Nghiên cứu nồng độ TNF-α, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (TT)

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ TIẾN THĂNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF-, MỘT SỐ INTERLEUKIN
HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương
tế bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành
lập các mảng vữa xơ.
Một nhận xét cho rằng, trong nhồi máu cơ tim cấp tính
có thể làm tăng tổng hợp các cytokin viêm, có thể làm nặng

thêm các tổn thương cơ tim do tác động trực tiếp trên cơ tim
hoặc phản ứng viêm dẫn đến huyết khối.
Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi về cytokin như vai trò
thực sự của chúng trong bệnh động mạch vành tim, giá trị để
phát hiện các biến cố tim mạch. Cytokin có trực tiếp gây nên
bệnh xơ vữa động mạch?. Có sự gia tăng các cytokin ?. Nồng
độ cytokin có phản ánh tổn thương động mạch vành và tiên
lượng tình trạng bệnh nhân nhồi máu cơ tim?.
2. Mục tiêu của đề tài

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy
cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, một số interleukin
huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
- Mục tiêu 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α,
một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim
mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các
interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Đề tài nghiên cứu đã đưa ra một số kết luận:
Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


3
Định lượng nồng độ một số cytokin viêm gồm IL-6, IL-8,
IL-10 và TNF-α ở giai đoạn cấp và hết giai đoạn cấp của bệnh
nhân nhồi máu cơ tim. Nồng độ các cytokin ở giai đoạn cấp của
nhồi máu cơ tim cao hơn hẳn so với bệnh nhân nhóm chứng
không có nhồi máu cơ tim. Nồng độ các cytokin giảm sau can

thiệp và điều trị nội khoa tích cực theo khuyến cáo.
Nghiên cứu không thấy có mối liên quan giữa nồng độ
các cytokin với các yếu tố nguy cơ. Như vậy có thể nhận định
các cytokin là yếu tố độc lập trong vấn đề tổn thương động
mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng.
Nồng độ IL-6, TNF-α cao hơn ở nhóm có động mạch thủ
phạm gây nhồi máu cơ tim là RCA. Nồng độ trung bình IL-6,
IL-10, TNF-α cao hơn ở nhóm có tổn thương nhiều nhánh động
mạch vành. Có mối tương quan thuận yếu giữa nồng độ IL-6 và
IL-10 với thời gian điều trị hết giai đoạn cấp nhồi máu cơ tim.
Như vậy nồng độ cytokin phản ánh mức độ tổn thương động
mạch vành.
Luận án là một nghiên cứu góp phần vào việc khẳng định
viêm là một yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của nhồi máu
cơ tim. Sự gia tăng nồng độ các cytokin có thể là một chỉ điểm
trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể xem sự gia tăng các
cytokin phản ánh đặc điểm tổn thương của động mạch vành ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Vấn đề chống viêm trong điều trị và dự phòng nhồi máu
cơ tim cần được nghiên cứu thêm nhằm mục tiêu kiểm soát
toàn diện bệnh lý nhồi máu cơ tim. Việc áp dụng các thuốc
chống viêm trong điều trị bệnh lý động mạch vành cho đến nay


4
vẫn chưa được đưa vào khuyến cáo ngoài một số nghiên cứu
nhỏ.
4. Cấu trúc luận án:
- Luận án được trình bày trong 122 trang (không kể tài liệu

tham khảo và phần phụ lục). Luận án được chia làm 7 phần:
+ Đặt vấn đề: 2 trang
+ Chương 1: Tổng quan tài liệu 35 trang
+ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang
+ Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26 trang
+ Chương 4: Bàn luận 39 trang
+ Kết luận: 2 trang
+ Kiến nghị: 1 trang
Luận án gồm 44 bảng, 3 biểu đồ và 8 hình. Sử dụng 138
tài liệu tham khảo gồm 22 tài liệu tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng
Anh. Phần phụ lục gồm mẫu phiếu nghiên cứu, danh sách 71
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và 32 bệnh nhân nhóm chứng.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
* Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi
- Giới
- Yếu tố di truyền
* Các yếu tố nguy cơ thay đổi được
- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá


5
- Béo phì
- Đái tháo đường và kháng insulin
- Fibrinogen
1.1.2. Điều trị nhồi máu cơ tim

* Các biện pháp chung điều trị ban đầu
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường
- Thở ôxy
- Giảm đau đầy đủ
- Nitroglycerin
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin,clopidogrel
- Thuốc chống đông
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm
- Thuốc ức chế men chuyển
- Các thuốc chống loạn nhịp
* Điều trị tái tưới máu
- Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp
cứu (nong, đặt stent):
+ Can thiệp động mạch vành thì đầu
+ Can thiệp sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại
+ Can thiệp động mạch vành có tạo thuận
- Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
* Điều trị nội khoa
- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
- Các thuốc chống đông
- Các nitrate
- Các thuốc chẹn beta giao cảm
- Các thuốc ức chế men chuyển
- Các thuốc chẹn kênh calci


