Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng c huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN


THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ly Rina, học viên cao học khóa 19, Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Phạm Kim Liên.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết của
mình.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Ly Rina


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám Hiệu,
Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban Giám đốc,
các khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Phạm Kim Liên
- Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt

luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ,
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Ly Rina


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS

Ammerican Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Mỹ)

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BTS

: British Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Anh)

CAP

: Community-Acquired Pneumonia (Viêm phổi mắc phổi cộng

đồng)

CRP

: C - reactive protein (Protein phản ứng C)

hs-CRP

: high sensitivity CRP ( CRP siêu nhạy)

IDSA

: Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội Bệnh
nhiễm trùng Mỹ)

ICU

: Intensive care unit (Khoa hồi sức tích cực)

RSV

: Respiratory Syncytial Vius (Virus hợp bào hô hấp)

PSI

: Pneumoniae Severity Index

mBTS

: modife British Thoraxcic Society

MIC

: Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng ........................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ..................................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng .................................. 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng .................................................. 7
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng ......................... 10
1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổ i mắ c phải cô ̣ng đồ ng .............. 14
1.2. Protein phản ứng C (CRP) ....................................................................... 17
1.2.1. Nguồ n gố c và bản chấ t CRP ................................................................. 18
1.2.2. Cấu trúc CRP ........................................................................................ 18
1.2.3. Vai trò của CRP .................................................................................... 19
1.2.4. Các phương pháp xét nghiệm CRP ....................................................... 20
1.2.5. Ứng dụng CRP ...................................................................................... 20
1.3. Các nghiên cứu về CRP ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng .... 21
1.3.1. Trên thế giới .......................................................................................... 21
1.3.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 26
2.1. Đối tượng ................................................................................................. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 27


2.5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân viêm
phổi mắc phải cộng đồng ................................................................................ 27
2.5.2. Mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ............... 28
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 28
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa biến số .............................................. 29
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng................ 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 45
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng................ 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 57
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên .......................... 57
2. Mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng................ 57
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa
điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á

5

Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)

14

Bảng 1.3. Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI

15

Bảng 1.4. Thang điểm CURB-65

16

Bảng 1.5. Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm
CURB-65

17

Bảng 2.1. Các chỉ số sinh hóa máu

30

Bảng 2.2. Bảng điểm CURB - 65

31

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

33

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu

34

Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể của đối tượng nghiên cứu

35

Bảng 3.4. Tỷ lệ một số biến đổi công thức máu và sinh hóa máu

36

Bảng 3.5. Đặc điểm X quang của đối tượng nghiên cứu

36

Bảng 3.6. Phân bố các thể của bệnh nhân VPMPCĐ

37

Bảng 3.7. Phân bố mức đô ̣ viêm phổi mắc phải cộng đồng theo thang
điể m CURB-65

Bảng 3.8. Phân bố nồng độ CRP huyế t tương theo tuổ i và giới
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và tiền sử bệnh
của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ CRP và triệu chứng cơ năng của
đối tượng nghiên cứu

37
38
39

40

Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và triệu chứng
thực thể của đối tượng nghiên cứu

41


Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với thể bệnh
viêm phổi mắc phải cộng đồng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với chỉ số công
thức máu và sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ CRP huyế t tương với mức độ
bênh
̣ của đối tượng nghiên cứu

41

42

43


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh và cơ chế bảo vệ
Hình 1.2. Hình ảnh viêm phổi thùy trên phim Xquang thẳng và
nghiêng
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

