lệ cắt ruột thừa âm
tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thể
gây chết người. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để khảo sát ở
người lớn nghi viêm ruột thừa và các kết quả siêu âm ruột thừa âm tính
Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả
năng cải thiện mức độ chính xác của chẩn đoán. Năm 1986, Puylaert lần đầu
tiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá ruột thừa. Ưu điểm của siêu
âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc người làm
siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. Sử dụng cắt lớp vi tính


7

để chẩn đoán viêm ruột thừa được giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một
nghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy
có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa. Có sự bàn cãi
liên tục về giá trị tương đối của siêu âm và cắt lớp vi tính. Phân tích tổng hợp
gần đây nhất đã kết luận rằng cắt lớp vi tính nhạy hơn hẳn siêu âm trong chẩn
đoán viêm ruột thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em. Nhược điểm rõ
rệt của cắt lớp vi tính gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá
mẫn với thuốc cản quang.
Hầu hết những người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừa
trước mổ là biểu hiện lâm sàng không điển hình và phụ nữ đang tuổi sinh đẻ. So
với siêu âm thì cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa
với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [8]. Cắt lớp vi tính cũng có khả
năng phát hiện và đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng viêm ruột thừa
và trong trường hợp “âm tính” nó có khả năng phát hiện các chẩn đoán khác.

Hơn nữa cắt lớp vi tính là một kỹ thuật nhanh chóng và cho thấy có ích lợi trong
chẩn đoán viêm ruột thừa.
Qua các ý nghĩa thực tiễn về lâm sàng của các trường hợp ruột thừa khó
chẩn đoán như ruột thừa vị trí bất thường, siêu âm kết quả âm tính ,… tôi sẽ trình
bày tổng quan về chụp CT scanner ổ bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

MỤC TIÊU
1. Sơ lược lại về hình thái giải phẫu học và giải phẫu bệnh của ruột thừa


8

2. Mô tả hình ảnh viêm ruột thừa điển hình và chẩn đoán phân biệt trên phim
chụp CT scanner ổ bụng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

Giải phẫu ruột thừa
1.1 Giải phẫu học ruột thừa
Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát

từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) ở mặt sau trong
của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van bouhin. Ruột
thừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa.
Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại đây niêm
mạc tạo nên một lá van nhỏ. Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm
do đó có thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan
lân cận. Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh
nhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi

[4].
Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng
sau; dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm
trùng gan trong viêm ruột thừa. Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của
mạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải
cũng như các hạch bạch huyết hồi manh tràng [15].


9

Hình 1.1. Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [15].
Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động
tự do. Do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều. Trong một nghiên cứu cơ thể học
ruột thừa của 10.000 BN, vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh
tràng (65% trường hợp). Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng
(2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ
nhô hay dưới manh tràng. Rất hiếm hơn ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp
manh tràng ngừng di chuyển xuống. Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái
nếu có sự chuyển vị nội tạng. Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã
được báo cáo nhưng hiếm gặp. Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh
học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối
một phần ba ngoài và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn ). Chiều dài
ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm. Mối quan hệ giải phẫu hằng định của
ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắt
lớp vi tính.
Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và
xuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc


10

treo của phía đuôi quai mầm ruột. Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn
dịch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa
Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh
mạc màu nâu hồng, trơn và sáng. Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc,
bên ngoài của RT có thể có hình ảnh đại thể bình thường. Giãn hay sung huyết
các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo
nên các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài (hình 1.2, 1.3, 1.4).

Hình 1.2. Sỏi phân và viêm ruột thừa.
A: Hình đại thể. Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng. Thấy
sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong).
B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15].


11

Hình 1.3. Viêm ruột thừa cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc.
Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [15].

Hình 1.4. Viêm ruột thừa hoại thư. Bề mặt ngoài của ruột thừa xuất huyết
và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15].
Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt thanh
mạc mờ đục hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu
phản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng. Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân
cận có thể bị viêm. Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng có
thể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng. Loét và hoại tử niêm mạc thường
xuất hiện. Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa.

