CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP doc

1










CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP










2






27-10-2009 | admin | 1,350 views | 1 phản hồi »
TÓM TẮT

Có thể gặp khó khắn khiđưa ra chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa
cấp. Ở phụ nữ tiền mãn kinh và người già, nhiều bệnh lý gồm phụ
khoa, có thể có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp.
Hiện nay, ngày càng có nhiều chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa
vào CT, với 88% bệnh nhân được chụp CT trước khi cắt ruột thừa.
Trong bài này, chúng tôi sẽ bàn luận các hình ảnh CT của ruột thừa
bình thường và viêm ruột thừa, ý nghĩa của ruột thừa không nhìn
thấy được và vai trò của CT trong xử trí. Bài này chỉ đề cập đến
bệnh nhân người lớn.
Hình ảnh CT ruột thừa bình thường
Ruột thừa bình thường nằm ở hố chậu phải ở đáy manh tràng và có
chiều dài từ 0.6 đến 33cm. Thông thường nhất, ruột thừa nằm ở
phía sau manh tràng, nhưng vị trí có thể thay đổi. Việc nhận ra van
hồi manh tràng chứa mỡ là bước đầu tiên giúp định vị ruột thừa
(hình 1A). kế tiếp, đi theo manh tràng khoảng 2-3cm về phía dưới
đến đáy của nó thường xác định được lỗ ruột thừa (hình 1B). Việc
xác nhận ruột thửa bị tịt ở đầu tận (vì vậy không có mạch máu
hoặc đoạn cuối hồi tràng) là bước chính. Ở người lớn khoẻ mạnh
không bị viêm ruột thừa cấp, đường kính ruột thừa khi xẹp có thể
lên đến 7mm và đường kính lúc chướng hơi có thể đến 10mm.
3


Hình 1. Viêm ruột thừa cấp. A và B: A nam 61 tuổi đau hố chậu
phải 1 ngày và buồn nôn. CT cản quang tĩnh mạch và đường uống
thấy van hồi manh tràng chứa mỡ (A, mũi tên) và lỗ ruột thừa ở
phía dưới một chút (B, mũi tên). C, ruột thừa (mũi tên dài) dày
thành và chướng đường kinh 14mm. Tăng đậm độ mỡ quanh ruột
thừa (mũi tên ngắn) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa. Các dấu hiệu
CT phù hợp với viêm ruột thừa, được xác nhận lúc phẫu thuật và

bệnh học.
Hình ảnh CT của viêm ruột thừa cấp
4

Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên CT là ruột
thừa chướng, thành dày và biến đổi viêm quanh ruột thừa. Ruột
thừa chường trên CT được định nghĩa khác nhau trên Y văn là
đường kính >=6mm hoặc >=8mm. Tuy nhiên trong một nghiên
cứu 244 bệnh nhân có bằng chứng bệhn học viêm ruột thừa cấp
được chụp CT đa lát cắt trước phẫu thuật, Bixby và cs. thấy đường
kính của viêm ruột thừa cấp từ 4mm đến 22mm. Vì có sự trùng lắp
đáng kể giữa đường kính rột thừa bình thường và ruột thừa viêm,
nên việc chỉ dựa vào đường kính mà không tính đến sự có mặt hay
không có các thay đổi viêm quanh ruột thừa có thể dẫn đến đọc
dương tính giả trên CT.
Việc đánh giá có hay không có viêm quanh ruột thừa có thể được
thực hiện bằng cách so sánh đậm ộ mỡ quanh ruột thừa với đậm độ
mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu. Việc xác định có hay
không có viêm quanh ruột thừa được chỉ ra bằng sự tăng đậm độ
mỡ quanh ruột thừa (hình 1C) có thể gặp khó khăn ở bệnh nhân có
ít mỡ trong ổ bụng.
Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa vì viêm có thể
xảy ra chỉ ở đỉnh ruột thừa (viêm ruột thừa “đỉnh”, hình 2). Viêm
phần còn lại của ruột thừa sau khi cắt ruột thừa không hoàn toàn
(viêm” mỏm sót” ruột thừa, hình 3 ).
5


Hình 2. Viêm đỉnh ruột thừa. Nam 23 tuổi đau bụng. A. CT không
cản qaung tĩnh mạch hoặc đường uống thấy ruột thừa bình thường

ở phẩn gần và phần giữa (mũi tên). C, tăng đậm độ mỡ quanh ruột
thừa ở phần xa (mũi tên) phản ảnh viêm đỉnh ruột thừa . Ruột thừa
có đỉnh hoại thư thấy lúc phẫu thuật.
6


