Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam năm 2015

Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1.
Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại
bệnh viện.....................................................................................................................3
1.1.1.

Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc .......................................4

1.1.2.

Các chỉ số đánh giá việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện ....................5

1.2.

ĐẠI CƢƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH ..............................................10

1.2.1.

Khái niệm chung ...................................................................................10

1.2.2.

Phân loại kháng sinh ............................................................................10

1.2.3.

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh .................................................12

1.3.

Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong nhƣng năm gần đây...........13

1.3.1.

Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trên thế giới ..............................13

1.3.2.

Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam ..........................................16

1.4.

Vài nét về bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam .............................................20

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................24
2.1.2. Nguồn cơ sở dữ liệu ...................................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................................24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................24
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: .........................................................................24
2.3.2. Mẫu nghiên cứu .........................................................................................24
2.3.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ................................................................25
2.4. Chỉ tiêu và biến số nghiên cứu ........................................................................25
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................................29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................30
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................30
3.2. Phân tích cơ cấu kháng sinh đƣợc sử dụng cho bệnh nhân điều trị nội
trú trong bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 ..........................................32

3.2.1. Tỷ lệ các kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc bệnh viện,
danh mục thuốc thiết yếu của bộ y tế ..................................................................32


3.2.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ, theo tên gốc và tên
thương mại, theo thành phần và đường dùng ....................................................34
3.2.3. Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hoá học ....................................36
3.3. Phân tích việc thực hiện qui chế kê đơn kháng sinh nội trú tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 ............................................................................38
3.3.1. Tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng cách ghi chỉ định thuốc ............................38
3.3.2. Bệnh nhân được khai thác tiền sử dị ứng, làm kháng sinh đồ, xét
nghiệm vi khuẩn, hội chẩn trước khi sử dụng kháng sinh ................................39
3.3.3. Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp .......................................40
3.3.4. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một bệnh án nội trú ....................41
3.3.5. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình .................................................42
3.3.6. Tỷ lệ kháng sinh cho một đợt điều trị ........................................................42
Chƣơng IV : BÀN LUẬN............................................................................................45
4.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 ..45
4.2. Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại bệnh viện ......................................................45
4.3. Việc thực hiện qui chế kê đơn kháng sinh nội trú tại bệnh viện..................48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.....................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................56


QUY ƢỚC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADR

Adverse Drug reaction

Phản ứng có hại của thuốc

AMR

Antimicrobial resistance

Kháng thuốc

ANSORP

Asian Network for

Mạng lƣới giám sát của châu Á

Surveillance of Resistant

về sự kháng thuốc của vi khuẩn

Pathogens

gây bệnh.

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

DDD

Defined Dose Daily

Liều xác định trong ngày

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY

Danh mục thuốc chủ yếu

DSCK I

Dƣợc sĩ chuyên khoa I

GARP

HIV

MDR-TB

Global Antibiotic Resistance

Hợp tác toàn cầu về kháng kháng

Partnership

sinh

Human Imuno-deficiencecy

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở

Virus

ngƣời

Multi – drug –resistant

Bệnh lao đa kháng thuốc

tuberculosis
MRSA

NDM1

Methicillin Resistance

Stapylococcus aureus kháng

Stapylococcus aureus

methicillin

New delhi metallo – beta

Men làm cho vi khuẩn kháng với

lactamase 1

các kháng sinh nhóm beta-lactam
Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV
WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

XDR-TB

Extensively drug-resistant

Bệnh lao siêu kháng thuốc

turbeculosis

Danh mục bảng
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam

21

Bảng 2.1

Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

26

Bảng 3.1

Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

30

Bảng 3.2

Phân loại bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị

30

Bảng 3.3

Phân loại bệnh án theo nhóm bệnh lý

31

Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8

Tỷ lệ các kháng sinh đƣợc kê có trong danh mục thuốc
bệnh viện hoặc danh mục thuốc thiết yếu của bộ y tế
Các thuốc nằm ngoài danh mục thuốc bệnh viện và thuốc
thiết yếu
Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo nguồn gốc xuất xứ
Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo tên gốc, tên thƣơng
mại
Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo thuốc đơn/đa thành
phần

32
33
34
35
35

Bảng 3.9

Tiền thuốc kháng sinh theo đƣờng dùng

35

Bảng 3.10

Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hoá học

36

Bảng 3.11

Cơ cấu kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam

36

Bảng 3.12

Cơ cấu kháng sinh theo hoạt chất cụ thể

37

Bảng 3.13

Tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng quy chế

38

Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc khai thác tiền sử dị ứng, làm kháng

Bảng 3.14

sinh đồ, xét nghiệm vi khuẩn, hội chẩn trƣớc khi sử dụng

39

kháng sinh

Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17

Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh thƣờng gặp
Số lƣợng thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng trong một bệnh
án điều trị nội trú
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình

40
41
42


Bảng 3.18

Cơ cấu thuốc kháng sinh cho một đợt điều trị

42

Bảng 3.19

Các tƣơng tác thuốc và mức độ tƣơng tác trong bệnh án

43


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1

Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện

3

Hình 1.2

Mô hình tổ chức của bệnh viện

24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây lĩnh vực y học đã có những thành tựu to lớn trong việc
góp phần nâng cao chất lƣợng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ con ngƣời. Trong đó,

việc nghiên cứu tìm ra kháng sinh mới đã tạo ra thế hệ vũ khí hữu hiệu giúp con
ngƣời trong cuộc chiến chống lại vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên hiện nay thực trạng
lạm dụng thuốc kháng sinh ở các cơ sở y tế cũng nhƣ trong cộng đồng đang trở
thành vấn đề thách thức đối với toàn cầu và đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển
[31].
Ngày nay trên thế giới xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên
ngày càng kháng kháng sinh. Các kháng sinh “thế hệ một” gần nhƣ không đƣợc lựa
chọn mà đƣợc thay thế bằng các thuốc thế hệ mới hơn. Cùng với đó là chi phí để
chữa trị các bệnh nhiễm khuẩn cũng tăng lên thậm chí một số kháng sinh thuộc
nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực[21].
Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh đang ở mức độ cao. Việt Nam
cũng là nƣớc có mức độ kháng penicillin (71,4%) và erythromycin (92,1%) cao
nhất trong số các nƣớc thuộc mạng lƣới giám sát các căn nguyên của kháng thuốc ở
châu Á (ANSORP)[20]. Mặc dù khó đánh giá một cách chính xác về tình hình
kháng kháng sinh, tuy nhiên vấn đề này đã và đang gây ra những tác động tiêu cực
đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam. Trƣớc tình hình đó Chính phủ đã đƣa ra
nhiều chính sách cũng nhƣ tham gia vào các chƣơng trình dự án của thế giới nhằm
mục tiêu làm thế nào để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. Mới đây Bộ Y tế đã
phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ 2013 –
2020 [1].
Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết
sức to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự lây lan của vi
khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh,
tỷ lệ tử vong cũng nhƣ gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội. Do đó việc đánh giá

1


thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng
và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh.

Hà Nam nằm trên trục giao thông quan trọng xuyên Bắc-Nam, lại là cửa ngõ
phía Nam của thủ đô, kéo theo đó là sự ra đời của hàng loạt những dự án lớn phát
triển kinh tế-xã hội. Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã ra đời và hoạt động gần 60
năm với số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông.Tại đây nhóm
thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ và tiền thuốc
sử dụng của bệnh việc, tuy nhiên lại chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động
sử dụng thuốc kháng sinh trên địa bàn. Vì vậy: “Phân tích thực trạng kê đơn
thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà
Nam năm 2015” đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh án điều trị nội trú tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015.
2. Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015
Từ kết quả nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đƣợc hợp lý, an toàn và kinh tế hơn.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại bệnh
viện
Sử dụng thuốc là một trong 4 nhiệm vụ của hoạt động cung ứng thuốc tại

bệnh viện.
Sử dụng thuốc hợp lý đã và đang là vấn đề rất đƣợc quan tâm trong công tác
dƣợc bệnh viện. Sử dụng thuốc không hợp lý tất yếu sẽ gây nên hậu quả nghiêm
trọng nhƣ làm tăng chi phí hoạt động chăm sóc sức khỏe, giảm chất lƣợng điều trị,

tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và sự lệ thuộc vào thuốc của bệnh nhân.
Vì vậy WHO cho rằng “ Sử dụng thuốc hợp lý là phải đáp ứng đƣợc yêu cầu
lâm sàng của ngƣời bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể ngƣời bệnh (đúng liều,
đúng khoảng cách đƣa thuốc và thời gian sử dụng thuốc). Thuốc phải đáp ứng đƣợc
những yêu cầu về chất lƣợng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm
tới mức thấp nhất chi phí cho ngƣời bệnh và cộng đồng”.[3]
Chẩn
đoán

Sử
dụng
thuốc

Tuân
thủ diều
trị

Kê đơn

Giao
phát

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện

3


1.1.1. Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc
Là việc quyết định thuốc nào là cần thiết cho bệnh nhân, liều bao nhiêu và
quá trình điều trị là bao lâu[25]. Đối với bệnh nhân nội trú thì thuốc đƣợc kê trong