12

Có thể có bọc nhầy. Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện
cùng lúc khối u dạng nhầy.
Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm,
hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết
khối trong mạc treo ruột thừa. Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh
tràng và mạc treo tràng trên. Thủng có thể xảy ra. Trong trường hợp có biến
chứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể
lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.).

Hình 1.5. Các biến chứng của viêm ruột thừa DIC, đông máu nội mạch rải rác
[15].
Từ “ VRT trong lòng cấp “ được dùng khi bạch cầu trung tính ở trong lòng
ruột thừa nhưng nó vẫn còn chưa thâm nhiễm niêm mạc. Những thay đổi nhỏ
khác có thể bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính trong lòng và lớp riêng.
Đôi khi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc.


13

Từ “ VRT niêm mạc” được dùng cả khi có hoặc không có loét nếu tình
trạng viêm nhiễm giới hạn ở niêm mạc. Ý nghĩa lâm sàng của viêm niêm mạc
đơn thuần không có loét là không chắc chắn. Vì những thay đổi này có thể liên
quan đến sai lầm khi lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắc chắn rằng có nhiều
tình trạng viêm nhiễm lan tràn ở nơi khác trong ruột thừa.
1.3.

Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa

Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn

ói và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơ
thể này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện
này chỉ hiện hiện 50% đến 60% ở bệnh nhân có VRT. Triệu chứng không điển
hình có thể là do sự thay đổi vị trí của RT. Hình ảnh lâm sàng tiêu biểu thường
không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh
sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng. Tỉ lệ cao
của thủng RT trong các nhóm này (lần lượt là 45% và 51% so với 25,8% trong
toàn thể dân số) phản ảnh sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng. Yếu tố có giá
trị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ thể bệnh nhân gần đây đã được xác định
trong phân tích tổng hợp của các nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo những
triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong VRT người lớn. Chẩn đoán VRT
có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng và cơn đau lúc đầu
quanh rốn lan truyền đến HCP. Không có cơn đau vùng HCP và sự lan truyền
kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa. Các tác giả của
nghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả năng
hữu hiệu giúp loại trừ VRT. Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất của
VRT là đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn đau từ vùng quanh rốn
đến HCP. Thời gian kéo dài của cơn đau cũng cho thấy là một dự báo quan trọng
vì bệnh nhân bị VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối


14

loạn khác.Viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm
bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguyên
nhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung.
Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêm ruột
thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu, các

dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh
sử chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiết
niệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác
đau cổ tử cung. Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêm
ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu.
Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối
loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như viêm hạch mạc treo
cấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết
niệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng,
thai ngoài tử cung vỡ, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử
cung, thủng loét dạ dày….
1.4.

Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu

cơn đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt. Trong tất cả bệnh
nhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng ß HCG huyết
thanh phải được đo để loại trừ thai ngoài tử cung. Khoảng 70 đến 90% bệnh
nhân bị VRT có tăng số lượng bạch cầu, tăng số lượng bạch cầu cũng là đặc
điểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng chậu, do đó có độ chuyên
kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Dùng số lượng bạch cầu đơn độc để quyết
định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay


15

phẫu thuật không cần thiết. Tăng CRP thường được ghi nhận nhưng cũng có thể
thấy trong nhiều bệnh cảnh khác.
Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu

[40]. Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểu
máu hay vi khuẩn niệu trong hơn 40% bệnh nhân việc phân tích nước tiểu có thể
xác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng.
1.5.

Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán
viêm ruột thừa

Chụp CLVT bụng và SÂ có lợi thế riêng biệt rõ ràng hơn đánh giá lâm
sàng đơn thuần trong chẩn đoán VRT. Doria và các cộng sự thực hiện một phân
tích tổng hợp các nghiên cứu đã được công bố giữa năm 1986 và 2004 để đánh
giá độ chính xác của CLVT và SÂ. CLVT có độ nhạy và độ chuyên lần lượt là
94% và 95% ở trẻ em, 94% và 94% ở người lớn. Siêu âm có độ nhạy và độ
chuyên lần lượt là 88% và 94% ở trẻ em, 83% và 93% ở người lớn. Các nghiên
cứu so sánh CLVT và SÂ đã thẳng thắn xác nhận rằng CLVT nhạy hơn siêu âm.
Một số bất lợi khác của siêu âm là thành công phụ thuộc mạnh vào kiến thức, kỹ
năng, sự che lấp của hơi trong ruột, ruột thừa nằm sau manh tràng và tính kiên
nhẫn của bác sĩ siêu âm [19]. Trong một bài viết được công bố trên báo NEJM,
Rao và các cộng sự chủ trương dùng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cho tất cả
bệnh nhân có tiêu chuẩn nhập viện nghi ngờ viêm ruột thừa. Nghiên cứu này cho
rằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phí
nằm viện để theo dõi viêm ruột thừa.
Phẫu thuật viên trước nay đã chấp nhận chẩn đoán dương tính giả VRT
trên 20% để giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ bệnh kết hợp với chẩn đoán sai. Trong
thực tiển lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán dương tính giả VRT ở phụ nữ đã được báo cáo


16

trên 42% [6]. Nhiều nghiên cứu cho rằng khi sử dụng thích hợp, ảnh cắt lớp vi

tính trước mổ bao gồm các qui trình kỹ thuật khác nhau giúp cải thiện kết cuộc ở
bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Đặc biệt, hiệu quả lợi ích của hình ảnh CLVT thường quy trên kết cuộc
bệnh nhân được biểu hiện giảm tỉ lệ thủng và cắt RT âm tính. Tỉ lệ hằng năm
dùng CLVT xoắn ốc trước mổ ở bệnh nhân nghi ngờ VRT tăng từ 20% trong
năm 1996 đến 85% năm 2006, đỉnh cao là 93% trong năm 2005. Tỉ lệ dùng SÂ
giảm đều từ 24% trong năm 1996 đến 9% năm 2006. Tỉ lệ cắt ruột thừa qua nội
soi ổ bụng tăng từ 0% trong năm 1996 đến 6% trong năm 2002 và sau đó 23%
trong năm 2006 theo báo cáo của Raman và các cộng sự.
Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnh cắt lớp vi tính
hoặc siêu âm trước mổ là rất có lợi với một thống kê có ý nghĩa tỉ lệ cắt ruột thừa
âm tính thấp hơn so với phụ nữ không được thực hiện hình ảnh trước mổ. Do đó,
hình ảnh trước mổ phải được xem như là một phần của đánh giá thường quy ở
phụ nữ nghi ngờ viêm ruột thừa [10].
Một số bệnh cảnh phụ khoa (như bệnh viêm nhiễm vùng chậu, bệnh lạc
nội
mạc tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang Graafian) có thể có biểu hiện lâm sàng
giống viêm ruột thừa, làm giảm độ chính xác theo dõi lâm sàng xuống còn 65%
trong nhóm này so với 82% ở nhóm còn lại [20]. Cả CLVT và SÂ đều có ích lợi
nhưng CLVT có lợi điểm hơn SÂ ở độ nhạy (95% so với 61%).
Trẻ em là một phân nhóm khác xứng đáng được đặc biệt cân nhắc. Mặc dù
CLVT xem như có lợi điểm hơn siêu âm và đánh giá lâm sàng đơn thuần trong
việc phòng ngừa thủng và cắt ruột thừa âm tính, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính ở trẻ
có chụp CLVT trước mổ giảm thấp rõ rệt so với trẻ không có chụp CLVT trước


17

mổ [7], giới hạn việc dùng phương thức này liên quan đến phơi nhiễm tia xạ. Trẻ
em dễ bị ảnh hưởng bức xạ ion hoá hơn người lớn.

