Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
+++++

TRƢƠNG HOÀNG MINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP TRỒNG NIỆU QUẢN
VÀO BÀNG QUANG THEO LICH-GRÉGOIR CẢI BIÊN TRÊN BỆNH
NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG
Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU
Mã số: 62.72.01.26

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Phạm Văn Bùi
2. PGS.TS.Phạm Quang Vinh
HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu sinh

TRƢƠNG HOÀNG MINH

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:
-

PGS.TS. Phạm Văn Bùi đã giảng dạy, rèn luyện cho tôi trƣởng thành, biết
làm khoa học, biết thực hành phẫu thuật và trực tiếp hƣớng dẫn tôi nghiên
cứu thực hiện luận án này .

-

PGS.TS. Phạm Quang Vinh đã hƣớng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu luận
án này.

-

GS. Jean-Paul SQUIFFLET (Vƣơng Quốc Bỉ) đã hƣớng dẫn và dạy tôi
ghép thận đặc biệt là kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong
ghép thận.

-

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học Viện Quân Y, ban lãnh đạo bệnh
viện 103, bộ môn-khoa B7, phòng sau đại học và các bộ môn liên quan
khác đã giúp đỡ, tạo thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.

-

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, hội đồng ghép thận Bệnh viện Nhân
Dân 115, phòng kế hoạch tổng hợp, khối thận niệu, khối gây mê hồi sức,

phòng nghiên cứu khoa học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện
phẫu thuật ghép thận, thực hiện thành công luận án này.

-

Con xin cảm ơn bố mẹ đã nuôi dạy con.

-

Xin cảm ơn vợ và các con, anh em, bạn bè, ngƣời thân đã giúp đỡ cả về
vật chất và tinh thần để tôi thực hiện luận án này.
Nghiên cứu sinh

Trƣơng Hoàng Minh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án và thuật ngữ
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận ..... 4
1.2. Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ

ngƣời cho sống ........................................................................................ 14
1.2.1. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đƣờng qua ngả bàng quang
trong ghép thận ........................................................................................ 16
1.2.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đƣờng ngoài bàng quang ......... 18
1.2.3. Các phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir
cải biên .................................................................................................... 20
1.2.3.1. Kỹ thuật của Taguchi và Shanfield ...................................................... 21
1.2.3.2. Kỹ thuật của Barry, Caparros, Gibbons và cs ..................................... 22
1.2.4. Một số kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang đặc biệt .................. 23
1.3. Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
trong ghép thận từ ngƣời cho sống .......................................................... 24
1.3.1. Biến chứng sớm ....................................................................................... 24


1.3.1.1. Rò nƣớc tiểu. ........................................................................................ 25
1.3.1.2. Tắc niệu quản........................................................................................ 26
1.3.2. Biến chứng muộn..................................................................................... 27
1.3.2.1. Hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại vào bàng quang. ................................. 27
1.3.2.2. Trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản. ............................ 28
1.3.2.3. Sỏi niệu ................................................................................................. 28
1.3.2.4. Nhiễm khuẩn niệu ................................................................................. 29
1.3.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
................................................................................................................. 29
1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài trên thế giới và trong nƣớc,
những vấn đề còn tồn tại ......................................................................... 30
1.4.1. Thế giới. ................................................................................................... 30
1.4.2. Trong nƣớc. ............................................................................................. 31
1.4.3. Những vấn đề tồn tại. .............................................................................. 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 32
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. ................................................................................ 32

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .............................................................. 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.................................................................................. 32
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. ........................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu: ................................................................................................... 33
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................... 33
2.2.4. Quy trình phẫu thuật. ............................................................................... 34
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân .............................................................................. 34
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ .................................................................................. 35


