Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Protein phản ứng C và yếu tố nguy cơ trong các giai đoạn của bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




LÊ THỊ BÍCH THUẬN



NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PROTEIN
PHẢN ỨNG C VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






Huế - 2006

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước châu
Âu và các nước phát triển, chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây
tàn tật cũng như tử vong, chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và người già. Theo
thống kê năm 1997 ở Mỹ, bệnh mạch vành đứng hàng thứ hai trong các bệnh
tim mạch, có 500.000 ca tử vong mỗi năm, chi phí hàng năm cho căn bệnh này
khoảng 46 tỷ đô la [85], [215].
Ở Việt nam, dù chưa có thống kê nào về tần suất và tỷ lệ tử vong trong
toàn dân nhưng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh mạch
vành đã trở thành mối đe dọa thực sự đối với cộng đồng. Tại Viện Tim mạch
học Việt nam, năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chiếm 3%, năm 1996 đã
tăng lên 6,05% và năm 1999 là 9,5% [14]. Tại Huế, tỷ lệ bệnh mạch vành năm
1990-1992 là 4,5%, đã tăng lên 8,6% năm 1998, tỷ lệ nhồi máu cơ tim tăng từ
1,5% lên 4,5% trong cùng thời gian đó [204]. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ cũng
tăng lên rõ rệt, minh chứng bởi những thống kê gần đây ở cộng đồng về THA:
năm 1990 tỷ lệ THA trong toàn quốc là 11,5%, 2003 đã tăng lên 16,3% ở miền
Bắc Việt nam; đái tháo đường: ở Hà nội, năm 1990 là 1,2%, đã tăng lên 4,5%
năm 2003 [22].
Hiện nay, ngoài những tiêu chuẩn kinh điển về lâm sàng, điện tim, men
tim; các phương pháp như chụp động mạch vành và nghiệm pháp gắng sức
bằng thảm lăn, Dobutamin, SPECT ngày càng trở nên phổ biến ở nước ta
góp phần chẩn đoán xác định bệnh mạch vành. Gần đây, vai trò của viêm và
nhiễm trùng được các nhà nghiên cứu quan tâm, trong đó Protein phản ứng C
(CRP) đã được nhiều nghiên cứu đánh giá là một "chỉ điểm vàng" của quá
trình viêm trong các giai đoạn của bệnh mạch vành [129], [142]. Sự gia tăng
của CRP có ý nghĩa trong việc tiên đoán và tiên lượng bệnh mạch vành, từ đó

2
thái độ xử trí cũng phải có những thay đổi thích hợp [34], [39], [47], [67],
[143].

Xuất phát từ thực tế đó, từ năm 1999 trong nghiên cứu bước đầu về CRP
ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành chúng tôi nhận thấy có sự biến đổi và sự liên
hệ giữa quá trình viêm với tiến triển của bệnh mạch vành trong giai đoạn cấp
và khi bệnh ổn định.
Ở nước ta, gần đây cũng có một vài nghiên cứu về CRP trên các đối
tượng nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, xơ vữa động mạch [10], [34], [39].
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Tìm hiểu sự biến đổi nồng độ Protein phản ứng C trong các giai đoạn
của bệnh động mạch vành, vai trò yếu tố nguy cơ Protein phản ứng C trong
bệnh động mạch vành.
2. Xác định mối tương quan giữa Protein phản ứng C với mức độ trầm
trọng của tổn thương động mạch vành, với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các
chỉ số liên quan khác.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
Từ kết quả nghiên cứu Protein phản ứng C ở bệnh nhân có bệnh mạch
vành sẽ giúp:
+ Xác định thêm yếu tố viêm trong bệnh mạch vành ngoài các yếu tố
nguy cơ kinh điển. Xác nhận Protein phản ứng C tăng sẽ giúp cho việc theo dõi
và tiên lượng các biến cố mạch vành cấp để có hướng điều trị và biện pháp dự
phòng kịp thời.
+ Kiểm tra sàng lọc thường quy Protein phản ứng C để phát hiện sớm và
tiên lượng những đối tượng có bệnh mạch vành sẽ đem lại không chỉ lợi ích về
mặt kinh tế mà còn tác động tích cực lên công tác điều trị của bác sĩ và thái độ
tiếp nhận của bệnh nhân. Góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
bệnh mạch vành ở Thừa Thiên Huế nói riêng và ở Việt nam nói chung.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH MẠCH VÀNH
BMV được phát hiện trên xác người từ cách đây trên 3000 năm [215].
Hội chứng đau thắt ngực đã được mô tả lần đầu tiên bởi William
Heberden năm 1768 [54]. Mối liên quan giữa xơ vữa động mạch vành và cơn
đau thắt ngực đã được Edward Jenner đề cập đến từ năm 1770. Đến năm 1856
Virchow lần đầu tiên mô tả bản chất giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch-
nguyên nhân chính của BMV [78].
Năm 1880 Weigert đã mô tả chi tiết các biến đổi giải phẫu bệnh lý của
một vùng hoại tử cơ tim do động mạch vành bị bít tắc đột ngột hoặc " từ từ “
với những mảng xơ vữa động mạch vành kèm thêm những huyết khối hoặc
thuyên tắc. Sau Weigert, Ernst Von Layden năm 1884 và Ernst Ziegler năm
1887 tiếp tục xác định bản chất giải phẫu bệnh lý tiến triển theo các giai đoạn
của nhồi máu cơ tim. Về lâm sàng, người đầu tiên mô tả bệnh cảnh lâm sàng
nhồi máu cơ tim là Hammer (năm 1878), sau đó Obratsow, Stratchesko và đến
Herrick năm 1912 hoàn thiện về triệu chứng học. Cùng thời gian này, William
Murrel (1879) đã tìm ra dẫn xuất nitré để điều trị cơn đau thắt ngực [53], [54],
[136].
Về điện tâm đồ, năm 1919 có công trình nghiên cứu của Pardee mô tả
biến đổi điện tâm đồ và năm 1920 mô tả tiến triển của nhồi máu cơ tim trên
điện tâm đồ thì nhồi máu cơ tim đã đạt đến kỷ nguyên hoàn thiện về chẩn đoán
[41].
Năm 1957, Dawber và Kannel đã phát hiện tăng cholesterol là nguy cơ số
một của bệnh ĐMV [126].

