Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện đông hưng thái bình

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ THOAN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN ĐÔNG HƯNG - THÁI BÌNH

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ THOAN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN ĐÔNG HƯNG - THÁI BÌNH
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ:

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại
học Dược Hà Nôi, các thầy cô giáo tại trường Đại học Dược Hà Nội đã cho phép và
tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Vui - Trường Đại
học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh
nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp
này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa Đông Hưng,
cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Phòng khám nội tiết - Khoa khám bệnh đã giúp
đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn
động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 14 tháng 9 năm 2017
Học viên

Vũ Thị Thoan


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................
........1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Bệnh đái tháo đường................................................................................................
........3
1.1.1. Định nghĩa....................................................................................................................3

1.1.2. Dịch tễ học............................................................................................................
........3
1.1.3. Phân loại ĐTĐ......................................................................................................
........4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2............................................................................
........4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ...........................................................................
........6
1.1.6. Các biến chứng của ĐTĐ.............................................................................................8
1.2. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2.........................................................................................
.........9
1.2.1. Mục đích...............................................................................................................
........9
1.2.2. Nguyên tắc............................................................................................................
......11
1.2.3. Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc...........................................................
.......11
1.2.4. Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng thuốc.............................................................
.......14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................
.......24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...................................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................
......24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................................24
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.........................................................................................................24
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................................................25

2.3. Các nội dung nghiên cứu.........................................................................................
......26
2.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu............................................26
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu........................................................26
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu.....................................................27
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)...............................................................27
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp...................................27
2.4.3. Cơ sở phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc cho BN mới chẩn đoán
ĐTĐ typ 2............................................................................................................................28
2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin...................................................................28
2.4.5. Phân tích sử dụng thuốc trên BN giảm mức lọc cầu thận.........................................28
2.4.6. Các trường hợp chỉ định sử dụng aspirin..................................................................30
2.4.7. Khuyến cáo sử dụng statin.........................................................................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................................31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................32
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............................................32
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................32
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu (T0)............33
3.2. Phân tích sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu............................................................34


3.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu..........................34
3.2.2. Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu...............................................39
3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc...............................................................
......40
3.3.1. Phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân mới chẩn đoán..........................................40
3.3.2. Phân tích sử dụng insulin..........................................................................................40
3.3.3. Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống trên bệnh nhân suy
giảm chức năng thận............................................................................................................41
3.3.4. Phân tích sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu.........................................................43

3.3.5. Phân tích sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin .............................................
.......43
3.4. Phân tích hiệu quả điều trị............................................................................................43
3.4.1. Phân tích sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG)...........................................43
3.4.2. Phân tích sự thay đổi chỉ số HbA1C..........................................................................45
3.4.3. Phân tích sự thay đổi chỉ số huyết áp...................................................................
.......47
3.4.4. Phân tích sự thay đổi các chỉ số lipid máu...........................................................
.......47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...................................................................................................49
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..........................................
......49
4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................50
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu (To)............50
4.2. Phân tích sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu............................................................51
4.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu..........................51
4.2.2. Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu...............................................54
4.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc...............................................................
......54
4.3.1. Phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân mới chẩn đoán.....................................
........54
4.3.2. Phân tích sử dụng insulin.....................................................................................
.......55
4.3.3. Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN giảm mức lọc cầu thận........
........55
4.3.4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu...................................................................
.......57
4.3.5. Phân tích sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin ...................................................
......58
4.4. Phân tích hiệu quả điều trị.......................................................................................

........58
4.4.1. Phân tích sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG)......................................
..........58
4.4.2. Phân tích sự thay đổi chỉ số HbA1C....................................................................
.......59
4.4.3. Phân tích sự thay đổi chỉ số huyết áp...................................................................
.......60
4.4.4. Phân tích sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..........................................................
.........61
KẾT LUẬN....................................................................................................................
........62
KIẾN NGHỊ...................................................................................................................
.......64
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................
..........65
PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2...............
.......67
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN..................................
.......69


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA
AE
BN

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
Adverse event (biến cố bất lợi)
Bệnh nhân

DPP – 4

Dipeptidyl peptidase IV

ĐT

Điều trị

ĐTĐ

Đái tháo đường

FDA

GIP

U.S. Food and Drug Administration
(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)
Fast plasma glucose
(Glucose huyết tương lúc đói)
Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1

Glucagon-like peptid

GLUT

Glucose transporter

HA

Huyết áp

HbA1C

Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C

High density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabete Federation
(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol

FPG

LDL – C
OGTT

Oral Glucose tolerance test
(Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống)

RLLP

Rối loạn lipid

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SGLT2

Sodium – glucose co-transporter 2

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TMXV

Tim mạch xơ vữa

TZD

Thiazolidindion

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Giá trị trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015...........................................
.....7
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y tế năm 2015...............................................
.....9
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm 2017 .........................................................................................
...10
Bảng 1.4. Một số chế phẩm insulin.......................................................................
...15
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể .....................................................
...27
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệu quả điều trị ...............................................
...27
Bảng 2.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ........................................................
...29
Bảng 2.4. Liều metformin theo độ lọc cầu thận ..................................................
...29
Bảng 2.5. Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea .........
...30
Bảng 2.6. Khuyến cáo sử dụng statin.....................................................................31
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ....................................................
...32
Bảng 3.2. Bệnh lý mắc kèm .................................................................................
...32
Bảng 3.3. Thể trạng của bệnh nhân .......................................................................
...33
Bảng 3.4. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm khảo sát ban đầu .....................