2.2.4.3. Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phƣơng
pháp Lich- Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 ..................... 36
2.2.5. Nội dung nghiên cứu: .............................................................................. 41
2.2.5.1. Đặc điểm của bệnh nhân....................................................................... 41
2.2.5.2. Kỹ thuật mổ .......................................................................................... 43
2.2.5.3. Kết quả sớm của phẫu thuật ghép thận ................................................. 46
2.2.5.4. Theo dõi sau mổ và tái khám ................................................................ 47
2.2.5.5. Biến chứng cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng kỹ thuật LichGrégoir cải biên. ...................................................................................... 50
2.2.5.6. Kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo
Lich-Grégoir cải biên… .......................................................................... 53
2.2.5.7. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
theo Lich-Grégoir cải biên: ..................................................................... 53
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu. ........................................................................ 54
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ...................................................................... 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 55
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân............................................................................. 55
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nhận thận ghép ................................................ 55
3.1.1.1. Đặc điểm của ngƣời cho thận ............................................................... 60
3.2. Kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống ............... 61

3.2.1. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 61
3.2.2. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên ....................................................................................... 69
3.2.2.1. Biến chứng sớm .................................................................................... 69
3.2.2.2. Biến chứng muộn.................................................................................. 70


3.2.3. Tỉ lệ thành công-thất bại của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng
quang theo Lich-Grégoir cải biên ........................................................... 71
3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào
bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên................................................... 72
3.3.1. Các yếu tố của ngƣời cho ........................................................................ 72
3.3.2. Các yếu tố của ngƣời nhận thận .............................................................. 73
3.3.3. Các thông số trong phẫu thuật ................................................................. 75
3.3.4. Các yếu tố hậu phẫu................................................................................. 79
3.4. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống tại Bệnh
biện Nhân Dân 115 .................................................................................. 84
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 85
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................... 85
4.2. Kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống ............... 86
4.2.1. Lựa chọn kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân
ghép thận ................................................................................................. 86
4.2.2. Những vấn đề cải biên của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
theo Lich-Grégoir .................................................................................... 89
4.2.3. Kết quả của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên ....................................................................................... 91
4.2.4. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trong ghép thận từ ngƣời cho sống .............................. 93
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào
bàng quang theo Lich-Grégior cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ
ngƣời cho sống ...................................................................................... 102

4.3.1. Các yếu tố của ngƣời cho ...................................................................... 102
4.3.2. Các yếu tố của ngƣời nhận thận ............................................................ 103
4.3.3. Các thông số trong phẫu thuật ............................................................... 105
4.3.4. Các yếu tố hậu phẫu............................................................................... 109
4.4. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo
Lich-Grégoircải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 ............................. 112
KẾT LUẬN..................................................................................................... 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN
NHÂN DÂN 115
QUYẾT ĐỊNH (xét duyệt đề cƣơng- Hội đồng đạo đức và chấp thuận của hội
đồng đạo đức - khoa học trong nghiên cứu)
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir của Bộ
Y Tế.
Phụ lục 2: Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phƣơng
pháp Lich-Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
BC: Bạch cầu
BCh: Biến chứng
BQ: Bàng quang
BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
BVND: Bệnh viện Nhân Dân
CLS: Cận lâm sàng

Cs: Cộng sự
CTNT: Chạy thận nhân tạo
ĐM: Động mạch
HLA (Human Leukocyte antigens): Kháng nguyên bạch cầu ngƣời
HS: Hồ sơ
LS: Lâm sàng
NKN: Nhiễm khuẩn niệu
NQ: Niệu quản
NT: Nƣớc tiểu
PT: Phẫu thuật
STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối
Thông JJ: Thông niệu quản có 2 đầu cong
TH: Trƣờng hợp
TM: Tĩnh mạch
TPPM: Thẩm phân phúc mạc
UIV: X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang
Thuật ngữ “Trồng” trong luận án đồng nghĩa “cắm lại” ( tên tiếng anh:
reimplantation).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố nhóm tuổi ngƣời cho thận

60

3.2.

Thời gian thiếu máu chung của thận ghép

61

3.3.

Số lƣợng động mạch của thận ghép khi thông nối

62

3.4.

Nƣớc tiểu sau khi mở kẹp mạch máu

64

3.5.

Mầu sắc nƣớc tiểu sau cắm lại niệu quản vào bàng quang

65

3.6.

Xét nghiệm chức năng thận khi xuất viện

67

3.7.