4
Năm 1958, M. Jones người đầu tiên chụp mạch vành đã mở ra kỷ nguyên
mới về chẩn đoán tổn thương ĐMV bằng hình ảnh. Cũng trong năm này siêu
âm tim bắt đầu được áp dụng góp phần quan trọng trong chẩn đoán không xâm
nhập bệnh tim mạch. Cùng với sự ra đời của đơn vị chăm sóc tăng cường
BMV đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ tử vong BMV xuống còn < 20%

[14], [46].
Năm 1959, Prinzmetal và các cộng sự của mình đã mô tả cơn đau thắt
ngực khi nghỉ ngơi có biến đổi điện tim liên quan đến hiện tượng co thắt mạch
vành [54]. Đến năm 1962, Ambrams và Ricket đã thực hiện thành công chụp
ĐMV qua da bằng phương pháp Seldinger [14].
Năm 1967, Judkins và Amplatz đã chế ra các loại ống thông chụp quay
phim và ghi hình. Cùng năm này Favalovo lần đầu tiên phẫu thuật làm cầu nối
chủ vành góp phần cải thiện đời sống cho những bệnh nhân có tổn thương
nặng động mạch vành [14].
Năm 1970, phát triển chụp cắt lớp vi tính và Hounsfield (1979) được giải
Nobel về ứng dụng chụp cắt lớp vi tính cho toàn bộ cơ thể. Đó là một bước
phát triển vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh [46].
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy các tổn thương nội mạc là điểm khởi
đầu bắt buộc của mảng xơ vữa và ông cho rằng xơ vữa là một bệnh viêm
[205].
Năm 1977, Gruentzig lần đầu tiên nong ĐMV qua da bằng bóng, từ đó
tim mạch can thiệp đã đóng góp đáng kể không chỉ cải thiện tỷ lệ sống còn của
BMV mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [14].
Những năm 80, sự ra đời của các thuốc tiêu sợi huyết thực sự là một cuộc
cách mạng trong điều trị NMCT cấp giai đoạn nằm viện, góp phần làm giảm tỷ
lệ tử vong BMV xuống còn <10% [69], [168].

5
Mười năm trở lại đây, với sự phát triển của sinh học phân tử, Y học đã
hiểu rõ hơn về bản chất của xơ vữa động mạch, về vai trò của viêm và nhiễm
trùng trong cơ chế bệnh sinh bệnh mạch vành thì bệnh mạch vành đã có những
bước tiến mới trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [63], [78], [79],
[102].
Điểm qua lịch sử nghiên cứu về bệnh mạch vành để thấy rằng BMV đã có
một bề dày lịch sử phát triển rất lâu đời và cùng với thời gian, các phương

pháp chẩn đoán và điều trị BMV ngày càng tiến bộ đã góp phần đáng kể làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong BMV và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân.
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH MẠCH VÀNH
Bệnh tim mạch đã trở thành gánh nặng toàn cầu không chỉ ở các quốc gia
phát triển mà cả ở các quốc gia đang phát triển. Tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch
năm 1990 là 14 triệu người, dự kiến đến 2020 sẽ tăng lên 25 triệu người. Năm
1990, BMV là nguyên nhân đứng hàng thứ năm, dự kiến sẽ đứng đầu vào năm
2020 [126], [206]. Hiện nay ở Mỹ người ta ước tính mỗi 29 giây xảy ra một
biến cố mạch vành cấp và mỗi phút có một NMCT xảy ra [126]. Trước thế kỷ
18 tỷ lệ BMV rất thấp, từ khi nền công nghiệp phát triển dẫn đến sự thay đổi
về cách sống, tăng tiêu thụ thức ăn giàu mỡ và muối, hút thuốc lá và giảm hoạt
động thể lực đã làm tăng rõ rệt căn bệnh này. Đến giữa thế kỷ 20, tỷ lệ tử vong
bệnh tim mạch ở Mỹ là 170-300 ca/100.000 dân trong đó BMV là 150/100.000
dân. Trong thời gian từ 1968-1976, tỷ lệ tử vong do BMV đã giảm khoảng
20%, hơn một nửa trong số này là do thay đổi lối sống, giảm cholesterol và bỏ
thuốc lá [78], [80]. Báo cáo gần đây của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) cho
thấy tỷ lệ tử vong đã giảm rõ còn 55/100.000 dân ở Mỹ, 33/100.000 dân ở
Thụy sĩ và 15/100.000 dân ở Nhật [42]. Nhờ những tiến bộ trong công tác điều
trị tại các đơn vị chăm sóc tăng cường BMV, việc điều trị huyết khối, các kỹ

6
thuật tái tưới máu mạch vành và phẫu thuật cầu nối đã góp phần làm giảm
đáng kể tỷ lệ tử vong BMV. Ngoài ra, các tiến bộ trong chẩn đoán như chụp
nhấp nháy với Thallium, test phát hiện các rối loạn vận động cơ tim, chụp cắt
lớp với tia positron giúp phát hiện BMV không triệu chứng cũng góp phần làm
giảm tỷ lệ tử vong BMV [48], [83] .
1.2.1. Phân bố theo vùng địa dư
Trên thế giới, tỷ lệ tử vong BMV rất khác nhau giữa các nước. Nghiên
cứu tỷ lệ tử vong BMV ở 36 quốc gia công nghiệp phát triển trong nhóm tuổi

từ 35-74 cho thấy tỷ lệ tử vong BMV cao nhất ở Nga, các nước Đông Âu,
Xcốtlen và thấp nhất ở Pháp, Tây Ban Nha, Nhật [48].
Năm 1996, tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi ở Liên bang Nga là
390/100.000 dân (ở nam giới) trong khi ở Pháp là 60/100.000 dân (ở nam
giới). Các quốc gia Đông Âu như Ukraina, Liên Bang Nga, Hungary, Cộng
hòa Séc có tỷ lệ BMV cao nhất và mức gia tăng nhanh nhất thế giới. Ngay tại
nước Mỹ, tỷ lệ tử vong BMV cũng khác nhau theo vùng: cao nhất ở New
York, Oklahoma, Missouri và thấp nhất ở Hawaii, New Mexico, Utah [41],
[48], [85].
Tại châu Á, năm 2001, tuy chưa có các số liệu thống kê chung cho toàn
châu lục nhưng những số liệu thống kê riêng rẽ của một số quốc gia cho thấy:
ở Nhật tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi của BMV là 43/100.000 dân ở nam và
22/100.000 dân ở nữ [109]; tại vùng thành thị Trung Quốc là 100/100.000 dân
ở nam và 69/100.000 dân ở nữ; tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở phía Bắc
Trung Quốc cao hơn ở phía Nam [117], [118]; ở Singapore, tỷ lệ chung bệnh
tim thiếu máu cục bộ mới mắc là 380/100.000 dân/năm [41]; ở Indonesia, tỷ lệ
tử vong do tim mạch là 944/100.000 người ở độ tuổi >55, tỷ lệ mới mắc toàn
bộ bệnh tim mạch là 508/ 100.000 dân và ở BMV là 73/100.000 dân [41].

