Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại phòng khám trường cao đẳng y tế thanh hóa năm 2016

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ THU HẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THANH HÓA
NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ THU HẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THANH HÓA
NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc
MÃ SỐ: CK 68 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện từ ngày 15/5/2017 đếm 15/9/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà- Trƣởng phòng Sau đại học, Cô là
ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần em trong suốt
quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Em xin bảy tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Dƣợc
Hà Nội, các thầy cô bộ môn Quản lý và kinh tế Dƣợc cùng toàn thể các
thầy cô trong trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã dạy dỗ, dìu dắt em trong
suốt thời gian học tập tại trƣờng.
Tôi cũng xin bày tỏ cám ơn đến Ban Giám Hiệu trƣờng Cao Đẳng Y
tế Thanh Hóa và các đồng nghiệp làm việc tại Phòng khám trƣờng Cao
Đẳng Y tế Thanh Hóa đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian
làm đề tài.
Cuối cùng tôi cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp và xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến gia đình và những ngƣời thân yêu của tôi, những ngƣời
đã nuôi dƣỡng, chia sẻ, động viên giúp đỡ tôi trƣởng thành và vƣơn lên
trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2017
Học viên

Hà Thu Hằng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 4

1.1. Đơn thuốc và các chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú .................. 4
1.1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú .................................... 4
1.1.2. Các chỉ số kê đơn .................................................................................... 7
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc và sử dụng thuốc ................................................ 8
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới .................................. 8
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam .................................................. 10
1.3. Phòng khám đa khoa thuộc Cao đẳng y tế Thanh Hóa và thực trạng kê
đơn ngoại trú của phòng khám ........................................................................ 13
1.4. Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................... 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 17
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 17
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 17
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 17
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 17
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 17
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ....................................................... 19
2.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. ................................................... 20
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu. .................................................................. 23
2.4.1. Nguồn thu thập ...................................................................................... 23
2.4.2. Phƣơng pháp thu thập ........................................................................... 24
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 24
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 28
3.1. Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại phòng
khám đa khoa Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa năm 2016 ......................... 28


3.1.1. Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân ............ 28
3.1.2.Thực hiện quy định ghi các thông tin liên quan đến bác sỹ kê đơn ....... 29
3.1.3.Thực hiện quy định ghi các thông tin liên quan đến thuốc và cách sử
dụng thuốc ...................................................................................................... 30

3.2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại phòng khám đa khoa
Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa .................................................................. 31
3.2.1. Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10.......................................................... 31
3.2.2. Cơ cấu thuốc đƣợc kê ............................................................................ 34
3.2.3. Các chỉ số kê đơn cơ bản ....................................................................... 38
3.2.3. Chi phí của một đơn thuốc .................................................................... 45
3.2.4. Tƣơng tác, mức độ tƣơng tác thuốc....................................................... 46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 47
4.1. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ......................... 47
4.2. Các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ............................................................ 49
4.3. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác.................................................................... 53
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
Viết tắt

Đầy đủ

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

DMT

Danh mục thuốc

ICD

International Classification of Diseases (Phân loại mã
bệnh quốc tế)

INN

International Nonproprietary Name (Tên chung
quốc tế) không đƣợc đăng ký bản quyền

