Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa nội thận lọc máu bệnh viện quận bình thạnh TP hồ chí minh, năm 2014

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY
THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC
MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY
THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC
MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ TRÂM

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý – Dược
lâm sàng, bộ môn Quản lý và Kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội.
Các thầy cô thường đại học Dược Hà Nội đã rất tận tâm trong suốt quá trình
giảng dạy để truyền đạt, trang bị kiến thức cho tôi.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, toàn thể nhân viên khoa Dược, các
bác sĩ khoa Nội thận – Lọc máu, bệnh viện Quận Bình Thạnh đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Vũ Thị Trâm Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội, người đã
không quản khó nhọc trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tp. Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2015

Nguyễn Thị Anh Thi


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Đặt vấn đề .................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. Tổng quan .................................................................................................. 3
1.1. Dịch tễ học bệnh THA và STM .............................................................................. 3

1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam ........................................................................................................ 3
1.2. Khái niệm tăng THA và STM ................................................................................ 4
1.2.1. Tăng huyết áp ....................................................................................................... 4
1.2.1.1. Định nghĩa THA ................................................................................................ 4
1.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA .............................................................................. 4
1.2.1.3. Phân loại mức độ THA ..................................................................................... 4
1.2.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn .......................................................................... 5
1.2.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn ................................................................................ 5
1.2.2.2. Định nghĩa STM ................................................................................................ 6
1.2.2.3. Định nghĩa STM giai đoạn cuối ........................................................................ 6
1.2.2.4. Các giai đoạn bệnh thận mạn ........................................................................... 6
1.2.3. Mối liên quan giữa THA và STM ........................................................................ 7
1.3. Điều trị THA trên bệnh nhân STM ......................................................................... 7
1.3.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................... 7
1.3.3. Điều trị ................................................................................................................. 8
1.3.3.1. Điều trị không sử dụng thuốc ............................................................................ 8


1.3.3.2. Điều trị sử dụng thuốc ....................................................................................... 9
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp khảo sát ..................................................... 19
2.1. Đối tượng khảo sát ................................................................................................ 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 19
2.1.3. Địa điểm khảo sát ............................................................................................... 19
2.1.4. Thời gian khảo sát .............................................................................................. 19
2.2. Phương pháp khảo sát ........................................................................................... 19
2.2.1.Thiết kế khảo sát ................................................................................................. 19
2.2.2. Cách tiến hành khảo sát...................................................................................... 19
2.2.3. Mẫu khảo sát ...................................................................................................... 20

2.3. Nội dung khảo sát.................................................................................................. 20
2.3.1. Khảo sát các đặc điểm trong mẫu ...................................................................... 20
2.3.2.Phân tích và đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân
THA kèm STM ............................................................................................................ 20
2.4. Cơ sở đánh giá ....................................................................................................... 21
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................................... 22
2.6. Các biến số khảo sát .............................................................................................. 22
2.6.1. Biến số nền ......................................................................................................... 22
2.6.2. Biến số phụ thuộc ............................................................................................... 23
2.6.3. Biến số độc lập ................................................................................................... 23
3.1.Đặc điểm mẫu khảo sát .......................................................................................... 23
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi .......................................................... 24
3.1.2. Phân độ huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam ................................................ 25
3.1.3. Phân loại mức độ suy thận thông qua độ thanh thải crratinin ............................ 25
3.1.4. Thời gian THA ................................................................................................... 26
3.1.5. Thời gian THA đến khi STM ............................................................................. 26
3.1.6. Các YTNC, tổn thương CQĐ và bệnh cảnh lâm sàng khác đi kèm .................. 27