7
Ở Việt nam, tại Viện Tim mạch học Việt nam, năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh
mạch vành chiếm 3%, đến năm 1996 đã tăng lên 6,05% và năm 1999 là 9,5%
[14]; tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ bệnh mạch vành năm 1990-1992 là
4,5% đã tăng lên 8,6% năm 1998, tỷ lệ nhồi máu cơ tim tăng từ 1,5% lên 4,5%
trong cùng thời gian đó [204].
Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cũng rất khác nhau giữa các vùng: tại
Bệnh viện Bạch Mai Hà nội là 11%, Bệnh viện Thống Nhất là 18,6%, Bệnh
viện Chợ Rẫy là 21%, Bệnh viện Việt Tiệp là 19,1%, Bệnh viện Trung ương
Huế là 17,6% [3], [37].
1.2.2. Phân bố theo tuổi

Khảo sát theo từng nhóm tuổi, tử vong do BMV đứng đầu ở nhóm tuổi 
65 tuổi và đứng thứ hai ở nhóm tuổi 45-64. Tần suất NMCT tăng theo tuổi và
ở nam trội hơn nữ, tỷ lệ thay đổi từ 2/10.000 dân mỗi năm ở nam giới 35-45
tuổi đã tăng lên 20/1000 dân mỗi năm ở nam giới từ 65-70 tuổi. Đối với phụ
nữ, con số này thay đổi từ 3/10.000 dân mỗi năm ở phụ nữ 35-45 tuổi lên
8/10.000 dân mỗi năm ở độ tuổi 65-70 tuổi [48], [83]. Theo Robbins và cs có
5% NMCT xảy ra ở lứa tuổi <40 và 45% ở lứa tuổi trên 65, trong đó nam giới
gấp 4-6 lần so với nữ giới nhưng đến tuổi 80 thì tỷ lệ giữa nam và nữ là 2/1
[159].
Do sự gia tăng dân số lớn tuổi và tỷ lệ sống sót cao của các bệnh mạn tính
và cấp tính nên tỷ lệ BMV ngày càng gia tăng, đặc biệt là ở người cao tuổi
[48], [49].
Ở Việt nam, một nghiên cứu ở 152 bệnh nhân chụp mạch vành tại Viện
Tim mạch học Việt nam cho thấy tuổi trung bình là 52  10, tỷ lệ BMV cao
nhất ở lứa tuổi >60 chiếm 45,5%, tỷ lệ BMV ở người trẻ < 40 tuổi chiếm 5,9%
[14]. Một nghiên cứu khác ở Huế cho thấy tuổi trung bình là 64,2  11, tỷ lệ

8
BMV ở người > 60 tuổi chiếm 66,7%, tỷ lệ BMV ở người trẻ <40 tuổi chiếm
1,45% [3].
1.2.3. Phân bố theo giới
Trong nghiên cứu tim Framingham theo dõi trong 27 năm ở lứa tuổi từ
35-84 tuổi cho thấy tỷ lệ BMV ở nam cao gấp hai lần ở nữ và khởi bệnh ở nam
sớm hơn nữ 10 năm. Tuy nhiên ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh, tần suất BMV
tăng nhanh ngang bằng nam giới [184], [185]. Năm 1990, ở Mỹ tỷ lệ tử vong
BMV tương ứng theo giới và theo chủng tộc được phân bố như sau: đàn ông
da trắng là 145/100.000 dân, đàn ông da đen 147/100.000 dân, phụ nữ da trắng
69/100.000 dân, phụ nữ da đen là 89/100.000 dân. Giữa hai giới, tỷ lệ tử vong
BMV ở nam cao hơn nữ và không khác nhau rõ rệt giữa da đen và da trắng
[118].

Ở Việt nam, tỷ lệ giữa hai giới có khác nhau trong các nghiên cứu, tại
Viện Tim Mạch là 70% ở nam và 30% ở nữ, tỷ lệ giữa nam và nữ là 2,5/1 [14];
tại Bệnh viện Trung ương Huế, nam chiếm 82,6% trong khi đó ở nữ chỉ có
17,4%, tỷ lệ giữa nam và nữ xấp xỉ 5/1 [3].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH MẠCH VÀNH
1.3.1. Xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là nguyên nhân chủ yếu của BMV. Các
thương tổn do xơ vữa có thể trực tiếp gây hẹp lòng mạch gây ra cơn đau thắt
ngực mạn (tổn thương ổn định) hoặc tạo thành huyết khối gây ra các biến cố
mạch vành cấp (tổn thương không ổn định). Các biểu hiện lâm sàng của tổn
thương ĐMV tùy thuộc vào mức độ hẹp và "tính cấp" của tắc nghẽn dòng máu
vành [61].
Gọi là hẹp tương đối khi lòng mạch vành hẹp <50%, trên hình ảnh chụp
mạch vành thường không chính xác. Nhiều bằng chứng cho thấy các mảng xơ
vữa gây hẹp <50% lòng mạch cũng có thể vỡ ra tạo thành các mảng bám gây

9
huyết khối bít tắc là nguồn gốc của các biến cố mạch vành cấp. Nguy cơ gây ra
các hội chứng mạch vành cấp càng cao nếu các mảng xơ vữa càng dễ vỡ [61],
[205]. Vậy thì yếu tố nào tạo nên tính dễ vỡ của mảng xơ vữa cũng như ảnh
hưởng đến sự tạo thành huyết khối sau khi vỡ bong mảng xơ vữa? Tại sao chỉ
có một số vị trí động mạch bị tổn thương xơ vữa? Tại sao sau quá trình can
thiệp ĐMV, tỷ lệ các biến cố mạch vành cấp không giảm, thậm chí tỷ lệ tái hẹp
còn rất cao ngay cả khi đã điều chỉnh tốt các YTNC? Những câu hỏi này sẽ lần
lượt được giải đáp khi nghiên cứu cơ chế bệnh sinh BMV.
1.3.1.1. Chức năng nội mạc và xơ vữa động mạch:
Nội mạc mạch máu là một lớp đơn bào phủ mặt trong của tất cả các mạch
máu. Nó giữ một vị trí ưu tiên giữa thành mạch và máu, có vai trò cơ bản trong
việc điều hòa vận mạch và cầm máu. Chức năng của nội mạc: ở phần đáy có
một sự cân bằng về động học giữa nhiều yếu tố giãn mạch và co mạch được