Hình 3. Viêm mỏm sót ruột thừa. A. Bệnh nhân nam 51 tuổi đau
hố chậu phải 1 ngày. 5 năm trước đây, bệnh nhân được phẫu thuật
cắt ruột thừa nội soi ở bệnh viện khác. CT cản quang tĩnh mạch và
đường uống thấy sỏi ruột thừa (mũi tên) ở lỗ ruột thừa (A), C,
manh tràng. B, phần còn lại của ruột thừa ngắn, dày thành, xuất
phát từ manh tràng (C). Ghi nhận đường kẹp ruột thừa (mũi tên) ở
đáy mỏm sót ruột thừa bị dãn. C: tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa
(mũi tên dài) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa. Đường kẹp ở đáy
ruột thừa cũng nhìn thấy (mũi tên ngắn). Viêm ruột thừa ấp thấy
lúc phẫu thuật và bệnh học. (Courtesy of Richard D. Moreno, MD,
Atlanta, Georgia.)
Đặc điểm CT của thủng ruột thừa
Chẩn đoán thũng ruột thừa trên CT có tầm quan trọng trên lâm
sàng. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa điều trị không phẫu thuật
bằng kháng sinh (hình 4) cùng với dẫn lưu qua da nếu có abscess
7

có thể dẫn lưu được. Phẫu thuật loại bỏ viêm ruột thừa thủng có
thể gặp khó khăn do giải phẫu bị xáo trộn và khó đóng mỏm ruột
thừa bị viêm. Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp (meta-
analyse) mới đây, việc phẫu thuật loại bỏ ruột thừa thủng liên quan
với tỉ lệ biến chứng cao (36.5%) so với điều trị không phẫu thuật
(13.5%). Biến chứng có thể xảy ra sau khi loại bỏ ruột thừa thủng
là tạo ra abscess trong ổ bụng (hình 5).

Trên lâm sàng, phẫu thuật viên dựa vào thời gian của triệu chứng
(>3 ngày) và có sự hiện diện của khối sờ được để chẩn đoán viêm
ruột thừa thủng. Các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa
thủng gồm abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống. Các dấu
hiệu abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ
đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với viêm ruột thừa thủng.
Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Vì
vậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc abscess quanh
ruột thừa, chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng ruột
thừa. Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ được
thủng. các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành
khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64% )
nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cs. trong nghiên
cứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân viêm
ruột thừa không thủng.

Hình 4. Viêm ruột thừa thủng, điều trị không phẫu thuật. A: nam
19 tuổi có bệnh sử đau bụng 3 ngày, sốt và buồn nôn. CT cản
quang tĩnh mạch và đường uống thấy ruột thừa (mũi tên dài) xuất
phát từ manh tràng (C). Sỏi ruột thừa lớn ở phần gần của ruột thừa.
Thành ruột thừa bị phá vỡ nhiều và có abscess (*). B: abscess giữa
các quai ruột lan lên trên và đo được khoảng 6.0 x 5.5 x 8.2cm. Vì
8

không dẫn lưu qua da được an toàn, bệnh nhân được điều trị kháng
sinh tĩnh mạch (6 ngày) sau đó uống kháng sinh 1(4 ngày). C: CT
chụp theo dõi tiêm cản qaung tĩnh mạch và đường uống 1 tháng
sau cho thấy giảm abscess giữa các quai ruột. Vẫn còn sỏi ruột
thừa (mũi tên).