3.1.7. Một số chỉ số sinh hóa ........................................................................................ 30
Chƣơng 3. Kết quả khảo sát ...................................................................................... 24
3.2. Tình hình sử dụng thuốc ....................................................................................... 31
3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát .................................................... 31
3.2.2. P hác đồ điều trị khởi đầu................................................................................... 32
3.2. 3. P hác đồ điều trị thay thế ................................................................................... 35
3.2.4. Thay đổi phác đồ điều trị ................................................................................... 38
3.2.5. Tổng hợp sử dụng các nhóm thuốc điều trị trong mẫu khảo sát ........................ 41
3.3. Phân tích hiệu quả điều trị ..................................................................................... 43
3.3.1. Hiệu quả điều trị trên THA ................................................................................ 43
3.3.2. Hiệu quả điều trị trên chức năng thận ................................................................ 47

3.3.3. Tỷ lệ BN mắc mới các biến cố tim mạch ........................................................... 48
3.3.4. Tác dụng KMM của các thuốc điều trị THA ..................................................... 49
Chƣơng 4. Bàn luận
4.1. Một số đặc điểm của bệnh THA có STM của mẫu khảo sát................................. 50
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................................... 50
4.1.2. Về phân độ HA................................................................................................... 50
4.1.3. Về thời gian bị bệnh ........................................................................................... 50
4.1.4. Về YTNC, tổn thương cơ quan đích và bệnh bệnh cảm lâm sàng đi kèm......... 51
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................................. 52
4.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu.................................................................................... 52
4.2.2. Phác đồ điều trị thay thế .................................................................................... 53
4.2.3. Việc thay đổi phác đồ điều trị ............................................................................ 53
4.2.4. Tình hình sử dụng các nhóm thuốc .................................................................... 54
4.3. Phân tích hiệu quả điều trị ..................................................................................... 56
4.3.1. Hiệu quả điều trị trên huyết áp ........................................................................... 56
4.3.2. Sự cải thiện chức năng thận ............................................................................... 57


4.3.3. Tác dụng KMM .................................................................................................. 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................. 58


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BMV:

Bệnh mạch vành

BMI:

Chỉ số khối cơ thể

CLS:

Cận lâm sàng

CTTA:

Chẹn thụ thể angiotensin II

CQĐ:

Cơ quan đích

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ESC/ESH:

European Society of Cardiology/European Society of Hypertension

(Hội tim mạch Châu Âu/Hiệp hội cao huyết áp Châu Âu).
HAMT:

Huyết áp mục tiêu

HATT :

Huyết áp tâm thu

HATTr :

Huyết áp tâm trương

HA:

Huyết áp

JNC VII:

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Khuyến cáo của Ủy
ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7.
KMM:

Không mong muốn

LS:

Lâm sàng

MLCT:

Mức lọc cầu thận

NCEP ATP III: National Cholesteron Education Program -Adult Treatment

Panel III (báo cáo lần thứ 3 của ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron
quốc gia ( Mỹ ) về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesteron máu ở
người lớn).
NKF:

National Kidney Foundation (Hội thận học quốc tế).

STM:

Suy thận mạn

THA:

Tăng huyết áp


TĐLS:

Thay đổi lối sống

ƯCMC:

Thuốc ức chế men chuyển.

WHO:

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

YTNC:

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 5
Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7 ............................................................... 5
Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn .................................................................. 6
Bảng 1.4: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ƯCMC ................................................... 11
Bảng 1.5: Các chế phẩm và liều dùng thuốc CTTA .................................................... 11
Bảng 1.6: Các chế phẩm và liều dùng thuốc TLT ....................................................... 13
Bảng 1.7: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế calci ............................................ 14
Bảng 1.8: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế adrenergic .................................. 15
Bảng 1.9: Các chế phẩm và liều dùng thuốc giãn mạch trực tiếp ................................ 15
Bảng 1.10: Các chỉ định và chống chỉ định ................................................................. 16
Bảng 2.1. Phân mức ST theo độ thanh thải creatinin ................................................... 25
Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi .............................................................. 24
Bảng 3.2. Phân độ THA ............................................................................................... 25
Bảng 3.3: Phân loại mức độ ST qua độ thanh thải creatinin ........................................ 26
Bảng 3.4: Thời gian THA ............................................................................................ 26
Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi ST ......................................................................... 27
Bảng 3.6: Các YTNC ................................................................................................... 27
Bảng 3.7: Số lượng các YTNC đi kèm ........................................................................ 28
Bảng 3.8: Tỷ lệ các CQĐ bị tổn thương tại mẫu khảo sát ........................................... 29
Bảng 3.9: Tỷ lệ số lượng CQĐ bị tổn thương .............................................................. 29
Bảng 3.10: Các bệnh cảnh LS khác đi kèm ................................................................. 29
Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh hóa ............................................................................... 31
Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát............................................ 32
Bảng 3.13: Phác đồ điều trị khởi đầu ........................................................................... 33