bệnh án, với bệnh nhân ngoại trú thì thuốc đƣợc kê vào đơn thuốc. Việc kê đơn
phải thực hiện theo quy chế kê đơn của Bộ Y tế dựa trên các nguyên tắc sau:
- Khi thấy thật cần thiết phải dùng đến thuốc
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết, có đầy đủ thông tin.
- Chọn thuốc điều trị đúng bệnh cho từng ngƣời cụ thể.
- Liều thuốc hợp lý.
- Chỉ định dùng thuốc đúng lúc.
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái ngƣời bệnh.
- Hạn chế, thận trọng trong các điều trị phối hợp với nhiều thuốc hoặc hỗn
hợp nhiều thuốc thành phần.
- Thận trọng với các phản ứng phụ, tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Chọn thuốc hiệu quả cao, chi phí thấp.
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho ngƣời bệnh, nhằm
giúp họ có đƣợc những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị. Đơn thuốc bao gồm
cả các thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do. Một đơn
thuốc đƣợc coi là tốt nhất phải đạt đƣợc các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an
toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm. Theo hƣớng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của
WHO, một đơn thuốc đầy đủ phải bao gồm các nội dung sau: tên, địa chỉ, số điện
thoại của ngƣời kê đơn, hàm lƣợng, dạng thuốc, tổng số thuốc; tên, địa chỉ, tuổi của
bệnh nhân; chữ ký của ngƣời kê đơn.[8]
Khi ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện, bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng
thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày của hồ sơ bệnh án. Khi ghi bác sỹ phải thực
hiện đúng các quy định về sử dụng thuốc nêu trong: qui chế sử dụng thuốc, qui chế
chuẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án. Cụ thể:
- Thuốc đƣợc sử dụng phải:
 Phù hợp với chẩn đoán bệnh, với kết quả cận lâm sàng.
4


 Phù hợp với độ tuổi, cân nặng, tình trạng cơ địa của ngƣời bệnh.

 Dựa vào hƣớng dẫn thực hành điều trị, đảm bảo liệu trình điều trị.
- Y lệnh dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án gồm: tên
thuốc, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng và thời gian dùng.
- Phải ghi y lệnh dùng thuốc theo đúng trình tự thuốc tiêm, thuốc viên,
thuốc nƣớc, tiếp đến là phƣơng pháp điều trị khác.
- Dùng thuốc kháng sinh phải đánh số theo dõi số lần dùng, liều dùng, tổng
liều.
- Dùng thuốc gây nghiện đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều,
số lƣợng phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
- Khi kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc quí hiếm cấp phát cho ngƣời bệnh tại
khoa dƣợc phải đƣợc giám đốc bệnh viện hoặc trƣởng khoa(đƣợc phân
cấp) kí duyệt.
Do đó, để giám sát thực hiện quy chế chuyên môn trong việc chỉ định
thuốc trong hồ sơ bệnh án, đối với mỗi hồ sơ bệnh án cần kiểm tra các
chỉ tiêu trên.[2]
1.1.2. Các chỉ số đánh giá việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện
a. Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn tại
bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ
thống dƣợc phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của tổ chức
y tế thế giới ban hành năm 1993 để đƣa ra bộ chỉ số đối với sử dụng kháng sinh
đƣợc sử dụng đối với các bệnh viện, và bộ chỉ số này đƣợc sửa đổi và bổ sung lần 2
vào năm 2012. Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện,
9 chỉ số liên quan đến bác sĩ kê đơn và 2 chỉ số liên quan đến việc chăm sóc bệnh
nhân, 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ đã làm. Các nhà quản lý bệnh viện, hội
đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lƣợc có xu hƣớng sử
dụng bộ chỉ số này coi nhƣ một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử
dụng kháng sinh trong bệnh viện.[29]

5

Các chỉ số bệnh viện:
- Sự sẵn có các văn bản hƣớng dẫn điều trị chuẩn (STGs) đối với các bệnh
nhiễm khuẩn.
- Sự sẵn có danh sách thuốc bệnh viện đã đƣợc phê duyệt hoặc danh sách
thuốc thiết yếu (EML).
- Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của bệnh viện.
- Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết.
- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc.
Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn:
- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện đƣợc kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng
sinh.
- Số lƣợng trung bình thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn cho một bệnh nhân nội
trú.
- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh
viện.
- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn cho một bệnh nhân
điều trị nội trú.
- Số ngày trung bình đƣợc điều trị bằng kháng sinh
- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc mổ.
- Số liều kháng sinh dự phòng trung bình đƣợc kê cho bệnh nhân phẫu thuật
đƣợc dùng kháng sinh dự phòng.
- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi đƣợc kê thuốc kháng sinh theo hƣớng dẫn
điều trị chuẩn.
- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn theo tên gốc.
Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân:
- Tỷ lệ liều kháng sinh đƣợc kê đơn theo đúng quy định.
- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh.