6
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ
1.2. Viêm và bệnh động mạch vành
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế

bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập
các mảng vữa xơ.
1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và vữa xơ
động mạch, viêm
Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã chứng minh, rối loạn
chức năng nội mạc mạch máu có thể đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của vữa xơ động mạch. Vữa xơ động mạch là
do các đáp ứng viêm quá mức và tăng sinh fibrin.
1.2.2. Vai trò của một số cytokin trong đáp ứng viêm và cơ
chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim.
Các cytokin khác nhau có ảnh hưởng đến đáp ứng viêm
tại chỗ thông qua khả năng làm thúc đẩy cả hiện tượng bám
dính của các tế bào viêm vào các tế bào nội mô mạch máu và
hiện tượng di chuyển xuyên qua thành mạch vào mô kẽ.
* Yếu tố hoại tử u alpha (TNF- α )
TNF- là chất chủ lực phát động phản ứng viêm, bằng
cách tương tác “dương” với các cytokin khác như IL-1, IL-6,
yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), do vậy nó có vai trò then chốt
trong đáp ứng viêm. Đặc biệt nó có vai trò quan trọng trong
điều hòa phản ứng miễn dịch viêm tại chỗ.
* Interleukin - 6 ( IL-6)
IL-6 và CRP được biết là có tương quan với hội chứng
kháng insulin và rối loạn chức năng nội mô. IL-6 tăng cao nồng
độ và thấy có liên quan đến các bệnh sinh một số bệnh mãn tính
như tim mạch, bệnh xơ vữa động mạch và béo phì.


7
IL-6 được phát hiện có quan đến sự phát triển của xơ
vữa, đặc biệt là bắt đầu chuỗi các sự kiện dẫn đến xơ vữa động

mạch. Vai trò cụ thể của IL-6 trên mạch máu trong sự phát triển
và tiến triển của xơ vữa động mạch chưa thực sự sáng tỏ. Tuy
nhiên, trong điều kiện cơ bản, IL-6 trên một phạm vi rộng của
các mô có ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào bao gồm tái
cấu trúc thành mạch và tổn thương tại chỗ.
* Interleukin-8 (IL- 8)
IL-8 được tìm thấy trong mảng bám của vữa xơ động
mạch, nó gợi ý rằng có thể là một yếu tố quan trọng trong việc
hình thành mảng bám.
IL-8 là một yếu tố quan trọng điều chỉnh dòng bạch cầu
trung tính và kích hoạt quá trình viêm, nó còn tác động hiệu
ứng và kích thích tạo mạch có vai trò trong việc chữa lành vết
thương và sửa chữa cấu trúc.
* Interleukin 10 (IL-10)
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, nồng độ huyết
thanh của IL-10 không chỉ là một dấu hiệu của mảng bám
không ổn định và khởi đầu của hội chứng động mạch vành cấp
tính, mà có thể tiên đoán một tiên lượng xấu sau sự kiện mạch
động vành cấp.
1.2.2.3. Viêm và sự hình thành huyết khối
Đã có nhiều nhận xét cho rằng, viêm có thể dẫn đến
kích hoạt của hệ thống đông máu.
Yếu tố then chốt kích hoạt đông máu trong phản ứng
viêm được nhận định là IL-6. TNF- gián tiếp ảnh hưởng đến
kích hoạt đông máu do tác động của nó trên IL-6, và nó là trung
gian quan trọng trong sự bất hoạt của các thuốc chống đông


8
máu sinh lý và gây khiếm khuyết trong tiêu sợi huyết. Cytokin

kháng viêm, chẳng hạn như IL-10, có thể điều chỉnh kích hoạt
đông máu thông qua việc hạn chế được các yếu tố làm rối loạn
quá trình đông máu.
1.2.2.4. Điều trị nhồi máu cơ tim và vấn đề kháng viêm trong bệnh
lý mạch vành
Vấn đề nội mô, viêm và các rối loạn do nó gây ra đang
được đề cập và dần được công nhận. Vậy can thiệp vào các rối
loạn đó thế nào, ảnh hưởng của các biện pháp điều trị bệnh mạch
vành tới các vấn đề đó đang được một số nghiên cứu tổng hợp.
Statin đã được chứng minh có tác dụng nổi bật mang lại
lợi ích trong việc làm giảm bệnh lý động mạch vành, và phục
hồi của xơ vữa động mạch vành được cho là liên quan với hạ
LDL-C cholesterol, CRP và nâng cao nồng độ cholesterol
HDL-C.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 103 bệnh nhân, được
chia làm 2 nhóm:
2.1.1. Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Gồm 71 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức Y tế Thế giới (2000) được
đồng thuận của liên ủy ban ESC/ACC/AHA/WHF 2007, lấy theo
trình tự thời gian không phân biệt tuổi, giới.
2.1.2. Nhóm chứng bệnh
Gồm 32 bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu có:
- Tuổi tương ứng với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim.


