Nghiên cứu nồng độ b type natriuretic peptide huyết tương của bệnh nhân trưởng thành suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯNG ĐẠI HC Y HÀ NễI

PHAN THANH NHUNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
HUYẾT TƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH
SUY TIM MẠN TÍNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HC
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.20
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM THẮNG
Hà nội, 2009
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của
những bất thường về cấu trúc và chức năng của quả tim gây suy giảm khả
năng nhận máu hoặc tống máu của một hoặc cả hai tâm thất. Suy tim là
nguyên nhân tử vong hàng đầu của nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Mỹ,
khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có gần 500.000
bệnh nhân suy tim mới mắc. Hàng năm có khoảng 12 – 15 triệu lượt bệnh
nhân chính thức đến khám vì suy tim và số ngày điều trị suy tim trong bệnh
viện là 6,5 triệu ngày. Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập
viện hàng năm do suy tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện tăng từ
550.000 tới gần 900.000 và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu đối với những bệnh nhân
được chẩn đoán suy tim sau khi đã nằm viện [11].
Suy tim cũng là bệnh lý hàng đầu ở người có tuổi. Người ta ước tính có
từ 6 – 10 % nam giới hoặc nữ giới trên 65 tuổi bị suy tim. Hơn 80% bệnh
nhân suy tim nhập viện có tuổi đời trên 65. Suy tim không những là bệnh lý
thường gặp nhất mà nó cũn chiếm vị trí hàng đầu trong ngõn sách chi tiêu của
ngành y tế [11].
Có nhiều cách phân loại suy tim nhưng gần đây người ta nói nhiều về

phân loại dựa theo chức năng tim. Theo đó suy tim có hai loại, suy tim tâm
thu và suy tim tâm trương. Phân biệt hai hình thái suy tim nói trên chủ yếu
dựa vào phân số tống máu (EF) của thất trái đo trên siêu âm hai bình diện: với
suy tim tâm thu, EF giảm dưới 45%. Suy tim tâm thu vẫn là hình thái suy tim
thường gặp nhất, chiếm khoảng 70% các trường hợp suy tim nói chung [32].
Suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà là
còn là hậu quả của những biến đổi về thần kinh – thể dịch. Bên cạnh các thăm
dò về hình thái kinh điển trong chẩn đoán và theo dõi, tiên lượng, gần đây
2
người ta đang quan tâm nhiều hơn đến sự thay đổi về nồng độ trong huyết
tương của một số dấu (marker) sinh học ở bệnh nhân suy tim [28].
Peptide lợi niệu týp B (B – type natriuretic peptide) là một dấu sinh học
có nồng độ trong huyết tương liên quan chặt chẽ với các triệu chứng lâm sàng
và tiên lượng của bệnh nhân suy tim. Giá trị của Peptide lợi niệu týp B (BNP)
trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim cũng như tiên
lượng bệnh đã được nhiều công trình nghiên cứu chứng minh, tuy nhiên cho
đến nay chúng tôi chưa tham khảo được công trình trong nước nào nêu bật
những đặc điểm về nồng độ BNP trong huyết tương của bệnh nhân suy tim
tâm thu mạn tính, về sự liên quan giữa BNP với một số triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim trong quá trình tiến triển của bệnh.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu, định lượng BNP trong huyết
tương của những bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính trong thời gian điều trị
suy tim tại bệnh viện, so sánh với nồng độ BNP của những bệnh nhân không
có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái nằm trong
giới hạn bình thường nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ BNP huyết tương ở bệnh nhân
suy tim mãn tính.
2. Tìm hiểu sự liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với một số
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên.
3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch. Mệt và
khó thở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, dịch sẽ dẫn đến sung huyết
phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện cựng
lỳc trờn bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ớt
phự ngoại vi, một số khác triệu chứng chủ yếu là phù [11].
1.1.2 Nguyên nhân
Suy tim có thể do:
Rối loạn khả năng co bóp của cơ tim do tổn thương cơ tim hoặc do rối
loạn nhịp tim.
Quá gắng sức cho tim về áp lực và dung tích máu.
Hoặc phối hợp cả hai trạng thái trên.
Những nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước phát
triển là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp với
bệnh đái tháo đường type II, có tổn thương các mạch máu nhỏ làm trầm trọng
thêm các tổn thương cơ tim.
Tổn thương cơ tim trong bệnh tăng huyết áp ở người có tuổi thường
gặp cả ở các nước phát triển và các nước đang phát triển.
Các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi cao, tuy nhiên vẫn có một số
bệnh nhân sống được đến tuổi già mặc dù có tổn thương van tim do bệnh thấp
4
đã được chẩn đoán khi còn trẻ. Thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch
do xơ hóa và vụi hóa cỏc lỏ van.
Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn

dinh dưỡng và bệnh cơ tim do rượu.
Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp
nhanh do giảm dự trữ chức năng. Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là
rung nhĩ, sau đó là cuồng động nhĩ và nhịp nhanh kịch phát thất, tất cả các
dạng loạn nhịp này đều liên quan với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
Block nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biên
hơn cả dẫn tới suy tim. Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh
nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân của block có thể là do xơ hóa vụ căn cỏc
nhỏnh của bó His và bó His bị các ổ vụi hóa hủy hoại [3].
1.1.3. Phân loại suy tim
1.1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mãn tính
- Suy tim cấp tính: Quá trình suy tim xuất hiện sớm ngay sau khi có
những nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong hai tuần đầu của bệnh.
Ví dụ: suy tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim,
chấn thương tim…
- Suy tim mãn tính: Suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp
kéo dài nhiều năm tháng. Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài
tim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim do
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
Biểu hiện của suy tim phụ thuộc vào tốc độ diễn tiến và thời gian để
hiện tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra. Nhìn chung nếu bệnh tim gốc diễn tiến
chậm, các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hóa, bệnh nhân có khả năng
điều chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim. Nếu bệnh lý gốc
diễn tiến nhanh hoặc kèm yếu tố thúc đẩy suy tim, kết quả có thể là tưới máu
5
cơ quan không đủ hoặc sung huyết cấp tính. Giường tĩnh mạch dẫn lưu về thất
bị ảnh hưởng, gây ra mất bù tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim và
khởi phát cấp tính các triệu chứng.
Trong suy tim mạn, cơ chế thích nghi được hoạt hóa một cách từ từ và
tim phì đại dần. Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung

nạp hiện tượng giảm cung lượng tim dễ dàng hơn. Khi suy tim trái xảy ra từ
từ, tim phải tạo ra áp lực cao hơn đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu
phổi cao; trường hợp kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương
tự có thể gây nên bệnh cảnh suy tim phải cấp. Bệnh nhân suy tim mạn có thể
đạt được tình trạng bù trừ nhưng sau đó có thể mất bù cấp tính nếu có yếu tố
thúc đẩy[6].
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc cơ tim giảm
khả năng tống máu.
- Suy tim tâm trương: Là suy tim do cơ tim khụng gión được để kộo
mỏu về tim.
Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức
năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất
thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về sự đổ đầy thất
(suy tim tâm trương). Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương
gây giảm thể tích nhỏt búp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong
khi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi.Vỡ vậy,
một số đặc trưng của suy tim (ví dụ: thất trái mất khả năng cung cấp đủ cung
lượng về phía trước để đáp ứng nhu cầu của cơ vân khi vận động, đồng thời
duy trì áp lực đổ đầy thất bình thường). Có thể ban đầu là do rối loạn chức
năng tâm trương và có thể xảy ra ở một sổ bệnh nhân có chức năng tâm thu
thất trái bình thường. Không có dữ liệu chính xác nào về tần xuất của rối loạn
6
chức năng tâm trương dẫn đến suy tim, với chức năng tâm thu bình thường.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân
trong số các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm
thu thất trái bảo tồn, và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng
chứng của rối loạn chức năng tâm trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng
nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu
thất trái bình thường [6].

Những yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái:
- Bệnh động mạch vành:
+ Thiếu máu cơ tim
+ Sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng cơ tim
- Phì đại thất trái
- Bệnh cơ tim giãn
- Quá tải thể tích
- Gia tăng hậu tải
- Xơ hóa cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim ( ví dụ: Amyloidosis).
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về
phía trước không đủ; hậu quả chính của suy tim tâm trương liên quan đến sự
gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra sung huyết
phổi và sung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm thu gây ra do
sự suy chức năng co bóp cơ tim mãn tính sau hoại tử cơ tim do nhồi máu phổi
trước đó và sự giảm co bóp cơ tim cấp tính trong thiếu máu cục bộ cơ tim.
Mặt khác, suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị động mạch vành trước tiên
7
là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim bình thường, đàn
hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùng NMCT) cũng như
do độ giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấp tính trong giai
đoạn thiếu máu cơ tim thoáng qua. Suy tim ở các bệnh nhân bị động mạch
vành thường là kết quả của sự kết hợp giữa rối loạn chức năng tâm thu và tâm
trương [6].
1.1.3.3. Suy tim phải và suy tim trái
- Suy tim phải: Là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy
thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải >6mmHg, tăng áp lực và ứ máu