Bảng 3.14: Các kiếu phối hợp hợp trong phác đồ điều trị khởi đầu ............................ 34
Bảng 3.15: Sự phân bố phác đồ điều trị thay thế ......................................................... 35
Bảng 3.16: Các thuốc điều trị thay thế ......................................................................... 36


Bảng 3.17: Các phác đồ được sử dụng trong phác đồ thay thế .................................... 37
Bảng 3.18: Tỷ lệ BN sử dụng phác đồ thay thế .......................................................... 38
Bảng 3.19: Cách thức thay đổi trong phác đồ điều trị ................................................. 39
Bảng 3.20: Các thuốc được thay thế trong phác đồ .................................................... 40
Bảng 3.21: Thuốc lợi tiểu ............................................................................................. 41
Bảng 3.22: Nhóm thuốc UCMC................................................................................... 41
Bảng 3.23: Nhóm thuốc chẹn calci .............................................................................. 42
Bảng 3.24: Nhóm thuốc ức chế CTTA ........................................................................ 42
Bảng 3.25: Nhóm thuốc ức chế adrenergic .................................................................. 42
Bảng 3.26: Nhóm thuốc giãn mạch .............................................................................. 43
Bảng 3.27: Sự thay đổi trị số HA trước và sau điều trị của nhóm I ............................. 44
Bảng 3.28: Tỷ lệ BN giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm I .............. 45
Bảng 3.29: Thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm I ............................................ 46
Bảng 3.30: Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT ở cả 2 nhóm .................................................. 47
Bảng 3.31: Sự thay đổi nồng độ creatinin máu trước và sau điều trị ........................... 47
Bảng 3.32.: Sự thay đổi trị số ure máu trước và sau điều trị ....................................... 48
Bảng 3.33: Tỷ lệ mới mắc các biến số tim mạch ......................................................... 49
Bảng 3.34: Các tác dụng KMM của thuốc điều trị THA ............................................. 49


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi ........................................................... 24
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các YTNC....................................................................................... 28
Biểu đồ 3.3: Biến đổi HATT và HATTr sau các thời điểm theo dõi nhóm 1 .............. 44
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm 1.. 45

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm 1 ..................................... 46
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN đạt HAMT ở cả 2 nhóm ........................................................... 47
Hình 1.1: Các bước điều trị THA theo các giai đoạn .................................................... 8
Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA ............................................................. 18


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất, gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm trên các cơ quan khác nhau như: Tim, Mắt, Não, Thận, Mạch máu là
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong.
THA là một trong những nguyên nhân chính gây (STM). Tỷ lệ bệnh thận mạn
trong cộng đồng theo nguyên cứu của NHA NES-III của Mỹ công bố năm 2007 là
13%. Về dịch tể một BN STM giai đoạn cuối điều trị thay thế thận tương ứng với cộng
đồng bên ngoài có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau.
STM là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới do chi phí điều trị cao. Có khoản
1.5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận, ước đoán tăng gấp
đôi vào năm 2020. Do vậy để giảm thiểu số bệnh nhân STM giai đoạn cuối là phát hiện
sớm, điều trị tích cực những giai đoạn sớm hơn.
THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của STM. Mục tiêu của điều trị THA là
làm chậm tiến triển của bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch. Việc điều trị BN THA có
biến chứng suy thận rất khó khăn, phức tạp và chi phí cao vì vậy Bác sĩ điều trị cần
thực hiện đúng phác đồ nhằm kiểm soát tốt huyết áp ở mức cho phép để giảm tốc độ
tổn thương thận.
Các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng. Khuyến cáo điều trị THA
ngày càng được thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó việc điều trị THA cho các đối
tượng đặc biệt như: STM, ĐTĐ… càng được quan tâm với mong muốn giảm tỉ lệ bệnh
tật và tử vong do các biến chứng của THA.
Khoa Nội Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quận Bình Thạnh thành lập từ năm 2006.
Chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, tạo được niềm tin của người bệnh đến
khám và điều trị góp phần giảm tải BV tuyến trên. Tuy nhiên việc điều trị THA trên