Xét nghiệm chức năng thận khi tái khám kết thúc nghiên cứu

68

3.8.

So sánh tỉ lệ rò sớm với tuổi ngƣời cho

72

3.9.

So sánh tỉ lệ rò sớm với số lƣợng động mạch của thận ghép

72

3.10.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI

73

3.11.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tiền

73

sử phẫu thuật vùng chậu
3.12.

So sánh tỉ lệ rò sớm với dung tích bàng quang trƣớc ghép

3.13.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với dung

74

tích bàng quang

74

3.14.

So sánh tỉ lệ rò sớm và số lần mổ ghép

75

3.15.

So sánh tỉ lệ rò sớm với kỹ thuật lấy thận

75

3.16.

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang giữa hai
nhóm có và không đặt thông JJ

76

3.17.

So sánh tỉ lệ rò sớm và đặt thông JJ

76

3.18.

So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm với đặt thông JJ

77


3.19.

So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm giữa nhóm có và không
đặt thông JJ

3.20.

77

So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình

trạng bàng quang

78

3.21.

So sánh tỉ lệ rò sớm với tình trạng thành bàng quang

78

3.22.

So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm giữa nhóm nƣớc tiểu trong và
nhóm nƣớc tiểu hồng

79

3.23.

So sánh thời gian lƣu thông niệu đạo và tỉ lệ rò sớm

79

3.24.

So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lƣu thông JJ

80

3.25.

So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lƣu thông
niệu đạo

80

3.26.

Kích thƣớc niệu quản thận ghép tại bàn rửa thận

81

3.27.

Thông số kỹ thuật tại vị trí rạch bàng quang

82

3.28.

Chỉ định đặt thông JJ niệu quản trong mổ

83

3.29.

Thời gian đặt các ống thông sau mổ

84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Giới tính của ngƣời nhận thận

55

3.2.

Phân loại BMI ở bệnh nhân nhân thận

56

3.3.

Tiền sử phẫu thuật tại vùng chậu ở ngƣời nhận thận

56

3.4.

Tình trạng bệnh lý tiết niệu của bệnh nhân nhận thận trƣớc
ghép

57

3.5.

Số lần ghép thận

58

3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân còn và không còn nƣớc tiểu trƣớc ghép thận

59

3.7.

Phân loại dung tích bàng quang trƣớc ghép thận

59

3.8.

Tƣơng hợp HLA giữa ngƣời cho và ngƣời nhận thận

60

3.9.

Phƣơng pháp mổ lấy thận để ghép

61

3.10.

Vị trí đặt thận ghép

62

3.11.

Nhu động niệu quản sau khi mở kẹp mạch máu

63

3.12.

Tình trạng thành bàng quang (đánh giá trong mổ)

63

3.13.

Tính chất tia nƣớc tiểu

64

3.14.

Đặt thông JJ niệu quản thận ghép

65

3.15.

Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu (không triệu chứng) sớm sau mổ

66

3.16.

Thời gian theo dõi bệnh nhân nhận thận

68

3.17.

Biến chứng rò sớm sau mổ

69

3.18.

Biến chứng tắc niệu quản sớm sau mổ

70

3.19.

Cắt bớt chiều dài niệu quản trƣớc khi cắm lại vào bàng quang

82

4.1.

So sánh tỉ lệ sử dụng 2 phƣơng pháp ( Politano-Leadbetter và
Lich-Grégoir trong ghép thận

88


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Các động mạch của niệu quản và bàng quang

4

1.2.

Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận

6

1.3.

Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngƣợc

8

1.4.

Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang - niệu quản

9

1.5.

Mức độ trào ngƣợc bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng
quang thì đi tiểu

12

1.6.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter

17

1.7.

Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir
chính danh

18

1.8.

Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir

20

1.9.

Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi

21

1.10.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry

22

1.11.

Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang ngƣời nhận

23

1.12

Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lƣng chậu

24

2.1.

Thƣớc panme (A) và thƣớc centimet thẳng (B)

35

2.2.

Dụng cụ tạo đƣờng hầm ( kìm đầu tù)

36

2.3.

Đo kích thƣớc niệu quản (A và B) tại bàn rửa thận

36

2.4.