...33
Bảng 3.5. Danh mục các biệt dược điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................................
...34
Bảng 3.6. Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu.........................................................................................................................
...37
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu ...........38
Bảng 3.8. Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị .................................................39
Bảng 3.9. Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu ............................................
...39
Bảng 3.10. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán ..............................................40
Bảng 3.11. Phân tích sử dụng insulin .....................................................................41
Bảng 3.12. Phân tích sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận ...........................
...41
Bảng 3.13. Sử dụng sulfonylure trên BN theo độ lọc cầu thận ............................
...42
Bảng 3.14. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu .........................................................43
Bảng 3.15. Sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin..............................................43
Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng điều trị .................
...44
Bảng 3.17. So sánh chỉ số glucose máu giữa các thời điểm dựa vào phân chia
mức “tốt - chấp nhận -kém” bằng kiểm định χ2 ....................................................44
Bảng 3.18. Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng của nhóm bệnh
nhân mới được chẩn đoán và điều trị tại thời điểm T0 .........................................
...45
Bảng 3.19. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng điều trị .................................
...46
Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng của nhóm bệnh nhân mới
được điều trị tại thời điểm T0 ..................................................................................46

Bảng 3.21. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng của nhóm bệnh nhân đã
được chẩn đoán và điều trị trước thời điểm T0 .................................................. ...46
Bảng 3.22. Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng điều trị ...........................................
...47
Bảng 3.23. Sự thay đổi chỉ số lipid máu qua 3 tháng điều trị ................................47
Bảng 3.24. Số bệnh nhân có chỉ số lipid máu ở mức kém tại các thời điểm .....
...48


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản
xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh đái
tháo đường không được kiểm soát, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại
nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [25]
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1980 trên thế giới có 108
triệu người mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên 422 triệu người vào năm 2014. Năm
1980 trên thế giới có 4,7% số người trên 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên
8,5% vào năm 2014. Trong năm 2012 đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp của
1,5 triệu ca tử vong và 2,2 triệu ca tử vong khác được quy nguyên nhân cho đái tháo
đường. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng lên nhanh chóng ở các nước có mức thu nhập
thấp và trung bình. Theo dự báo đến năm 2030 đái tháo đường sẽ đứng thứ bảy
trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [25]
Tại Việt Nam, đái tháo đường đang có xu hướng gia tăng cùng với sự phát
triển kinh tế - xã hội. Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, năm
2002 cả nước có 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường, nhưng đến năm 2012 con
số này đã tăng lên 5,42%; trong đó tại miền núi phía Bắc 4,82%, đồng bằng sông
Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ
5,95% và Tây Nam Bộ là 7,18%. [4]
Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015, Việt
Nam có 5,6% dân số từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường typ 2 [20]

Với bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2, có nhiều
biện pháp can thiệp mang lại hiệu quả. Các biện pháp đó là kết hợp chế độ ăn, luyện
tập thể lực và dùng thuốc nếu cần thiết [25].
Theo quyết định của Bộ Y tế (2011), tuyến huyện là một tuyến trung gian
quan trọng trong phân tuyến chẩn đoán và điều trị đái tháo đường, được phép điều
trị bệnh nhân khi glucose huyết tương máu lúc đói dưới 13,0mmol/l; HbA1C dưới
9,0% mà người bệnh không có biến chứng gì nặng (vi dụ biến chứng bàn chân, tim
mạch) [2]

1


Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện
thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong toàn huyện và các bệnh
nhân khác có nhu cầu. Hiện nay, phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của
bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú hơn 2000 bệnh nhân đái
tháo đường mỗi năm theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia. Trong đó
chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Đây là một bệnh mà diễn biến bệnh và hiệu quả
của thuốc còn phụ thuộc vào lối sống, chế độ dinh dưỡng, sự tuân thủ điều trị tức là
phụ thuộc vào các cộng đồng dân cư khác nhau với đặc trưng kinh tế, văn hóa, xã
hội, ngành nghề khác nhau. Hiện nay chưa có một nghiên cứu tổng kết về hiệu quả
sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám
bệnh của bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân
Đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng
– Thái Bình” với hai mục tiêu sau:
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng – Thái Bình
- Phân tích tính hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc sau ba tháng điều trị trên
mẫu nghiên cứu

Từ đó, đề xuất các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng – Thái
Bình.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế
ban hành năm 2015, “Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính có những thuộc tính
sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa
carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý
về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”
[2].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển
hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt
động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn
đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần
kinh và mạch máu” [15].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1980 trên thế giới có 108
triệu người mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên 422 triệu người vào năm 2014. . Theo
dự báo đến năm 2030 đái tháo đường sẽ đứng thứ bảy trong các nguyên nhân gây tử
vong trên toàn thế giới [25]. Trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới, ĐTĐ typ 2
chiếm đa số, khoảng 90% [19]. Tỷ lệ ĐTĐ cao thấp không đều giữa các khu vực, có
nơi như Pacific island of Nauru, xấp xỉ 40% người lớn bị ĐTĐ [19].
Ở Việt Nam, một nghiên cứu năm 1990 trên đối tượng từ 20-74 tuổi ước tính tỷ
lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%, Huế 0,95%, Thành phố HCM 2,52%. Năm 2001, điều tra

dịch tễ theo qui chuẩn quốc tế ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành
phố HCM thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1% và có tới
64,9% người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị [1]. Theo nghiên cứu
của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, năm 2002 cả nước có 2,7% dân số mắc bệnh đái
tháo đường, nhưng đến năm 2012 con số này đã tăng lên 5,42%; trong đó tại miền núi
phía Bắc 4,82%, đồng bằng sông Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây
Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% và Tây Nam Bộ là 7,18%. Tỷ lệ ĐTĐ chưa