6

Chỉ số bổ sung:
- Tỷ lệ % kháng sinh đồ đƣợc làm trong tổng số bệnh nhân đƣợc điều trị bằng
kháng sinh
b. Đồng thời trong thông tƣ số 21/TT-BYT ra ngày 8/8/2013 của Bộ Y tế đã đƣa ra
các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh tại các cơ sở khám chữa
bệnh ban đầu gồm:
Các chỉ số kê đơn:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn.
- Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).
- Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành.
Các chỉ số chăm sóc người bệnh:
- Thời gian khám bệnh trung bình.
- Thời gian phát thuốc trung bình.
- Tỷ lệ % thuốc đƣợc cấp phát trên thực tế.
- Tỷ lệ % thuốc đƣợc dãn nhán đúng.
- Hiểu biết của ngƣời bệnh về liều lƣợng.
Các chỉ số cơ sở:
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ kê
đơn.
- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị.
- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu.
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc.
- Giá trị tiêu thụ cho thuốc trung bình của mỗi đơn.
- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm.

- Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.
7


- Tỷ lệ % ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận đƣợc các thông tin thuốc khách quan.
Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện.
- Số thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày
- Số kháng sinh trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày.
- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc
phẫu thuật hợp lý.
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ đƣợc báo cáo của bệnh viện.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của
thuốc có thể phòng tránh.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể
phòng tránh đƣợc.[6]
c. Quyết định số 772/QĐ-BYT về “Ban hành tài liệu hƣớng dẫn thực hiện quản lý
sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ra ngày 4/3/2016 cũng xây dựng một số chỉ
tiêu đánh giá:
Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh.
- Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê kháng sinh phối hợp.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm.

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
8


- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể.
- Số lƣợng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm sang
kháng sinh uống trong những trƣờng hợp có thể.
Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số ngƣời bệnh nằm
viện.
- Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số số ca phẫu thuật.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số ngƣời bệnh thở máy.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đƣờng truyền trung
tâm (catheter) trên tổng số ngƣời bệnh đặt đƣờng truyền trung tâm.
- Tỷ lệ % ngƣời bệnh mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số ngƣời bệnh đƣợc đặt
thông tiểu.
- Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số số giƣờng bệnh.
- Tỷ lệ % các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem) đƣợc
cách ly.
Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI):
- Số lƣợng, tỷ lệ % vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từng loại
bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng;
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn sinh (β - lactamase phổ rộng (Extended
spectrum beta-lactamase - ESBL);
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillinresistant Staphylococcus Aureus - MRSA);
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin (ở mức
I - Intermediate) (Vancomycin - resistant Staphylococcus Aureus - VRSA);

9

- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng cầu khuẩn đƣờng ruột kháng vancomycin (VancomycinResistant Enterococcus - VRE);
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn kháng carbapenem;
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn kháng colistin;
- Số lƣợng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn Clostridium difficile kháng kháng sinh.
Tiêu chí khác:
- Số lƣợng, tỷ lệ % cán bộ y tế tuân thủ các hƣớng dẫn (hƣớng dẫn điều trị, hƣớng
dẫn sử dụng kháng sinh, hƣớng dẫn về vi sinh, hƣớng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn).

1.2.

ĐẠI CƢƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH

1.2.1. Khái niệm chung
Theo định nghĩa truyền thống thì kháng sinh là những chất có khả năng tiêu
diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt. Nó có tác dụng lên
vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thƣờng là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một
pản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn. Theo định nghĩa hiện nay, kháng
sinh đƣợc hiểu là các hợp chất hóa học do vi sinh vật sinh ra và ở nông độ thấp
chúng có thể kìm hãm sự sinh trƣởng hoặc tiêu diệt vi sinh vật khác.[28]
Hiện nay các chất có hoạt tính sinh học có khả năng diệt khuẩn các chất
kháng sinh truyền thống, các sản phẩm trao đổi chất nhƣ các acid lactic do các vi
khuẩn lactic sinh ra, các chất phân giải nhƣ lysozyme, các loại ngoại độc tốt có bản
chất protein, các bacteriocin… Các “vũ khí sinh học” này đƣợc quan tâm đặc biệt
do tính đa dạng và cả do chúng có nhiều trong tự nhiên.[26]
Nhƣ vậy kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, đƣợc bán tổng
hợp hoặc tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi
sinh vật gây bệnh.
1.2.2. Phân loại kháng sinh
1.2.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

10


Tính nhạy cảm của kháng sinh đƣợc xác định dựa vào nồng độ ức chế tối
thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với
kháng sinh, ngƣời ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và
kháng sinh kìm khuẩn.
a.

Kháng sinh diệt khuẩn
Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tƣơng đƣơng với nồng độ ức

chế tối thiểu và dễ dàng đạt đƣợc nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tƣơng.
Nhóm này bao gồm: penicillin, cephalosporin, aminosid polymyxin.
b.