Cột đầu tận của mạch máu niệu quản

37

2.5.

Đặt thông JJ niệu quản thận ghép

38

2.6.

Khâu nối niệu quản với bàng quang

39

2.7.

Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang

40

2.8.

Sử dụng kìm đầu tù đặt trong đƣờng hầm khi khâu và cột chỉ

41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong 3 phƣơng pháp điều trị thay thế thận mang lại hiệu
quả và chất lƣợng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn
cuối [4],[10],[34],[40],[60],[71],[129]. Ghép thận đã đƣợc thực hiện thành công
đầu tiên trên cặp song sinh vào năm 1954 tại Boston- Mỹ [64]. Tại Việt Nam,
năm 1992 ca ghép thận đầu tiên đƣợc thực hiện thành công ở Bệnh viện Quân Y

103-Học viện Quân y-Hà Nội [10]. Cho đến nay, nhiều bệnh viện trên cả nƣớc
đã thực hiện ghép thận thành công và trở thành một phẫu thuật thƣờng quy ở một
số bệnh viện [6].
Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạch
máu và kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang [18]. Kỹ thuật cắm lại niệu
quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận có một số vấn đề khác biệt nhƣ:
bệnh nhân thƣờng có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết thanh cao thƣờng
xuyên nên ít nhiều có rối loạn chức năng tiểu cầu, đang sử dụng thuốc ức chế
miễn dịch, nguy cơ tổn thƣơng NQ trong lúc mổ lấy thận. Có 2 kỹ thuật chính
cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận là: kỹ thuật đi qua ngả bàng
quang (kỹ thuật hay dùng là Leadbetter-Politano) và kỹ thuật đi ngả ngoài bàng
quang (kỹ thuật hay dùng là Lich-Grégoir) [118]. Kỹ thuật Leadbetter-Politano
phải mở rộng bàng quang, cần niệu quản dài, nguy cơ chảy máu cao, thời gian
đặt thông niệu đạo lâu, nguy cơ rò cao. Kỹ thuật cắm lại niệu quản đi ngả ngoài
bàng quang theo Lich-Grégoir với vết mở bàng quang nhỏ, không cần niệu quản
dài (thuận lợi cho tƣới máu nuôi niệu quản từ động mạch thận cung cấp), dễ lành
vết mổ, thời gian lƣu ống thông niệu đạo ngắn, nguy cơ rò sau mổ thấp [35],[67].
Nghiên cứu của tác giả Victor P.Alberts và cs qua 3466 trƣờng hợp cắm niệu
quản vào bàng quang theo Leadbetter-Politano và 7531 trƣờng hợp cắm theo


2

Lich-Grégoir, kỹ thuật Lich-Gregoir có tỉ lệ biến chứng niệu ít hơn kỹ thuật
Leadbetter-Politano [125]. Mặc dù vậy, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật LichGrégoir vẫn cao (khoảng 10-25%) trong năm đầu sau ghép [46],[71], hầu hết các
biến chứng niệu khoa xuất phát từ vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang
[71],[96]. Khi có biến chứng xảy ra sẽ ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chức năng
của thận ghép và đe dọa tính mạng bệnh nhân [96]. Kỹ thuật Lich-Grégoir chính
danh không sử dụng đặt thông JJ, khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang mà
không cố định đầu niệu quản với thành bàng quang nên khi bàng quang di động