3


được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [4]. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo
đường quốc tế (IDF) năm 2015, Việt Nam có 5,6% (số liệu thô) - 6,0% (số liệu hiệu
chỉnh) dân số từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường [20]
1.1.3. Phân loại ĐTĐ
Theo ADA 2017, ĐTĐ được phân loại như sau:
- ĐTĐ typ 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin
tuyệt đối.
- ĐTĐ typ 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tụy trên nền đề
kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: là bệnh đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu tiên vào ba tháng
giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, không rõ bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước
khi mang thai hay sau mang thai.
- Các typ ĐTĐ đặc biệt do những nguyên nhân khác như: hội chứng đái tháo
đường đơn gen(ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ [thể MODY]),
bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường
giáp...), thuốc hoặc hóa chất (Hormon tuyến giáp, glucocorticoid, thuốc chữa HIV,
thuốc chống thải ghép,…) ...[16].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Sinh lý bệnh học của ĐTĐ typ 2 rất phức tạp và liên quan đến tương tác giữa các

yếu tố gen và môi trường [2], [19].
Tuy nhiên có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ,
gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta [2], [9], [19]. Một số tài liệu còn phân
loại riêng thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan [13], [19]; cơ chế rối loạn
chuyển hóa protein và chất béo [13],....
- Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc
ngoại sinh [19]. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị
ĐTĐ typ 2 [12]. Đối với ĐTĐ typ 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng
insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong
nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống). Điều đó chứng minh rằng kháng

4


insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối
loạn dung nạp glucose và ĐTĐ typ 2 [9].
Các yếu tố gây đề kháng insulin:
+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 như nếu
sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ mắc
ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị
ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ
ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [9].
+ Ăn quá mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ
gốc Á là một yếu tố nguy cơ)
+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL.
+ Hút thuốc lá
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần
[9], [16], [19].

- Suy giảm chức năng tế bào beta
Trong giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện ĐTĐ, sự dung nạp glucose vẫn ở mức
gần bình thường mặc dù đã xuất hiện kháng insulin, do tế bào β bù đắp sự kháng
insulin bằng cách tăng tiết insulin dẫn đến tăng insulin máu. Quá trình này cứ tiếp diễn
thì tế bào β không còn khả năng duy trì nồng độ cao insulin trong máu sẽ dẫn đến
RLDNG và ĐTĐ. Mặc dù kháng insulin và rối loạn tiết insulin cùng đóng góp vào cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐ, nhưng với mức độ khác nhau giữa các cá thể [14].
Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin
sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose huyết, nhưng đối với người bị ĐTĐ thì
bài tiết insulin chậm hơn khi có tăng glucose huyết (không có pha sớm, xuất hiện pha
muộn) [9], [19]. Nhiều nghiên cứu gần đây còn cho thấy tế bào beta giảm tiết ở cả hai
pha và sự thay đổi chức năng tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng với điều trị hay
không ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chứ không phải tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
đó [9]. Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra khi dùng thuốc để kiểm soát ĐTĐ thì khả năng
bài tiết insulin của tế bào β được cải thiện, đặc biệt liên quan đến tiết insulin sau ăn.

5


Nhưng ngay cả khi đã kiểm soát được ĐTĐ, chức năng của tế bào β không trở về bình
thường, gợi ý rằng có một sự tổn thương thực sự tế bào β [19]. Tuy nhiên, khi dùng
thuốc làm tăng nhạy cảm insulin (troglitazon) sẽ làm tăng khả năng của tế bào β trong
việc tiết insulin đáp ứng theo sự dao động của glucose máu [19].
Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta:
Người ta cho rằng kháng insulin cộng thêm yếu tố gen dẫn tới suy giảm chức
năng tế bào β. Amyloid polypeptid hay amylin được tiết đồng thời với insulin lắng
đọng dưới dạng sợi ở đảo tụy của người mắc ĐTĐ thời gian dài. Sự chuyển hóa ở
người ĐTĐ cũng tạo môi trường ảnh hưởng xấu tới tụy, ví dụ hiện tượng “ngộ độc
glucose” (glucose toxicity) làm nặng thêm tình trạng tăng đường máu. Khi đường máu
được kiểm soát cũng cải thiện chức năng tế bào β. Tăng mức acid béo tự do trong máu

hoặc chế độ ăn giàu chất béo cũng ảnh hưởng xấu tới tế bào β [14].
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên các chỉ số glucose máu: glucose máu lúc đói
(fasting plasma glucose - FPG) hoặc glucose máu 2h sau nghiệm pháp dung nạp
glucose (75-g oral glucose tolerance test - OGTT), hoặc đường huyết thời điểm bất kỳ
(random plasma glucose) với người có triệu chứng cổ điển của ĐTĐ; hoặc dựa trên
A1C [16]. Trong đó A1C (còn gọi là HbA1C, glycated hemoglobin, hemoglobin
A1c, Hb1C, HGBA1C) là một phân đoạn của hemoglobin lần đầu tiên được tách bằng
sắc ký cột năm 1958 bởi Huisman, Meyering và cộng sự. Hemoglobin được tách thành
3 phân đoạn Hb-A0, Hb-A1, Hb-A2). HbA1 lại được tách tiếp thành 3 phân đoạn
HbA1A, HbA1B và HbA1C [17]. HbA1C là hemoglobin được gắn với phân tử đường ở
đầu N của acid amin valine trong chuỗi β. Sự liên quan giữa nồng độ HbA1A, HbA1B,
HbA1C và glucose máu được Anthony Cerami, Ronald Koenig và cộng sự phát hiện
vào năm 1976 và các tác giả đề xuất dùng chỉ số nồng độ HbA1C để theo dõi mức
kiểm soát đường huyết [21]. Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận dùng test
A1C để chẩn đoán ĐTĐ, mức giới hạn A1C ≥6,5% được chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên
mức A1C <6,5% cũng không loại trừ được ĐTĐ chẩn đoán theo test glucose máu [24].
Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y
tế năm 2015 sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 dựa

