Đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hải dương tt

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm y tế) là một chính sách xã hội lớn của Đảng
và Nhà nước ta. Luật bảo hiểm y tế quy định 3 phương thức cơ bản thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là thanh toán theo định suất,
thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh. Liên Bộ Y tế
và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến
năm 2015 tất cả CSYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại địa phương
thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. Mặc dù Luật bảo hiểm y
tế đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng
việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc,
điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực
tiễn. Trong năm 2015, trên địa bàn tỉnh Hải Dương đã hoàn thành chỉ tiêu
100% số CSYT đăng ký khám chữa bệnh thực hiện phương thức thanh
toán theo định suất.
Trong quá trình áp dụng phương thức thanh toán theo định suất hiện
đang áp dụng trên địa bàn còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như
triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định suất có
nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung
cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới.
Với mục tiêu hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉn Hải Dương, tác
giả lựa chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá phương thức khoán định suất
thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
tỉnh Hải Dương”.

1


2. Tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

 Mục đích nghiên cứu: đề xuất giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn
thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương.
 Nhiệm vụ nghiên cứu:
+

Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức khoán định

suất thanh toán chi phí tại Bảo hiểm xã hội.
+

Đánh giá tình hình áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán

chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương.
+

Đề xuất giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện phương thức khoán

định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Hải Dương.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
 Đối tượng nghiên cứu: công tác áp dụng phương thức khoán định
suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Hải Dương.
 Phạm vi nghiên cứu:
+

Phạm vi không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

+

Phạm vi thời gian: đánh giá tỉnh hình áp dụng phương thức khoán

định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Hải Dương trong giai đoạn 2012 – 2015; đề xuất giải pháp hoàn
thiện phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đến năm 2020.

2

Thang Long University Library


5. Phương pháp nghiên cứu
 Phương pháp thu thập số liệu.
 Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu
6. Kết cấu luận văn
Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Mục lục và Danh mục tài liệu tham
khảo, Danh mục sơ đồ, bảng biểu, nội dung luận văn được cấu trúc thành 3
chương:
Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Chương 2. Thực trạng áp dụng phương thức khoán định suất thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải
Dương giai đoạn 2012 – 2015
Chương 3. Phương hướng và giải pháp hoàn thiện phương thức khoán
định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Hải Dương giai đoạn 2016 – 2020

3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHƯƠNG THỨC THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với
các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
1.1.2 Vai trò và ý nghĩa của Bảo hiểm y tế
BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước. Thông
qua việc tài trợ tài chính cho Y tế, BHYT góp phần cải thiện và nâng cao
chất lượng phục vụ của ngành Y, giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà
nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính y tế, đáp ứng nhu cầu khám, chữa
bệnh ngày càng tăng của người dân.
BHYT chính là biện pháp xóa đi sự bất công giữa người giàu và người
nghèo. Mọi người tham gia BHYT đều được KCB và CSSK tại các CSYT.
Nhờ BHYT mà người dân được tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn.
1.1.3 Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm y tế xã hội
Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận.
Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT.
Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu.
Chi trả trước.

4

Thang Long University Library

1.2 PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.2.1 Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.2.1.1 Thanh toán theo phí dịch vụ
1.2.1.2 Thanh toán theo định suất
Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí KCB của người có thẻ
BHYT với cơ sở KCB BHYT theo hợp đồng khoán định suất mà hai bên
thống nhất thoả thuận được Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt.
a. Nguyên tắc khoán
 Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức
khoán (khoán định suất) được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng ký tại
cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian một năm.
 Tổng kinh phí khoán trong năm tối đa không vượt quá 90% kinh phí
KCB đối với cơ sở KCB ngoại trú, nội trú và 45% đối với cơ sơ KCB
ngoại trú.
 Cơ sở KCB BHYT nhận khoán có trách nhiệm đảm bảo chế độ
khám chữa bệnh cho số người có thẻ BHYT đăng ký trong khoảng thời
gian thoả thuận trong hợp đồng khoán mà không thu thêm bất kỳ khoản chi
phí nào thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT được hưởng.
 Cơ sở KCB BHYT phải đảm bảo chi trả toàn bộ chi phí khám chữa
bệnh theo chế độ BHYT quy định cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB
ban đầu.
 Cơ sơ khám chữa bệnh chỉ sử dụng quỹ khoán để thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT, không được sử dụng quỹ khoán vào các mục đích
khác.
 Trong trường hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ
5