bệnh nhân STM cần liên tục, kéo dài và theo dõi chặt chẻ. Để góp phần vào việc nâng
cao chất lượng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả chúng tôi tiến hành
thực hiện Phân tích thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA có
kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014
1


MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm
STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) của bệnh nhân
THA kèm STM.
2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH THA VÀ STM
1.1.1. Trên thế giới
- Tăng huyết áp
Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng và độ tuổi bị THA cũng ngày càng trẻ. Năm
2000, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 972 triệu người
bị THA và ước tính đến năm 2025 là khoảng 1.56 tỷ người.
Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng nhanh ở các nước đang phát triển tại châu Á,
châu Phi. [18].
- Suy thận mạn
Ở Mỹ năm 2010 có khoảng 20 triệu người bị bệnh STM, ước tính số lượng BN
cần chạy thận nhân tạo khoảng 650.000 người. Tại Anh tỷ suất mới mắc của bệnh nhân

STM ngày càng tăng khoảng 100 BN mới trên 1 triệu dân. Tại Úc khoảng 94 bệnh
nhân STM trên 1 triệu dân [18].
1.1.2. Tại Việt Nam
- Tăng huyết áp
Năm 1976, tỉ lệ THA ở Việt Nam chiếm 1.9%. Tần suất THA ngày càng gia tăng
khi nền kinh tế phát triển. Theo số liệu thống kê tỉ lệ THA ở Việt Nam là: 1.0% năm
1960 (Đặng Văn Chung và cộng sự), 1.9%. Năm 1982 (Phạm Khê và cộng sự), 11.79%
năm 1992 (Trần Đỗ Trinh và cộng sự). [11], [18].
Năm 1989 theo số liệu của Bộ Y tế, tỉ lệ THA của nước ta là 11% [11]. Năm
2002 kết quả điều tra dịch tể học THA tại 12 phường nội thành Hà Nội (Phạm Gia
Khải và cộng sự) cho thấy tần suất THA đã tăng lên 23.2%. Năm 2004 Thành phố Hồ
Chí Minh tỉ lệ THA là 20.5% tương đương với các nước công nghiệp.
- Suy thận mạn
Ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6.73% dân số.
Trong đó khoảng 800.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận

3


nhưng chỉ có khoảng 10% BN được chạy thận nhân tạo. Trên thực tế, tỉ lệ này có thể
cao hơn và ngày càng gia tăng. [20]
1.2. KHÁI NIỆM TĂNG HUYẾT ÁP – SUY THẬN MẠN
1.2.1 TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1.1. Định nghĩa THA
Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số
HA thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm). Theo phản ứng của cơ thể
như lúc ngủ, khi có stress, sau ăn no…
Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (HATT có thể tăng
5mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi HATTr lại không đổi).
Vì vậy khó có tiêu chuẩn cho từng cá thể (phù hợp với dân tộc, giới tính, lứa tuổi,

xã hội họ đang sinh hoạt)
Khái niệm về trị số HA bình thường và cao được chấp thuận dựa trên thống kê học.
Huyết áp động mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên.
1.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số trung bình qua ít
nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết
áp tâm trương > 90 mmHg, trong ít nhất hai lần khám liên tiếp.
1.2.1.3. Phân loại mức độ THA [1], [24]
Hai cách phân loại THA sau đây được sử dụng phổ biến nhất
 Phân loại mức độ THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2010).