6


vào 1 trong các tiêu chí trong bảng dưới đây:
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [2].
Chẩn đoán
(một trong các tiêu chí
glucose máu hoặc tiêu

Thời điểm lấy máu

Glucose huyết tương

- Lúc đói

≥ 7 mmol/L

(8 giờ sau khi ăn)

(≥ 126mg/dl)

HbA1C

chí HbA1C)

Đái tháo đường

- Đường huyết bất
kỳ (kèm triệu chứng
lâm sàng ĐTĐ)
≥ 11,1 mmol/L
(≥ 200mg/dl)
- Hoặc 2 giờ sau

≥ 6,5%
(≥48
mmol/mol)

nghiệm pháp dung

nạp glucose
Rối loạn
dung nạp
glucose
Tiền đái
tháo
đường

(IGT)

- 2 giờ sau nghiệm
pháp dung nạp
glucose

- Lúc đói (8 giờ sau
Rối loạn
khi ăn)
glucose máu
- 2 giờ sau nghiệm
lúc đói
pháp dung nạp
(IFG)
glucose

7,8 - 11,0 mmol/L
(140 – 200 mg/dl).
5,6 - 6,9 mmol/L
(100 – 125 mg/dl)

5,6% - 6,4%

<7,8mmol/L
(<140mg/dl)

Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung
nạp glucose đường uống thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau
Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương
lúc đói bình thường, trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví
dụ “Đái tháo đường typ 2 – phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên phù hợp với ADA 2017 [16], tuy có khác một chút
tiểu tiết. Ví dụ theo tài liệu của Bộ y tế mức HbA1C của tiền đái tháo đường là 5,6% 6,4% trong khi theo ADA 2017 là 5,7% - 6,4%

7


1.1.6. Các biến chứng của ĐTĐ
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt
insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng
áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc
lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn
mạch vành…)
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm
giảm oxy ở mô
[9], [14].
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [2].
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA),
mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động
mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ typ 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc,
đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn,
hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường.
- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu
+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược
dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng
vị, khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,…
+ Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn
thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm
nấm da, teo tổ chức da,…)
+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng, rối loạn

8


nhịp tim,…
+ Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng
Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida
hay viêm âm đạo do candida, lao phổi, .
[2], [9], [14].
+ Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ,
rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do
loãng xương (ĐTĐ typ 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới [14].
1.2. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2
1.2.1. Mục đích

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y tế
năm 2015 [2].
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý,
đạt được mức HbA1C lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử
vong do ĐTĐ. Giảm cân nặng (với người béo), không tăng cân (với người không béo).
Nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C
về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y tế năm 2015
Chỉ số
Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/L
4,4 – 6,1
4,4 – 7,8

≤ 6,5
>7,8 đến ≤9,0

> 7,0

> 9,0

≤ 7.0

> 7,0 đến ≤ 7,5

> 7,5

HbA1C *

%

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80**
≤140/80

130/80 – 140/90

> 140/90

BMI

kg/m2

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/L

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL – C

mmol/L

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/L

1,5

≤ 2,3

> 2,3

9


Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

LDL – C

mmol/L

< 1,7***

≤ 2,0

≥ 3,4

Non – HDL

mmol/L

2,5

3,4 – 4,1

> 4,1

*

Mức HbA1C được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Người

bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh mắc kèm
cần giữ mức HbA1C ở mức 6,5%. Người bệnh lớn tuổi,bị ĐTĐ đã lâu, có biến chứng
mạn tính, có nhiều bệnh mắc kèm nên giữ mức HbA1C ≤7,5%.
**

Người có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤130/80 mmHg,

Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤140/80mmHg
***

Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL)

Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ĐTĐ
Hoa kỳ năm 2017 [16]
Khuyến cáo

Chỉ tiêu

< 7,0% (đa số người lớn, không có thai)
< 6,5% (người không có nguy cơ hạ đường huyết, không bị

HbA1C

tác dụng phụ của thuốc)
< 8% (người có tiền sử hạ đường huyết, thời gian sống dự
kiến giới hạn, biến chứng mạch máu tiến triển, người bị ĐTĐ
đã lâu đã áp dụng nhiều biện pháp, kể cả kết hợp nhiều thuốc
hạ đường huyết và insulin)

Glucose máu

Glucose máu mao mạch lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L
(80–130 mg/dl)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau bắt đầu bữa ăn
(1 – 2h): < 10,0 mmol/L (180 mg/dl)
(đa số người lớn, không có thai)

Huyết áp

< 140/90 mmHg (đa số người lớn, không có thai)
< 130/80 mmHg (người có nguy cơ tim mạch, người bệnh
thận có albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng
gánh nặng điều trị)