khoán do nguyên nhân khách quan như dịch bệnh, nhiều bệnh nhân mắc
bệnh mãn tính, cơ quan BHXH xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt
này theo quy định.
b. Xác định mức khoán
Trong khoảng thời gian nhất định (theo năm) cơ quan BHXH, thanh
toán với cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (C) được xác định dựa
trên chi phí khám chữa bệnh bình quân theo đầu thẻ/năm (M) và tổng số
thẻ BHYT (N) đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB BHYT đó
và hệ số điều chỉnh (k) do biến động về chi phí KCB của năm sau so với
năm trước.
c. Công thức tính mức khoán
1.2.1.3 Thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức khác
1.2.2 Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội đối với
người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
1.2.2.1 Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB
1.2.2.2 Hồ sơ thanh toán trực tiếp
1.2.2.3 Tổ chức thanh toán trực tiếp
1.2.3 Thanh toán đa tuyến
1.2.3.1 Nguyên tắc thanh toán đa tuyến
1.2.3.2 Những trường hợp được thanh toán đa tuyến
1.2.3.3 Trách nhiệm của người bệnh có thẻ BHYT
 Người có thẻ BHYT khi đến KCB tại các bệnh viện ngoài nơi đãng
ký KCB ban đầu phải xuất trình cho giám định viên thường trực tại cơ sở
KCB các giấy tờ cần thiết.
 Trường hợp cấp cứu, người nhà hoặc bệnh nhân phải xuất trình thẻ
BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh trong thời gian điều trị.
 Người có thẻ BHYT được đơn vị sử dụng lao động cử đi học tạp,
6

Thang Long University Library


công tác tại địa phương khác khi đi KCB ngoài việc xuất trình thẻ BHYT
còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh còn phải xuất trình Quyết định
cử đi học hoặc giấy công tác cho giám định viên thường trực tại cơ sở
KCB.
 Người có thẻ BHYT thuộc đối tượng nghỉ hưu, đối tượng hưởng trợ
cấp BHXH, người có công với cách mạng đi thâm thân nhân bị ốm phải
vào điều trị tại các cơ sở KCB ở tỉnh, thành phố khác có trách nhiệm xuất
trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tuỳ thân có ảnh và giấy đăng
ký tạm trú có xác nhận của chính quyền địa phương nơi tạm trú cho giám
định viên thường trực tại cơ sở KCB.
1.2.3.4 Trách nhiệm của BHXH tỉnh, thành phố
 BHXH tỉnh, thành phố nơi tiếp nhận bệnh nhân ngoại tỉnh có thẻ
BHYT đến KCB có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh thực hiện các thủ
tục theo quy định và đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh, thanh toán chi
phí KCB theo đúng các quy định hiện hành về chế độ KCB BHYT.
 BHXH tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ có trách nhiệm tổng hợp
chi phí KCB đa tuyến để có cơ sở khấu trừ vào kinh phí KCB nơi người
bệnh đăng ký KCB ban đầu vào hàng quý theo quy định. Phối hợp với
BHXH tỉnh, thành phố nơi bệnh nhân đến điều trị làm rõ những phát sinh
vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB đa tuyến.
1.3. NỘI DUNG, CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC
ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ
QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.3.1 Nội dung áp dụng phương thức khoán định suất thanh toán
chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã
hội

7


1.3.1.1 Xác định quỹ định suất
Quỹ định suất giao cho CSYT là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối
tượng quy định như sau:
Nhóm 1: Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công
chức, viên chức.
Nhóm 2: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng
tháng;
Nhóm 3: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn.
Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học
bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm 6: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động.
1.3.1.2 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất
1.3.1.3 Tạm ứng kinh phí định suất cho cơ sở KCB
Mức tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80%
chi phí KCB BHYT đã được thẩm định để quyết toán nhưng không vượt
quá nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB tương ứng theo thông báo
nêu trên.
1.3.1.4 Thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT
Kết thúc năm tài chính, cơ quan BHXH thực hiện quyết toán chi phí
KCB với cơ sở KCB BHYT có ký hợp đồng KCB.
1.3.2 Các nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng phương thức
khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y
tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội
1.3.2.1 Các nhân tố khách quan