KS

Kháng sinh

VNĐ

Việt Nam đồng

WHO

(Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ...... 20
Bảng 2.2. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................. 22
Bảng 2.3.Cách tính các chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn thuốc ................. 25
Bảng 2.4.Cách tính các chỉ số về kê đơn thuốc .............................................. 26
Bảng 3.5. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 28
Bảng 3.6. Ghi các thông tin về ngày kê, đánh số khoản, gạch phần đơn trắng,
sửa chữa và ký tên bác sỹ kê đơn .................................................................... 29
Bảng 3.7. Ghi các thông tin liên quan đến kê tên thuốc ................................. 29
Bảng 3.8. Ghi các thông tin liên quan đến hƣớng dẫn sử dụng thuốc ............ 30
Bảng 3.9. Ghi hàm lƣợng (nồng độ) thuốc, số lƣợng thuốc ........................... 31
Bảng 3.10. Phân bố các nhóm bệnh theo ICD.10 ........................................... 32
Bảng 3.11.Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dƣợc lý .................................... 34
Bảng 3.12. Tỷ lệ cơ cấu thuốc đƣợc kê theo nguồn gốc ................................. 35
Bảng 3.13. Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại trong đơn ........................................ 35
Bảng 3.14. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo đƣờng dùng .......................................... 36
Bảng 3.15. Tỷ lệ danh mục thuốc đƣợc kê theo dạng dùng ............................ 37
Bảng 3.16. Tỷ lệ danh mục thuốc hƣớng thần, gây nghiện ............................ 38
Bảng 3.17. Một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú ...... 38
Bảng 3.18. Số lƣợng thuốc đƣợc kê và số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc.. 39
Bảng 3.19. Cơ cấu thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN) 39
Bảng 3.20. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin ......................... 40
Bảng 3.21. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê ....................... 40
kháng sinh ....................................................................................................... 40
Bảng 3.22. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh ........................................................... 42
Bảng 3.23. Một số chỉ số về kê đơn thuốc kháng sinh ................................... 44
Bảng 3.24. Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm ................................................................ 44


Bảng 3.25. Tỷ lệ kê thuốc trong danh mục thuốc của phòng khám................ 44

Bảng 3.26. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 45
Bảng 3.27. Tỷ lệ chi phí kháng sinh, vitamin trong đơn thuốc có kê thuốc
kháng sinh, vitamin ......................................................................................... 45
Bảng 3.28. Tỷ lệ kê đơn có tƣơng tác ............................................................. 46
Bảng 3.29. Các cặp thuốc có tƣơng tác ........................................................... 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức phòng khám Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa ..... 15
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu .................................................. 18
Hình 3.3. Biểu đồ Phân bố số thuốc theo tên, biệt dƣợc ................................. 30
Hình 3.4. Biểu đồ phân bố số lƣợt chẩn đoán theo ICD.10 ........................... 33
Hình 3.5. Cơ cấu thuốc đƣợc kê theo nguồn gốc ............................................ 35
Hình 3.6. Biểu đồ phân bố thuốc theo đƣờng dùng ........................................ 36
Hình 3.7. Biểu đồ phân bố thuốc theo dạng dùng ........................................... 37
Hình 3.8. Cơ cấu số kháng sinh trong 1 đơn ................................................... 41
Hình 3.9. Cơ cấu các nhóm kháng sinh đƣợc kê............................................. 43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở mọi thời đại, con ngƣời luôn là vốn quý nhất của xã hội, là nhân tố
quyết định sự phát triển của mỗi quốc gia. Con ngƣời là sự kết hợp giữa thể
lực và trí tuệ. Trong đó thể lực là cơ sở, điều kiện để phát huy trí tuệ. Thế nên
việc chăm sóc thể lực cho con ngƣời là thật sự cần thiết, luôn cần đƣợc quan
tâm và đặt lên hàng đầu. Chỉ có y tế mới có thể đảm bảo đƣợc sức khỏe của
con ngƣời, làm cho cuộc sống chúng ta trở nên an toàn và chất lƣợng hơn.
Để có thể hoàn thành sứ mệnh cao cả chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
nhân dân, ngoài yếu tố con ngƣời, sƣ hỗ trợ của các phƣơng tiện máy móc
hiện đại thì thuốc điều trị đóng vai trò quan trọng.Tuy nhiên, thuốc nhƣ con
dao hai lƣỡi; nếu chúng ta sử dụng hợp lý thì sẽ đem lại hiệu quả điều trị bệnh

tốt, nếu chúng ta sử dụng không hợp lý thì sẽ gây ra nhiều bất lợi không mong
muốn. Sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý đã và đang là vấn đề bất
cập, đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí cho
ngƣời bệnh, giảm chất lƣợng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các cơ sở khám
chữa bệnh. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), việc sử dụng thuốc hợp lý đòi
hỏi ngƣời bệnh phải nhận đƣợc liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm
sàng của họ, với liều lƣợng phù hợp trong một khoảng thời gian thích hợp,
với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng [34].[[22]26][24].
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều kiện nguồn thuốc
cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia
tăng và khả năng chi trả có hạn của ngƣời dân là một thách thức lớn đối với
các cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế,
kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn
không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao đang có nguy
cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị [1].[16][17]