Phơi nhiễm tia xạ cũng là một yếu tố quan trọng trong theo dõi bệnh nhân
có thai. Phơi nhiễm thai nhi do chụp CLVT đa lát cắt (MSCT) bụng thực hiện
trong ba tháng đầu có thể tăng gấp đôi khả năng ung thư trẻ sơ sinh (từ 1 đến 2
trong 600 ). Do đó siêu âm thường cố gắng được thực hiện đầu tiên. Mặc dù độ
chính xác cao của siêu âm ở phụ nữ có thai đã được báo cáo, có nhiều yếu tố giới
hạn sự tiện ích của nó. Ruột thừa có thể bị đẩy khỏi vị trí của nó do tử cung có
thai. Tử cung lớn cũng có thể gây khó khăn cho việc thực hiện đè ép chọn lọc.
Gần đây hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng như một kỹ thuật hữu ích thứ
hai và xem như có độ chính xác cao đồng thời tỉ lệ thất bại thấp. Việc sử dụng
cộng hưởng từ giúp hạn chế thai nhi bị phơi nhiễm tia xạ, tránh sự phụ thuộc vào
người làm siêu âm và dễ dàng chẩn đoán các bệnh khác như là xoắn buồng
trứng, áp-xe vùng chậu hay thận chướng nước.
1.6. Cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa
1.6.1

Kỹ thuật cắt lớp vi tính
Có nhiều phương pháp CLVT có giá trị đối với VRT. Hiện nay chụp

MSCT có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT và mức độ trầm trọng của
nó. MSCT cũng có khả năng tái tạo toàn bộ hình dáng và vị trí của RT từ các ghi
nhận CLVT liên tục dựa vào các hình ảnh MSCT lát cắt mỏng có độ phân giải
cao. Có nhiều qui trình chụp CLVT khác nhau trong việc dùng thuốc cản quang
đường tĩnh mạch, đường uống hay đường TT và tùy theo phương pháp chụp có
thể quét toàn bộ vùng bụng chậu hay chỉ quét khu trú vùng bụng dưới. Dùng các
lát cắt mỏng đi qua vùng RT xem như điểm đặc trưng chung.
Phương pháp thường nhất dùng cản quang đường tĩnh mạch và đường
uống đồng thời quét toàn bộ vùng bụng chậu . Độ chính xác cao của kỹ thuật này


18

đối với chẩn đoán viêm ruột thừa đã được chứng minh từ lâu (độ nhạy 96%, độ
chuyên 89%, độ chính xác 94%). Lợi điểm chính của kỹ thuật này là khả năng
chứng minh chẩn đoán khác hoặc xảy ra cùng lúc. Khả năng này đặc biệt quan
trọng ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bởi vì các bệnh nhân này có
cơ may lớn hơn có những bệnh cảnh khác như là bệnh viêm nhiễm vùng chậu.
Quét toàn thể vùng bụng cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa ở vị trí bất thường
bao gồm vùng bụng trên phải. Kết quả tốt nhất đạt được khi manh tràng ngấm
thuốc cản quang cho phép phát hiện bệnh lý đại tràng thứ phát. Dùng thuốc cản
quang đường uống phải đợi ít nhất 1 giờ sau khi uống mới thực hiện lấy hình cắt
lớp vi tính. Sự chậm trễ là bất lợi chủ yếu của qui trình này.
Một phương pháp khác, chụp khu trú hơn đã được ủng hộ bởi Rao và các
cộng sự bao gồm bơm thuốc cản quang đường TT và chỉ quét vùng bụng dưới
(phía dưới cực dưới của thận phải) và vùng chậu trên. Độ nhạy, độ chuyên và độ
chính xác đã được báo cáo là 98%. Khi được sử dụng cho tất cả bệnh nhân đáp
ứng tiêu chuẩn nhập viện nghi VRT, phương pháp này giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm
tính từ 20% còn 3%. Tuy nhiên phương pháp này mang lại một giải thích khác
của các triệu chứng ở bệnh nhân chỉ trong 39% trường hợp VRT âm tính. Gíới
hạn chính của CLVT khu trú là giảm phát hiện các chẩn đoán khác hiện diện
trong 43% bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa được chụp CLVT theo một nghiên
cứu năm 2000 của Kamel và các cộng sự. Trong nghiên cứu đó, các tác giả hồi
cứu 100 trường hợp khảo sát CLVT không khu trú và xác nhận rằng nếu CLVT
được quét theo qui trình chụp khu trú thì có bảy bệnh nhân không được chẩn
đoán vì các dấu hiệu nằm ở phần bụng trên.
Wise và các cộng sự đã so sánh kỹ thuật chụp khu trú này với chụp cắt lớp
vi tính bụng chậu không khu trú kèm thuốc cản quang đường tĩnh mạch trên 100
BN nghi ngờ viêm ruột thừa. Mặc dù độ chính xác không khác nhau rõ rệt, giải