hệ tĩnh mạch ngoại vi.
- Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất
trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu ụxy so với nhu
cầu chuyển hóa của tổ chức.
- Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và
thất phải), cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái) [3].
Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trong
NMCT). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch
toàn thân bên phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm
theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.
Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng về
sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước. Cả
hai thất có chung vách liên thất và những thay đổi sinh hóa không chỉ giới hạn
ở buồng thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên kia. Thêm vào
đó, do cả bốn buồng tim nằm trong khoang màng ngoài tim, khi bị kích thước
của bất kỳ buồng nào tăng lên đột ngột, buồng tim đối diện sẽ bị chèn ép và
áp lực đổ đầy thất tăng lên (điều này được định nghĩa như là sự phụ thuộc lẫn
nhau giữa các buồng thất). Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy
8
tim phải đơn độc (ví dụ: thông liên, tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái
nếu không có một bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: bệnh mạch vành với thiếu
máu cục bộ hoặc NMCT). Ở các bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy có
thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm,
khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái [6].
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp
- Không tuân thủ ( chế độ ăn, dùng thuốc)
- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim:
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Những yếu tố môi trường
- Điều trị không đủ
- Stress cảm xúc
- Mất máu, thiếu máu [6].
9
1.1.5. Sinh lý bệnh suy tim:
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
1.1.5.1. Tiền gánh
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co búp.Tiền gỏnh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp
lực cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất.
- Độ giãn cơ tâm thất.[21].
1.1.5.2. Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ
làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhỏt búp sẽ tăng lên.
Nhưng đến một lúc nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của
tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhỏt búp cung không tăng tương
ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.
Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích
cuối tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm
cho thể tích nhỏt búp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức
co bóp của cơ tim sẽ yếu dần, thể tích nhỏt búp giảm dần và xuất hiện suy

tim. Tim càng suy thì thể tích nhỏt búp càng giảm
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [21], [35].
1.1.5.3. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức
cản càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ
tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Lâu dần sức co bóp cơ tim giảm dần
và giảm lựu lượng tim [21].
1.1.5.4. Tần số tim
10
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhỏt búp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim
tăng quá nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và
làm tim suy yếu nhanh chóng [10].
1.1.6. Cơ chế bù trừ trong suy tim
1.1.6.1. Bù trừ tại tim
Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để trỏnh quỏ tăng áp lực
cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ
tim và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim
nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng
bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải
thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [21].
1.1.6.2. Bù trừ ngoài tim
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm:
Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng
catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra
nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ
co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho
não và tim.

- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:
Tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận
cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ
hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp
Angiotensin II.
11
Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích
thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu
hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận.
Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết
Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [32].
- Hệ Arginin - Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích
để tiết ra Arginin - Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co
mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng
lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày
càng suy thêm [13], [21].
- Những yếu tố khác:
Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn
thân qỳa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như:
Bradykinin, Prostaglandin (PGI úa mức, các chất giãn mạch khác cũng được
gia tăng sản xuất như: Bradykinin, Prostaglandin (PGI
2
, PGE
2
), Endothelin và
đặc biệt là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là
yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình

trạng suy tim [32], [53].
1.1.7. Phân độ suy tim
Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khỏc trờn thế
giới đều dùng tiêu chuẩn phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New
York Heart Assosiation) viết tắt là NYHA:
Độ I: Hay còn gọi là NYHA I. Không hạn chế, vận động thể lực thông
thường khụng gõy mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
12
Độ II: Hay còn gọi là NYHA II. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: Hay còn gọi là NYHA III. Hạn chế nhiều vận đông thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng
cơ năng.
Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV. Không vận động thể lực nào mà
không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ
ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.[11], [32].
1.1.8. Chẩn đoán suy tim
1.1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Framingham bao gồm nhiều tiêu chuẩn,
trong đó suy tim được chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1
tiêu chuẩn chớnh kốm 2 tiêu chuẩn phụ [10], [32]
Tiêu chuẩn chính:
- Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở phải ngồi
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran
- Tim to
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16 cm H