phóng thích từ nội mạc; sự cân bằng này định mức độ giãn hay co của những
mạch máu khác nhau [32], [199].
Rối loạn chức năng nội mạc được thể hiện qua sự co mạch bất thường đáp
ứng với một số kích thích nào đó, và tiến triển song song với tổn thương xơ
vữa. Rối loạn này đã hiện diện sẵn ở bệnh nhân có cholesterol máu cao ngay cả
khi chụp mạch vành còn bình thường [32], [47], [83].
Có một mối tương quan rõ rệt giữa mức độ tổn thương nội mạc và sự dầy
lên của lớp cơ nội mạc, tối đa ở những vùng mất tế bào nội mạc gợi ý một tác
động chống sinh sản nội mạc bình thường [199].
Mặt khác, tăng cholesterol máu làm tăng kết dính các bạch cầu đơn nhân
vào nội mạc, khi đó bạch cầu đơn nhân sẽ di cư vào lớp dưới nội mạc và ở đó
chúng có khả năng tiết ra các chất sẽ tham gia vào quá trình biến đổi tự nhiên
của mảng xơ vữa. Sự kết dính và sự di chuyển qua lớp nội mạc của bạch cầu
đơn nhân đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh XVĐM [119], [177].

10
Quá trình này qua trung gian phân tử dính tế bào dạng hòa tan (CAMs:
Cellular Adhesion Molecule soluble). Phân tích mô học cho thấy mảng xơ vữa
ở người chứa nhiều CAMs. CRP có vai trò quan trọng gây nên sự xuất hiện
CAMs trong tế bào nội mạc ở người. Bệnh nhân có BMV có các phân tử kết
dính tế bào mạch máu hòa tan (sVCAM-1) và mức selectin nội mạc cao hơn so
với bệnh nhân có ĐMV bình thường. Ở bệnh nhân với ĐTNKÔĐ và NMCT
không sóng Q có mức sICAM-1 và sVCAM-1, selectin nội mạc và selectin
tiểu cầu tăng cao liên tục trong 6 tháng so với nhóm chứng khỏe mạnh và giảm
dần sau 6 tháng. Cho đến nay, vai trò của CAMs có giá trị lâm sàng xác định
nguy cơ tim mạch hay không vẫn chưa chắc chắn [119], [199].
Một câu hỏi được đặt ra là rất nhiều vùng khác nhau trên bề mặt nội mạc
chịu sự tác động chung của các tác nhân gây bệnh như nhau nhưng tại sao chỉ
có một số vị trí động mạch bị tổn thương xơ vữa. Rõ ràng phải có một tác nhân
tại chỗ thúc đẩy và quyết định vị trí tổn thương xơ vữa động mạch.

Thật vậy, các mảng xơ vữa hay gặp ở chỗ chia nhánh và các động mạch
uốn cong. Các nghiên cứu gần đây dùng hình ảnh không gian 3 chiều cho thấy
các tổn thương gãy khúc, đứt đoạn trên tế bào nội mạc mạch máu thúc đẩy quá
trình hình thành mảng xơ vữa động mạch. Các tế bào nội mạc có hình dài
thường nằm ở vùng có lực tác động cao, tế bào nội mạc có hình đa giác thường
thấy ở vùng chịu lực tác động thấp. Sự thay đổi về mặt tế bào này có thể góp
phần giải thích sự thay đổi tính thấm của các tế bào nội mạc đối với các
lipoprotein sinh xơ vữa [147], [205].
- Vai trò chức năng nội mạc và các tổn thương được tưới máu lại:
Sau hiện tượng tưới máu lại, rối loạn chức năng nội mạc còn xảy ra trong
những phút tiếp theo do tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và tồn tại trong
nhiều giờ. Thể hiện bởi sự giảm rõ rệt giãn mạch phụ thuộc nội mạc, có liên
quan đến việc sản sinh các gốc tự do superoxid từ nội mạc mạch vành được

11
tưới máu lại. Việc giảm phóng thích NO cơ bản và sau kích thích dẫn đến việc
kết dính nhiều hơn những bạch cầu đa nhân trung tính vào lớp nội mạc và sau
đó di cư đến lớp dưới nội mạc góp phần làm tổn thương mô được tưới máu lại
[148], [199].
- Vai trò chức năng nội mạc và hiện tượng nội mạc được tái sinh:
Sau một can thiệp (ví dụ như nong động mạch bằng bóng), nội mạc mạch
máu được tái sinh trong những tuần tiếp theo sau khi nong. Tuy nhiên nội mạc
được tái sinh này sẽ tiếp tục bị rối loạn chức năng, với sự suy giảm khả năng
phóng thích NO dưới ảnh hưởng của một số yếu tố có các thụ cảm đi cặp với
protein G như: serotonin, thrombin, kích thích 2-adrenergic. Một số nghiên
cứu nhận thấy sau nong mạch vành qua da, những bệnh nhân có sự hiện diện
của kháng thể kháng tế bào nội mạc (AECA: Anti-Endothelial Cell Antibody)
có tốc độ tái hẹp cao hơn so với những bệnh nhân không có sự hiện diện của
AECA. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đau ngực thì những bệnh nhân không
có bệnh ĐMV có mức AECA không khác với những bệnh nhân có bệnh ĐMV

[65], [82], [88], [149].
- Vai trò chức năng nội mạc trong phẫu thuật cầu nối tĩnh mạch:
Những chất ghép khác nhau dùng trong bắc cầu động mạch chủ, động
mạch vành không tương đồng với nhau về tuổi thọ, cầu nối tĩnh mạch có tuổi
thọ ngắn hơn nhiều so với cầu nối động mạch do đó bệnh lý xơ vữa nhanh
chóng hình thành và một lần nữa nội mạc mạch máu đóng một vai trò quan
trọng trong thuyên tắc mạch. Thật vậy, trong khi các mảnh ghép động mạch vú
trong đáp ứng với việc kích hoạt tiểu cầu tại chỗ bằng cách giãn mạch và ức
chế kết dính tiểu cầu phụ thuộc vào nội mạc thì các mảnh ghép tĩnh mạch hiển
phản ứng bằng sự co mạch đáng kể và như vậy nguy cơ bệnh lý thuyên tắc cao
hơn. Mặt khác, có sự tăng sinh rõ rệt ngay khi các mảnh ghép tĩnh mạch được
đặt ở cấp tuần hoàn động mạch đặc biệt là ở các mối nối. Sự tăng sinh này kết