1


Sử dụng thuốc hợp lý cũng là một trong những mục tiêu quan trọng
trong Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam. Hƣởng ứng lời kêu gọi của
Tổ chức Y tế thế giới "Không hành động hôm nay, ngày mai không thuốc
chữa", Bộ Y tế đã bắt tay vào xây dựng và ban hành Kế hoạch hành động
Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020[5]. Để
quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ - BYT
ngày 01/02/2008 có hiệu lực từ ngày 15/2/2008 đến 30/4/2016.Đặc biệt là
thông tƣ số 05/2016/TT – BYT đƣợc Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 2 năm
2016 là văn bản mới nhất quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
nhằm chấn chỉnh tình trạng kê đơn chƣa hợp lý hiện nay [3][9].

Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa là đơn vị đào tạo cán bộ Y tế có chất
lƣợng cao; là trung tâm nghiên cứu ứng dụng Khoa học - Kỹ thuật đáp ứng
nguồn nhân lực cho ngành Y tế và cộng đồng về chăm sóc sức khoẻ nhân dân
Thanh Hoá. Phấn đấu năm 2020 trở thành trƣờng Đại học Y trong hệ thống
các trƣờng Đại học Y - Dƣợc Việt Nam phục vụ nhu cầu phát triển Kinh tế Xã hội địa phƣơng. Phòng khám đa khoa thuộc trƣờng trƣờng Cao đẳng Y tế
Thanh Hóa là một đơn vị khám chữa bệnh điều trị ngoại trú cho đối tƣợng
nhân dân trên địa bàn trong và ngoài tỉnh. Nâng cao hiệu quả điều trị và kiểm
soát hoạt động kê đơn là yêu cầu bức thiết và thƣờng xuyên đƣợc quan tâm,
tuy nhiên chƣa có nghiên cứu về thực trạng kê đơn tại phòng khám vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc
điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh
Hóa năm 2016’’
Với mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại
phòng khám đa khoa Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa năm 2016.

2


2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại phòng khám đa
khoa Trƣờng Cao Đẳng Y tế Thanh Hóa năm 2016.
Kết quả phản ánh đƣợc thực trạng hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú của
phòng khám nhằm đƣa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất
lƣợng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú hƣớng tới sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn và hiệu quả.

3


Chƣơng 1: TỔNG QUAN

1.1. Đơn thuốc và các chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho ngƣời bệnh. Là
căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử
dụng thuốc [2][4].
Ngày 29/2/2016 Bộ trƣởng BYT đã ra thông tƣ 05/2016/TT-BYT quy
định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, trong đó có yêu cầu kê đơn thuốc
gồm[9]:
- Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
- Số lƣợng thuốc đƣợc kê đơn thực hiện theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và Điều trị
của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mƣơi) ngày, trừ trƣờng hợp quy
định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tƣ này.
- Y sỹ không đƣợc kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hƣớng tâm
thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh
mục thuốc không kê đơn do Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành.
- Không đƣợc kê vào đơn thuốc:
+ Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh.
+ Các thuốc chƣa đƣợc phép lƣu hành hợp pháp tại Việt Nam.
+ Thực phẩm chức năng.
+ Mỹ phẩm.
Yêu cầu về hình thức kê đơn thuốc
- Ngƣời kê đơn thuốc thực hiện kê đơn thuốc cho ngƣời bệnh vào Đơn thuốc
hoặc Sổ khám bệnh theo mẫu quy định và ghi tên thuốc, hàm lƣợng, số
lƣợng, số ngày sử dụng vào Sổ khám bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4