2
O
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
13
- Giảm ≥ 4,5kg cân nặng trong 5 ngày đáp ứng với điều trị suy tim.
Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan to
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phỳt.
Chẩn đoán xác định suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chớnh kốm 2 tiêu chuẩn phụ.
1.1.8.2. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng
Điện tâm đồ:
Bệnh nhân suy tim thường có những biến đổi trên điện tâm đồ. Giá trị chẩn
đoán âm tính của một ĐTĐ bình thường để loại trừ rối loạn chức năng tâm
thu thất trái cao hơn 90%. Các dấu hiệu ĐTĐ của quá tải nhĩ trái hoặc phì đại
thất trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương đơn
thuần, nhưng chúng có giá trị chẩn đoán thấp. ĐTĐ rất quan trọng để phát
hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ và đôi khi cả rối loạn nhịp thất như là một
yếu tố căn nguyên gây suy tim. Sự đóng góp của các bất thường ĐTĐ vào
chẩn đoán suy tim tăng đáng kể nếu đồng thời hiện diện các dấu hiệu lâm
sàng của suy tim.[1]
X quang lồng ngực:
14
Các dấu hiệu của X quang chỉ đạt được giá trị chẩn đoán cao nếu đọc

phim X quang trong bối cảnh các kết quả lâm sàng và bất thường ĐTĐ. Việc
khảo sát X quang hữu ích để phát hiện tim to và xung huyết phổi. Trên bệnh
nhân suy tim cấp và các trường hợp rối loạn chức năng tâm trương thường
không thấy tim to. Tuy nhiên trên bệnh nhân suy tim mãn tính, tim tăng kích
thước với chỉ số tim/ lồng ngực > 0,5 và xung huyết tĩnh mạch phổi là dấu
hiệu chỉ điểm hữu ích của chức năng tim bất thường với giảm phân số tống
máu (EF) và hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trỏi. Phự phế nang và mô kẽ phổi
cũng là những dấu hiệu quan trọng và đáng tin cậy của rối loạn chức năng thất
trái nghiêm trọng.[1], [53]
Siêu âm tim:
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn được
ưa chuộng cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim lúc nghỉ để chẩn đoán
suy tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và
khả dụng. Nó cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng
thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm
thu, chức năng tâm trương. Thông số quan trọng để phát hiện bệnh nhân có
rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhân còn bảo toàn chức năng tâm thu là
phân số tống máu (EF).[32], [53]
Các dấu sinh học :
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim không phải chỉ là hậu quả
của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về
thần kinh- nội tiết, viờm, cỏc thay đổi về sinh húa…tỏc động lên tế bào cơ tim
và mô kẽ. Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu của stress
và rối loạn chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh học
ngày càng trở nên quan trọng. Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhúm:
15
viờm, stress oxit hóa, tái tạo gian bào (extracellular – matrix remodeling),
thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim. Một số dấu sinh
học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy tim
như: C – Reactive Protein (CRP) giúp phân loại các bệnh nhân về nguy cơ