12
hợp với sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc làm gia tăng nguy cơ bệnh lý thuyên
tắc mạch của những mảnh ghép tĩnh mạch [52], [61], [89], [199].
- Vai trò chức năng nội mạc trong cơn đau thắt ngực do co thắt:
Sinh lý bệnh của cơn đau thắt ngực do co thắt (hội chứng X) còn chưa rõ,
một số tác giả gợi ý là do tổn thương vi mạch nên không phát hiện được khi
chụp động mạch, cơ chế chủ yếu là giảm sản xuất tại chỗ EDRF/NO được thể
hiện qua một đáp ứng bất thường với acetylcholin [75], [205].
- Vai trò chức năng nội mạc trong bệnh đái tháo đường:
Trong tiến trình bệnh đái tháo đường có sự tăng sinh tế bào nội mạc, thay
đổi màng đáy, thay đổi cấu trúc và những bất thường của chu kỳ sống của tế
bào nội mạc ở những vùng bị xơ vữa. Ở bệnh nhân đái tháo đường không chỉ
có giảm giãn mạch phụ thuộc nội mạc mà còn thay đổi giãn mạch không phụ
thuộc nội mạc kèm giảm đáp ứng với trinitrin. Mặt khác có một sự gia tăng
nồng độ endothelin trong huyết tương những bệnh nhân bị đái tháo đường
[199], [208].
Ngoài ra, có sự hiện diện của kháng thể (KT) đối với LDL bị ôxy hóa. Sự

ôxy hóa LDL xảy ra trong mảng xơ vữa và tạo nên KT đối với LDL bị ôxy
hóa. Các KT này liên quan với nguy cơ NMCT, đặc biệt ở bệnh nhân bị đái
tháo đường [201], [211].
Tóm lại, rối loạn chức năng nội mạc gắn liền chặt chẽ với sinh lý bệnh
của thành mạch. Tác động bảo vệ mạch máu chính yếu của lớp nội mạc được
tạo ra bởi sự phóng thích EDRF/NO, chất này bị giảm ngay trong giai đoạn
sớm của bệnh xơ vữa và góp phần vào tiến trình phát triển tự nhiên của BMV.
1.3.1.2. Viêm và nhiễm trùng trong xơ vữa động mạch:
Giả thiết về viêm và nhiễm trùng trong cơ chế bệnh sinh XVĐM đã được
đề cập đến từ những thập niên đầu của thế kỷ 20 bởi hai tác giả Frothingham
(1911) và Ophuls (1921), đến thập niên 70, Fabricant và cs. đã gây chú ý bằng

13
mẫu nghiên cứu thực nghiệm trên gà bị nhiễm virút herpes cũng có những tổn
thương mạch máu rất giống xơ vữa động mạch ở người (Bệnh Marek ở gà)
[186], [211].
Các nghiên cứu đã đưa ra những bằng chứng về huyết thanh dịch tễ học,
những bằng chứng vi sinh vật được tìm thấy tại mảng xơ vữa và những bằng
chứng lâm sàng của viêm có liên quan đến BMV [9], [107], [134]. Thật vậy:
- Những nguy cơ truyền thống không giải thích được trong những trường
hợp BMV không có nguy cơ hoặc nguy cơ thấp [127], [130]. Từ năm 1976,
Russell Ross nhận thấy các tổn thương nội mạc là điểm khởi đầu bắt buộc của
mảng xơ vữa và ông cho rằng xơ vữa là một bệnh viêm. Sự hình thành và phát
triển xơ vữa là do sự tác động phối hợp của hai yếu tố: tổn thương thành mạch
và yếu tố viêm [148], [205].
- Trong khi nghiên cứu tế bào học và sinh học cho thấy những bằng
chứng khá rõ ràng về vai trò của viêm trong quá trình hình thành và bóc tách
các mảng xơ vữa thì ngược lại vấn đề đó trên lâm sàng chưa được rõ ràng [44].
- Gần đây, người ta nhận thấy có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa nồng độ
CRP trong máu với bệnh ĐMV. Hàng loạt các nghiên cứu đã gợi ý rằng phản

ứng viêm có thể là một chỉ điểm quan trọng cho nguy cơ bệnh tim và đột quỵ
trong tương lai [47], [59], [60], [91], [103].
- Các tác giả cho rằng, các protein của phản ứng viêm, đặc biệt CRP đã
tăng lên trong nhiều năm trước cơn đau tim hay đột quỵ đầu tiên. CRP tăng
được xem như là dấu ấn báo hiệu nguy cơ các biến cố mạch vành trong tương
lai. Sự tác động qua lại giữa CRP với BMV theo cơ chế như thế nào còn chưa
được rõ lắm, có thể đơn thuần là một YTNC hoặc chỉ là dấu ấn của một nguy
cơ khác hoặc là cả hai [92], [115], [122], [150].
- CRP được xem như là chất phản ánh tình trạng viêm tại mảng xơ vữa
nói riêng và hiện tượng viêm trong cơ thể nói chung. Bản chất cấu tạo của

14
mảng xơ vữa bao gồm các tế bào nội mô, bạch cầu đơn nhân, tế bào cơ trơn và
một số lượng rất lớn các phần tử gây viêm. Chúng được tìm thấy tại mảng xơ
vữa và được cho là có tác dụng làm tăng khả năng bóc tách của mảng xơ vữa
thông qua cơ chế hoạt hóa bổ thể và tổn thương tế bào nội mạc [67], [116].
- Một bằng chứng thực tế là khi điều trị statin ở những bệnh nhân không
tăng lipid máu thấy CRP giảm khá rõ. Chứng tỏ rằng việc dự phòng cấp một
BMV với statin có thể thông qua một cơ chế nào đó có liên quan đến CRP.
Qua nghiên cứu cho thấy rằng aspirin và statin có tác dụng làm giảm nguy cơ
BMV không chỉ đơn thuần là do chống ngưng tập tiểu cầu và giảm lipid máu
mà còn do tác dụng chống viêm của chúng. Kết quả là dùng aspirin và statin
thì thấy giảm bệnh động mạch vành kèm giảm CRP. Điều đó chứng tỏ CRP có
liên quan mật thiết với BMV [156], [170], [180], [209].
Tuy nhiên, yếu tố khởi đầu kích thích tế bào gan sản xuất CRP cũng như
cơ chế của sự kích thích đó như thế nào còn chưa hiểu rõ. Các yếu tố đó có thể
đơn thuần là tế bào viêm ngay tại mảng xơ vữa hoặc là do các thành phần của
phản ứng viêm (nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn) ở bất kỳ một nơi nào
đó trong cơ thể kích thích tế bào gan sản xuất CRP. Bằng chứng vi sinh vật tại
mảng xơ vữa là rõ ràng nhưng sự hiện diện của chúng trong các nghiên cứu