- Ngƣời kê đơn thuốc ra chỉ định Điều trị bằng thuốc vào bệnh án Điều trị
ngoại trú của ngƣời bệnh đồng thời kê đơn (sao chỉ định Điều trị) vào Sổ
khám bệnh của ngƣời bệnh theo mẫu quy định hoặc Sổ Điều trị bệnh cần
chữa trị dài ngày của ngƣời bệnh.
- Kê đơn thuốc đối với ngƣời bệnh tiếp tục phải Điều trị ngoại trú ngay sau khi
kết thúc việc Điều trị nội trú:
+ Trƣờng hợp ngƣời kê đơn thuốc tiên lƣợng ngƣời bệnh chỉ cần tiếp tục sử
dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định Điều trị)
tiếp vào Bệnh án Điều trị nội trú đồng thời kê đơn (sao chỉ định Điều trị) vào
Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của ngƣời bệnh.
+ Trƣờng hợp ngƣời kê đơn thuốc tiên lƣợng ngƣời bệnh cần tiếp tục Điều trị
trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển sang Điều trị ngoại trú (làm bệnh án Điều
trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc Điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực
hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này.
- Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần và tiền chất theo quy định.
Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ
khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của ngƣời bệnh.
- Ghi chính xác địa chỉ nơi ngƣời bệnh đang thƣờng trú hoặc tạm trú: số nhà,
đƣờng phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phƣờng, thị trấn.
- Đối với trẻ dƣới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc
mẹ của trẻ.
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trƣờng hợp thuốc có
nhiều hoạt chất. Trƣờng hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thƣơng mại phải ghi
tên thƣơng mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời
điểm dùng của mỗi loại thuốc.

5

-. Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
- Số lƣợng thuốc: viết thêm số 0 phía trƣớc nếu số lƣợng chỉ có một chữ số
(nhỏ hơn 10).
- Trƣờng hợp sửa chữa đơn thì ngƣời kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội
dung sửa.
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dƣới nội dung kê đơn đến phía trên
chữ ký của ngƣời kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời kê đơn.
Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông
tin trong kê đơn thuốc
- Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và ngƣời kê đơn ký tên, trả
cho ngƣời bệnh 01 bản để lƣu trong Sổ khám bệnh hoặc trong Sổ Điều trị
bệnh cần chữa trị dài ngày của ngƣời bệnh.
- Đơn thuốc “N”, Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định và đƣợc in ra 03 bản
tƣơng ứng để lƣu đơn.
- Đơn thuốc “N” theo quy định và đƣợc in ra 06 bản tƣơng ứng cho 03 đợt
Điều trị cho một lần khám bệnh, trong đó: 03 bản tƣơng ứng 03 đợt Điều trị
lƣu tại Bệnh án Điều trị ngoại trú của ngƣời bệnh; 03 bản tƣơng ứng 03 đợt
Điều trị giao cho ngƣời bệnh hoặc ngƣời nhà ngƣời bệnh.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm
việc lƣu đơn để chiết xuất dữ liệu khi cần thiết.
Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc
- Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa 05 ngày, kể từ ngày
kê đơn thuốc.
- Đơn thuốc đƣợc mua tại các cơ sở bán lẻ thuốc hợp pháp trên toàn quốc.
- Thời gian mua hoặc lĩnh thuốc của đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày
của đợt Điều trị ghi trong đơn. Mua hoặc lĩnh thuốc gây nghiện đợt 2 hoặc
đợt 3 cho ngƣời bệnh ung thƣ và ngƣời bệnh AIDS trƣớc 01 (một) đến 03
(ba) ngày của mỗi đợt Điều trị (nếu vào ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật
thì mua hoặc lĩnh vào ngày liền kề trƣớc hoặc sau ngày nghỉ) [5], [9]

6


1.1.2. Các chỉ số kê đơn
Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đƣa ra các chỉ số kê đơn sau[34]
Ý nghĩa

Chỉ số

Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Để đo lƣờng mức độ tổng thể của
việc sửdụngloại thuốc quan trọng,
nhƣng thƣờng bị lạm dụng và tốn
kém trong chi phí điều trị bằng thuốc
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN

Để đo lƣờng mức độ tổng thể của
việc sửdụng loại thuốc quan trọng,
nhƣng thƣờng bị lạm dụng và tốn
kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Số thuốc trung bình trong một đơn

Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốcđƣợc kê Để đo lƣờng xu hƣớng kê đơn theo
theo tên generic

tên
Generic
Để đo mức độ thực hành phù hợp với

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc đƣợc chính sách thuốc quốc gia, bằng việc
kê thuộc danh mục thuốcthiết yếu chỉ ra
hoặc danh mục thuốc chủ yếu

hiện kê đơn từ danh sách

thuốc chủ yếu đối với từng loại hình
cơ sở khảo sát.