8
11
34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP)
là một bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong trên toàn thế giới [56]. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao
gồm các trường hợp nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong
vòng 48h đầu tiên sau khi nhập viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi
đốm hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung của VPMPCĐ là có hội
chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang
phổi. Nguyên nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân
khác nhưng không bao gồm trực khuẩn lao [8],[13], [15],[16].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, chỉ riêng ở
Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10%
trong số này cần nhập vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU). Tử vong
do VPMPCĐ đứng hàng thứ 7 và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các

bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập ICU, tỷ lệ tử vong chiếm 20 - 50%.
Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh phổi [16]. Việc đánh giá mức
độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp bác sĩ đưa ra quyết
định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay nhập ICU và lựa
chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau. Để đánh
giá mức độ nặng của bệnh, hiện nay trên thế giới đã sử dụng trên 20 cách chỉ
số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index) do tác giả Fine và
cộng sự công bố năm 1997 [33], thang điểm modife British Thoraxcic Society
(mBTS) của Hội Lồng ngực Anh, và được sửa đổi bởi Neill và cộng sự [53],
CURSI, CRB65, BTS1,2,3 [42]. Đặc biệt Chun Shing Kwok (2013) cho rằng
hiện tại không có bằng chứng cho thấy có mô hình nào được thiết kế nghiên
cứu và đánh giá tốt hơn CURB-65 và PSI. Chỉ số PSI không những dự đoán


2

được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ
khác nhau [42]. Thang điểm CURB - 65 bao gồm 5 tiêu chí, đơn giản, dễ áp
dụng, đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ
[45]. Mặt khác, vai trò các dấu ấn sinh học trong các bệnh nhiễm trùng nói
chung và viêm phổi cấp nói riêng, đặc biệt là CRP cho thấy ý nghĩa trong đánh
giá mức độ nặng của bệnh. CRP (Protein phản ứng C) là một glycoprotein
không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất. Nhiều nghiên cứu của các
tác giả trên thế giới đã chỉ ra rằng nồng độ CRP trong huyết thanh có ý nghĩa
trong việc xác định cũng như gợi ý mức độ nghiêm trọng của VPMPCĐ
[20],[27].
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu trên bệnh nhân VPMPCĐ,
viêm phổi thở máy cho thấy CRP có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh
[6],[9],[17],[18]. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, trong những năm gần
đây các thang điểm cũng như nồng độ dấu ấn sinh học đang bước đầu được sử

dụng để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ, vì vậy để góp phần vào việc đánh
giá vai trò của CRP trong VPMPCĐ chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên
cứu nồng độ protein phản ứng C huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải
cộng đồng điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên’’ với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
cộng đồng.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.1.1. Định nghĩa
VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh
viện, bao gồm viêm phế nang và ống túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm
tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [5],[15],[16].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS – British Thoracic
Society) [5],[44], VPMPCĐ được xác định khi có:
- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít
nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi
người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C).
- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
1.1.2. Dịch tễ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và có nhiều kháng sinh

mới ra đời nhưng VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trên thế
giới. Ở Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh
nhiễm khuẩn, VPMPCĐ là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [1],[56]. Hàng
năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca
phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong [1],[22].
Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ,
trong đó, khoảng 22% – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do
VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia, tại Canada là 6%, Thụy Điển là 8%,
Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ


4

thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2% –
30% ở bệnh nhân phải nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không cần nhập viện.
Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình
trạng kinh tế, VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ
lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi
là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPMPCĐ xảy ra ở người
da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào
những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay
đổi và gia tăng rất nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường
sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi
kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết,
suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…) [35],[36]; và do sự
xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm
của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae và Staphylococcus aureus) [1].
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn

thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính
chất toàn diện, chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được
ghi nhận như sau:
- Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57% [13].
- Bệnh viện Quân Y 103, trước năm 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp
tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [1].
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710
trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là


5

2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử
vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%) [15].
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.1.3.1. Vi khuẩn
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai
nhóm “ điển hình” và “ không điển hình” [5],[8],[48].
- Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella
catarrhalis, vi khuẩn yếm khí và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa,
Acinobacter spp).
- Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C.
Psittaaci.
Bảng 1.1. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa điều trị
trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto- 2014 [54])
Loại vi khuẩn

BN ngoại trú BN nội trú BN điều trị tích cực
% (n = 4)

% (n = 38)

% (n = 8)

S. pneumoniae

14,3

13,3

10,3

H. influenzae

9,5

6,9

3,9

M. pneumoniae

22,9

8,3

-

C. pneumoniae

23,6

6,9

-

Legionella spp.