9

- Được xác định không có nhồi máu cơ tim và các tiêu
chuẩn loại trừ.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ 03/2010-7/2012
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Tim mạch - Viện Quân y 103
2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả so sánh giữa
các nhóm nghiên cứu.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được quản lý bằng phần mềm Excel.
- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.2. Phân bố tỉ lệ theo giới của nhóm bệnh nhân nhồi máu
cơ tim và nhóm chứng
Nhóm NMCT
Nhóm chứng
Giới
n
%
n
%
Nam
53
74,6
23
71,9
Nữ
18
25,4

9
28,1
Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tỉ lệ nam 74,6%
và nữ là 25,4%. Tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nữ.
Bảng 3.3. Đặc điểm theo tuổi của nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ
tim và nhóm chứng
Nhóm NMCT (n=71)
Nhóm chứng (n=32)
Tuổi
(năm)
n
%
n
%
<60
20
28,2
8
25,0
60-74
31
43,7
22
68,7
≥75
20
28,2
2
6,3

10
Tuổi TB
66,39 ± 13,28
62,06 ± 10,18
Nam
63,79 ± 13,36
60,65 ± 11,16
Nữ
74,06 ± 9,88
65,67 ± 6,24
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là
66,39 ± 13,28 tuổi. Trong đó, tuổi trung bình nhóm bệnh nhân
nam là 63,79 ± 13,36 thấp hơn so với tuổi trung bình của nhóm
bệnh nhân nữ với tuổi trung bình là 74,06 ± 9,88 (p<0,05).
3.2. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn
thương động mạch vành và nồng độ TNFα, IL-6, IL-8, IL-10 ở các giai đoạn
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động
mạch vành
Bảng 3.5. Các biểu hiện lâm sàng nhồi máu cơ tim của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
Triệu chứng

Nam (n=53) Nữ (n=18)

Tổng (n=71)

n
%
n

%
n
%
Thắt nghẹn
50 94,3 15 83,3
65
91,6
Đau
ngực
Tức nặng
3
5,7
3 16,7
6
8,5
Khó thở
36 67,9 16 88,9
52
73,2
Vã mồi hôi
42 79,2 13 72,2
55
77,5
Hồi hộp, trống ngực
50 94,3 15 83,3
65
91,6
Mệt mỏi
52 98,1 16 88,9
68

95,8
Buồn nôn
5
9,4
3 16,7
8
11,3
RL tri giác
3
5,7
1
5,6
4
5,6
Các biểu hiện lâm sàng: Đau ngực với đặc điểm thắt
ngẹn gặp ở 91,6%, khó thở (73,2%), hồi hộp (91,6%).
Bảng 3.7. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu
Nhóm
YTNC

Nam
Nữ
Tổng
Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm
NMCT chứng NMCT chứng NMCT chứng


11
cấp

cấp
cấp
(n=23)
(n=9)
(n=32)
(n=53)
(n=18)
(n=71)

Tăng huyết áp (n, %)
Đái tháo đường (n, %)
Hút thuốc lá (n, %)
RLCH Lipid (n, %)

24 (45,3) 10 (43,5) 10 (55,6)
8 (15,1) 1 (4,3) 6 (33,3)
37 (69,8) 15 (65,2) 0 (0%)
34 (64,2) 17 (73,9) 14 (77,8)

5 (55,6)
1 (11,1)
0 (0%)
7 (77,8)

34 (47,9) 15 (46,9)
14 (19,7) 2 (6,3)
37 (52,1) 15 (46,9)
48 (69,6) 24 (75,0)

Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp 47,9% số bệnh nhân,

đái tháo đường 19,7%; hút thuốc 52,1%. Tỉ lệ bệnh nhân có rối
loạn chuyển hóa lipid là 69,6% (n=69).
Bảng 3.10. Tỉ lệ theo vị trí động mạch “thủ phạm” của nhồi
máu cơ tim
Nghiên cứu có 63 bệnh nhân được chụp, can thiệp động
mạch vành cấp cứu. Chụp động mạch vành xác định động
mạch thủ phạm và các nhánh động mạch vành tổn thương phối
hợp có ý nghĩa.
Nhánh
n
%
%
LAD1
17
27,0
52,4
LAD2
16
25,4
RCA1
5
7,9
RCA2
14
22,2
36,5
RCA3
4
6,4
LCx1