4


Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam
Phân loại

Huyết áp
tâm thu
(mmHg)

Huyết áp
tâm trƣơng
(mmHg)

<120

Và

<80

Bình thường

120-129

Và

80-84

Bình thường cao

130-139

Và/hoặc

85-89

Giai đoạn I

140-159

Và/hoặc

90-99

Giai đoạn II

160-179

Và/hoặc

100-109

Giai đoạn III

≥180

Và/hoặc

≥110

HA tối ưu

THA

 Phân loại mức độ THA theo JNC 7 (2003) [24].
Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7
HA tâm thu
mmHg

HA tâm trƣơng
mmHg

Bình thường

<120

và <80

Tiền tăng HA

120-139

hoặc 80-90

Tăng HA giai đoạn 1

140-159

hoặc 90-99

Tăng HA giai đoạn 2

≥160

hoặc ≥100

Phân loại huyết áp (HA)

1.2.2. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
1.2.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn [14]
- Tổn thương thận ≥ 3 tháng (bất thường thực thể hay chức năng) có hay không
giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường giải phẫu bệnh; hoặc có các dấu ấn
của tổn thương thận (máu, nước tiểu hoặc hình ảnh)

5


- Độ lọc cầu thận ước lượng (GFR) < 60 ml/ph/1.73 m2 da ≥3 tháng, kèm hay

không kèm tổn thương thận.
1.2.2.2. Định nghĩa STM
STM là tình trạng suy giảm chứng năng thận mạn tính không hồi phục theo thời
gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng
của các nephron.STM tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3 -5.
1.2.2.3. Định nghĩa STM giai đoạn cuối
Là giai đoạn nặng nhất của STM, khi mức lọc cầu thận (MLCT) xuống thấp
dưới 15ml/phút, chức năng của thận bị suy giảm nhanh chóng và không còn đủ sức
thực hiện các chức năng bình thường. Khi MLCT giảm sút hoàn toàn thì biểu hiện LS
rất rầm rộ và BN có thể tử vong nếu không được lọc máu. Để kéo dài cuộc sống cho
bệnh nhân STM giai đoạn cuối, các biện pháp điều trị thay thế thận là bắt buộc. STM
giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận giai đoạn 5. [3].
1.2.2.4. Các giai đoạn của bệnh thận mạn [4],[5]
Bảng 1.3: các giai đoạn của bệnh thận mạn
Giai
đoạn

1

2
3
4
5

Biểu hiện

Tổn thương thận nhưng
mức lọc cầu thận bình
thường hoặc tăng
Tổn thương thận làm

giảm nhẹ mức lọc cầu
thận
Giảm mức lọc cầu thận
mức độ vừa
Giảm nghiêm trọng mức
lọc cầu thận
Suy thận

MLCT
(ml/phút/
1,73m2)

≥ 90

60 - 89
30 - 59
15 - 29
<15

6

Chỉ định điều trị

Chẩn đoán và điều trị các bệnh
kết hợp, các YTNC tim mạch,
làm chậm quá trình tiến triển bệnh
thận.
Kiểm soát các YTNC, các bệnh
kết hợp làm chậm tiến triển bệnh
thận.

Chẩn đoán và điều trị các biến
chứng do bệnh thận gây ra.
Chuẩn bị các phương pháp điều
trị thay thế thận.
Bắt buộc điều trị thay thế (nếu có
hội chứng tăng ure máu).