19

thích của bác sĩ X quang báo cáo được tin tưởng trong những trường hợp dương
tính nhiều hơn so với kỹ thuật chụp khu trú đã được sử dụng.
Jacobs và các cộng sự so sánh kỹ thuật khu trú tương tự với kỹ thuật
không khu trú với thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống cho thấy
phương pháp không khu trú có độ nhạy cao hơn. Kỹ thuật khu trú không nhận
thấy viêm ruột thừa do ruột thừa ở ngoài trường nhìn hạn chế của khảo sát.
Nghiên cứu khác của Kamel và các cộng sự so sánh sự hữu ích của kỹ thuật chụp
khu trú và không khu trú trong những trường hợp viêm ruột thừa âm tính. Qui
trình chụp không khu trú chứng minh các chẩn đoán khác rõ ràng trong nhiều
trường hợp hơn là kỹ thuật chụp khu trú. Qui trình chụp khu trú không phát hiện
được nhiều chẩn đoán cần phải chỉ định mổ cấp cứu.
Kỹ thuật khảo sát khác là chụp ảnh cắt lớp vi tính bụng chậu không tăng
quang. Lợi điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và không cần
chuẩn bị bệnh nhân. Kỹ thuật này cũng tránh nguy cơ vốn có của thuốc cản
quang tĩnh mạch, nó có thể bao gồm các phản ứng dị ứng và độc cho thận. Sự
phát hiện các bất thường bởi CLVT không tăng quang dễ dàng hơn khi lượng mỡ
trong ổ bụng phong phú. Bệnh nhân gầy như trẻ em và phụ nữ trẻ có thể đặc biệt
khó để khảo sát không có thuốc cản quang tĩnh mạch.
Lợi điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cho phép
đánh giá thành ruột thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch,
phân biệt các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng và nhận ra được
các bệnh lý khác [16].
Ở Đại Học California, San Francisco, nhiều tác giả và các cộng sự dùng
lát cắt tái tạo có bề dày từ 3 đến 5mm đối với CLVT xoắn ốc và từ 2, 5 đến 5mm
hay mỏng hơn đối với MSCT. Lúc đầu lấy hình bệnh nhân nằm ngửa nhưng
trong trường hợp khó khăn thì lấy thêm hình bệnh nhân nằm nghiêng trái hay


20

phải. Tác giả và các cộng sự chỉ định thường quy thuốc cản quang tĩnh mạch,
uống và đường TT trong qui trình chụp CLVT đối với viêm ruột thừa, nó mang
lại độ chính xác cực tốt đối với viêm ruột thừa và các chẩn đoán khác.
Dùng thuốc cản quang TT rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì không
cần thiết chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống tới manh tràng. Thuốc cản
quang trực tràng giúp phát hiện ruột thừa trong những trường hợp khó. Nó cho
phép có được hình ảnh đại tràng tuyệt đẹp có ích vì bệnh lý ruột già có thể giống
viêm ruột thừa. Cản quang trực tràng và Sigmoid cũng giúp phân biệt các cơ
quan vùng chậu như là buồng trứng với các quai ruột lân cận.
Cản quang trực tràng được ưa thích sử dụng hơn cản quang đường uống
do nhiều lý do. Thứ nhất, thuốc cản quang trực tràng nhanh chóng đi qua đại
tràng và đi đến tận ruột thừa trong vài phút, trái lại thuốc cản quang đường uống
có thể mất 1 đến 2 giờ. Thứ hai, cản quang trực tràng dễ dự đoán thời gian manh
tràng ngấm thuốc cản quang tối ưu. Thứ ba, cản quang trực tràng được ưa thích
cho hơn cản quang đường uống trong trường hợp mổ cấp cứu đòi hỏi gây mê
tổng quát. Cuối cùng, một số bệnh nhân nhận thấy dễ chịu hơn so với uống một
lượng lớn thuốc cản quang.
Trong khi đó thuốc cản quang đường tĩnh mạch rõ ràng giúp ích phát hiện
biến chứng như áp-xe hoặc các chẩn đoán khác gây đau bụng như là viêm thậnbể thận, bệnh nhiễm trùng đường ruột, viêm tụy cấp, bệnh viêm nhiễm vùng
chậu và để định rõ RT ở bệnh nhân có ít mỡ ổ bụng. Một nghiên cứu riêng biệt
của Jacobs và các cộng sự nhận thấy rằng thuốc cản quang đường tĩnh mạch
không cải thiện sự nhận biết RT bình thường nhưng cải thiện việc phát hiện RT
bất thường đưa đến tăng toàn diện độ chính xác chẩn đoán.
Qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính đối với hình ảnh nghi viêm ruột thừa gây
tranh luận và chịu thay đổi với sự tiến bộ của hệ thống MSCT. Đặc biệt có sự