3,7

3,0

-

S. aureus

0,8

4,0

5,1

Trực khuẩn Gram Âm

2,9

13,0

21,5

Vi rút

8,3

9,8

-


6

1.1.3.2. Virus
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 10% – 31% các
trường hợp ở người lớn [5],[39],[48].
Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp
bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và virus cúm là thường gặp nhất,
ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, á cúm, virus Herpes...
Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là
Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774
ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên người
xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ
Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar. Theo báo cáo
của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng
60%. Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo thông
báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213 quốc

gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với virus cúm A (H1N1),
trong đó có ít nhất 16226 trường hợp tử vong.
1.1.3.3. Nấm
VPMPCĐ do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch HIV/
AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu,
lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép
nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài. Loại nấm thường gặp đó là
Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp và
Pneumocytis jirovecii (formerly P.carinii) [48].
Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa, phụ
thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn


7

đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của
xét nghiệm.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng
1.1.4.1. Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh
Những tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập theo những con đường
sau [1],[13],[16]:
* Đường hô hấp:
- Hít phải vi khuẩn từ môi trường bên ngoài và không khí.
- Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Trên niêm mạc
vùng mũi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang các tác nhân
gây bệnh như S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.pneumoniae,
M.catarrhalis (người lành mang khuẩn). Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát
từ các kẽ răng và các mảng bám răng. Sự hiện diện của các trực khuẩn gram () hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh
(<2%) nhưng rất thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện rượu, tiểu đường, mắc
nhiều bệnh đi kèm và suy nhược nặng. Ngoài ra, có khoảng 50% người khỏe

mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trong khi ngủ. Khả năng
này xảy ra nhiều hơn ở những người có rối loạn ý thức (say rượu, nghiện ma
túy, đột quỵ, tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân), rối loạn chức năng thần
kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt hoặc có đặt ống thông mũi dạ dày hay nội
khí quản.Viêm phổi hít xảy ra khi hít vào phổi lượng lớn chất tiết có chứa vi
khuẩn có độc lực cao hoặc dị vật như thức ăn hay mô hoại tử.
* Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
xảy ra ở người tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những
bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn.
* Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như Pseudomonas, K. Pneumoniae,
S.aereus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi


8

hoại tử và abce phổi. Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn
trực tiếp qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con
đường kế cận.
1.1.4.2. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

Hình 1.1. Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh và cơ chế bảo vệ
Cơ thể sẽ có nhiều cơ chế khác nhau để ngăn cản vật lạ không đi vào
đường hô hấp [13],[16].
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh
quản đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình
trụ với lông chuyển, những tế bào đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặt niêm
mạc. Hệ thống lông chuyển sẽ đẩy lớp nhầy với các vật lạ đã dính lêm các phế
quản lớn, rồi từ đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài. Các globulin miễn

9

dịch có vai trò bảo vệ đường hô hấp: IgA (nồng độ ở đường hô hấp trên cao
hơn ở đường hô hấp dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc
tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có
tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa
độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có
nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn. Bạch cầu đa nhân trung tính và tân cầu cũng có
những khả năng như trên.
Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu
bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh.
1.1.4.3. Cơ chế bệnh sinh
Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp.
Các vi khuẩn tiết ra protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus, đặc biệt
virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào biểu mô phế quản, dễ dàng xâm nhập gây
viêm phổi.
Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị
mắc viêm phổi do gram âm.
Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ
quan...làm tăng nguy cơ viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặc
Legionella pneumophila...và nấm.
Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu,
phù phổi, nghiện rượu, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu
trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến viêm phổi.
Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến khả
năng viêm phổi.


10

1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
* Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 410 C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra
ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp.
Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái,
lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người... nặng có khi có
rối loạn ý thức.
* Triệu chứng cơ năng:
- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường ho
có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ sắt,
một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có mùi
hôi thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở
nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp.
* Triệu chứng thực thể:
- Hô hấp: Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không. Khám phổi
có hội chứng đông đặc (dung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm,
ran nổ vùng tổn thương.