8

Thang Long University Library


a. Đặc điểm ngành nghề hoạt động
b. Yếu tố chính trị pháp luật
c. Diễn biến phức tạp của bệnh tật
d. Năng lực và trình độ chuyên môn của y tế cơ sở còn hạn chế
e. Cơ chế tài chính và tác động không mong muố n của một số chính sách
f. Nhu cầu và ý thức khám chữa bệnh của người dân.
1.3.2.2 Các yếu tố chủ quan
1.4 KINH NGHIỆM ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH
SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG VÀ BÀI HỌC RÚT RA
ĐỐI VỚI TỈNH HẢI DƯƠNG
1.4.1 Kinh nghiệm áp dụng phương thức khoán định suất thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại một số địa
phương
1.4.1.1 Kinh nghiệm của tỉnh Thừa thiên Huế
1.4.1.2 Kinh nghiệm của tỉnh Thanh Hóa
1.4.2 Bài học đối với tỉnh Hải Dương
Việc luôn đặt nhiệm vụ tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách
BHYT trên địa bàn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, trong đó công
tác giám định BHYT là then chốt, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người
dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế-xã hội tại địa
phương là yếu tố then chốt đảm bảo công tác giám định BHYT được thực
hiện tốt.
Bên cạnh đó, Lãnh đạo BHXH tỉnh cần luôn quan tâm, chỉ đạo xây
dựng tập thể Phòng Giám định BHYT vững mạnh, tiến tiến.

Cán bộ viên chức làm công tác giám định, đặc biệt cán bộ lãnh đạo quản
lý, các đảng viên phải thật sự là tấm gương cán bộ quần chúng noi theo.
9


CHƯƠNG 2
THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015
2.1 KHÁI QUÁT TÌNH HÌNH KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG
2.1.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương
2.1.2 Tổng quan quy mô cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh
Hải Dương
2.2.1.2. Tổ chức hệ thống quản lý BHYT
2.2.1.2. Hệ thống cơ sở KCB đăng ký BHYT
Trong năm 2015, BHXH tỉnh Hải Dương đã ký hợp đồng với 36 cơ sở
khám chữa bệnh (gồm: 22 bệnh viện, 12 bệnh xá doanh nghiệp và 01
phòng khám đa khoa bán công, 01 phòng khám đa khoa dân lập).
Bệnh viện hạng I: 01 đơn vị (bệnh viện đa khoa tỉnh); Bệnh viện hạng
II: 06 đơn vị.
Bệnh viện hạng III: 15 đơn vị.
Các bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã, thành phố thực hiện ký
hợp đồng tổ chức khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với 260/263 trạm y tế xã
thuộc 12 huyện, thị xã, thành phố.

10

Thang Long University Library

2.1.3 Tổng quan tình hình tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Hải Dương
Bảng 2.1. Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng số dân
(Đơn vị tính: triệu dân)
STT Nội dung
2012
2013
2014
2015
1

Số người tham gia BHYT

0,5719

0,6227

0,6935 0,7369

2

Dân số toàn tỉnh

1,653

1,692

1,738

1,742

3

Tỷ lệ tham gia BHYT (%)

34,6

36,8

39,9

42,3

(Nguồn: Phòng Giám định y tế BHXH tỉnh Hải Dương)
2.2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH
SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015
2.2.1 Xác định quỹ định suất
Quỹ BHYT tỉnh Hải Dương được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng
góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Cụ thể:
- Bảo hiểm y tế bắt buộc:
- BHYT tự nguyện
Ngoài ra quỹ BHYT còn được hình thành từ các nguồn:
- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một
số đối tượng như người cận nghèo…
- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi
Chính phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội.
- Các khoản thu hợp pháp khác.
Trên cơ sở xác định số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các CSYT

trên địa bàn, hàng năm, BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành ký hợp đồng với
các CSYT với các nội dung cơ bản sau:
 Hai bên thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