21

bàn cãi về giá trị của thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc cản quang đường
uống và đường trực tràng. Một kỹ thuật chụp khu trú tập trung ở vùng HCP để
làm giảm liều tia xạ nhưng sẽ làm bỏ sót các chẩn đoán khác. Những thuận lợi
chấp nhận được của qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính không dùng thuốc cản
quang bao gồm : khả năng khảo sát bệnh nhân không bị chậm trễ do không chờ
đợi chuẩn bị thuốc cản quang, tránh khả năng che lấp sỏi ruột thừa, tránh nguy
cơ phản ứng thuốc cản quang và tiết kiệm. Tuy nhiên, có thể khó đánh giá trên
hình ảnh ảnh cắt lớp vi tính không cản quang, đặc biệt ở bệnh nhân có ít mỡ
bụng. Trên nguyên tắc cản quang ruột tốt cho phép nhận định tốt hơn các thay
đổi ở ruột thừa và đỉnh manh tràng và thuốc cản quang đường tĩnh mạch giúp
đánh giá độ dày và tăng quang thành ruột thừa.
Nói chung có ba kiểu qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính được sử dụng:
(1) CLVT không tiêm thuốc cản quang;
(2) CLVT có tiêm thuốc cản quang mà không dùng thuốc cản quang
đường uống hoặc đường trực tràng;
(3) CLVT sử dụng thay đổi thuốc cản quang đường uống và / hoặc
đường trực tràng có hay không sử dụng tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
Tái tạo mặt phẳng hướng trán đạt được với MSCT đã được Paulson
và cộng sự báo cáo làm tăng độ tin cậy trong việc phát hiện RT (cả bệnh hoặc
bình thường) và trong chẩn đoán hay loại trừ VRT. Sự nhận ra ruột thừa viêm
trên CLVT có thể gặp khó khăn ở một số bệnh nhân (như là bệnh nhân có quá ít
mỡ trong ổ bụng, vị trí bất bình thường của manh tràng và RT, giãn ruột non hay
hình thành áp-xe gần kề phần phụ phải ...). Trong những trường hợp như thế, dữ
liệu được tái tạo đa mặt cắt (MPR) của MSCT có thể giúp cải thiện việc phát
hiện RT và tăng độ tin cậy trong chẩn đoán VRT. Hơn nữa, việc sử dụng MPR có