cũng cho kết quả khác nhau và vai trò gây nhiễm trùng cũng như hiện tượng
nhiễm trùng trong xơ vữa động mạch còn nhiều điều chưa được sáng tỏ [169],
[172], [187], [201].
Mặc dầu vậy, những bằng chứng rõ ràng là viêm tham gia vào quá trình
xơ vữa và thúc đẩy nhanh tiến trình xơ vữa động mạch. Đáp ứng của phản ứng
viêm tại chỗ là một đặc tính quan trọng của mảng xơ vữa, làm tăng nguy cơ
mất ổn định của mảng xơ vữa [187], [190], [210], [213].
Vậy yếu tố nào gây phản ứng viêm ở mức độ thấp? Nhiều nghiên cứu cho
rằng những nhiễm trùng mạn tính (vi khuẩn hoặc virus) gây thương tổn nội

15
mạc mạch máu và quá trình tăng đông có thể là yếu tố góp phần hay thậm chí
là nguyên nhân của quá trình XVĐM .
Những nhiễm trùng do vi khuẩn có thể là Chlamydia pneumoniae và
Helicobacter Pylori. Những tác nhân virus có thể là virus Herpes Simplex và
Cytomegalovirus. Đặc biệt Chlamydia pneumoniae đã được chứng minh trong
rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm, dịch tễ học, giải phẫu bệnh và điều trị là có
liên quan đến BMV [50], [63], [71], [73], [76], [95].
Thực nghiệm gây nhiễm trùng trên động vật bởi các loại vi khuẩn trên đã
tạo ra một vài cấu trúc của xơ vữa động mạch [211]. Dịch tễ học đã tìm thấy sự
liên quan giữa tỷ lệ nhiễm trùng dựa trên những bằng chứng huyết thanh học
với tỷ lệ xơ vữa động mạch vành [71],[73], [76]. Giải phẫu bệnh đã tìm thấy vi
khuẩn và virus trong mảng xơ vữa ở người [71], [149]. Điều trị thử bằng kháng
sinh chống nhiễm trùng tại mảng xơ vữa bước đầu đã cho những kết quả khả
quan trong một số nghiên cứu [95], [105].
Gần đây với sự phát triển của sinh học phân tử đã giúp xác nhận các dữ
kiện dịch tễ học về bằng chứng nhiễm trùng trong xơ vữa động mạch [131],
[161], [216].
Để chứng minh vai trò của nhiễm trùng trong bệnh lý mạch vành, Gupta
và cs (1997) dựa trên những căn cứ về thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát với

Azithromycin 500mg/ngày trong 3 ngày (n=28) hoặc Azithromycin
500mg/ngày trong 6 ngày (n=12) so với nhóm placebo (n=20). Các biến cố
mạch vành được theo dõi trong 18 tháng, xảy ra 7% biến cố ở nhóm IgG âm
tính, 15% ở nhóm có nồng độ IgG trung bình và 28% ở nhóm có IgG cao. Kết
quả thật khả quan, các biến cố mạch vành chỉ xảy ra có 8% ở nhóm được trị
liệu với Azithromycin [95].
Sau nghiên cứu của Gupta, một loạt các nghiên cứu khác cũng điều trị thử
kháng sinh đã cho những kết quả khác nhau (bảng 1.1) [105].

16
Bảng 1.1. Tóm tắt các nghiên cứu điều trị kháng sinh ở BMV:
Nghiên cứu
Số bệnh
nhân
Thuốc điều trị
Kết quả
AZACS
Năm 2002
1439 (74%
nam) có
HCMVC,
826 bị
NMCT
Azitromycin, theo dõi 6
tháng các biến cố tim
mạch tiên phát và thứ
phát so sánh với
placebo.
Không có sự khác
biệt có ý nghĩa về

các biến cố TM giữa
nhóm điều trị KS và
placebo.
CLARIFY
Năm 2002
148 (70%
nam): 105
NMCT
không Q
và 43
ĐTNKÔĐ.
Clarithromycin
(500mg/ngày) trong 85
ngày so sánh với
placebo về các biến cố
TM
Không có sự khác
biệt có ý nghĩa về
các biến cố TM giữa
nhóm điều trị KS và
placebo.
ROXIS
Năm 1997
202 (76%
nam) có
ĐTNKÔĐ
Roxithromycin (150
ng/ngày) trong 30 ngày
so sánh với placebo,
theo dõi 6 tháng các biến

cố TM ở bệnh nhân có
IgG CP (+)
IgG CP (+) giảm
nhưng không có sự
khác biệt có ý nghĩa
về các biến cố TM
giữa nhóm điều trị
KS và placebo.
PROVETI
4000
HCMVC
có
cholesterol
máu 150-
240 mg/dl
Gatifloxacin
400mg/ngày trong 10
ngày+ atorvastatin hoặc
pravastatin so sánh với
placebo theo dõi 2 năm
các biến cố TM
Báo cáo kết quả
2005
STAMINA
324
Azithromycin+
Giảm 40%

17
Năm 2002

NMCT và
ĐTNKÔĐ
Metronidazol +
Omeprazol hoặc
Amoxicillin
+Metronidazol +
Omeprazol và placebo,
theo dõi 1 năm các biến
cố TM và IgG CP, IgG
HP
ĐTNKÔĐ và
NMCT ở nhóm điều
trị Azithromycin
hoặc Amoxicillin so
với placebo.
ACADEMIC
Năm 2000
302 bệnh
nhân có
BMV, hẹp
 1ĐMV,
IgG CP
1/16
Azithromycin 3 tháng so
với placebo, theo dõi 6
tháng các chỉ điểm viêm
và biến cố TM
Biến cố TM không
thay đổi sau 6 tháng,
chỉ điểm viêm và

kháng thể IgG giảm
rõ nhưng IgA thì
không
WIZARD
Năm 2002
7724 (83%
nam)  18
tuổi,
NMCT sau
6 tuần,
IgG
CP1/16
Azithromycin 3 tháng,
600mg/ngày trong 3
ngày sau đó 600mg mỗi
tuần trong 11 tuần so
sánh placebo, theo dõi
trung bình 2,5 năm
Không giảm có ý
nghĩa biến cố TM
nhưng chỉ điểm
viêm và kháng thể
IgG CP giảm rõ.
Cơ chế tác dụng chống viêm của kháng sinh nhóm Macrolide (bảng 1.2)
[105], [117]:

18
Bảng 1.2: Cơ chế tác dụng kháng viêm của nhóm Macrolide trong xơ vữa
động mạch
Cơ chế tác dụng

Azi
Clari
Ery
Roxi
Cải thiện chức năng nội mô
+



Giảm interleukin-1
+
+

+
Giảm interleukin-6
+
+
+
+
Giảm interleukin-8
+
+
+
+
Giảm yếu tố hoại tử u 
+
+
+
+
Giảm yếu tố kích thích tập

trung bạch cầu hạt

+


Giảm protein hướng bạch cầu
đơn nhân
+



Giảm E-selectin của viêm
+



Giảm protein phản ứng C



+
Chống ôxy hóa


+
+
Chống đông ( yếu tố von
Willebrand)
+

Ghi chú: Azi: Azithromycin, Clari: Clarithromycin, Ery: Erythromycin,
Roxi: Roxithromycin.
Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong bệnh mạch vành:
Cơ chế viêm và nhiễm trùng có thể giải thích như sau: những tác nhân
nhiễm trùng như Chlamydia pneumoniae (CP), Helicobacter pylori (HP),
Cytomegalovirus (CMV) tiết ra vài loại cytokin như TNF-, IL-1, IL-2. Các
cytokin này sẽ kích thích các nguyên bào sợi (fibroblast) và tăng sinh tế bào cơ
trơn. TNF- ức chế hoạt động của lipoprotein lipase, làm thay đổi biến dưỡng
lipid, tích tụ triglycerid và giảm HDL. Mặt khác, cytokin kích thích ôxy hóa

19
LDL- yếu tố đóng vai trò chủ yếu trong XVĐM, lôi kéo bạch cầu đơn nhân và
những tế bào viêm khác đến vùng nội mạc bị tổn thương. Tất cả các yếu tố trên
sẽ thúc đẩy tiến trình xơ vữa [9], [102], [150].
Ngoài ra, lipopolysacarid- một thành phần cấu tạo của vi trùng sẽ gắn với
HDL và LDL, làm cho HDL trở thành độc hại đối với tế bào nội mạc mạch
máu. Nội mạc bị tổn thương sẽ tích tụ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào chứa
đầy lipid (tế bào bọt) ở lớp dưới nội mạc. Điều này sẽ làm giảm nitric oxid
(NO), phóng thích một số lượng lớn gốc tự do, gây co mạch. Gốc tự do cũng
kích thích hoạt động của tiểu cầu và hóa hướng động bạch cầu gây thuyên tắc
ở những ĐM bị hẹp do xơ vữa. Cytokin còn ảnh hưởng đến tiến trình đông
máu gây cục máu đông [51], [193], [216].

1.3.1.3. Sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch

HUYẾT KHỐI
Phóng thích Cytokin
Tích tụ Bạch cầu đơn nhân, Bạch cầu lymphô,
Tiểu cầu, Bạch cầu đa nhân
VIÊM
NHIỄM TRÙNG
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC
Đại thực bào   NO  Gốc tự do  Co mạch
Tăng sinh tế bào cơ trơn
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Sơ đồ 1.1: Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong xơ vữa động
mạch


20
Cơ chế chính của sự hình thành mảng xơ vữa là do rối loạn chức năng nội
mạc gây ra bởi các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, chấn thương cơ học, viêm,
nhiễm trùng, quá trình tự miễn và biến đổi ôxy hoá LDL [133], [205], [210],
[215].
Khởi đầu LDL xuyên qua lớp nội mạc mạch máu lắng đọng ở dưới lớp áo

trong, ở đó nó gắn với glycosaminoglycan. Tại lớp áo trong, LDL chịu sự biến
đổi dần dần bởi sự ôxy hoá bị phân huỷ thành glucose và axetyl. Đại thực bào,
tế bào biểu mô và tế bào cơ trơn chịu trách nhiệm chính về sự ôxy hoá của
LDL. Có hai loại LDL: LDL biến đổi ít, tác động tại chỗ làm nặng thêm rối
loạn chức năng nội mạc; LDL biến đổi nhiều được đại thực bào hấp thu để tạo
thành những tế bào bọt hoạt động. HDL không chỉ để vận chuyển trở lại
cholesterol mà còn có tác dụng chống ôxy hoá [83], [153], [205], [215].
Rối loạn chức năng nội mạc gây kích thích tạo ra các phân tử hoá hướng
động và những phân tử dính bạch cầu đơn nhân, lymphô T như phân tử dính
liên bào (ICAM), phân tử dính tế bào mạch máu (VCAM), các cytokin như IL-
1, yếu tố kích thích tạo cô-lô-ny (CSF: Colony Stimulating Factor) do tế bào
nội mạc tiết ra cũng biệt hóa bạch cầu đơn nhân thành đại thực bào [32], [150].
Các đại thực bào của lớp áo trong động mạch hấp thu những phức hợp
kháng thể lipoprotein và những phức hợp lipoprotein- proteoglycan để tạo
thành những tế bào bọt hoạt động. Những tế bào lympho T và những tế bào bọt
tập trung ở mảng xơ vữa. Tế bào lympho T giải phóng cytokin và hoạt hoá các
tế bào bọt tiết các gốc tự do có ôxy và yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng
trưởng nguyên tế bào sợi (fibroblaste), yếu tố tăng trưởng giống insulin
(insulin-like growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (transforming
growth factor), IL-1 và yếu tố hoại tử u (TNF: tumor necrosis factor) [6],
[102], [131], [211].

21
Các yếu tố này gây ra sự di trú của tế bào cơ trơn ở lớp áo giữa xuyên vào
trong giới hạn đàn hồi, những tế bào đó tăng sinh và tổng hợp collagen tạo
thành phức hợp mảng xơ vữa. Các tế bào lympho T có thể ức chế sự tăng sinh
của tế bào cơ trơn, phá huỷ collagen trong mảng xơ vữa nhờ những tế bào bọt
tiết ra metalloprotease. Đó là những yếu tố chính tạo nên sự mất ổn định của
mảng xơ vữa dẫn đến vỡ bong mảng xơ vữa gây ra huyết khối làm hẹp khẩu
kính lòng mạch từng phần hoặc hoàn toàn [61], [64], [69].