Kháng sinh kìm khuẩn
Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn nồng độ ức chế tối

thiểu và khó đạt đƣợc nồng độ bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tƣơng.
Nhóm này gồm: tetracycline, cloramphenicol, macrolid.
1.2.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ cế tác dụng chia thành các nhóm:
Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:β - lactam, vancomycin, bacitracin,
fosfomycin.
Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co - trimoxazol
Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin

1.2.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính:

Nhóm β-lactam:
Penicilin: Benzylpenicilin, Oxacilin, Ampicilin….
Cephalosporin: Cephalexin, Cefalor…
Các β-lactam khác: Carbapenem, Monobactam, chất ức chế β-lactamase.
Nhóm Aminosid: Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin…
Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin,…
Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin…
11


Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol…
Nhóm Tetracycline: Tetracycline, Doxycyclin…
Nhóm peptid: Vancomycin, Polymycin
Nhóm quinolon: Acid naldixic, Ciprofloxacin…
Nhóm Co – trimoxazol: Co – trimoxazol. [4]
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm
kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trƣớc khi
quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng
thƣờng qui và xét nghiệm vi khuẩn học
- Lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:
+ Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, ngƣời thầy thuốc có thể
dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa
chọn thích hợp.
+ Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt đƣợc hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải

có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
+ Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh
nhân có dung nạp tốt hay không, và cần lƣu ý đến đối tƣợng bệnh nhân là ngƣời
cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ.
- Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian
Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhƣng
nguyên tắc chung là :
+ Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở ngƣời
bình thƣờng và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
+ Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thƣờng kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhƣng
với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm
nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn.
12


- Phối hợp kháng sinh hợp lý
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng
mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng,
nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
- Dự phòng kháng sinh hợp lý
Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm khuẩn
hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng
sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn[4].
1.3.

Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong nhƣng năm gần đây

1.3.1. Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trên thế giới
1.3.1.1. Thực trạng kê đơn kháng sinh trên thế giới
Cùng với sự gia tăng của dân số thế giới, sự xuất hiện của các bệnh dịch

mới, sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trình độ marketting phát triển mạnh và xu
hƣớng toàn cầu hóa nền kinh tế thế giới, ngành công nghiệp Dƣợc phẩm trên thế
giới đã có tốc độ tăng trƣởng khá cao trong nhƣng năm gần đây. Nhƣng hiện nay sự
tăng trƣởng này đã chậm dần lại đặc biệt là khu vực Mỹ và Châu Âu. Theo thống
kê của ISM Health, doanh thu năm 2008 của ngành dƣợc thế giới đạt 773 tỷ USD,
tăng trƣởng thuần 4,8%. Trƣớc đó ngành dƣợc tăng trƣởng khá cao 10% trong giai
đoạn 2000-2003 và 7% giai đoạn 2004-2007. Do tình hình khủng hoảng kinh tế tài
chính thế giới, năm 2009 có mức tăng trƣởng âm, năm 2010 đang dần tăng trƣởng
trở lại cho đến nay. Giá trị tiền thuốc bình quân trên đầu ngƣời cung tăng nhanh từ
59,8 USD năm 2000 lên đến 115,3 USD năm 2008[7]. Mức tiêu thụ bình quân đầu
ngƣời trên toàn thế giới đang ở mức 186 USD. Nếu so với mức bình quân này, Ấn
Độ đang là quốc gia có mức chi tiêu bình quân đầu ngƣời thấp nhất thế giới dù dân
số đông thứ 2 thế giới (hơn 1,2 tỷ ngƣời). Nhóm các nƣớc đang phát triển (bao gồm
cả Việt Nam) có mức chi tiêu cho thuốc bình quân đầu ngƣời chỉ 96 USD, thấp hơn
48% so với mức bình quân chung của thế giới. Chỉ số này tại Trung Quốc cũng khá
thấp, chỉ khoảng 121 USD/ngƣời/năm[11].

13


Tuy nhiên sự phân bố tiêu dùng thuốc trên thế giới rất chênh lệch giữa các
nƣớc phát triển và các nƣớc đang phát triển.Năm 2006, 18% dân số thé giới thuộc
các nƣớc phát triển đa sử dụng 85% lƣợng thuốc. Năm 2009 dân số nƣớc Mỹ chiếm
4,52% của dân số thế giới nhƣng lại tiêu thụ khoảng 37% tổng giá trị sử dụng thuốc
trên thế giới[7].Với dân số gần 3.7 tỷ ngƣời (chiếm hơn 50% tổng dân số thế giới),
Ấn Độ, Trung Quốc và các quốc gia đang phát triển đang và sẽ là thị trƣờng tiềm
năng của các hãng dƣợc lớn. Mức chi tiêu cho dƣợc phẩm tại các nƣớc này ƣớc tính
sẽ tăng trƣởng mạnh trong thời gian sắp tới. Theo dự phóng của IMS Health, tỷ
trọng doanh thu đến từ nhóm các nƣớc đang phát triển sẽ tăng từ mức 20% vào
năm 2011 lên mức 30% tổng tiền thuốc sử dụng vào năm 2016[10].