1.2.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THA VÀ STM [14], [17]
THA gây ra các thay đổi về mô học của mạch máu thận như xơ cứng động
mạch, tăng sinh phì đại nội mạc và hoại tử, dẫn đến trạng thái bệnh lý là xơ thận.
Nguyên nhân của tình trạng này là do tổn thương gây hẹp lòng động mạch đến cầu
thận làm giảm lưu lượng máu tới thận. Kết quả là gây thiếu máu ở các vi cầu thận.
Các lòng động mạch không bị tổn thương sẽ tăng tưới máu bù trừ, tăng lưu lượng
máu đến thận, tăng mức lọc ở các cầu thận lành để bù trừ cho các cầu thận bị xơ,
làm tăng áp lực trong các mao mạch cầu thận dẫn đến đẩy nhanh quá trình tổn
thương và xơ hóa các tế bào cầu thận lành.
1.3. ĐIỀU TRỊ THA TRÊN BỆNH NHÂN STM
1.3.1. Mục tiêu điều trị [24][15]
HAMT của bệnh nhân STM kèm hoặc không kèm ĐTĐ là dưới 140/90 mmHg.
Mục đích của việc giảm huyết áp ở bệnh nhân STM là để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ
tử vong do bệnh thận và bệnh tim mạch.
Việc kiểm soát được huyết áp và giảm protein niệu ở bệnh nhân STM đóng vai
trò quan trọng cho việc ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh thận và sự phát triển
hoặc trầm trọng hơn của bệnh tim mạch.
1.3.2. Phƣơng pháp điều trị [2], [10]
Các biện pháp điều trị THA trên bệnh nhân STM cũng giống như khuyến cáo
chung điều trị cho các bệnh nhân THA. Phác đồ điều trị này được xây dựng và được
trình bày khái quát như hình 1.4

7


Cải thiện
lối sống

Không đạt được huyết áp mục tiêu (HAMT)
(140/90mmHg) (130/80mmHg đối với người ĐTĐ hay
bệnh thận mạn tính)
Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có
chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 1
(HATT 140-159 hay
HATTr 90-99mmHg)
- Lợi tiểu Thiazide.
- Có thể dùng ƯCMC,
ƯCTT, chẹn beeta, ƯC
calci hay kết hợp thuốc.

Có
chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 2, 3
(HATT > 160 hay
HATTr>100mmHg)
- Kết hợp 2 loại thuốc (thường
lợi tiểu Thiazide).

- Có thể dùng ƯCMC, ƯCTT,
ức chế adreneric, ƯC calci

Không đạt được
HAMT
Huyê

- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được HAMT.
- Tham khảo ý kiến của các chuyên gia về THA
Hình 1.1: Các bƣớc điều trị THA theo các giai đoạn [10]
1.3.3. Điều trị
1.3.3.1. Điều trị không sử dụng thuốc: [8], [10], [25]

8

- Thuốc chỉ định bắt
buộc.
- Các thuốc hạ áp khác
(ƯCMC, ƯCTT, chẹn
bêta, ƯC canxi, lợi
tiểu khi cần).


Thay đổi lối sống (TĐLS) là một thành phần quan trọng đối với điều trị cũng như
dự phòng THA, là biện pháp an toàn và có hiệu quả giúp làm chậm và phòng ngừa
THA ở người chưa bị THA, giúp làm giảm huyết áp ở người THA đang điều trị thuốc,
giảm liều và tác dụng phụ của thuốc.
TĐLS là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu quả tăng lên khi kết
hợp nhiều cách TĐLS. TĐLS làm giảm lượng thuốc tăng tác dụng biện pháp dùng
thuốc và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh khác, giảm nguy cơ tim

mạch tổng thể. Ngược lại bỏ biện pháp TĐLS giảm đáp ứng thuốc THA.
Các biện pháp TĐLS bao gồm: [25]
˗