22

thể giúp tăng phát hiện RT bình thường và do đó làm tăng độ tin cậy trong loại

trừ VRT và chẩn đoán được các bệnh giống VRT.
1.6.2. Ruột thừa bình thường trên cắt lớp vi tính
Tăng quang niêm mạc ruột thừa bình thường thì thường không thấy và
thuốc cản quang đường uống lấp đầy RT bình thường thì thay đổi. Ruột thừa
bình thường được lấp đầy chất cản quang sau bơm thuốc cản quang đường trực
tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang [19]. Chiều dài RT từ 1 đến 25 cm,
trung bình 8 cm. Đường kính của RT phụ thuộc vào các chất bên trong lòng với
độ dày thành trung bình 1, 5 mm. Vì vậy, chẩn đoán VRT không chỉ dựa vào kích
thước RT mà cũng phải dựa vào hình ảnh các dấu hiệu phụ. Xác định độ dày tối
đa thành RT trên CLVT rất quan trọng để chẩn đoán VRT và để loại trừ các
nguyên nhân khác của đau bụng cấp. Sỏi RT có thể hiện diện trong lòng RT ở
bệnh nhân không có triệu chứng. Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được
trên CLVT xoắn ốc và CLVT có thể loại trừ VRT khi thấy ruột thừa bình thường.
Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ thuật, 79% với CLVT không tiêm cản quang
và đạt 90 % đến 100% khi có sử dụng thuốc cản quang đường uống và hoặc
đường TT. Khí là dấu hiệu thường gặp trong ruột thừa bình thường và có thể thấy
trên 50% các trường hợp. Đôi khi ở người có manh tràng di động gây sai lệch vị
trí cơ thể học và làm cho khó thấy ruột thừa. Cũng như ở bệnh nhân có thai, ruột
thừa lên cao do tử cung có thai phát triển lớn. Cơ thể học điển hình trở nên sai
lệch và RT trên CLVT có thể thấy trên lát cắt cao hơn van hồi manh tràng. Sự
cản quang tối ưu manh tràng có thể giúp xác định vị trí manh tràng và giảm đến
mức tối thiểu chẩn đoán không chắc chắn. Cấu trúc cơ thể học khác nhất là mạch
máu vùng chậu hay quai ruột non đôi khi có thể gây lầm lẫn với ruột thừa trên
CLVT . Điển hình, mạch máu thì thẳng hơn ruột thừa và thường có thể thấy được
phân nhánh của mạch máu gốc. Quai ruột non không cản quang đôi khi có thể


23

lầm với RT viêm, sưng to, một quai ruột non cản quang có thể gây nhầm lẫn với

ruột thừa bình thường. Mỗi quai ruột tiếp nối với quai khác, trái lại ruột thừa
xuất phát khỏi manh tràng và có đầu tận. Chụp CLVT xoắn ốc với lát cắt mỏng
có

thể

giúp

phân

biệt

các

cấu

trúc

khác

với

ruột

thừa.

Hình ảnh ruột thừa bình thường
1.6.3. Dấu hiệu cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa
Nhiều dấu hiệu đã được mô tả đối với cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột
thừa, và những dấu hiệu này có thể được phân chia thành dấu hiệu nguyên phát

(ảnh hưởng ruột thừa) và dấu hiệu thứ phát (ngoài ruột thừa).
+ Dấu hiệu nguyên phát
Trên CLVT, ruột thừa viêm xuất hiện như một cấu trúc hình ống rộng, đầu
tận. Lớn đường kính của ruột thừa là một dấu mốc của viêm ruột thừa. Tuy
nhiên, hiện nay cái ngưỡng 6 mm được biết là quá thấp. Dựa trên các nghiên cứu
gần đây, đường kính 6 đến 10 mm là không rõ và sự giải thích phải tuỳ thuộc vào


24

các dấu hiệu thứ phát khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh tràng là cần
thiết để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa.
Khi các dấu hiệu thứ phát như thế không có, Daly và các cộng sự tán
thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm. Việc ghi nhận ruột thừa
có thể thực hiện được với hầu hết các qui trình chụp cắt lớp vi tính hiện đại. Toàn
bộ ruột thừa phải được khảo sát từ chỗ gắn vào manh tràng đến đầu ruột thừa và
phải ghi nhận đường kính ngang lớn nhất.
Các thay đổi khác ở ruột thừa có thể bao gồm dày thành ruột thừa (lớn hơn
3 mm) và tăng quang thành hay phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ
tình trạng phù nề dưới niêm mạc. Giảm tăng quang khu trú hay khuyết tăng
quang ở thành ruột thừa đã được báo cáo là dấu hiệu của thủng. Ruột thừa viêm
thường không lấp đầy thuốc cản quang trực tràng và khí, nhưng nếu điểm tắc
không ở đáy ruột thừa, một lượng nhỏ dịch hay thuốc cản quang có thể đi vào
phần gần của ruột thừa. Khí cũng có thể xuất hiện trong ruột thừa viêm do sự
hiện diện của vi khuẩn tạo khí. Do đó sự hiện diện của thuốc cản quang hay khí
trong ruột thừa không dùng để loại trừ viêm ruột thừa.
Sỏi ruột thừa thấy được trong 20% đến 40% trường hợp viêm ruột thừa và
có thể có nguy cơ lớn dự báo thủng. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của 244
bệnh nhân với viêm ruột thừa chỉ rằng sự hiện diện sỏi ruột thừa có độ nhạy chỉ
là 50% và độ chuyên 70% đối với thủng [12].