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo
ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế đƣợc kê đơn kháng
sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 20-90% số ca viêm
đƣờng hô hấp trên do virus đƣợc điều trị bằng kháng sinh và 60-90% bệnh nhân
đƣợc kê đơn kháng sinh không phù hợp[30]. Thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại
trú chính là thách thức cho các bác sĩ trong điều trị các bệnh nội trú.Phân tích số
liệu về kê đơn và sử dụng thuốc theo đơn cho thấy thực trạng chung ở cả các nƣớc
phát triển và đang phát triển là bác sĩ, nhân viên y tế và ngƣời bệnh đều chƣa sử
dụng thuốc một cách hợp lý. Vấn đề chính bao gồm không tuân thủ chỉ định điều
trị; tự ý sử dụng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng thuốc kháng sinh và thuốc
tiêm, lạm dụng dụng những thuốc tƣơng đối an toàn, sử dụng những thuốc đắt tiền
không cần thiết[25].
Khác với điều trị ngoại trú, những bệnh nhân nội trú đƣợc điều trị nhiều
ngày dƣới sự theo dõi của nhân viên y tế. Số lƣợng thuốc, số loại thuốc đƣợc kê
đơn nhiều hơn cũng là nguyên nhân dẫn đến sai sót lien quan đến thuốc tăng lên.
Chính vì vậy Rosa MB và cộng sự đã sử dụng đến 8 biến và nhóm biến số để
nghiên cứu về sai sót trong chỉ định thuốc nhƣ: Ghi tên bệnh nhân, ngày kê đơn…
đặc biệt đánh giá cả mức độ khó đọc của đơn, chữ viết tắt không rõ nghĩa. Đồng
thời, các tác giả cũng tiến hành phân tích hồi quy đơn biến để chỉ ra rằng loại đơn
14


thuốc (kê viết tay, kê điện tử hay kết hợp cả hai) có ảnh hƣởng đến sai sót trong
đơn thuốc. Trong đó, so với kê đơn điện tử, tần suất kê đơn viết tay có sai sót gấp 3
lần còn kê đơn kết hợp gặp sai sót gấp 2,5 lần . Một thiết kế nghiên cứu can thiệp
so sánh trƣớc-sau để đánh giá hiệu quả của áp dụng kê đơn điện tử tại bệnh viện
lớn ở Sydney, Australia. Trong thiết kế của mình, Westbrook JI và cộng sự không
chỉ so sánh kết quả trƣớc-sau can thiệp mà còn so sánh trên cả mẫu đối chiếu để
đƣa đến kết luận việc áp dụng kê đơn điện tử có tác dụng làm giảm sai sót trong kê
đơn .

1.3.1.2. Thực trạng kháng kháng sinh
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.Mặc
dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới đƣợc phát hiện nhƣng trong 30
năm trở lại đây, không có kháng sinh nào đƣợc tìm ra. Điều này có nghĩa là tốc độ
phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thƣờng của vi
sinh vật, kéo theo là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ khan
hiếm nguồn kháng sinh điều trị trong tƣơng lai. Nguy cơ này ƣợc ghi nhận lại tại
nhiều nơi trên thế giới. Tại Úc (1992) và Philippin (2001), kháng Ciprofloxacin
thậm chí đã đƣợc ghi nhận sử dụng ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành chƣa từng sử
dụng kháng sinh quinolone[24]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad đã có báo cáo
về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế hệ 3. Gần đâyđã có
sự lây lan một cách nhanh chóng của các vi khuẩn Gram âm mang gen kháng
kháng sinh mới: gen New Delhi Metallo Beta lactamase 1 (NDM-1) kháng lại đƣợc
nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay là nhóm Carbapenem. Nhóm kháng sinh nay
là một trong những lựa chọn cuối cùng mà con ngƣời đang có khi xuất hiện vi
khuẩn đa kháng thuốc. Lúc đầu các chủng vi khuẩn có gen NDM-1 chỉ có ở Ấn Độ,
nhƣng đến này ngƣời ta đã phát hiện đƣợc ở nhiều nƣớc trên thế giới nhƣ Anh, Mỹ,
Nhật Bản… Tại Việt Nam cũng đã phát hiện đƣợc một số vi khuẩn đƣờng ruột có
mang gen NDM-1[21].
Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia.
Toàn cầu có khoảng 640.000 trƣờng hợp lao đa kháng thuốc (MDR-TB), trong đó
15


có khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR-TB)[28]. Ký sinh trùng sốt rét
Falciparum kháng với Astemisinin đang nổi lên ở Đông Nam Á. Đề kháng với
thuốc chống sốt rét thế hệ trƣớc đó nhƣ Chloroquine và Culfadoxine –
pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nƣớc lƣu hành sốt rét. Việc tiếp cận toàn
cầu đối với các thuốc kháng virus để điều trị ngƣời bệnh HIV làm tăng nguy cơ
kháng thuốc. Sự kháng của virus đối với các thuốc này đang là mối đe dọa cho