Ăn hạn chế muối

˗

Hạn chế uống rượu bia

˗

Ăn tăng cưòng rau, quả tươi, thực phẩm ít chất béo

˗

Giảm cân nặng và vòng eo

˗

Tăng cường hoạt động thể lực

˗

Ngừng hút thuốc

˗

Tránh căng thẳng

1.3.3.2. Điều trị sử dụng thuốc [10], [24]
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và JNC 7 chọn ra 5 thuốc
ưu tiên điều trị THA: lợi tiểu, ức chế andrenergic, CTTA, ƯCMC và ức chế calci.
* Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân STM [24]
Theo khuyến cáo của JNC 7 và hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foudation
– NKF) thuốc ưu tiên cho nhóm đối tượng này là nhóm ức chế hệ rennin – angiotensin
(ƯCMC và CTTA) vì tác dụng kiểm soát huyết áp, bảo vệ thận và giảm protein niệu đã
được chứng minh qua nhiều khảo sát LS. Những đối tượng như BN lớn tuổi, ĐTĐ, béo
phì, dùng khẩu phần nhiều muối là những BN có rennin huyết tương thấp sẽ ít đáp ứng
với đơn trị liệu dùng ƯCMC hay CTTA.
Việc phối hợp thêm thuốc lợi tiểu làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc. Nhóm lợi
tiểu thiazide thường được ưu tiên phối hợp. Ở BN phù hoặc suy thận nặng có reatinin
9


huyết thanh > 200µmol/l, thuốc lợi tiểu thiazide có thể không phù hợp và nên dung
thuốc lợi tiểu quai như furosemid thay thế với liều cao hơn thông thường.
Khuyến cáo chung khởi đầu điều trị thuốc ESH/ESC 2013: Hạ huyết áp bằng
thuốc được chỉ định ngay ở bệnh nhân THA giai đoạn I ở BN có nguy cơ tim mạch
tổng thể cao do tổn thương CQĐ, bệnh động mạch vành, hay bệnh thận mạn.
Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm nguy cơ rất cao các biến cố về tim
mạch. Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò quan trọng ngừa tiến triển đến suy
thận gia đoạn cuối và các biến cố tim mạch. Bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và
không có THA trũng vào ban đêm.
Thuốc tác động ức chế hệ renin angiotensin (ƯCMC, CTTA) là thuốc lựa chọn
hàng đầu.
Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế hệ renin-angiotensin với thuốc ức
chế calci là tốt nhất.
* Các nhóm thuốc điều trị THA
-Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ƢCMC) [10],[17]:

+ Cơ chế tác dụng: ƯCMC có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt
ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. ƯCMC xúc tác cho quá trình tạo
angiotensin II, angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hóa
bradykinin gây THA. Thuốc ức chế ƯCMC làm angiotensin II không được hình thành,
bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ HA.
+ Chế phẩm và liều dùng của một số ƢCMC:
Bảng1.4: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc

Hàm lƣợng (viên)

Liều dùng THA hằng ngày

Captopril

25; 50

25 – 50 x 2 – 3

Enalapril

5; 10 ; 20

5 – 20 chia 1 – 2 lần

2;4

4–8x1

2.5; 5

2.5 – 10 chia 1 – 2 lần

Perindopril
Ramipril

10


Quinapril

5; 20

10 – 40 chia 1 – 2 lần

Lisinopril

5; 20

10– 40 x 1

- Nhóm thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II (CTTA)[10], [17]:
Người ta tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của angiotensin II có nhiều ở mạch máu,
mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận. Các tác dụng của angiotensin II hầu hết
đều qua receptor AT1. So với ƯCMC thuốc không có tác dụng tăng bradykinin nhưng
có tác dụng hạ áp tương tự và không gây ho.
+ Cơ chế tác dụng: Do ức chế RAT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của
angiotensin II, dẫn đến giãn mạch và hạ HA.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.5: Các chế phẩm và liều dùng

Hàm lƣợng viên (mg)

Liều dùng cho THA
hằng ngày

Losartan

50

25 – 100 chia 1 – 2 lần

Valsartan

40; 80

40 – 80 / ngày

Irbesartan

75; 150; 300

150 / ngày, tối đa 300.