4
6,4
9,5
LCx2
2
3,2
LM
1
1,6
1,6
Vị trí động mạch là động mạch thủ phạm có tỉ lệ cao là
LAD1 (27,0%), LAD2 (25,4%) và RCA2 (22,2%). Động mạch
“thủ phạm” là LAD chiếm tỉ lệ cao nhất với 52,4%.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với

vị trí động mạch thủ phạm của nhồi máu cơ tim
Động mạch
thủ phạm

Yếu tố nguy cơ

OR

CI 95%


12
n=63
Tăng huyết áp
1,06

0,39-2,88
Đái tháo đường
1,88
0,54-6,53
LAD
Hút thuốc
0,62
0,22-0,71
Rối loạn CH lipid
0,43
0,13-1,41
Tăng huyết áp
0,63
0,22-1,80
Đái tháo đường
0,63
0,17-2,34
RCA
Hút thuốc
3,13
0,98-10,06
Rối loạn CH lipid
1,19
0,37-3,82
Tăng huyết áp
2,07
0,34-12,52
Đái tháo đường
0,68
0,07-6,45

LCx
Hút thuốc
0,34
0,06-2,08
Rối loạn CH lipid
na
na
Tăng huyết áp
na
na
Đái tháo đường
na
na
LM
Hút thuốc
na
na
Rối loạn CH lipid
na
na
*na: không phân tích
Nhóm bệnh nhân có đái tháo đường có động mạch thủ
phạm là LAD gấp 1,88 lần. Nhóm bệnh nhân có hút thuốc có
động mạch thủ phạm là RCA gấp 3,13 lần. Nhóm bệnh nhân có
tăng huyết áp thì động mạch thủ phạm là LCx cao gấp 2,07 lần.
3.2.2. Nồng độ các cytokin
Bảng 3.18. Nồng độ cytokin ở giai đoạn cấp của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng
Nhóm NMCT
Nhóm chứng

Cytokin
p*
(n=71)
(n=32)
IL-6 (pg/ml)
38,39±7,30
3,43±0,94
<0,001
IL-8 (pg/ml)
337,93±67,50
13,19±6,70
<0,001
IL-10 (pg/ml)
2,15±0,26
2,57±1,34
>0,05
TNF-α (pg/ml)
75,20±35,69
3,19±1,20
<0,001


13
Nồng độ các cytokin của nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ
tim là: IL-6 38,39pg/ml; IL-8 337,93 pg/ml; TNF-α 75,20
pg/ml; cao hơn so với nồng độ các cytokin tương ứng của nhóm
chứng. Nồng độ IL-10 của nhóm bệnh nhân 2,15 pg/ml thấp
hơn so với nhóm chứng 2,57pg/ml không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.23. Tương quan nồng độ cytokin với thời gian từ lúc
xuất hiện triệu chứng nhồi máu cơ tim đến khi nhập viện và

thời gian điều trị hết giai đoạn cấp
Thời gian trước Thời gian hết giai
Chỉ số
đến viện (n=71) đoạn cấp (n=31)
Thời gian trung bình 13,86 ± 1,97 (giờ) 7,84 ± 0,76 (ngày)
Tương quan
r
p
r
p
IL-6
0,12
>0,05
0,27
>0,05
IL-8
0,06
>0,05
-0,13
>0,05
IL-10
0,13
>0,05
0,26
>0,05
TNF-α
-0,02
>0,05
-0,26
>0,05

Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đau ngực đến lúc
vào viện là 13,86 ± 1,97 giờ. Thời gian trung bình từ lúc nhập
viện điều trị đến lúc hết giai đoạn cấp là 7,84 ± 0,76 ngày. Có
mối tương quan thuận mức độ yếu giữa nồng độ IL-6, IL-10
với thời gian hết giai đoạn cấp tương ứng.
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với

các yếu tố nguy cơ
Cytokin
IL-6
IL-6
IL-6
IL-6
IL-8

Yếu tố nguy cơ
n=71
Hút thuốc
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Rối loạn CH lipid
Hút thuốc

r

p

-0,15
0,08
0,05

0,15
0,05

0,21
0,49
0,69
0,21
0,67


14
IL-8
Đái tháo đường
0,08
0,49
IL-8
Tăng huyết áp
0,13
0,27
IL-8
Rối loạn CH lipid
0,16
0,19
IL-10
Hút thuốc
-0,05
0,69
IL-10
Đái tháo đường
-0,06

0,60
IL-10
Tăng huyết áp
-0,18
0,14
IL-10
Rối loạn CH lipid
-0,05
0,69
TNF-α
Hút thuốc
0,21
0,07
TNF-α
Đái tháo đường
0,001
1,00
TNF-α
Tăng huyết áp
0,14
0,26
TNF-α
Rối loạn CH lipid
0,13
0,30
Nồng độ TNF-α và yếu tố nguy cơ hút thuốc có mối
tương quan yếu (r = 0,21), tuy nhiên mối tương quan này không
có ý nghĩa thống kê. Nồng độ các cytokin khác và các yếu tố
nguy cơ không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với