Trong thông tƣ số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ
Y tế đã đƣa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho các cơ sở y tế ban đầu. Các chỉ
số về kê đơn và các chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện bao gồm[6]:
Các chỉ số kê đơn
 Số thuốc kê trung bình trong một đơn
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc
tế(INN)
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

7


 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
 Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc
 Chi phí tiền thuốc trung bình của mỗi đơn
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm

 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
 Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách
quan.
Theo khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc
là 1,6-1,8. Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu lý tƣởng là
100,0%. Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê theo tên generic đƣợc khuyến cáo là 100,0%.
Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là trong khoảng 20,0% - 26,8%. Tỷ lệ % đơn có
kê thuốc tiêm đƣợc khuyến cáo trong khoảng 13,4% - 24,1% [26], [34], [28].
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc và sử dụng thuốc
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới
Trong những năm gần đây nhu cầu thuốc trên thị trƣờng thế giới có sự
gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ,
nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên
thƣờng đắt. Trong vấn đề sử dụng thuốc tồn tại một số vấn đề, đó là:
- Sự tiêu thụ thuốc chƣa đồng đều giữa các nƣớc phát triển và đang
phát triển và vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn,
còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ
kê đơn nhầm lẫn vẫn còn, còn lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng,
8


không ghi đủ liều lƣợng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra. Theo báo cáo của WHO,
tại Ấn Độ, khi tiến hành nghiên cứu thấy: có 1/3 số đơn trong tổng số 990 đơn
thuốc khảo sát không đầy đủ các thủ tục hành chính nhƣ: chữ viết, hƣớng dẫn
sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng, thiếu địa chỉ,tuổi…Hơn 90% kê
tên thuốc biệt dƣợc, tình trạng lạm dụng kê kháng sinh,vitamin, thuốc tiêm
khá phổ biến và hậu quả thì khó lƣờng[33].
- Việc sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định cũng là một vấn đề bức

thiết tại nhiều quốc gia. Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh
sai liều và 53,1% bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng thời gian ngắn thì
ngừng (có sự giám sát của Bác sỹ). Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới
22% số ngƣời sử dụng kháng sinh trong 1 ngày, 19% số ngƣời sử dụng kháng
sinh trong 2 ngày, 21% sử dụng kháng sinh trong 3 ngày, 11% sử dụng kháng
sinh 4 ngày,14% sử dụng kháng sinh 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5
ngày[30].
- Sử dụng thuốc tiêm quá mức tại một số nƣớc đã đƣợc báo cáo nhƣ
Ghana, Pakistan...WHO cảnh báo: khoảng 50% bệnh nhân đang điều trị đƣợc
kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu, 90% số ca là không cần thiết. Sự
việc này tạo ra 50 tỷ lƣợt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50% trong số đó
tiêm bằng kim tiêm chƣa tiệt trùng. Dẫn đến số ca nhiễm virus viêm gan B, C
cũng nhƣ HIV tăng cao[34]
- Chi phí chi dùng cho mua thuốc cao. Khoảng 75% lƣợng thuốc ở thị
trƣờng dƣợc phẩm thế giới là thuộc về các nƣớc dẫn đầu về kinh tế nhƣ Mỹ,
Nhật, Pháp, Đức, Ý, Anh, Tây Ban Nha,Bỉ...[31]. Chi phí chi cho thuốc khám
chữa bệnh cao, đặc biệt thuốc, biệt dƣợc gốc [7][34]. Một nghiên cứu năm
2017 của Mattioli F và cộng sự [32] thấy rằng mặc dù các đối tƣợng nhận
thức rõ về sự tồn tại của thuốc generic song có tới gần 40% vẫn không sử
dụng chúng; lý do chủ yếu là nghi ngờ về hiệu quả và cho rằng các loại thuốc
rẻ hơn dẫn đến chất lƣợng sản phẩm thấp hơn, về hiệu quả, an toàn và khả
9