11


+

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ đối với số thẻ đăng ký ban

đầu từ CSYT khác chuyển đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Hải Dương, đồng thời xác định chi phí bình quân thực tế và hệ số k =1,1
làm căn cứ tính quỹ khám chữa bệnh
Bảng 2.2. Quỹ KCB theo định suất tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

TT Chỉ tiêu
ĐVT
2012
2013
2014
2015
1 Mức chi Đồng 518.402
620.400
749.265
832.121
phí bình
quân ngoại
trú/
thẻ

(M1)
2 Mức chi Đồng 823.873
990.949 1.212.030 1.326.865
phí bình
quân nội
trú/
thẻ
(M2)
3 Mức chi Đồng 335568,75 402837,25 490323,75 539746,5
phí bình
quân/ thẻ/
quý (M)
4 Tổng
số Thẻ
217.854
224.363
211.399
204.469
thẻ BHYT
(N)
5 Hệ số k
1,2
1,2
1,2
1,2
6 Quỹ KCB Triệu 87725,99 108458,13 124384,74 132433,71
theo định đồng
suất (C)
Đối với các trạm y tế xã, tổng kinh phí khoán định suất được tính toán
dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế xã, suất phí

KCB BHYT tuyến huyện chung toàn tỉnh và tỷ lệ trích quỹ KCB BHYT cho
tuyến xã do Liên ngành Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương quy định. Trong đó:
 Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại xã giao cho bệnh viện đa khoa
huyện trên cùng địa bàn hành chính quản lý.
 Nguồn kinh phí KCB BHYT tại xã nằm trong tổng nguồn kinh phí
12

Thang Long University Library


KCB BHYT định suất của bệnh viện đa khoa huyện trên cùng địa bàn hành
chính.
 Tỷ lệ trích quỹ KCB BHYT cho tuyến xã do Liên ngành Sở Y tế BHXH tỉnh Hải Dương thống nhất.
Căn cứ số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại mỗi trạm y tế xã, cơ
quan BHXH và Bệnh viện đa khoa huyện có trách nhiệm: Xác định quỹ
định suất tại mỗi trạm y tế xã trên địa bàn hành chính và thông báo cho
trạm y tế xã biết để làm cơ sở ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện và
chủ động trong triển khai khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại
trạm y tế xã.
Tổng hợp kinh phí quỹ khoán định suất tại BHXH tỉnh Hải Dương
trong giai đoạn 2012 – 2015:
Bảng 2.3. Quỹ KCB theo định suất tại BHXH tỉnh Hải Dương giai
đoạn 2012 – 2015
Nội dung

(Đơn vị: triệu đồng)
Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015

Bệnh viện hạng I

87.725,99 108.458,13 124.384,74 132.433,71

Bệnh viện hạng III

126.753,12 143.652,18 165.311,14 179.211,98

Các bệnh viện đa khoa 76.953,35

84.679,22

96.784,21 104.598,11

tuyến huyện, thị xã
Tổng số

291.432,46 336.789,53 386.480,09 416.243,80

2.2.2 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất
Định kỳ hàng tháng BHXH tỉnh Hải Dương và Sở Y tế tỉnh nắm bắt
tình hình thực hiện khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế thông qua số
liệu báo cáo quyết toán (theo hệ thống mẫu biểu ban hành kèm theo Quyết
định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 9 năm 2005 của Tổng Giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ban hành quy định về tổ chức thực hiện chế độ