vị trí động mạch thủ phạm
Động mạch
thủ phạm

Cytokin

r

p

0,08
-0,14
0,18
-0,08
-0,19
0,07
-0,09
0,05
0,14
0,16
-0,10
0,10

0,52
0,27
0,16
0,57
0,13
0,56

0,50
0,71
0,29
0,20
0,42
0,44

n=63
LAD

RCA

LCx

IL-6
IL-8
IL-10
TNF-α
IL-6
IL-8
IL-10
TNF-α
IL-6
IL-8
IL-10
TNF-α


15
IL-6

0,09
0,48
IL-8
-0,11
0,40
LM
IL-10
-0,14
0,29
TNF-α
-0,09
0,49
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ
các cytokin với vị trí động mạch thủ phạm của nhồi máu cơ tim.
Bảng 3.38. Liên quan nồng độ cytokin ở giai đoạn cấp và thời
điểm hết giai đoạn cấp với số nhánh tổn thương trung bình và
chỉ số Gensini
Số nhánh
Gensini
Cytokin
GĐ cấp
Hết GĐ cấp GĐ cấp Hết GĐ cấp
r
p
r
p
r
p
r
p

0,43 <0,05 0,28 >0,05 0,82 <0,05 0,31 >0,05
IL-6
0,29 <0,05 -0,03 >0,05 0,36 <0,05 0,07 >0,05
IL-8
0,17 >0,05 0,10 >0,05 0,39 <0,05 -0,05 >0,05
IL-10
0,10 >0,05 0,22 >0,05 0,17 >0,05 0,18 >0,05
TNF-α
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ IL-6, IL-8, IL10 tại thời điểm giai đoạn cấp với điểm gensini. Có tương quan
thuận mức độ vừa giữa nồng độ IL-6, IL-8 giai đoạn cấp với số
nhánh tổn thương động mạch vành (r = 0,43 và r = 0,29).
Bảng 3.39. Mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ các
cytokin ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim.
Cặp tương quan
r2
p
Y
X
IL-6
IL-8
0,02
>0,05
IL-8
IL-6
0,009
>0,05
IL-6
IL-10
0,33
<0,01

IL-10
IL-6
0,32
<0,01
IL-6
TNF-α
0,025
>0,05
TNF-α
IL-6
0,025
>0,05
IL-8
IL-10
-0,009
>0,05
IL-10
IL-8
-0,009
>0,05


16
IL-8
TNF-α
0,03
>0,05
TNF-α
IL-8
0,03

>0,05
IL-10
TNF-α
0,05
<0,05
TNF-α
IL-10
0,05
<0,05
Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ IL-6 với nồng
độ IL-10 ( r = 0,57).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm
tổn thương động mạch vành
4.1.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình của
nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim là 66,39 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân
nam cao gấp 2,9 lần so với nhóm bệnh nhân nữ.
Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có 47,9% số bệnh
nhân có tiền sử phát hiện tăng huyết áp; 69,6% bệnh nhân có
rối loạn chuyển hóa lipid. Có 19,7% số bệnh nhân được chẩn
đoán đái tháo đường.
Nghiên cứu yếu tố nguy cơ hút thuốc lá chúng tôi thấy
có 52,1% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim có hút thuốc lá, những
bệnh nhân này hoàn toàn là nam giới. Không có sự khác biệt về
tỉ lệ nhồi máu cơ tim giữa nhóm có hút thuốc và nhóm không
hút thuốc.
Nghiên cứu của chúng tôi về các yếu tố nguy cơ của
bệnh động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng

cũng cho kết quả tương tự như trong các nghiên cứu của những
tác giả khác (Nguyễn Ngọc Tú, Tavani A.).


17
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy, các triệu chứng
lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tỉ lệ tương tự
như một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây. Đau thắt ngực
điển hình 91,6%; khó thở 73,2%; vã mồ hôi 77,5%; hồi hộp
91,6%; mệt mỏi 95,8%.
Thời gian trung bình kể từ khi khởi phát triệu chứng
nhồi máu cơ tim đến khi bệnh nhân được cấp cứu tại khoa tim
mạch là 13,86 ± 1,97 giờ. Thời gian điều trị từ lúc nhập viện
đến thời điểm hết giai đoạn cấp là 7,84 ± 0,76 ngày.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự như kết
quả nghiên cứu của các tác giả Abduelkarem A.R., Tavani A.
4.1.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành của nhóm
nghiên cứu
Chụp động mạch vành xác định động mạch thủ phạm
gây nhồi máu cơ tim chúng tôi thấy, tỉ lệ gặp nhiều nhất là
nhánh xuống hay nhánh liên thất trước của động mạch vành trái
gặp ở 52,4% bệnh nhân. Có 36,5% trường hợp có động mạch
thủ phạm là động mạch vành phải.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự
như trong nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Hùng và một số tác
giả đã cho thấy tổn thương ưu tiên từ động mạch liên thất trước
đến động mạch vành phải và cuối cùng là động mạch mũ.
Nghiên cứu của chúng tôi về tổn thương có ý nghĩa của
động mạch vành cho thấy chỉ số điểm Gensini trung bình của

nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim là 64,33 ± 4,86.
4.2. Kết quả nồng độ các cytokin của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu


18
4.2.1. Bàn luận về kết quả nồng độ IL-6 của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Định lượng nồng độ IL-6 ở giai đoạn cấp trung bình là
38,39±7,30 pg/ml; nồng độ này cao hơn so với nhóm chứng.
Nồng độ IL-6 xét nghiệm tại thời điểm được đánh giá là
hết giai đoạn cấp là 3,93±0,53pg/ml.
Một số tác giả nghiên cứu cũng cho thấy, sự tăng nồng độ
IL-6 đáng kể ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu nào đề cập đến sự biến thiên nồng độ các
cytokin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Sự gia tăng nồng độ IL-6
được nhận định là một yếu tố dự báo tỉ lệ đáng kể của nhồi máu
cơ tim. Ngoài ra, nồng độ cao hơn của IL-6 có tương quan với
mức độ nghiêm trọng của bệnh.
4.2.2. Bàn luận về kết quả nồng độ IL-8 của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Kết quả nồng độ IL-8 ở giai đoạn cấp là
337,93±67,50pg/ml cao hơn so với nồng độ IL-8 của nhóm
chứng. Nồng độ IL-8 ở thời điểm hết giai đoạn cấp là 94,38 ±
27,16pg/ml; nồng độ này giảm đáng kể so với giai đoạn cấp,
tuy nhiên vẫn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự một số
tác giả khác. Có sự gia tăng đáng kể của IL-8, là một cytokin
chống viêm cùng với IL-10. Có nhận định cho rằng các can
thiệp trong nhồi máu cơ tim có thể kích thích IL-8 gia tăng.

4.2.3. Bàn luận về kết quả nồng độ IL-10 của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Nồng độ IL-10 ở giai đoạn cấp của bệnh nhân nhồi máu
cơ tim là 2,15 ± 0,26pg/ml thấp hơn so với nhóm chứng. Nồng


19
độ IL-10 ở thời điểm hết giai đoạn cấp là giảm so với giai đoạn
cấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự một số nghiên
cứu khác.
Chúng tôi có chung nhận định cho rằng mức độ giảm của
nồng độ IL-10 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể cho thấy sự
bất ổn của mảng bám và sự phát triển của nhồi máu cơ tim.
4.2.4. Bàn luận về kết quả về nồng độ TNF-α của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Tại thời điểm giai đoạn cấp, lúc bệnh nhân nhập viện
nồng độ TNF- là 72,20±35,69pg/ml, nồng độ này cao hơn so
với nhóm chứng và giảm ở thời điểm hết giai đoạn cấp. Các tác
giả cho rằng nồng độ TNF-α trong giai đoạn cấp của nhồi máu
cơ tim tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương cơ tim và TNF-
đóng vai trò quan trọng trong phát triển của suy tim sau nhồi
máu cơ tim.
4.3. Liên quan giữa nồng độ các cytokin, các yếu tố nguy cơ,
tổn thương động mạch vành.
4.3.1. Các yếu tố nguy cơ và tổn thương động mạch vành
Tìm hiểu về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với
vị trí động mạch “thủ phạm” gây nhồi máu cơ tim và tổn
thương có ý nghĩa của động mạch vành, phân tích liên quan qua
tỉ suất chênh (OR) chúng tôi thấy:
Động mạch vành “thủ phạm” của nhồi máu cơ tim ở

nhóm bệnh nhân có đái tháo đường là LAD gấp 1,88 lần. Nhóm
bệnh nhân có hút thuốc có động mạch thủ phạm là RCA gấp
3,13 lần. Nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp thì động mạch thủ
phạm là LCx cao gấp 2,07 lần.


20
Kết quả phân tích các tổn thương có ý nghĩa của động
mạch vành cho thấy, nhóm bệnh nhân có đái tháo đường có
nguy cơ cao tổn thương LAD. Nhóm bệnh nhân có hút thuốc
hoặc rối loạn chuyển hóa lipid có tổn thương chủ yếu RCA.
Nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc rối loạn chuyển hóa
lipid thì tổn thương LCx cao gấp 1,58 và 11,11 lần.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự
như kết quả của một số nghiên cứu khác. Các yếu tố nguy cơ
của bệnh nhân có thể tiên đoán động mạch vành thủ phạm của
nhồi máu cơ tim, cũng như các tổn thương có ý nghĩa của động
mạch vành.
4.3.2. Nồng độ cytokin và các yếu tố nguy cơ
Nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ các
cytokin, một số yếu tố nguy cơ chúng tôi thấy, sự khác biệt về
nồng độ các cytokin giữa các nhóm yếu tố nguy cơ không có ý
nghĩa thống kê. Như vậy các cytokin viêm có thể là yếu tố nguy
cơ độc lập trong bệnh cảnh động mạch vành.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số
nghiên cứu khác. Từ vấn đề này chúng tôi ủng hộ các nhận định
cho rằng viêm có thể là yếu tố khởi phát của tổn thương vữa xơ
động mạch, cho dù có hay không có các yếu tố nguy cơ truyền
thống.
4.3.3. Nồng độ cytokin và tổn thương động mạch vành