suy tim, Myeloperoxidase ( stress oxit hóa MPO), Troponin T và Troponin I
(tổn thương tế bào tim), B – Type Natriuretic Peptide (stress tế bào tim)
Ứng dụng nhiều hơn cả trong số đó hiện nay là BNP. [28], [37]
1.2. B - type Natriuretic Peptide (BNP)
1.2.1. Lịch sử phát hiện các Natriuretic Peptide
Năm 1981, De Bold và cộng sự tìm thấy một chất được chiết xuất từ
tâm nhĩ của một vài loài động vật có vú, chim và cá có tác dụng gây lợi niệu
và giãn mạch, như một chất đối kháng với hệ Renin – Angiotensin. Chất đó
được đặt tên là lợi niệu natri nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide - ANP). Ba năm
sau đó trình tự aminoacide của ANP được xác định. Từ đó, có nhiều nghiên
cứu đã được thực hiện để xác định vai trò của ANP trong suy tim .Đến năm
1988, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra hợp chất trong não lợn và chuột một
chất đặt tên là là Brain Natriuretic Peptide (BNP) sau đó người ta nhanh
chóng phát hiện ra rằng nguồn bài tiết chính của BNP là ở cả tâm nhĩ và tâm
thất nên BNP còn được gọi là B – type Natriuretic Peptide [42].
Năm 1990, một natriuretic peptide thứ ba đã được xác định và để duy
trì vần alphabet, người ta đặt tên nó là C- type Natriuretic Peptide(CNP). Lúc
đầu, CNP cũng được tìm thấy ở não của nhiều loài động vật có xương
sống,nhưng sau đó người ta phát hiện nguồn gốc bài tiết CNP ở mạch máu,
nhất là cấu trúc nội mạc.[28]
1.2.2. Cấu trúc phân tử và hoạt tính sinh học của BNP
16
1.2.2.1. Quá trình tổng hợp và bài tiết BNP
BNP là một polypeptide gồm 32 acide amin trong đó có một vòng 17
acide amin chung cho tất cả các natriuretic peptide. Gen tổng hợp BNP nằm ở
nhiễm sắc thể số 1 của người, gồm 3 exon xen kẽ 2 intron nên BNP có cấu
trúc nhẫn gồm 17 acide amin nối với nhau bằng cầu nối disulfite giống các
natriuretic peptide khỏc. Cỏc natriuretic peptide chỉ khác nhau ở chiều dài
đuụi tùy loại. Khác với ANP, vì BNP có nhiều biến thể cấu trúc khác nhau
tùy loài nên hoạt tính sinh học của BNP cũng khác nhau đặc hiệu cho từng

loài [42].
BNP của người được tổng hợp đầu tiên dưới dạng PreproBNP là một
prepropeptide có 132 a xít amines trong đó gồm một chuỗi tín hiệu (24 acide
amine) được chuyển hóa bởi endoprotease nối liền với ProBNP
1-108
(108 acide
amin). Dưới tác dụng của furin hoặc corin, là men chuyển hóa protein,
ProBNP tiếp tục tách thành phân tử BNP
77-108
hoạt động và phân tử NT-
proBNP
1-76
bất hoạt [37].
BNP được phóng thích sớm ngay sau khi được tổng hợp. Chỉ một
lượng nhỏ BNP được bao gói bởi các hạt tiết của tâm nhĩ cùng với ANP. Gen
17
tổng hợp BNP đòi hỏi tác nhân kích thích đủ dài để tăng tổng hợp, tăng bài
tiết BNP [5].
Sự gión cơ học của tâm nhĩ và tâm thất đóng vai trò chủ yếu thúc đẩy
gen tổng hợp BNP nhưng trực tiếp thông qua hoạt động của tế bào cơ tim hay
gián tiếp qua đường autocrine địa phương hoặc qua những yếu tố nội tiết
(paracrine factors) thì vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ, ví dụ như
endothelin, angiotensin II. Phenylephrine và arginine vasoprrssin là những
chất có tác dụng làm tăng hoạt tính của BNP. Phì đại cơ tim của tâm thất cũng
làm tăng tổng hợp và bài tiết BNP. Ngoài ra, nhiều tác nhân kích thích khác
cũng ảnh hưởng đến sự bài tiết BNP của cơ tim, như những tình trạng: nhiễm
trùng huyết, thiếu oxy tế bào, thiếu máu tế bào [5].
18
Khác với ANP, nguồn dự trữ chủ yếu của BNP huyết tương là ở tâm
thất. Vì thế gợi ý BNP là yếu tố chỉ điểm nhạy cảm và khá đặc hiệu cho