Lipid máu

LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,7mmol/L
Nam: HDL > 1mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

10


Có thể nhận thấy có một số điểm khác biệt giữa một số chỉ tiêu theo Bộ Y tế Việt
Nam (2015) và ADA (2017)
Chú ý kể từ năm 2015, ADA nâng mức mục tiêu đường huyết lúc đói từ 70–130
mg/dL (3.9–7.2 mmol/L) lên 80–130 mg/dL (4.4–7.2 mmol/L) để tránh nguy cơ hạ
đường huyết khi dùng thuốc [16].
1.2.2. Nguyên tắc
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế (2015)
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái
tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số
đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…) [2].
Những nguyên tắc trên cũng phù hợp với ADA (2017), tuy nhiên ADA (2017)
còn khuyến cáo cụ thể hơn về giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ, bỏ
thuốc lá, chăm sóc tâm lý xã hội cho người nhà và người bệnh ĐTĐ [16].
1.2.3. Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc
- Giảm cân
Ở người ĐTĐ typ 1 và 2 bị thừa cân hoặc béo phì, việc can thiệp vào lối sống
nên được thực hiện để giảm cân nặng và các chỉ số lâm sàng. Có nhiều bằng chứng
mạnh mẽ cho rằng việc giảm cân vừa phải nhưng duy trì lâu dài làm chậm quá trình từ
tiền ĐTĐ chuyển sang ĐTĐ. Việc giảm cân có thể thực hiện được với chế độ ăn thiếu
500-700kcal/ngày hoặc 1200-1500kcal/ngày với nữ, 1500-1800kcal/ngày với nam, tùy
thuộc vào cân nặng. Chế độ này có thể giảm 5% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Một
chế độ ăn ít năng lượng hơn (<800kcal/ngày) được thực hiện tại các trung tâm y tế có
thể giảm 10-15% trọng lượng trong 3 tháng. Sau đó nên thực hiện các chế độ ăn và
luyện tập duy trì tránh tăng cân trở lại [16]

- Luyện tập thể lực
Có nhiều bằng chứng cho thấy luyện tập thể lực có sức kháng có thể hạ thấp mức
A1C ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2. Nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân ĐTĐ typ 2
nên thực hiện ít nhất 2 đợt luyện tập thể lực có sức kháng một tuần. Mỗi đợt gồm ít

11


nhất 5 bài tập có sức kháng liên quan đến các nhóm cơ lớn [9].
Với người dùng insulin hoặc thuốc tăng tiết insulin, luyện tập thể lực có thể gây
hạ đường huyết. Những người này có thể cân nhắc dùng thêm carbohydrat, hoặc giảm
liều thuốc tùy thuộc vào cường độ luyện tập hoặc khi glucose máu < 5,6 mmol/l
Với người bị ĐTĐ kèm võng mạc tăng sinh hoặc các bệnh võng mạc nặng khác,
tập thể lực quá mức có thể gây xuất huyết thủy tinh thể hoặc bong võng mạc. Cần
tham khảo bác sĩ nhãn khoa về chế độ luyện tập
Người bị ĐTĐ có bệnh lý thần kinh ngoại biên sẽ giảm cảm giác đau và tăng
ngưỡng đau ở các chi, vì vậy có nguy cơ tổn thương da, nhiễm khuẩn, bệnh thoái hóa
khớp Charcot. Vì vậy cần có đánh giá đầy đủ để các hoạt động thể lực không ảnh
hưởng tới thần kinh cảm giác và vận động. Các nghiên cứu thấy rằng đi bộ cường độ
trung bình không gây loét hoặc tái loét bàn chân ở người có bệnh thần kinh ngoại biên
nếu mang đồ bảo vệ chân thích hợp
Người bị ĐTĐ có tổn thương thần kinh thực vật có thể tăng tác dụng phụ của
luyện tập do làm giảm đáp ứng của hệ tim mạch tới hoạt động thể lực như hạ huyết áp
tư thế, rối loạn điều nhiệt, nhìn mờ về đêm do giảm điều tiết mắt, tăng nhạy cảm với
hạ glucose máu. Vì vậy nhóm bệnh nhân này cần được khám tim mạch trước khi bắt
đầu hoạt động thể lực cường độ mạnh hơn bình thường
Với người ĐTĐ bị bệnh thận, hoạt động thể lực làm tăng albumin niệu cấp tính
nhưng không có bằng chứng làm tăng tiến triển bệnh thận ở người ĐTĐ, vì vậy không
cần hạn chế hoạt động thể lực ở nhóm bệnh nhân này [16].
- Dinh dưỡng

Với người bị bệnh ĐTĐ, một trong những thách thức lớn nhất là duy trì chế độ
dinh dưỡng hợp lý. Chế độ dinh dưỡng hợp lý có thể làm giảm A1C từ 0,5-2,0% và
không có một công thức dinh dưỡng chung cho tất cả mọi người bị ĐTĐ, mỗi cá thể
bệnh nhân cần có một chế độ riêng, tốt nhất được đưa ra bởi thầy thuốc chuyên khoa
dinh dưỡng. Một chế độ ăn gồm carbohydrat, chất béo, protein được cá thể hóa cho đạt
mục tiêu về tổng số calo và nhu cầu chuyển hóa
Carbohydrat: nguồn carbohydrat có thể từ ngũ cốc, rau, quả, các loại đậu, các chế
phẩm từ sữa,…Chú trọng đến nguồn giàu chất xơ và hàm lượng đường thấp. Nên tránh