13


KCB Bảo hiểm y tế).
Định kỳ hàng quý, cùng với thời gian quyết toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT theo quy định, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm báo cáo

bằng văn bản với Sở Y tế tình hình thực hiện đề án khoán định suất, đồng
thời gửi BHXH tỉnh Hải Dương để phối hợp chỉ đạo.
Kết thúc năm tài chính, cơ sở khám chữa bệnh báo cáo sơ kết đánh giá
tình hình thực hiện đề án sau 01 năm thực hiện làm căn cứ cho 02 ngành Y
tế và BHXH tỉnh Hải Dương tiếp tục chỉ đạo những năm sau.
Trong năm sử dụng quỹ BHYT, các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Hải
Dương thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo khoán quỹ định suất
đối với đối tượng bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký ban đầu. Quỹ KCB
theo định suất và chi phí KCB BHYT trong giai đoạn 2011 – 2015 được
xác định, trong quá trình triển khai KCB BHYT có sự giám sát của lãnh
đạo cơ sở y tế kết hợp cùng giám định viên của BHYT tỉnh Hải Dương
nhằm đảm bảo việc cân đối quỹ tại các cơ sở y tế khi xảy ra tình trạng quỹ
bị âm.
Bảng 2.4. Cân đối quỹ KCB theo định suất tại BHXH tỉnh Hải Dương
(Đơn vị tính: triệu đồng)
Nội dung
Năm
Năm
Năm
Năm
2012
2013
2014
2015
Bệnh viện hạng I
-11,8
-39,80 -1.457,90 -4.075,10
Bệnh viện hạng III
-5,6
21,9

589,16
3.172,3
Các bệnh viện đa khoa
16,8
11,2
892,1
1.984,2
tuyến huyện, thị xã
Tổng số
-0,6
-6,7
23,36
1.081,4
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương)
2.2.3 Tạm ứng kinh phí định suất cho cơ sở khám chữa bệnh
Vào đầu mỗi quý, BHXH tỉnh Hải Dương sẽ tiến hành thông báo cho
Bệnh viện số liệu tạm tính về nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ
BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến
14

Thang Long University Library


đến được sử dụng trong kỳ quyết toán.
2.2.4 Thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
Để tiến hành hoạt động thanh quyết toán chi phí KCB, BHXH tỉnh
Hải Dương tiến hành cử giám định viên xuống các CSYT trên địa bàn tỉnh
để tiến hành giám định chi phí KCB bằng BHYT. Trên địa bàn tỉnh Hải
Dương hiện nay, chỉ có Bệnh viện hạng I (Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải
Dương) được cơ quan BHXH tỉnh Hải Dương bố trí giám định viên thường

trực, các cơ sở y tế khác trên địa bàn sẽ áp dụng hình thức giám định luân
phiên.
2.2.4.1 Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Tại khu vực đón tiếp người bệnh
Trong giai đoạn 2011 – 2015, tại khu vực đón tiếp người bệnh của
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương chỉ bố trí duy nhất 1 giám định viên tại
quầy tiếp đón người bệnh.
Trong giai đoạn 2011 – 2015, qua thực hiện kiểm tra thủ tục KCB
BHYT tại khu vực đón tiếp bệnh nhân, giám định viên đã phát hiện một số
trường hợp vi phạm trong sử dụng thẻ BHYT. Trong năm 2011, giám định
viên đã phát hiện 139 trường hợp vi phạm, đến năm 2015, giám định viên
đã phát hiện 382 trường hợp vi phạm, tăng 2,17 lần so với năm 2015.

15


Bảng 2.5. Tình hình phát hiện vi phạm trong công tác kiểm tra thủ tục
KCB BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương giai đoạn 2011 – 2015
Năm

Tổng số lượt
đăng ký KCB

2011

5.091

Số trường
hợp chấp
nhận thẻ

BHYT
3.983

2012

6.766

3.912

2.699

155

2013

9.026

6.093

2.648

285

2014

9.711

6.932

2.460

319

2015

10.873

8.126

2.365

382

Số trường
hợp từ chối
thẻ BHYT

Số trường
hợp vi
phạm

969

139

b. Tại khu vực điều trị nội trú
Bảng 2.6. Tình hình kiểm tra thủ tục KCB BHYT tại khu vực điều trị
nội trú
Năm

Năm

Năm

Năm

Năm

Năm

2011

2012

2013

2014

2015

Số lượt kiểm tra định kỳ

12

12

12

12

12

Số trường hợp vi phạm phát

5

4

2

0

2

Số lượt kiểm tra đột xuất

8

8

11

7

6

Số trường hợp vi phạm phát

12

18

22

11

17

1,8

2,2

5,6

8,4

5,7

hiện

hiện
Giá trị xử phạt (tr.đ)