những rối loạn chức năng tâm thất so với các natriuretic peptide khác. Nồng
độ BNP tỷ lệ thuận với mức độ giãn tâm thất và quá tải về áp lực.
1.2.2.2. Hoạt tính sinh học của BNP
Bằng cách gắn vào các receptor của peptide lợi niệu trong tế bào cơ
trơn mạch máu, tế bào nội mô, tim, tuyến thượng thận và thận, thông qua việc
sản xuất GMP vòng, BNP có những tác động đối với cơ thể như sau:
- Lợi niệu.
- Gión mạch.
- Ức chế bài tiết Renin.
- Giảm hoạt động của Aldosterone.
- Giảm hoạt tính của hệ giao cảm.
19
BNP giúp điều hòa huyết áp bởi hệ thống cân bằng ngược với hệ thống
Renin- Angiotensin, BNP có hiệu quả ngược lại với hệ thống cân bằng này
(BNP làm tăng Natri và nước bởi sự tăng lọc qua cầu thận). BNP được phóng
thích liên tục để đáp ứng với sự tăng áp lực và thể tích tâm thất. Thời gian bán
hủy là 22 phút.
1.2.3. Nồng độ BNP và các yếu tố ảnh hưởng
1.2.3.1. Nồng độ BNP trong máu ở người bình thường
Nồng độ BNP trung bình trong huyết tương thay đổi theo tuổi [29]:
• Từ 55- 64 tuổi: 26,2 ± 1,8 pg/ml
• Từ 65 -74 tuổi: 31 ± 2,4 pg/ml
• Trên 75 tuổi: 63,7 ± 6 pg/ml
Theo nhiều công trình nghiên cứu thì nồng độ BNP trong máu lớn hơn
100 pg/ml gợi ý chẩn đoán suy tim và đây được coi là giới hạn trên của bình
thường.
Nồng độ BNP không bị ảnh hưởng bởi một số thuốc điều trị các bệnh
tim mạch thường dùng như Digoxin, Nitroglycerin, Furosemide…
Nồng độ BNP trong máu hầu như không thay đổi trong ngày.
1.2.3.2. Các tình trạng có tăng nồng độ BNP trong huyết tương [2], [25]

- Suy tim.
- Nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, rung
nhĩ.
- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tâm phế mạn tính,
suy hô hấp, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
- Suy thận.
20
- Xơ gan cổ trướng.
- Bệnh nội tiết: cường Aldosterol nguyờn phỏt, cường giáp, hội chứng
Cushing.
- Nhiễm trùng nặng.
- Tuổi già.
1.2.4. Vai trò của BNP trong suy tim
1.2.4.1. BNP giúp chẩn đoán suy tim
Trong suy tim, nồng độ BNP trong máu tỉ lệ thuận với mức độ nặng
của bệnh và tăng nhiều lần so với người không suy tim [26], [27].
Nhiều nghiên cứu sử dụng các xét nghiệm và các điểm cắt khác nhau
đã báo cáo độ nhạy từ 85% - 97% và độ đặc hiệu từ 84% - 92%, giá trị chẩn
đoán dương tính từ 70% - 90%, trong khi giá trị chẩn đoán âm tính cao hơn
95%.
Từ nhiều công trình nghiên cứu, người ta đề nghị mức BNP = 100pg/ml
là giá trị tối đa theo tuổi và giúp phân biệt bệnh nhõn cú suy tim hay không.
Nồng độ BNP này có độ nhạy là 82,4% ở bệnh nhân suy tim nói chung và
tăng dần đến 99% ở bệnh nhân suy tim NYHA IV. Xét nghiệm BNP có độ
đặc hiệu hơn 95% khi so sánh bệnh nhân suy tim với các bệnh nhân không
suy tim [27].
Các nghiên cứu đã xác định một mức độ BNP bình thường là một chỉ
định tốt chứng tỏ khó thở là do một tình trạng bệnh lý khác hơn là suy tim (do
hô hấp) hoặc loại trừ nguyên nhân phù do tim: nồng độ BNP ở bệnh nhân phù
mà không suy tim là 63pg/ml và 1063pg/ml ở bệnh nhân phù do suy tim.