12


đồ uống có đường để kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ bệnh tim mạch, gan nhiễm mỡ
[16].
Protein: Nói chung với người ĐTĐ typ 2 không có bệnh thận, tỷ lệ protein là 1520% calo trong bữa ăn (1,0-1,5g/kg). Một số nghiên cứu thấy rằng có thể dễ dàng duy
trì chế độ ăn kiêng hơn khi tỷ lệ protein trong bữa ăn cao hơn (20-30%) vì làm giảm
cảm giác thèm ăn. Ở người ĐTĐ typ 2, tiêu hóa protein làm tăng tác dụng của insulin
cả khi không có tăng glucose máu. Vì vậy các nguồn carbohydrat giàu protein không
được dùng để điều trị hạ glucose máu [16].
Chất béo: mặc dù còn nhiều tranh cãi, một chế độ ăn theo kiểu vùng Địa Trung
Hải, giàu chất béo không bão hòa có 1 nối đôi, được cho là làm tăng chuyển hóa
glucose, giảm nguy cơ bệnh tim mạch và có thể thay thế chế độ ăn giàu carbohydrat
nhưng ít chất béo. Chế độ ăn giàu chất béo ω-3 chuỗi dài, như cá (chứa EPA và DHA),
các loại hạt và quả hạch (chứa ALA) được khuyến cáo để phòng chống các bệnh tim
mạch, tuy nhiên không có bằng chứng cho lợi ích của các thực phẩm này. Các chất béo
dạng Trans cũng cần tránh [16]
Các chất vi lượng và thảo dược: không có bằng chứng rõ ràng việc dùng vitamin,
khoáng chất, thảo dược có thể cải thiện sức khỏe của người bị ĐTĐ nếu cơ thể không
bị thiếu. Tuy nhiên có thể cân nhắc dùng lâu dài các chất chống oxi hóa như vitamin E,
C và caroten

Rượu: người trưởng thành bị ĐTĐ có thể dùng rượu ở mức trung bình (không
quá 1 chén với phụ nữ và 2 chén với nam giới trong 1 ngày). Việc dùng rượu ở người
ĐTĐ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, đặc biệt ở người dùng insulin hoặc thuốc tăng
tiết insulin
Muối: nói chung, người bị bệnh ĐTĐ nên dùng dưới 2300mg Natri mỗi ngày,
với người mắc kèm tăng huyết áp có thể áp dụng chế độ nghiêm ngặt hơn.
Các chất làm ngọt không mang năng lượng: được coi là an toàn nếu dùng trong
giới hạn cho phép [16].
- Bỏ thuốc lá
Nhiều nghiên cứu thấy rằng người hút thuốc lá, hoặc người phơi nhiễm khói
thuốc thụ động tăng rõ rệt nguy cơ bệnh tim mạch, chết sớm, các biến chứng vi mạch,

13


làm nặng thêm bệnh ĐTĐ. Mặc dù một số bệnh nhân có thể tăng cân sau ngừng hút
thuốc, nhiều nghiên cứu thấy rằng việc tăng cân không làm giảm lợi ích trên tim mạch
do ngừng thuốc lá mang lại [16].
- Chăm sóc tâm lý xã hội
Cảm xúc tích cực là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ. Một
nghiên cứu hồi cứu thấy rằng can thiệp vào tâm lý xã hội làm giảm có ý nghĩa A1C
(0,29%). Theo ADA có ít mối liên quan giữa giảm A1C và sức khỏe tâm thần tuy
nhiên theo tài liệu [25] tỷ lệ bệnh trầm cảm ở người ĐTĐ cao gấp 2-3 lần bình thường.
ADA khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ nên được đánh giá định kỳ các triệu chứng của
bệnh suy sụp do ĐTĐ, trầm cảm, lo âu, rối loạn ăn uống, khả năng nhận thức. Đánh
giá tâm lý người nhà bệnh nhân cũng được khuyến cáo. [16].
- Phẫu thuật giảm cân:
Theo ADA, phẫu thuật giảm cân (bariatric surgery) hay phẫu thuật chuyển hóa
(metabolic surgery) nên được khuyến cáo thực hiện cho người BMI ≥40 kg/m2 (BMI
≥37.5 kg/m2 với người Mỹ gốc châu Á) bất kể mức độ kiểm soát đường huyết hoặc

người trưởng thành BMI 35.0–39.9 kg/m2 (BMI 32.5–37.4 kg/m2 với người Mỹ gốc
châu Á) không kiểm soát được đường huyết với điều chỉnh lối sống và thuốc. Phẫu
thuật cũng được cân nhắc ở người BMI 30.0–34.9 kg/m2 (27.5–32.4 kg/m2 với người
Mỹ gốc châu Á) không kiểm soát được đường huyết với các loại thuốc uống và tiêm
(kể cả insulin) . [16].
1.2.4. Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng thuốc
1.2.4.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường
- Insulin
Là thuốc chủ yếu trong điều trị hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và nhiều bệnh nhân
ĐTĐ typ 2. Kể từ khi được khám phá năm 1921, insulin dùng trong điều trị được chiết
xuất từ tụy của bò và lợn trong hơn 70 năm. Với sự xuất hiện của insulin người (được
sản xuất bằng kỹ thuật DNA tái tổ hợp), insulin từ bò và lợn không còn được sản xuất
nữa. Một số loại insulin trước kia được dùng rộng rãi như lente, ultralent, protamin
zinc insulin (PZI) ngày nay cũng không còn được dùng. Protamin zinc insulin (PZI)
chỉ còn được dùng trong thú y.