Nồng độ IL-6, TNF-α với động mạch vành “thủ phạm”
của nhồi máu cơ tim là RCA cao hơn so với nồng độ các
cytokin tương ứng ở nhóm có động mạch “thủ phạm” khác.
Chúng tôi chưa thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ
các cytokin với vị trí động mạch thủ phạm của nhồi máu cơ


21
tim. Như vậy sự gia tăng nồng độ các cytokin viêm trong nhồi
máu cơ tim có thể chỉ là biểu hiện biến cố của động mạch vành.
Kết quả về mối liên quan giữa nồng độ các cytokin và
mức độ tổn thương có ý nghĩa của động mạch vành: Nồng độ
trung bình IL-6, IL-10 tăng tương ứng với số nhánh tổn thương
động mạch vành. Nồng độ IL-6, IL-8 cao hơn ở nhóm có tổn
thương 2 hoặc 3 nhánh so với nhóm có tổn thương 1 nhánh
động mạch vành. Có mối tương quan thuận giữa nồng độ IL-6,
IL-8, IL-10 với điểm gensini (r = 0,43; r = 0,36; r = 0,39). Nồng
độ IL-8, IL-10 cũng tăng cao hơn ở nhóm có tổn thương 2-3
nhánh động mạch vành.
Một số nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan của nồng
độ các cytokin và tổn thương động mạch vành của TNF-α, IL-6
Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa nồng độ IL6 (r = 0,27); IL-10 (r = 0,26) với thời gian hết giai đoạn cấp.
Tương quan nghịch mức độ yếu giữa nồng độ TNF-α (r =
-0,26) với thời gian hết giai đoạn cấp.
Hiện tại chúng tôi chưa tham khảo được nghiên cứu nào
đề cập đến vấn đề này, để có một nhận định đầy đủ hơn cần
phải có nghiên cứu thêm về vấn đề này.
Có mối tương quan thuận giữa IL-6 với IL-10 ( r=
0,57). Qua kết quả trên có thể nhận định IL-6, IL-10 là hai
cytokin chủ chốt tham gia đáp ứng viêm trong bệnh cảnh nhồi

máu cơ tim, có sự gia tăng đồng thời của cytokin gây viêm IL-6
và cytokin chống viêm IL-10.


22
4.4. Nồng độ cytokin ở thời điểm hết giai đoạn cấp, vấn đề
chống viêm trong điều trị nhồi máu cơ tim
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu được điều trị theo khuyến
cáo của hội tim mạch học Việt Nam 2008 về điều trị nhồi máu
cơ tim có và không có ST chênh lên.
Thời gian điều trị tính từ thời điểm nhập viện đến khi
hết giai đoạn cấp 7,84 ± 0,76 ngày.
Nồng độ trung bình các cytokin xét nghiệm tại thời
điểm được đánh giá là hết giai đoạn cấp thấp hơn so với nồng
độ trung bình các cytokin ở giai đoạn cấp.
Phân tích so sánh ghép cặp nồng độ các cytokin ở giai
đoạn cấp và hết giai đoạn cấp thấy, nồng độ IL-6, TNF-α ở giai
đoạn cấp cao hơn so với hết giai đoạn cấp. Như vậy, nồng độ
cytokin thuộc nhóm “gây viêm” có sự biến đổi rõ rệt sau điều
trị bao gồm can thiệp động mạch vành và điều trị nội khoa.
Nghiên cứu của chúng tôi chưa khảo sát sự biến đổi nồng độ
các cytokin này liên quan độc lập với vấn đề điều trị can thiệp
động mạch vành hay điều trị nội khoa.
Cho đến nay, chưa có chất ức chế viêm đã được chứng
minh để cải thiện kết quả cao hơn với điều trị chuẩn.
Các tác giả nghiên cứu cũng đưa ra các nhận định và giả
thuyết về tác động của vấn đề điều trị trong việc kiểm soát
viêm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ và sự
biến đổi nồng độ một số cytokin tương tự như một số công
trình nghiên cứu khác. Chúng tôi có cùng nhận định với các

nghiên cứu khác về vấn đề này.
Có quan điểm chấp nhận rộng rãi rằng statin có những
tác động có thể được coi là kháng viêm, bảo vệ cơ tim chống lại