năng dung nạp. Tác giả đƣa ra lời khuyên rằng chính sách giáo dục mới đối
với thuốc generic là cần thiết. Các nƣớc ASEAN có tỷ lệ thuốc thông dụng
chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%,
Việt Nam cao nhất là 70% (theo đánh giá của IMS), thuốc generic chiếm một
tỷ trọng cao hơn các nƣớc có thu nhập cao. Ngƣời dân ở các nƣớc có thu nhập
thấp ƣu tiên lựa chọn thuốc generic mỗi khi sử dụng thuốc. Thuốc generic là

một thị trƣờng tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để ngƣời dân
các nƣớc đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính
sách của WHO[14], [34].
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm
ngặt nhất đối với thầy thuốc. Thế nhƣng trên thực tế, một trong những lỗi
thƣờng gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc. Kê đơn
thuốc không đúng yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện
tƣợng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc [23].
Những lỗi thƣờng gặp của thầy thuốc khi kê đó là viết nhầm tên thuốc,
thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lƣợng, đặt nhầm dấu thập phân ở
hàm lƣợng thuốc, không nhận định đúng về dạng hàm lƣợng thuốc, nhầm lẫn
về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, quá xấu, không thận
trọng khi dùng các chữ viết tắt, không chú ý đến tƣơng tác thuốc, không chú ý
điều chỉnh liều lƣợng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của ngƣời dùng
thuốc[11].Tại các nƣớc phát triển nhƣ Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh
vẫn xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân. Một
nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân đau họng khi đến thăm khám bác
sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong
khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với nhiều trƣờng hợp bệnh nhân có thể tự
khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nƣớc [15].

10


Thị trƣờng thuốc Việt Nam trong cơ chế thị trƣờng đã và đang cạnh
tranh ngày càng quyết liệt, đại bộ phận tiền thuốc do ngƣời dân phải tự chi trả.
Hệ thống bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập. Nguồn thuốc đảm bảo cho sử dụng
chủ yếu là nhập khẩu, theo số liệu đƣợc cung cấp bởi Bộ Y tế, doanh thu thị
trƣờng của ngành dƣợc phẩm năm 2013 đạt 2.775 triệu USD (trong đó chỉ có

1.300 triệu USD là thuốc đƣợc sản xuất trong nƣớc) [7].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng kê đơn
thuốc tại các bệnh viện. Hiện tƣợng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt
dƣợc đang diễn ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê theo tên gốc tại các bệnh
viện cũng rất khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện đều không đạt tỷ
lệ 100,0% theo khuyến cáo của WHO. Theo WHO chỉ đánh giá việc thuốc
đƣợc kê đơn có nằm trong danh mục thuốc thiết yếu hay không và khuyến
cáo là thuốc phải đạt 100,0%. Tuy nhiên, thực tế hiện nay khi xây dựng
danh mục thuốc của bệnh viện hoặc trung tâm y tế thì lại không dựa trên
danh mục này mà dựa vào danh mục thuốc đƣợc bảo hiểm y tế chi trả.Vì
vậy, rất nhiều nghiên cứu đã đánh giá tiêu chí thuốc kê đơn thuộc danh mục
thuốc đƣợc bảo hiểm y tế chi trả (trƣớc đây là danh mục thuốc chủ yếu) và
thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc của bệnh viện hoặc trung tâm.Hiện nay,
các trung tâm đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc
riêng cho từng đơn vị. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy công tác
lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc
năm trƣớc, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do các
khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng
thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chƣa đƣợc chú trọng[18],
[19], [20].
Một số vấn đề nổi cộm trong thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
như sau:

11


Tại Việt Nam, các nghiên cứu sử dụng chỉ số đánh giá sử dụng thuốc
cũng cho thấy một thực trạng đáng báo động. Lạm dụng kháng sinh trong
các đơn thuốc đã làm cho tình trạng kháng kháng sinh trở nên ngày càng
nghiêm trọng. Vitamin cũng đƣợc kê nhiều trong các đơn thuốc làm cho chi

phí điều trị tăng lên đáng kể. Tƣơng tác thuốc trong đơn còn nhiều cho thấy
sự bất cập trong công tác dƣợc lâm sàng ở các bệnh viện.
- Kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo
kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều
trị theo kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng
sinh đồ, đây là một xét nghiệm không đƣợc dùng phổ biến tại Việt Nam do
tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Chính điều này đã
tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng
sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị. Kết
quả nghiên cứu tại một số bệnh viện hoặc trung tâm y tế ở trên cho thấy tỷ
lệ kê đơn kháng sinh cao. Nghiên cứu tại bệnh viện Kỳ Sơn, Nghệ An cho
thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung là rất cao 78,3%. Tỷ lệ đơn thuốc có sử
dụng kết hợp 2 kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú không cao 4,5%. Đơn
thuốc có kháng sinh nhiều nhất là bệnh lý đƣờng tiêu hóa chiếm 31%; thấp
nhất là bệnh lý huyết áp, tim mạch chiếm 1,9% [13].
- Vitamin cũng là một nhóm thuốc thƣờng đƣợc bác sỹ kê đơn nhƣ là thuốc
bổ trợ. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ kê đơn vitamin tại các bệnh
viện có sự khác nhau: có những trung tâm kê với tỷ lệ thấp những có những
bệnh viện còn lạm dụng kê đơn thuốc vitamin nhiều trên 50,0%. Nghiên
cứu của Phan Hữu Hội [13] tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng vitamin chiếm 77%,
Theo Đoàn Kim Phƣợng, 32,8% đơn có kê vitamin và vitamin chiếm 2,2%
tổng chi phí tiền thuốc [19].
- Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm còn nhiều. Thuốc tiêm là dạng thuốc khó dùng,
không phải ai cũng có thể dùng đƣợc mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có
12


kỹ thuật tiêm truyền đã đƣợc đào tạo (ít nhất là điều dƣỡng), khi thực hiện
phải tuân theo chỉ định và dƣới sự giám sát của nhân viên y tế có trình độ
chuyên môn nghiệp vụ (ít nhất là y sĩ) hoặc phải là các dạng bút tiêm

chuyên dụng nhƣ bút tiêm insulin chi phí đắt đỏ. Vì vậy, việc hạn chế kê
đơn thuốc tiêm sẽ tạo thuận lợi cho bệnh nhân. Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm tại
một số bệnh viện, trung tâm ở trên đều thấp hơn so với khuyến cáo của
WHO[33]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thao về kê đơn thuốc ngoại trú tại
bệnh viện Ung bƣớu Nghệ An cho thấy, 75% đơn kê có thuốc tiêm [20].
- Tƣơng tác thuốc trong đơn cũng là một trong những vấn đề quan trọng cần
bác sỹ và ngƣời bệnh phải biết để sự dụng thuốc an toàn, hợp lý. Kết quả
nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng có tới 34%số đơn thuốc có
tƣơng tác, trong đó chủ yếu là tƣơng tác thuốc ở mức độ trung bình
(82,6%). Có 6,8% tƣơng tác thuốc ở mức độ nặng có thể gây nguy hiểm tới
tính mạng ngƣời bệnh nếu sử dụng thuốc này cùng nhau[12]. Qua đây cho
thấy công tác kiểm tra tƣơng tác thuốc trong đơn ít đƣợc thực hiện tại các
bệnh viện, do yếu kém công tác DLS. Bác sỹ, dƣợc sỹ không thƣờng xuyên
cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc…
- Về việc sử dụng thuốc nội và thuốc ngoại thì Bộ Y tế cũng chủ trƣơng và
khuyến khích ngƣời Việt dùng thuốc Việt. Tuy nhiên Bộ Y tế cũng phải
thừa nhận rằng thuốc nội hoàn toàn lép vế trƣớc thuốc ngoại. Nghiên cứu tại
bệnh viện Ung bƣớu Nghệ An thấy, thuốc điều trị ung thƣ nhập ngoại chiếm
đa số về cả số lƣợng (87,8%) và chi phí (94,2%)[20].
1.3. Phòng khám đa khoa thuộc Cao đẳng y tế Thanh Hóa và thực trạng
kê đơn ngoại trú của phòng khám
 Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hoá
Đƣợc tái thành lập theo Quyết định số 2360/QĐ - BGD & ĐT ngày
11/05/2004 của Bộ trƣởng Bộ Giáo dục & Đào tạo, là cơ sở đào tạo, bồi
dƣỡng cán bộ y tế và nghiên cứu khoa học thuộc hệ thống giáo dục quốc dân
13