Hình 5. Viêm ruột thừa thủng, biến chứng. Nam 17 tuổi, sốt 6
ngày, ớn lạnh, buồn nôn và đau bụng hố chậu phải. CT cản quang
tĩnh mạch và đường uống thấy sỏi ruột thừa (mũi tên dài) ở lỗ ruột
thừa. Ruột thừa (mũi tên ngắn) bị dãn và dày thành, có biến đổi
viêm quanh ruột thừa rõ rệt (*) chứng tỏ khả năng thủng. Ruột
thừa thủng và mũ lan toả khắp khoang phúc mạc thấy lúc phẫu
thuật. Bệnh nhân có biến chứng diển tiến sau phẫu thuật gồm 2
ngày ở phòng săn sóc đặc biệt do hội chứng suy hô hấp cấp. B: CT
cản quang tĩnh mạch và đường uống chụp 6 ngày sau phẫu thuật
thấy tụ dịch hình bầu dục (mũi tên) kích thước 3.6 x 1.6cm trước
trực tràng.
Hình ảnh giống viêm ruột thừa trên CT
Ruột thừa dãn do mucolcele ruột thừa, thoạt nhìn giống viêm ruột
thừa trên CT là một thuật ngữ mơ hồ, dùng để biểu thị tụ chất nhầy
trong ruột thừa bị tắc, tụ dịch nhầy do cystadenoma và tụ dịch nhầy
do cystadenocarcinoma. Trên CT, mucocele ruột thừa là ruột thừa
dãn lấp đầy chất đậm độ thấp (hình 6). Không có thâm nhiễm mỡ
quanh ruột thừa là điểm phân biệt chính. Trong y văn ngoại khoa,
người ta khuyên cần phải cắt bỏ tất cả các mucocele ruột thừa, đặc
biệt khi lớn hơn 2cm, để loại trừ cơ hội tiến triển ác tính, và loại
trừ cơ hội tạo ra u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei).
Các bệnh lý khác giống viêm ruột thừa cấp trên CT gồm viêm và
u, thường ít khi ảnh hưởng đến ruột thừa. Các bệnh lý viêm như
bệnh Crohn, có thể tổn thương thêm từng đoạn kế cận và không kế
9

cận của ruột, điều này có thể giúp phân biệt. Các nguyên nhân u
gây lớn ruột thừa gồm u ruột thừa nguyên phát cũng như di căn. U
ruột thừa được báo cáo là gây dãn rột thừa lớn hơn các nguyên
nhân không u (hình 7). Trong một nghiên cứu 22 bệnh nhân u ruột

thừa và CT trước phẫu thuật, Pickhardt và cs. đã báo cáo 95%
trường hợp có đường kính lớn hơn 15mm và/hoặc bất thường hình
thái như khối mô mềm hoặc dãn ruột thừa dạng nang. Nút đặc chất
nhầy do bệnh xơ nang cũng có thể gây lớn ruột thừa, nhưng việc
không có viêm quanh ruột thừa giúp phân biệt (hình 8).

Hình 6. Cystadenoma tiếc nhầy. A và B: nữ 34 tuổi. CT tiêm cản
quang tĩnh mạch và đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên)
đường kính đến 15mm và chứa chất đậm độ thấp ở bên trong lòng.
Không có tăng đậm độ mô mỡ quanh ruột thừa, không giống với
viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt ruột thừa và kết
quả giãi phẫu bệnh là cystadenoma tiết nhầy lành tính. C, manh
tràng.

Hình 7. Ruột thừa dãn. Adenocarcinoma ruột thừa. Nam 68 tuổi
đau bụng kho6ng rõ rệt 6 ngày CT cản quang đường uống thấy dãn
ruột thừa (A) đường kính 4.1cm kèm thay đổi viêm quanh ruột
thừa (mũi tên). Adenocarcinoma ruột thừa kết hợp với
cystadenoma tiết nhầy ruột thừa thấy trên giải phẫu bệnh. C, manh
tràng.

10

Hình 8. Ruột thừa dãn, bệnh xơ nang. A và B, bệhn nhân nam trẻ
bị xơ nang. Vào năm 2002 (A) và 2003 (B), CT cản quang tĩnh
mạch và đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên) đường kính
13mm và 14mm. Không có thay đổi viêm quanh ruột thừa, chứng
tỏ không phải viêm ruột thừa cấp. C: vào năm 2008, CT không có
cản quang tĩnh mạch hay đường uống thấy ruột thừa (mũi tên)
đờng kính 6mm với chất đậm độ cao giống như chất nhầy bị nén