Loạn chức năng nội mạc dẫn đến sự kết dính tiểu cầu và giải phóng yếu
tố hướng tiểu cầu gây tăng sinh tế bào. Tổn thương có thể gây bong mảng xơ
vữa gây huyết khối và hư biến mạch máu. Ở giai đoạn muộn sẽ gây canxi hoá
mạch máu [190], [199], [215].









Hình 1.1: Quá trình hình thành xơ vữa động mạch
Tiến triển của mảng xơ vữa
Phân loại của Stary đã mô tả được tiến triển của xơ vữa:
Stary I và II: tương ứng với tổn thương dải mỡ.
Stary III là mảng xơ sợi bao gồm fibrin, đại thực bào, tế bào bọt, tế bào
lympho T và tế bào cơ trơn.
Stary IV là mảng tế bào chứa một lượng lớn lipid ngoại bào.
Tế bào
biểu mô
LDL ôxit hoá
Bạch cầu đơn nhân
chuyển thành đại
thực bào
Tế bào bọt
Tiểu cầu
Mảng xơ vữa
Bạch cầu đơn nhân

22
Stary Va là tổn thương mảng tế bào ở giữa là lipid ngoại bào được bao
phủ bên ngoài bởi một lớp vỏ sợi fibrin.
Stary Vb, Vc là giai đoạn mảng xơ vữa vỡ bong gây tắc mạch và làm hẹp
nhanh khẩu kính lòng mạch.
Nếu thương tổn gây tắc không hoàn toàn khẩu kính lòng mạch sẽ xuất
hiện cơn đau thắt ngực không ổn định.
Nếu tắc hoàn toàn, NMCT sẽ xảy ra. Sau khi bong ra, cục huyết khối kết
hợp với mô liên kết tạo thành một tổn thương mới rất nhiều fibrin [173], [215].










Hình 1.2: Tiến triển của xơ vữa động mạch
Huyết khối trên mảng xơ vữa
Khi có hiện tượng chảy máu trong mảng xơ vữa làm hẹp nhanh khẩu kính
lòng mạch và tạo thành huyết khối. Huyết khối có thể lan rộng gây tắc mạch
một phần hay hoàn toàn. Huyết khối trên mảng xơ vữa có thể dẫn đến tắc mạch
ít hay nhiều tuỳ thuộc vào những yếu tố như: mức độ hẹp bên dưới, mức độ
bong mảng xơ vữa, khả năng tạo huyết khối, khả năng đông máu [164], [171],
[176].

23

Một số yếu tố góp phần vào hiện tượng tăng đông như tăng tiết
catecholamin (thuốc lá, stress, cocain), genotyp DD của men chuyển, tăng
cholesterol máu, tăng lipoprotein (a), tăng homocystein, đái tháo đường, tăng
fibrinogen huyết thanh, rối loạn tiêu sợi huyết như tăng PAI-1, tăng hoạt tính
tiểu cầu, yếu tố prothrombin [11], [35], [165], [167], [178], [181], [192].












Hình1.3: Quá trình tạo thành huyết khối động mạch
Tính dễ vỡ của mảng xơ vữa
Có 2 dạng tổn thương của XVĐM: thương tổn dạng fibrin hay thương tổn
dạng sợi lipid. Nó quyết định các biến cố mạch vành xảy ra hay không.
Nếu sự tăng sinh tế bào cơ trơn và sự tổng hợp các chất ngoại bào không
chế ngự được sự tích tụ lipid và sự bám của đại thực bào vào thành mạch thì sự
tích tụ lipid ngoại bào sẽ tạo thành các lõi lipid (lipide core). Khi thương tổn
tiến triển, cholesterol tự do tích tụ ở ngoại bào sẽ tạo thành các tinh thể
cholesterol bám vào các sợi lipid. Các sợi lipid này càng yếu, càng nhiều yếu
tố tác động thì càng dễ vỡ mảng vữa, gây chảy máu và tạo thành huyết khối.

24
Ngược lại, nếu sự tăng sinh tế bào cơ trơn và sự tổng hợp các chất ngoại bào

chế ngự được sự tích tụ lipid và sự bám của đại thực bào vào thành mạch thì
thương tổn lúc này là dạng fibrin không có lipid đáng kể, chủ yếu là các sợi
colagen. Thương tổn dạng này có thể gây hẹp đáng kể nhưng ít khi hình thành
huyết khối [210], [215].
Yếu tố quyết định thương tổn dạng fibrin (nghèo lipid) hay thương tổn
giàu lipid (lõi lipid) còn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng, nếu các tế bào
chết theo chương trình (apoptotic program) được đại thực bào dọn sạch trước
khi làm tổn thương màng tế bào thì tổn thương dạng fibrin được hình thành.
Ngược lại, các tế bào bọt bị hoại tử có thể do đại thực bào không dọn sạch
hoặc sai sót trong quá trình chết tế bào theo chương trình làm cho sự tích tụ
lipid ngoại bào tăng lên tạo thành các thương tổn huyết khối không ổn định, dễ
vỡ. Vì vậy, chức năng thu dọn tế bào chết của đại thực bào có thể đóng vai trò
quan trọng trong sự hình thành và tiến triển của thương tổn, quyết định tính ổn
định của mảng xơ vữa [210], [211], [215].
1.3.2. Tuần hoàn mạch vành và thiếu máu cục bộ cơ tim
1.3.2.1. Tuần hoàn mạch vành:
Tim là một cơ quan ái khí (rất kém cỏi về khả năng tạo năng lượng bằng
con đường yếm khí) tức là nó phụ thuộc vào sự ôxy hóa của các chất để sinh
năng lượng và chỉ có thể nợ một lượng ôxy nhỏ. Đồng thời là một khối cơ hoạt
động liên tục cả ngày lẫn đêm. Vì vậy, mô cơ tim đòi hỏi cung cấp năng lượng
hơn gấp bội so với bất cứ mô nào trong cơ thể. Động mạch vành là lưới mạch
cung cấp ôxy cho cơ tim hoạt động. Do đó dòng máu vành cũng thay đổi tùy
theo mức độ hoạt động của cơ tim để cân bằng cung cầu ôxy cơ tim [8].
Động mạch vành lấy máu chủ yếu ở thì tâm trương, khi van động mạch
chủ đóng lại, áp lực dòng máu trong động mạch chủ sẽ được truyền đến ĐMV
qua xoang Valsalva. Quai động mạch chủ và xoang Valsalva lúc đó có vai trò