1.2.4.2. Vai trò của BNP trong đánh giá rối loạn chức năng thất trái
Mặc dù siêu âm tim là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn
đoán rối loạn chức năng thất trái và cũng là phương tiện phát triển nhanh nhất
21
trong tim mạch, tuy nhiên đối với những bệnh nhân suy hô hấp hoặc không
thể đi làm siêu âm tại khoa tim mạch được thì BNP lại là một xét nghiệm phù
hợp để chẩn đoán suy thất trái.
Các nghiên cứu gần đây đã phân tích siêu âm tim và giá trị của BNP
trong nhóm bệnh nhân có tiền sử suy tim và có rối loạn chức năng thất trái
trước đó, tất cả có siêu âm tim bất thường với mức tăng nồng độ BNP trong
máu là: 545 ± 45pg/ml, nồng độ BNP trong máu tăng trong cả rối loạn chức
năng tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương [40].
Trong một nghiên cứu trên 152 bệnh nhân, sự gia tăng BNP có độ nhạy
là 77%, độ đặc hiệu là 87% và giá trị chẩn đoán âm tính là 97,5% đối với
bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái. Ở những bệnh nhân trên 55 tuổi, độ
nhạy là 92%, độ đặc hiệu là 72% và giá trị chẩn đoán âm tính là 99,2% [37].
Vì thế mặc dù độ đặc hiệu không quá cao nhưng giá trị chẩn đoán âm tính cao
làm cho xét nghiệm này trở thành một phương pháp thích hợp cho việc chọn
lọc bệnh nhân cần làm siêu âm tim. Một nghiên cứu khác cho thấy nồng độ
BNP có giá trị chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu với độ nhạy là 83%, độ
đặc hiệu là 77% và chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương với độ nhạy là
85%, độ đặc hiệu là 70%. Vì thế BNP có thể coi là công cụ hữu ích giúp nhận
định sự rối loạn chức năng thất trái.
1.2.4.3. BNP trong đánh giá rối loạn chức năng thất phải
Nồng độ BNP cũng tăng lên trong rối loạn chức năng thất phải, mặc dù
không giống như trong rối loạn chức năng thất trái. Trong một nghiên cứu
trên 60 bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nguyờn phỏt, nồng độ BNP
có giá trị tiên đoán độc lập tử vong trong 24 tháng. Trong suốt quá trình theo
dõi, mức độ tử vong ở bệnh nhân có nồng độ BNP giảm thấp hơn so với
những bệnh nhân có nồng độ BNP tăng, ở bệnh nhân có loạn sản thất phải gây

22
rối loạn nhịp, nồng độ BNP tăng có liên quan tới mức độ nặng của rối loạn
chức năng thất phải [43].
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hai nhóm bệnh nhân:
* Nhóm bệnh nhân suy tim tâm thu (nhóm I): gồm 40 bệnh nhân
Những bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh tim (THA, bệnh cơ tim,
bệnh van tim ), cú cỏc dấu hiệu suy tim trên lâm sàng (khó thở, phù, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi ) được chẩn đoán là suy tim đều được làm siêu âm tim
nhằm xác định nguyên nhân suy tim (bệnh cơ tim, van tim ) và đánh giá
chức năng tâm thu thất trái.
Nếu phân số tống máu EF trên siêu âm 2 bình diện dưới 55% thì bệnh
nhân sẽ được chẩn đoán là suy tim và đưa vào nghiên cứu.
* Nhóm bệnh nhân không suy tim (nhóm II): gồm 38 bệnh nhân
Những bệnh nhân đến khám hoặc nằm điều trị nội trú tại Viện Lão
khoa và Viện Tim mạch vỡ các bệnh nội khoa khác, không có dấu hiệu suy
tim trên lâm sàng đồng thời phân số tống máu EF trên siêu âm nằm trong giới
hạn bình thường (EF ≥ 56%), cú cựng độ tuổi với những bệnh nhân nhóm I
được đưa vào nhóm II của đề tài nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm I và II đều được thăm khám lâm sàng
một cách tỷ mỉ, chụp Xquang tim phổi, làm điện tâm đồ và siêu âm tim nhất
loạt theo một mẫu nghiên cứu thống nhất nhằm hạn chế tối đa những biến đổi
của BNP mà không phải do suy tim gây ra.
24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân tiền sử mắc bệnh phế

quản - phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc những bệnh nhân đang trong tình trạng
viêm phổi, nhiễm trùng nặng, tiểu đường, suy thận mạn phải chạy thận nhân
tạo chu kỳ và suy gan nặng
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 9 năm 2009
Địa điểm: Viện Lão khoa quốc gia và Viện Tim Mạch quốc gia.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, tiến cứu ngắn hạn có đối chứng.
2.4. Phương pháp tiến hành thu thập thông tin
2.4.1. Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
Thông qua những câu hỏi trên phiếu điều tra gồm:
Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, lý do đến khám, điều trị.
Tiền sử bản thân, tiền sử bệnh tim mạch và các bệnh khác.
2.4.2. Khám lâm sàng toàn thân và làm bệnh án theo mẫu
Đo các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
Khám tỷ mỉ, toàn diện để phát hiện các triệu chứng cơ năng, thực thể
giúp chẩn đoán suy tim trên lâm sàng như: cảm giác mệt, hạn chế vận động
thể lực, đau ngực trái, khó thở, các dấu hiệu phự, tớm, gan to, tĩnh mạch cổ
nổi, ran phổi, tiếng tim bất thường
Điền các thông tin thu được vào bệnh án mẫu.
25