Gần đây, ảnh cắt lớp vi tính trở thành phương tiện hình ảnh học được chọn
lựa để chẩn đoán viêm ruột thừa. Độ nhạy và độ chuyên trong khoảng từ 94%
đến 98% dựa trên các dấu hiệu dày thành ruột thừa kèm một số mức độ viêm
nhiễm lân cận. Các tiêu chuẩn ảnh cắt lớp vi tính chính đối với viêm ruột thừa là
thay đổi viêm nhiễm quanh ruột thừa, ruột thừa có đường kính trên 6 mm hay
dày thành ruột thừa từ 3 mm trở lên. Tuy nhiên, chúng ta thường bắt gặp ruột


25

thừa bình thường với đường kính trên 6 mm và thỉnh thoảng bắt gặp ruột thừa
bình thường với thành dày trên 3 mm. Ngược lại, thỉnh thoảng chúng ta thấy
bệnh nhân bị viêm ruột thừa mà không có viêm nhiễm quanh ruột thừa mặc dù
trên lâm sàng nghi ngờ nhiều đến viêm ruột thừa.
Tuy nhiên, không có báo cáo nào dùng dấu hiệu của CLVT để phân biệt
giữa RT bình thường có đường kính trên 6 mm và VRT không có viêm nhiễm
quanh RT. Nếu sự phân biệt CLVT giữa các trường hợp như thế có thể thực hiện
được, CLVT có thể có ích lợi để đánh giá bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng
nghi ngờ VRT nhưng có ít mô mỡ trong ổ bụng hoặc bệnh nhân biểu hiện đau
bụng mơ hồ trong khi đó RT có đường kính trên 6 mm. Moteki và cộng sự dùng
tiêu chuẩn mới dựa vào độ sâu tối đa dịch trong lòng RT lớn hơn 2,6 mm xem
như có ích lợi đặc biệt để phân biệt VRT không có viêm nhiễm quanh RT với
ruột thừa bình thường có đường kính lớn hơn 6 mm.
Để đánh giá dịch trong lòng ruột thừa, chúng ta không dùng chiều rộng tối
đa dịch trong lòng ruột thừa nhưng thay vào đó dùng độ sâu tối đa (đường kính
trước- sau) của dịch trong lòng ruột thừa bởi vì độ sâu tối đa gần đúng chính xác
lượng dịch trong lòng ruột thừa hơn chiều rộng tối đa được đo khi mức dịch- khí
thấy được trong lòng ruột thừa. Độ sâu tối đa của dịch trong lòng ruột thừa có
được bằng cách đo đường kính trước - sau của chất chứa trong lòng ruột thừa có
đậm độ thấp hơn thành ruột thừa trên hình ảnh CLVT có cản quang, loại trừ sỏi

ruột thừa, barium và khí trong lòng ruột thừa.
Độ sâu tối đa dịch trong lòng ruột thừa lớn hơn 2, 6 mm thì hữu ích hơn
tiêu chuẩn CLVT quy ước để chẩn đoán phân biệt VRT không có viêm nhiễm
quanh RT với ruột thừa bình thường có đường kính tối đa trên 6 mm. Vì thế, độ
sâu tối đa dịch trong lòng RT lớn hơn 2, 6 mm phải trở thành tiêu chuẩn chẩn