14


Insulin được phân loại dựa theo thời gian tác dụng: tác dụng ngắn và tác dụng
kéo dài. Insulin tác dụng ngắn lại phân biệt loại tác dụng nhanh (aspart, glulisin,
lispro) so với regular insulin; insulin tác dụng kéo dài lại phân biệt loại tác dụng dài
hơn (detemir, glargin) so với NPH insulin.
Bảng 1.4. Một số chế phẩm insulin
Thời gian tác dụng

Chế phẩm

Khởi phát (h)

Đỉnh (h)

Duy trì (h)

Aspart

<0,25

0,5-1,5

3-4

Tác dụng

Glulisin

<0,25

0,5-1,5

3-4

ngắn

Lispro

<0,25

0,5-1,5

3-4

Regular

0,5-1,0

2-3

4-6

Detemir

1-4

Không rõ rệt

20-24

Glargin

1-4

Không rõ rệt

20-24

NPH

1-4

6-10

10-16

<0,25

1,5

Tới 10-16

<0,25

1,5

Tới 10-16

<0,25

1,5

Tới 10-16

Tác dụng
kéo dài

75% protamin lispro
25% lispro
70% protamin aspart
Insulin
hỗn hợp

30% aspart
50% protamin lispro
50% lispro
70% NPH, 30%
regular

Peak 1: 2-3h
0,5-1

Peak 2: sau

10-16

đó vài giờ

Cách dùng insulin: hầu hết insulin được dùng qua đường tiêm dưới da, bơm tiêm
vòi phun áp lực (không cần kim tiêm) cũng đã xuất hiện. Truyền tĩnh mạch áp dụng
khi nhiễm toan ceton hoặc cần thay đổi liều insulin nhanh chóng. Một số dạng bào chế
như insulin dạng hít hoặc tiêm proinsulin đã được thử nghiệm nhưng hoặc chưa ứng
dụng thực tế hoặc chỉ áp dụng trong ít trường hợp. Các nghiên cứu đang được thực
hiện để phát triển loại insulin không cần tiêm [13]

15


- Các chất kích thích bài tiết insulin (các sulfonylure, meglitinid, chất chủ vận receptor
của GLP-1 và các chất ức chế DPP-4)
+ Sulfonylure
Các thuốc thuộc nhóm sulfonylure đều là dẫn chất của arylsulfonylure, khác nhau

các nhóm thế ở vị trí para của vòng benzen và nito còn lại của phân tử ure. Các thuốc
này được chia thành hai thế hệ, thế hệ thứ nhất (tolbutamid, tolazamid, chlorpropamid)
ngày nay hiếm khi được dùng để điều trị ĐTĐ, thế hệ thứ hai (glyburid, glipizid,
glimepirid) có khả năng hạ glucose mạnh hơn
Các sulfonylure hạ đường huyết đều có tác dụng kích thích giải phóng insulin do
gắn với kênh KATP trên tế bào β của tụy và khóa kênh KATP, làm ion K+ trong tế bào
tăng, kích thích hoạt động của kênh Ca2+ hoạt động dưới tác động của AMP vòng,
Ca2+ vào tế bào tăng làm giải phóng insulin từ nang tiết vào máu. Sulfonylure không
có tác dụng lên quá trình tổng hợp insulin, vì vậy chỉ có tác dụng khi tế bào β không bị
tổn thương
Tác dụng tức thời của sulfonylure là làm tăng giải phóng insulin từ tụy, ngoài ra
còn có thể giảm độ thanh thải gan của insulin, làm tăng nồng độ insulin máu. Trong
những tháng đầu điều trị bằng sulfonylure, nồng độ insulin máu lúc đói và đáp ứng của
insulin với glucose đường uống đều tăng. Khi điều trị thời gian dài, nồng độ insulin
trong tuần hoàn giảm về mức như trước điều trị, tuy nhiên việc giảm glucose máu vẫn
được duy trì. Cơ chế của hiện tượng này chưa được rõ ràng, có thể do bản thân việc
tăng gluocose máu làm tổn thương đến quá trình tiết insulin (tác dụng độc của
glucose), và việc điều chỉnh nồng độ glucose máu.
Các sulfonylure có thời gian bán thải ngắn (3-5h) nhưng thời gian tác dụng kéo
dài (12-24h), thuốc được chuyển hóa ở gan và chất chuyển hóa thải trừ qua thận. Tác
dụng phụ của sulfonylure là hạ đường huyết, đặc biệt các thuốc có t1/2 dài (thế hệ 1).
Các tác dụng phụ khác gồm tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, mất bạch cầu,
thiếu máu tan máu, dị ứng. Chống chỉ định của sulfonylure gồm ĐTĐ typ 1, phụ nữ có
thai, cho con bú, và với các chế phẩm cũ chống chỉ định với người suy gan, thận nặng
Một lượng đáng kể bệnh nhân lúc đầu đáp ứng tốt với sulfonylure nhưng sau đó
không đáp ứng (thất bại thứ phát). Đây có thể là hệ quả của tăng chuyển hóa thuốc