23
chấn thương thiếu máu cục bộ, ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất
trái sau nhồi máu cơ tim.
Cùng với điều trị statin, các bệnh nhân nghiên cứu được
điều trị cơ bản theo khuyến cáo với các thuốc: clopidogrel,
aspirin, chẹn bêta giao cảm và ức chế men chuyển. Có rất ít
công trình nghiên cứu đề cập đến hiệu quả kiểm soát viêm của
các thuốc này.
Nghiên cứu của chúng tôi chưa phân tích những vấn đề
trên. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự
như một số nghiên cứu đã đề cập. Điều này ủng hộ các nhận định
mà các tác giả khác đã đưa ra. Cần có thêm nghiên cứu để khẳng
định.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động
mạch vành và nồng độ IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tỉ lệ nam là 74,6% và nữ
là 25,4%. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là
66,39 ± 13,28 tuổi.
- Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ thường gặp gồm: tăng huyết áp
47,9%; đái tháo đường 19,7; rối loạn chuyển hóa lipid là 69,6%.
- Động mạch vành thủ phạm là LAD chiếm 52,4%; RCA
chiếm 36,5%.
- Động mạch thủ phạm là LAD gấp 1,88 lần ở bệnh

nhân có đái tháo đường. Động mạch thủ phạm là RCA gấp 3,13
lần ở nhóm bệnh nhân có hút thuốc. Nhóm bệnh nhân có tăng
huyết áp thì động mạch thủ phạm là LCx cao gấp 2,07 lần so
với nhóm không có tăng huyết áp.


24
- Nồng độ IL-6 ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim:
38,39±7,30 pg/ml; cao hơn so với nhóm chứng 3,43±0,94pg/ml
(p<0,01). Nồng độ IL-6 ở thời điểm hết giai đoạn cấp là 3,93 ±
0,53pg/ml; nồng độ này thấp hơn so với giai đoạn cấp (p<0,01).
- Nồng độ IL-8 ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim:
337,93 ± 67,50pg/; cao hơn so với nhóm chứng 13,19 ±
6,70pg/ml (p<0,01). Nồng độ IL-8 ở thời điểm hết giai đoạn
cấp là 94,38 ± 27,16pg/ml; nồng độ này thấp hơn so với giai
đoạn cấp (p<0,01), tuy nhiên cao hơn so với nhóm chứng.
- Nồng độ IL-10 ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim: 2,15 ±
0,26pg/ml; thấp hơn so với nhóm chứng 2,57 ± 1,34pg/ml (p>0,05).
Nồng độ IL-10 ở thời điểm hết giai đoạn cấp là 1,43 ± 0,17pg/ml;
nồng độ này thấp so với giai đoạn cấp (p<0,01).
- Nồng độ TNF- ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim:
75,20±35,69pg/ml; cao hơn so với nhóm chứng 3,19±1,20pg/ml
(p<0,01). Nồng độ TNF- ở thời điểm hết giai đoạn cấp là 3,30
± 0,32pg/ml; nồng độ này thấp hơn so với giai đoạn cấp.
2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-, một số interleukin với
yếu tố nguy cơ và tổn thương động mạch vành.
- Nồng độ IL-6, TNF-α cao hơn ở nhóm có động mạch
thủ phạm gây nhồi máu cơ tim là RCA.
- Nồng độ IL-6 ở nhóm có tổn thương LAD, LCx và
LM cao hơn có ý ngĩa thống kê so với nhóm không có tổn

thương tương ứng (p<0,05). Nhóm có tổn thương LCx có nồng
độ IL-8, TNF-α cao hơn nhóm không tổn thương LCx (p<0,05).
- Nồng độ trung bình IL-6, IL-10, TNF-α cao hơn ở
nhóm có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (p<0,05). Có
mối tương quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 ở giai đoạn cấp của


25
nhồi máu cơ tim với chỉ số điểm tổn thương động mạch vành
gensini (r = 0,82 và 0,39). Có mối tương quan giữa nồng độ IL6 tại ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim với số nhánh tổn
thương có ý nghĩa của động mạch vành.
- Có mối tương quan thuận yếu giữa nồng độ IL-6 và IL10 với thời gian điều trị hết giai đoạn cấp nhồi máu cơ tim
(r = 0,27 và r= 0,26). Có mối tương quan thuận giữa nồng độ IL6 và nồng độ IL-10 ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim
(r=0,57).
- Nồng độ các cytokin ở thời điểm hết giai đoạn cấp cao
hơn ở nhóm bệnh nhân có nhiều nhánh động mạch vành tổn
thương (p<0,05).
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng
độ các cytokin theo nhóm tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu nồng độ IL-6, IL-8, IL-10 và TNF-α và
mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chúng tôi thấy:
Nồng độ các cytokin tăng ở giai đoạn cấp của nhồi máu
cơ tim đặc biệt ở nhóm có tổn thương phối hợp nhiều nhánh
động mạch vành và giảm khi hết giai đoạn cấp, vì vậy cần định
lượng các cytokin để có thêm thông tin trong điều trị bệnh nhân
nhồi máu cơ tim.