chặt lại bên trong lòng.
Ruột thừa không nhìn thấy được
Trong một số trường hợp khảo sát CT, không thể xác định được
ruột thừa. Xác định ruột thừa có thể rất khó ở bệnh nhân mỡ ổ
bụng ít và/hoặc manh tràng ở vị trí thấp. Tuy nhiên, không xác
định được ruột thừa là không loại được khả năng có viêm ruột
thừa. Bixby và cs. đã thấy rằng không thấy được ruột thừa trên CT
đa lát cắt trước phẫu thuật ở 10 bệnh nhân trong số 224 bệnh nhân
(4.1%) có bằng chứng bệnh học viêm ruột thừa cấp. Không xác
định được ruột thừa trong phần lớn các trường hợp do mỡ trong ổ
bụng rất ít. Nikolaidis và cs. đã báo cáo rằng không thấy được ruột
thừa ở 46 trong số 336 cases (13%). Trên thực tế, một trong 46
bệnh nhân này (2%) có viêm ruột thừa cấp lúc phẫu thuật; bệnh
nhân này có ít mỡ quanh ruột thừa. Nikolaidis và cs. kết luận rằng
nếu ruột thừa không nhận thấy được trên CT, không có bất kỳ một
biến đổi viêm quanh ruột thừa ở vùng bụng 1/4 dưới phải, khả
năng viêm ruột thừa thấp.
Vai trò của CT trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Trước kỷ nguyên CT, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% và
khoảng 40% phụ nữ tuổi sinh đẻ đợc xem là có thể chấp nhận. Vì
chẩn đoán viêm ruột thừa không phải luôn luôn rõ ràng trên lâm
sàng, tỉ lệ biến chứng và tử vòng tăng lên khi xảy ra thủng, nên
ngời ta chấp nhận sai sót theo hướng cắt ruột thừa bình thuờng (tức
là, cắt ruột thừa âm tính) hơn là nguy cơ thủng bằng cách theo dõi
bệnh nhân trong một khoảng thời gian. Khả năng của CT về việc
11

xác định ruột thừa bình thường và ruột thừa bệnh lý cũng như gợi ý
chẩn đoán khác ở bệnh nhân đau bụng đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ
cắt ruột thừa âm tính ở nhiều bệnh viện. Chẳng hạn, Rhea và cs. đã

báo cáo rằng tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính đã giảm từ 20% xuống đến
3 % ở bệnh viện của họ khi có chụp CT trước phẫu thuật. Điều
quan trọng là, tỉ lệ thủng không tăng lên khi có tăng chụp CT trước
phẫu thuật.
CT là xét nghiệm có độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp. Trong một bài báo, Paulson và cs. đã báo cáo CT xoắn
ốc có độ nhạy 90% đến 100%, độ đặc hiệu 91% đến 99%, độ chính
xác 94% đến 100%, giá trị dự báo dương 95% đến 97% trong
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên CT.
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp ( meta-analysis) trong y văn đề
cập đến loại thuốc cản quang tối ưu cho CT, tuy nhiên, nằm ngoài
vấn đề xem xét của bài này. Phải nói rằng, protocol khá riêng biệt
theo từng bệnh viện, có tài liệu ủng hộ việc sử dụng thuốc tương
phản dương đường uống, thuốc tương phản âm đường uống, cản
quang đường trực tràng, chỉ dùng đường cản quang tĩnh mạch và
không dùng cản quang. Ở bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân nghi
viêm ruột thừa được dùng cản quang tĩnh mạch cũng như thuốc
tương phản dương đường uống và hình tái tạo coronal.
Không được bỏ qua liều tia xạ hấp thụ ở mỗi bệnh nhân chụp CT.
Liều tìa xạ hiệu dụng trên CT bụng và chậu khoảng 10 mSv, tương
đương với khoảng 3 năm bức xạ nền trung bình.
Có thể chẩn đán viêm ruột thừa trên siêu âm. Ưu điểm của siêu âm
là bệnh nhân không bị phơi nhiễm bức xạ ion hoá . Siêu âm cũng
có thể gợi ý chẩn đoán khác như xoắn buồng trứng. Nhược điểm
của siêu âm là phụ thuộc vào người vận hành. Việc xác định ruột
thừa bình thường trên siêu âm có thể gặp khó khăn với ruột thừa
bình thường nhìn thấy được dưới 5% bệnh nhân trong một vài
nghiên cứu. Ở bệnh viện chúng tôi, siêu âm được dùng như khảo
12