16

hoặc suy giảm chức năng tế bào β [13]
+ Meglitinid (repaglinid, nateglinid, mitiglinid)
Các thuốc này không liên quan về cấu trúc với các sulfonylure nhưng cũng giống
sulfonylure làm đóng kênh KATP và kích thích tế bào β của tụy giải phóng insulin.
Tác dụng phụ của nhóm thuốc này cũng gồm hạ đường huyết, tăng cân [13]
+ Các chất tác dụng dựa trên GLP-1 (chất chủ vận receptor của GLP-1 và chất ức chế
DPP-4)
Incretins là các hormon đường tiêu hóa được giải phóng sau bữa ăn và kích thích
bài tiết insulin, trong đó hai incretin được biết đến nhiều nhất là GLP-1 và GIP. Khác
biệt của hai chất này là GIP không có tác dụng kích thích tiết insulin và làm giảm
glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn GLP-1 lại có tác dụng này. Vì vậy hệ thống
tín hiệu GLP-1 là mục tiêu điều trị bằng thuốc
Với nồng độ trong máu cao hơn mức sinh lý, GLP-1 kích thích bài tiết insulin, ức
chế bài tiết glucagon, làm chậm tháo rỗng dạ dày, giảm hấp thu thức ăn, làm ổn định
tiết insulin sau ăn và lúc đói. Tác dụng kích thích tiết insulin của GLP-1 phụ thuộc vào
glucose, vì vậy lượng insulin bài tiết lúc đói là rất nhỏ mặc dù nồng độ GLP-1 trong
máu cao
Tuy nhiên, GLP-1 nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzym Dipetidyl peptidase IV
(DPP-4), t1/2 của GLP-1 từ 1-2 phút, vì vậy GLP-1 không thể dùng trong điều trị. Có
hai chiến lược để lợi dụng tính chất của GLP-1 trong điều trị là phát triển một chất chủ
vận receptor của GLP-1 kháng với DPP-4 hoặc tổng hợp một chất ức chế DPP-4
* Các chất chủ vận receptor của GLP-1:
Hiện nay có hai chất chủ vận receptor của GLP-1 được dùng trong điều trị tại Mỹ
là Exenatid (biệt dược BYETTA) và Liraglutid
Exenatid: là chất exetind-4 tổng hợp, exetind-4 tự nhiên được chiết xuất từ loài
bò sát, gồm 39 amino acid, tương đồng với GLP-1. Exetin-4 là chất chủ vận receptor
của GLP-1 nhưng không bị chuyển hóa bởi DPP-4 nên t1/2 khoảng 2-3 giờ sau khi tiêm
dưới da. Exetind-4 kích thích tiết insulin phụ thuộc nồng độ glucose máu, làm chậm
tháo rỗng dạ dày, giảm glucagon máu, giảm hấp thu thức ăn.
Exenatid được dùng đơn trị liệu để điều trị ĐTĐ typ 2 hoặc dùng phối hợp khi

17


mục tiêu đường huyết không đạt được với metformin, sulfonylure, metformin kết hợp
sulfonylure, thiazolidindion. Exenatid có thể giảm A1C tới 1% và giảm cân từ 2,5-4kg.
Liraglutid: tương tự về cấu trúc với GLP-1, trong đó thay thế Lys34 bởi Arg và
thay thế acid α-glutamic bằng một acid béo 16C. Acid béo được thay thế giúp phân tử
gắn vào albumin và các protein huyết tương làm kéo dài t1/2, cho phép dùng thuốc
ngày 1 lần. Liraglutid tác dụng tương tự GLP-1. Trong một thử nghiệm liraglutide làm
giảm A1C nhiều hơn exenatide tới 30%. Liraglutid được dùng phối hợp khi mục tiêu
đường huyết không đạt được với metformin, sulfonylure, metformin/sulfonylure,
metformin/ thiazolidindion
* Các chất ức chế DPP-4
DPP-4 là một enzyme serin protease phân bố khắp cơ thể, là các enzyme ngoại
bào của tế bào nội mạc mạch máu, có trên bề mặt tế bào lympho T hoặc trong tuần
hoàn. DPP-4 cắt 2 acid amin ở cuối phía N của peptid khi proline hoặc alanin ở vị trí
thứ hai. Mặc dù có nhiều cơ chất tiềm năng của DPP-4, enzyme này dường như đặc
biệt giới hạn tác dụng lên GLP-1 và GIP
Một số thuốc ức chế DPP-4 như sitaglipin (JANUVIA), saxaglipin (ONGLYZA),
vildagliptin, alogliptin. Cả 4 thuốc có thể làm giảm hoạt tính của DPP-4 >95% trong
12 giờ, khi dùng đơn trị liệu có thể giảm A1C khoảng 0,8%. Các thuốc này cũng có
hiệu quả cộng hợp trong kiểm soát glucose lâu dài trên bệnh nhân đã dùng với
metformin, sulfonylure, thiazolidindion, insulin. [13]
- Các chất hoạt hóa AMPK và PPAR-γ (Biguanid, Thiazolidindion)
+ Biguanid
Metformin là đại diện duy nhất còn lại dùng để điều trị ĐTĐ của nhóm biguanid.
Metformin làm tăng hoạt tính của enzyme AMP-dependent protein kinase (AMPK).
Trong điều kiện sinh lý, AMPK được hoạt hóa khi năng lượng dự trữ trong tế bào bị
giảm (ví dụ khi nồng độ ATP hoặc phosphocreatin thấp). AMPK được hoạt hóa kích

thích oxy hóa acid béo, tăng hấp thu glucose, tăng chuyển hóa không oxy hóa gluocse,
làm giảm tổng hợp lipid và glucose. Hệ quả là làm tăng dự trữ glycogen trong cơ
xương, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin và làm giảm glucose máu
Metformin có một số tác dụng không thông qua AMPK

18