tƣơng lai của loài ngƣời.Khoảng 15% ngƣời bệnh đƣợc điều trị đã phải dùng đến
các thuốc phác đồ bậc hai và bậc ba.Chi phí các thuốc này gấp 100 lần so với các
thuốc phác đồ bậc một. Sự kháng thuốc của HIV tăng lên đặt ra một thách thức cần
phải duy trì chƣơng trình tiếp cận toàn cầu ở các nƣớc có thu nhập thấp. Các nƣớc
này cần phải tăng cƣờng các dịch vụ y tế và cải tiến chất lƣợng chăm sóc ngƣời
nhiễm HIV để giảm thiểu việc lan truyền virus kháng thuốc[5].
1.3.2. Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam
Trong các năm gần đây, thị trƣờng thuốc tại Việt Nam ngày càng đa dạng,
mở rộng cả về chủng loại cũng nhƣ số lƣợng thuốc và hoạt chất.Cũng chính vì thế
mà công tác quản lý sử dụng thuốc sẽ ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp.Đặc
biệt là vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang ngày càng trở nên cấp bách và cần
thiết hơn bao giờ hết.
1.3.2.1. Thực trạng kê đơn kháng sinh trong bệnh viện
Một nghiên cứu tại Việt Nam về thực hành kê đơn của các thầy thuốc phòng
khám bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và
62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc đƣợc kê có
trong danh mục thuốc thiết yếu[15].
Một nghiên cứu về bệnh viện trung ƣơng quân đội 108 năm 2010 cho thấy tỉ
lệ thuốc điều trị kí sinh trùng chống nhiễm khuẩn nhóm A đã sử dụng tại bệnh viện
gồm 30 kháng sinh trong đó ƣu tiên sử dụng nhóm kháng sinh β-lactam mà chủ yếu
là cephalosporin thế hệ 3. Nhóm thuốc này chiếm 19 thuốc với tỉ lệ 12,75% tổng số
thuốc nhóm A. Tuy nhiên trong năm 2010 ban lãnh đạo bệnh viện cũng nhƣ khoa
16


dƣợc đều thống nhất không sử dụng thuốc có nguồn gốc từ Ấn Độ do nhiều mối lo
ngại về chất lƣợng thuốc xuất xứ tại đây.Ƣu tiên dùng thuốc nhập khẩu vì một phần
các công ty dƣợc trong nƣớc chƣa đáp ứng đƣợc nguồn kháng sinh thế hệ cao có
chất lƣợng đảm bảo[15].Theo một nghiên cứu, tại bệnh viện E số đơn thuốc kê theo
tên generic là 30,86% còn tại bệnh viện Bạch Mai là 100%.Trong đó, số đơn có kê

kháng sinh ở bệnh viện E và 34% và tỷ lệ này ở bệnh viện Bạch Mai là 12,67% ,
đặc biệt hơn ở 2 bệnh viện này đều không có kháng sinh tiêm[10].
Một nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh nhân nội trú
của bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam-Cuba từ ngày 1/4/2012 – 30/6/2012 cho thấy có
đến 88,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong đó khoa phẫu thuật tạo hình hàm
mặt có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS cao nhất (98,4%). Cùng nội dung nghiên cứu
này cho biết một kết quả nghiên cứu khác của Vũ Văn Giang và cộng sự tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Hòa Bình và Điện Biên cho thấy: 69,9% bệnh nhân
đƣợc sử dụng kháng sinh[24].
Trƣớc thực trạng đó, vai trò của các nhà quản lý trong kê đơn thuốc kháng
sinh cần đƣợc đẩy mạnh góp phần làm giảm nguy cơ kháng kháng sinh trong bệnh
viện.Trƣớc tiên đó là vai trò của hội đồng thuốc và điều trị cần đƣa ra những phác
đồ chuẩn trong điều trị những bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp trong mô hình bệnh
tật của bệnh viện.Ngoài ra còn cần đƣa ra một danh mục thuốc bệnh viện phù hợp
với mô hình bệnh tật, có chứa các thuốc kháng sinh nằm trong phác đồ điều trị
chuẩn và có chi phí phù hợp. Thêm vào đó cũng cần phải thống nhất với danh mục
thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. Hội đồng thuốc và
điều trị cần chú ý và có các cuộc bình chọn đơn thuốc hàng tháng, đánh giá tình
hình kê đơn thuốc có chƣa kháng sinh để đánh giá tính hợp lý trong đơn thuốc, cập
nhật mới ADR của thuốc, từ đó đứa ra các góp ý nhằm nâng cao hiệu quả trong
công tác kê đơn của bác sĩ.
1.3.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng
Một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua kháng sinh không cần
đơn. Vấn đề này làm tình trạng kháng kháng sinh càng trở nên trầm trọng, khiến
17


việc điều trị nội trú trong bệnh viện ngày càng trở nên khó khăn và thiếu hiệu quả.
Đây là thách thức lớn đối với điều trị kháng sinh nội trú.
Mặc dù đã có qui định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, ngƣời bệnh vẫn có