11

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng có thể
có sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
- Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có
thấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
* Xquang phổi thường quy xuất hiện:
- Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài,
đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
- Tràn dịch màng phổi.
- Hình rãnh liên thùy dày.

Hình 1.2. Hình ảnh viêm phổi thùy trên phim Xquang thẳng và nghiêng
* Chụp cắt lớp vi tính:
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình phế
quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương dạng lưới, nốt mờ.
- Tràn dịch màng phổi.
- Hình dày rãnh liên thùy.
- Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém.


12

* Chức năng hô hấp: Bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn
chế: VC giảm, FEV1 và Tiffneau bình thường.
* Khí máu: Không hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2 giảm
< 90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc không.
* Xét nghiệm bạch cầu: Thường số lượng BC tăng > 10 G/l hoặc giảm <
4,5 G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng

BC ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội
chứng Loffler.
* CRPa: Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo ClyneB
(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia
ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 - 4mg/dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/dl),
mức độ nặng (trên 20 mg /dl).
* Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: Ure máu, creatinin máu,
glucose máu, natri máu, hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu. Sự thay đổi của
các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
* Xét nghiệm vi sinh vật:
- Xét nghiệm đờm:
+ Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xét nghiệm
thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên độ tin cậy
chưa cao.
+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng
sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy.
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế quản
hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh nhân thở
máy.
- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện
vì viêm phổi.


13

- Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoang màng
phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.
- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát dịch
tễ, hoặc trong nghiên cứu.
- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch

ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang...Thử nghiệm tìm kháng nguyên
trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng
80%, phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60%.
- Kỹ thuật phân tử: Các phân tử đang được áp dụng cho việc chẩn đoán
sớm viêm phổi. Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện Legionella, M.
Pneumoniae trong đờm. [5],[8],[13],[15],[16].
1.1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong viêm phổi màng phổi. Chọc dịch
màng phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định.
- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu. Bệnh thường
xảy ra ở người có bệnh tim hay phẫu thuật ở vùng hố chậu, lâm sàng có huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ S1Q3.
- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe cũng khó phân biệt, cần hỏi tiền sử
về phẫu thuật vùng mũi, nhổ răng…
- Ung thư phổi: có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh là đau ngực, sốt, ho ra
máu và đờm, nhất là ung thư gây xẹp thùy phổi. Cần soi phế quản, chụp cắt lớp
vi tính ngực, xét nghiệm mô bệnh học.
- Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm mủ,
Xquang có đám mờ không đồng đều, giống như viêm phế quản phổi. Cần chụp
phế quản cản quang hay chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao
[5],[8],[13],[15],[16].


14

1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổ i mắ c phải cộng đồ ng
Hiện nay trên thế giới có hơn 20 thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm
phổi cộng đồng, các thang điểm có sự khác nhau về nội dung và mục đích sử dụng,
và khả năng sử dụng ở các tuyến điều trị như: (i) Thang điểm CURB - 65, Thang
điểm giản tiện hơn: CRB - 65; Thang điểm (PSI) và thang điểm SMART – COP…

[3].
1.1.6.1. Đánh giá mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng theo thang điểm PSI
Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI
(Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal
of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ
[33], và đã được nhắc tới trong các hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội
Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) cũng như Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp
họi Bệnh nhiễm trung và Hiệp hội Lồng ngực Canada, hướng dẫn điều trị
VPMPCĐ của Úc [43]. Chỉ số này phân bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ.
Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)
(Nguồn: Fine MJ. - 1997 [33])
THÔNG SỐ
Nam
Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Nữ

ĐIỂM
Tuổi (năm)
Tuổi (năm)-10

Ở nhà điều dưỡng

+10

Ung thư

+30

Suy tim sung huyết

+10

Bệnh mạch máu não

+10

Bệnh gan

+ 20

Bệnh thận

+10

Biến đổi ý thức

+ 20