2.2.4.2 Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

16

Thang Long University Library

Hình 2.1. Tình hình giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật,
thuốc, vật tư y tế
2.2.4.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Bảng 2.7. Kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
Nội dung

Năm

Năm

Năm

Năm

Năm

2011

2012

2013

2014

2015

Chi phí KCB ngoại trú

15.921

19.511

21.916

23.117

23.902

Bệnh nhân tự chi trả

1.298

1.854

2.118

2.356

2.541

BHXH chi trả

14.623

17.657

19.798

20.761

21.361

Số lượt bệnh nhân

9.479

13.857

15.942

17.368

18.533

Số lượng dịch vụ kỹ

5.947

7.945

9.004

11.741

13.095

thuật được thực hiện
b. Giám định chi phí điều trị nội trú

17


Bảng 2.8. Kết quả giám định chi trí điều trị nội trú
Nội dung
Chi phí KCB

Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015
15.921

19.511

21.916

23.117

23.902

1.298

1.854

2.118

2.356

2.541

BHXH chi trả

14.623

17.657

19.798

20.761

21.361

Số lượt bệnh

1.868

3.126

3.012

3.543

4.340

2.617

2.985

3.185

4.912

3.011

ngoại trú
Bệnh nhân tự
chi trả

nhân
Số lượng dịch
vụ kỹ thuật
được

thực

hiện
2.2.4.4 Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế và
giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
Bảng 2.9. Tình hình quyết toán chi phí KCB bằng BHYT tại BHXH
tỉnh Hải Dương
(Đơn vị: triệu đồng)
Nội dung

Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015

Quỹ định suất đầu năm 291.432,46 336.789,53 386.480,09 416.243,80
Quyết toán quỹ cuối 285.459,3 321.745,88 385.940,21 416.112,87
năm
Tỷ lệ quyết toán/ dự

97,95

95,53

99,86

99,97

toán

18

Thang Long University Library


2.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC
KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI
DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2012 – 2015
2.3.1 Những kết quả đạt được
2.3.2 Những hạn chế và nguyên nhân
2.3.2.1 Một số mặt hạn chế
2.3.2.2 Nguyên nhân của hạn chế
CHƯƠNG 3:
PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHƯƠNG
THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016 – 2020
3.1 ĐỊNH HƯỚNG VÀ MỤC TIÊU HOÀN THIỆN PHƯƠNG
THỨC KHOÁN ĐỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016 – 2020
3.1.1 Định hướng hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.1.2 Mục tiêu hoàn thiện phương thức khoán định suất thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hải Dương giai đoạn 2016 – 2020
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHƯƠNG THỨC KHOÁN ĐỊNH
SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2016
– 2020
3.2.1 Hoàn thiện quy trình khám chữa bệnh
19


3.2.2 Hoàn thiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y
tế
3.2.3 Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế tại các
cơ sở y tế trên địa bàn
3.2.4 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế (hệ số k)
3.2.5 Ứng dụng công nghệ tin học vào thanh toán chi phí khám
chữa bệnh
3.2.6 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế
3.2.6.1 Giải pháp về đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế
3.2.6.2. Giải pháp về nguồn lực y tế
3.2.6.3 Giải pháp hoàn thiện “các quy định về chế độ khám điều trị
ngoại trú của bệnh viện”
a. Thiết lập mối quan hệ truyền thống “thầy thuốc - người bệnh”
b. Nâng cao kỹ năng giao tiếp cho đội ngũ nhân viên y tế tại Bệnh
viện
c. Cải cách thủ tục hành chính-giảm thời gian chờ đợi của người bệnh

d. Thông tin cho người bệnh đầy đủ, đúng mức và kịp thời
e. Không để người bệnh mặc cảm với những khác biệt về sự công
bằng
3.2.6.4. Chủ động phòng ngừa sự cố y khoa và đảm bảo an toàn
người bệnh
3.2.6.5 Áp dụng mô hình quản lý chất lượng theo ISO tại các cơ sở y tế
3.3 KIẾN NGHỊ
3.3.1 Đốí với Bộ Y tế, Bộ Tài chính
3.3.2 Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội Việt Nam

20

Thang Long University Library