của Nƣớc Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam; là trƣờng công lập trực
thuộc UBND tỉnh Thanh Hoá; chịu sự quản lý nhà nƣớc của Bộ Giáo dục &

Đào tạo, Bộ Y tế.
 Phòng khám đa khoa thuộc Cao đẳng y tế Thanh Hóa
- Có địa chỉ tại 177 Hải Thƣợng Lãn Ông - Phƣờng Đông Vệ – TP Thanh Hóa.
Là cơ sở khám chữa bệnh thuộc trƣờng cao đẳng y tế Thanh Hóa do Thạc sĩ,
Bác sĩ chuyên khoa 2 Lê Thị Hƣờng phụ trách chuyên môn. Phòng khám có
nhiệm vụ khám chữa bệnh điều trị ngoại trú cho học sinh, sinh viên trong và
ngoài trƣờng, nhân dân thành phố Thanh Hóa và các khu vực lân cận. Hàng
ngày phòng khám đón tiếp khám chữa bệnh cho 100-150 bệnh nhân.
- Mô hình bệnh tật tại phòng khám
- Là một phòng khám đa khoa, phòng khám thu dung các mặt bệnh đa dạng
thuộc hầu hết các chuyên khoa, nội khoa, ngoại khoa, răng hàm mặt, mắt,
đông y, sản khoa, nhi khoa.
- Sơ đồ tổ chức phòng khám (trang sau)

14


Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa

1 BSCK 2 phụ trách phòng khám

Phòng
khám nội
- 1 BSCK 1
nội chung,
1 BSĐK
- 2ĐD

Phòng
khám

Răng hàm
mặt
- 1 Thạc sỹ
CK,
1 BSCK
- 2 KTV

Phòng
khámĐông
y - PHCN
- 1 Thạc sỹ
CK,
1 BSCK
- 3 ĐD

Phòng
khám nhi
- 1 BSCK
1 nhi,
1 Bác sĩ
CK nhi
- 2ĐD

Phòng
khám
sản
-1BSCK2,
1 Thạc sĩ
- 2ĐD

Phòng
khám Da
liễu
- 1 CK 1,
1 BS đa
khoa
- 2 ĐD

Phòng
khám Mắt
- 1 CK mắt
- 1 ĐD

Phòng
điều trị
- 1 BSĐK
- 4 ĐD

Kho
Dƣợc
- 1 DSĐH
phụ trách
chuyên
môn
-2 DSCĐ

Phòng
khám
Ngoại
- 1 Thạc sĩ

CK ngoại,
1 BSCK
- 3 ĐD

Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức phòng khám Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa

15


1.4.Tính cấp thiết của đề tài
Sử dụng thuốc không an toàn, hợp lý đã và đang gây một áp lực không
nhỏ lên y tế thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Kê đơn của bác sỹ là
một trong những hoạt động đóng vai trò quan trọng góp phần vào việc đảm
bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Kê đơn là một khâu quan trọng trong chu
trình sử dụng thuốc ở các bệnh viện nói chung và ở phòng khám Trƣờng Cao
đẳng Y tế Thanh Hóa nói riêng. Vậy hiện nay hoạt động kê đơn Bảo hiểm y
tế ngoại trú tại phòng khám Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa diễn ra nhƣ thế
nào? Đã đáp ứng đƣợc tính an toàn và hợp lý trong sử dụng thuốc hay chƣa?
Riêng phòng khám bệnh đa khoa Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hóa cho đến
nay chƣa có một đề tài nghiên cứu nào tiến hành phân tích, đánh giá hoạt
động kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu:“Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại phòng
khám đa khoa Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa năm 2016”.

16