thể mua kháng sinh từ các nhà thuốc và quầy thuốc mà không cần đơn của bác sĩ.
Theo kết quả khảo sát về việc kê đơn tại một số cơ sở bán lẻ thuốc chữa bệnh. Theo
kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và
thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh
của ngƣời bán thuốc và ngƣời dân còn thấp, đặc biệt là ở vùng nông thôn. Trong
tổng số 2953 nhà thuốc đƣợc khảo sát: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (24%)
và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (29%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh. Kháng
sinh đóng gói 13,4% (thành thị) và 18,7% (nông thôn) trong tổng doanh thu của
hiệu thuốc. Phần lớn kháng sinh đƣợc bán mà không có đơn 88%( thành thị) và
91%( nông thôn). Mua kháng sinh để điều trị ho và sốt 31,6%( thành thị) và 21,7%(
nông thôn). Ba loại kháng sinh đƣợc bán nhiều nhất là Ampicillin/Amoxicillin
(29,1%), Cephalexin(12,2%) và Azithromycin(7,3%). Ngƣời dân thƣờng yêu cầu
đƣợc bán kháng sinh mà không có đơn 49,7%( thành thị) và 28,2%( nông thôn).
Kháng sinh thƣờng đƣợc chỉ định đề điều trị cảm lạnh và ho thông thƣờng. Ngoài
ra, liều dùng và quá trình điều trị cũng thƣờng không tuân thủ theo hƣớng dẫn cũng
là một thực trạng đáng lo ngại gây ra tình trạng kháng kháng sinh[21].
Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại tuyến y tế cơ sở cho
thấy vai trò của quản lý trong công tác sử dụng thuốc trong cộng đồng nhằm nâng
cao hiểu biết của ngƣời dân nói chung cũng nhƣ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn
hợp lý và hiệu quả nói riêng. Trƣớc tiên tuyến y tế cơ sở cần giữ lại điều trị nhƣng
bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình, không nên giữ lại những bệnh nhân
nhiễm khuẩn cấp tính mà tối đa sau 5 ngày không có cải thiện gì đặc biệt là những
bệnh nhi nhiễm trùng huyết, nghi viêm màng não mủ, viêm màng hoại tử… ngƣời
bệnh có thai, trẻ còn bú dƣới ba tháng , ngƣời có bệnh gan, thận thiếu máu. Sớm
ban hành qui chế thanh tra trong đó có việc thanh tra chất lƣợng, rà soát các danh
mục thuốc kháng sinh dùng trong nƣớc đẻ khi làm kế hoạch nhập phải dành 1
18


khoản tiền, nhập đồng bộ chất chuẩn chất đối chiếu và một vài hóa chất dung môi

khan để có thể kiểm tra chất lƣợng. Cần tăng cƣờng cơ sở kho, trang thiết bị cho
vấn đề bảo quản thuốc kháng sinh và cần có kế hoạch giúp đỡ cơ quan dự trữ vật tƣ
nhà nƣớc về vấn đề bảo quản, luân chuyển thuốc kháng sinh dự trữ tránh tình trạng
sặp hết hạn mới đem sản xuất lƣu thông[14].
Quản lý vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh trong cộng đồng thực sự là một
vấn đề khó khăn nhƣng lại vô cùng quan trọng. Để giải quyết đƣợc vấn đề cần phải
có sự quản lý chặt chẽ của ngành y tế từ cấp bộ đến cơ sở, thêm vào đó là cần nâng
cao hiểu biết và trách nhiệm của ngƣời dân trong thay đổi thói quen dùng thuốc.
1.3.2.3. Thực trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam
Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam đang trở nên
vô cùng nghiêm trọng. Hiện tại xác định 4 yếu tố quan trọng nhất tập trung kháng
lại kháng sinh điều trị là vi khuẩn, virus (HIV), ký sinh trùng (sốt rét) và nấm.Theo
báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2012 Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nƣớc
có gánh nặng bệnh lao cao toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh
nặng lao đa kháng thuốc thế giới. Những năm gần đây, tình hình bệnh lao trở nên
phức tạp hơn do có tác động của đại dịch HIV/AIDS và kháng thuốc.
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh
ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh…. Về sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 – 2009 cho thấy: năm 2009, 30 – 70% vi khuẩn
gram âm đã kháng với Cephalosporin thé hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 – 60% kháng với
Aminoglycosid và Fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm
nhạy cảm với imipenem[19]. Theo kết quả “tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh
trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám,
chữa bệnh” cho thấy 4 chủng vi khuẩn phân lập đƣợc nhiều nhất là Acinetobacter
spp., Pseudomonas spp., E.coli, Klebsiella spp.. Tần suất nhiễm Acinetobacter spp.
hay pseudomonas spp. chiếm tỷ lệ ƣu thế(>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở
máy hay không thở máy). 4 chủng này đều là vi khuẩn đa kháng kháng sinh. Sự
kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm Cephalosporin thế hệ 3,4( khoảng 66-83%) tiếp
19