Candesartan

4; 8

8 – 32 chia 1 – 2 lần

Telmisartan

40

40 x 1

Tên thuốc

- Nhóm thuốc lợi tiểu: [10], [17]
Thuốc lợi tiểu thường được lựa chọn đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh
suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu và các thuốc khác.
+ Thuốc lợi tiểu thiazid/ tƣơng tự thiazid
Cơ chế lợi tiểu: Tăng bài tiết Na+, K+ và HCO3- vào nước tiểu, giảm đào thải
Ca++ và acid uric qua sự ức chế tái hấp thu natri góp phần vào tác dụng hạ HA.
+Thuốc lợi tiểu quai:
Cơ chế lợi tiểu:
11


Tăng đào thải K+, H+, Ca++, Mg++. Làm giãn tĩnh mạch nên giảm áp suất làm đầy
tâm thất trái, làm tăng lưu lượng thận. Trong nhóm Furosemide có tác dụng nhanh thời
gian bán hủy ngắn.
+ Thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+: Spironolacton, Triamteren, Amilorid
* Spironolacton
Cơ chế lợi tiểu:
Đối kháng cạnh tranh với aldosteron tại receptor ở ống uốn xa và ống thu nên ức
chế tái hấp thu Na+ và bài tiết K+. Spironolacton có vai trò quan trọng trong hạ HA đối
với bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosterone.
* Triamteren, Amilorid
Cơ chế lợi tiểu: Ức chế tái hấp thu Na+, giảm bài tiết K+ vào nước tiểu do đó làm
tăng K+ huyết.

+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.6: Các chế phẩm và liều dùng
Hàm lƣợng viên
(mg)

Liều dùng cho THA hằng ngày (mg)

250, 125, 500 (lọ)

250 - 500 x 1 /ngày.

20mg, 40mg, 80mg,
20mg / 2ml

Uống: 20 – 80mg / ngày, tiêm bắp,
tiêm tĩnh mạch: 1 – 2 ống / ngày.

25mg, 50mg

Uống: 50 – 200mg / ngày.Tiêm tĩnh
mạch 50mg hoặc 0,5mg/kg/ngày.

500mg

500 – 1000mg / ngày, chia 2 lần.

25mg, 100mg

0,025 – 1g / ngày, chia 2 lần.

2,5mg

2,5 – 10mg / ngày, chia 2 lần.

Spironolacton

25mg, 50mg, 100mg

50 – 100mg / ngày, chia 2 lần.

Triamteren

50mg, 75mg, 100mg

50 – 200mg / ngày.

2,5mg. 5mg

5 – 20mg / ngày.

Tên thuốc
Acetazolamid
Furosemid
Acid ethacrynic
Clorothiazid
Hydroclorothiazid
Indapamid

Amilorid

12


- Nhóm thuốc ức chế calci: [10], [17]
+ Cơ chế và tác dụng:
Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch,
phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ. Dihydropyridin
còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotid
vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp. Thuốc còn làm tăng lưu lượng
máu đến thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần hạ HA.
Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ
huyết áp. Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim.
Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh.
+ Chỉ định trong điều trị THA:
Cho đến nay, ức chế calci được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả,
không có tác dụng KMM ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.7: Các chế phẩm và liều dùng

Nifedipin

10; 20; 30; 60

Liều dùng cho THA hằng
ngày
20 – 60mg / ngày

Verapamil

120; 240

120 – 240mg / ngày

Diltiazem

30; 60; 300

Felodipin

2.5; 5; 10

Amlodipin

5; 10

180 – 360mg / ngày
Liều khởi đầu 2.5, thường
dùng 5 – 10mg / lần / ngày.
5 – 10mg / lần / ngày

Nicardipin

20; 30; 40

20 – 30mg x 3

Tên thuốc

Hàm lƣợng viên (mg)

- Nhóm thuốc ức chế adrenergic: [8]
Nhóm thuốc ức chế adrenergic gồm có: chất ức chế adrenergic trung ương, chất
kháng adrenergic ngoại biên, β-blocker, α1-blocker và α-blocker, β- blocker.
+ Cơ chế và tác dụng:
- Giảm lưu lượng tim do giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim
13