sát ban đầu khi có đau bụng hố chậu phải và nghi ngờ viêm ruột
thừa cấp.
MRI cũng có thể chẩn đoán viêm ruột thừa. Không có bức xạ ion
hoá cũng là ưu điểm của MRI. Ở bệnh viêệ chúng tôi, MRI không
tiêm Gd được sử dụng như là khảo sát hàng thứ hai ở bệnh nhân có
thai nghi ngờ viêm ruột thừa khi siêu âm không rõ.
Kết luận
Khi thấy ruột thừa dãn, dày thành cùng với các thay đổi viêm
quanh ruột thừa, có thể chẩn đoán viêm ruột thừa với độ tin cậy
cao. Sự hiện diện của khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc
abscess chứng tỏ thủng ruột thừa. Tuy nhiên, các dấu hiệu này
không nhạy với thủng, khi không có không được loại trừ thủng.
Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng không nhìn thấy ruột thừa
không loại trừ hoàn toàn viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là ở các bệhn
nhân mỡ ổ bụng ít. Tăng sử dụng CT trước phẫu thuật liên quan
với việc giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính ở nhiều bệnh viện.
CAO THIÊN TƯỢNG
Nguồn: CT Evaluation of Acute Appendicitis
Coursey, Courtney A. MD; Thompson, William M. MD
Contemporary Diagnostic Radiology
Issue: Volume 32(20), 30 September 2009, p 1–6
Copyright: © 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Trắc nghiệm
1. Tỉ lệ phần trăm ruột thừa không nhìn thấy được trên CT là:
A. Nhỏ hơn hoặc bằng 15
B. 16-20
13

C. 21-25
D. 26-30

E. 31-35
2. Dấu hiệu CT nào sau đây là đặc hiệu cao (>95%) cho viêm ruột
thừa thủng
A. Dịch tự do ổ bụng
B. Hạch quanh ruột thừa lớn
C. Abscess quanh ruột thừa.
D. Dịch quanh ruột thừa
E. Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú.
3. Câu nào sau đây sai khi đề cập đến khảo sát CT ruột thừa?
A. Không thấy được ruột thừa thì loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp
B. Bác sĩ X quang có thể nhận ra mucocele ruột thừa tình cờ
C. Vị trí của ruột thừa có thể khá thay đổi
D. Xác định mỡ van hồi manh tràng là bước đầu tiên giúp định vị
ruột thừa
E. Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa để loại trừ
viêm ruột thừa cấp.
4. Câu nào sau đây là phù hợp nhất cho việc tăng sử dụng CT trước
phẫu thuật khi nghi ngờ viêm ruột thừa cấp?
A. Tăng tỉ lệ viêm ruột thừa thủng.
14

B. Làm tăng kèm theo việc yêu cầu siêu âm trước phẫu thuật.
C. Làm tăng kèm theo việc yêu cầu MRI trước phẫu thuật.
D. Giảm việc cắt ruột thừa âm tính dưới 10% ở nhiều bệnh viện.
E. Không phải các câu trên.
5. Các bệnh lý nào sau đây có thể gây chướng ruột thừa mạn tính?
A. Nhược giáp
B. Suy dinh dưỡng
C. Bệnh xơ nang

D. Bệnh hồng cầu hình liềm
E. Hen
6. Bệnh lý nào sau đây có thể giống với viêm ruột thừa trên CT?
A. Cystadenoma
B. Bệnh Crohn
C. Cystadenocarcinoma
D. Nút đặc chất nhầy do bệnh xơ nang
E. Tất cả các bệnh trên
7. Dấu hiệu CT nào sau đây là của thủng ruột thừa?
A. Abcess quanhg ruột thừa.
B. Khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa
C. Dịch tự do quanh ruột thừa
15

D. Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú
E. Tất cả các dấu hiệu trên
8. Câu nào sau đây là sai khi đề cập đến điều trị viêm ruột thừa
thủng?
A. Phẫu thuật cấp cứu cho tất cả các trường hợp
B. Can thiệp phẫu thuật liên quan với việc tăng tỉ lệ tử vong so với
điều trị không phẫu thuật.
C. CÓ thể gặp khó khăn trong việc khâu mỏm ruột thừa bị viêm.
D. Dẫn lưu qua da abscess quanh ruột thừa có thể thay thế cho
phẫu thuật
E. Có thể phát sinh abscess trong ổ bụng tăng lên sau phẫu thuật.
9. Dấu hiệu CT nào sau đây là của viêm ruột thừa cấp?
A. Chướng ruột thừa
B. Dày thành ruột thừa
C. Tăng đậm độ mô mỡ quanh ruột thừa
D. Tất các các dấu hiệu trên

E. Không phải tất cả các dấu hiệu trên
10. Tất cả các đặc điểm sau đây là của ruột thừa bình thường,
ngoại trừ:
A. Vị trí ở đáy manh tràng
B. Chiều dài có phạm vi rộng
C. Đường kính đến 10mm lúc xẹp
16

D. Vị trí sau manh tràng thường gặp nhất.
E. Cấu trúc một đầu tịt trên hình ảnh.



Từ khóa: CT · ruột thừa · viêm ruột thừa