(bàng quang căng nƣớc tiểu và khi bệnh nhân rặn tiểu) sẽ dễ đƣa đến nguy cơ
biến chứng tại vị trí khâu nối. Để giải quyết vấn đề này, một số tác giả trong và
ngoài nƣớc đã cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh với khâu cố định 1 mũi
đơn hoặc 1 mũi chữ U ở đầu niệu quản với toàn bộ thành bàng quang nhƣng tỉ lệ
rò: 3,3% theo Hoàng Khắc Chuẩn [3] và 4% theo Lê Anh Tuấn [19]. Ngoài ra,
kỹ thuật tạo đƣờng hầm chống trào ngƣợc (khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang)
có tỉ lệ trào ngƣợc bàng quang-niệu quản theo y văn chiếm khoảng 3,6% [138]
và tỉ lệ hẹp niệu quản chiếm 3% [117], tại Việt nam có tỉ lệ hẹp niệu quản 0,51% [13],[19]. Chúng tôi thực hiện 2 cải biên: Thứ nhất là cải biên kỹ thuật khâu
nối niệu quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt sau đó mới
khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang nhƣ kinh điển. Thứ hai là cải biên kỹ
thuật tạo đƣờng hầm chống trào ngƣợc bằng đặt dụng cụ (kìm đầu tù) có đƣờng
kính bằng đƣờng kính ngoài của niệu quản vào trong đƣờng hầm dƣới niêm mạc
bàng quang cùng với niệu quản để khi khâu phủ lớp thanh mạc cơ lên niệu quản
sẽ giảm nguy cơ hẹp, trào ngƣợc và tránh khâu vào niệu quản gây rò.
Do vậy, đây là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của
phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên
bệnh nhân ghép thận từ người cho sống”.


3

Mục tiêu của đề tài:
1. 1. Đánh giá kết quả của phƣơng pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo
Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống.
2. 2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của phƣơng pháp cắm lại
niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép
thận từ ngƣời cho sống.
3. 3. Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống tại
Bệnh viện Nhân Dân 115.

4

1

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận
 Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận
Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nƣớc tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ),
nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lƣng, ép sát vào thành bụng sau.
Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang.
Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn:
- Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12].
Mạch máu nuôi niệu quản:

H nh 1.1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang
Nguồn: Theo Anderson J.K. và cs (2012) [29].


5

- Động mạch: Bể thận và phần trên NQ đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của ĐM
thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ).
Phần dƣới của đoạn NQ bụng đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung.
Đoạn NQ chậu đƣợc cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dƣới hoặc đôi
khi nhánh của động mạch trực tràng giữa.

- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tƣơng ứng đi kèm ĐM [12].
Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là
ĐM thận, do vậy phần NQ đƣợc cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua
bó mạch chậu. Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì
lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ. Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả
lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thƣơng [114]. Tại vị trí
rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc
TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì
vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể
thận. Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thƣơng và sẽ
gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dƣới. Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70%
các trƣờng hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thƣơng vị trí tam giác vàng này
trong quá trình lấy thận [50]. Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao
đốt điện vì có thể làm tổn thƣơng thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò. Tác giả
Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trƣờng hợp rò NQ do nguyên nhân này [14].


6

H nh 1.2. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận
Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].
 Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dƣới phúc mạc, có hình dạng và kích
thƣớc thay đổi tùy theo số lƣợng nƣớc tiểu nó chứa đựng bên trong. Bình thƣờng
BQ chứa 250-350 ml nƣớc tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Tuy nhiên trong
trƣờng hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nƣớc tiểu
[12]. Ở ngƣời trƣởng thành khi không có nƣớc tiểu, BQ nằm hoàn toàn trong
phần trƣớc vùng chậu. Phía trƣớc BQ là xƣơng mu, phía sau là các tạng sinh dục
và trực tràng, phía dƣới là hoành chậu. Khi căng đầy nƣớc tiểu, BQ có hình cầu
và nằm trong ổ bụng. Mặt trên của BQ đƣợc che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dƣới

bên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn đƣợc gọi là đáy BQ. Phần trên
của đáy BQ cũng đƣợc phúc mạc che phủ. Mặt trên và 2 mặt dƣới bên gặp nhau


7

ở phía trƣớc gọi là đỉnh BQ. Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dƣới,
hợp bởi đáy và 2 mặt dƣới bên là lỗ niệu đạo trong. Phần BQ xung quanh lỗ niệu
đạo trong gọi là cổ BQ [12].
- Liên quan với các cơ quan xung quanh.
+ Hai mặt dƣới bên: liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch
bàng quang.
+ Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặt
trên với thân tử cung.
+ Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng. Ở
nữ liên quan với thành trƣớc âm đạo và cổ tử cung.
Thành bàng quang đƣợc cấu tạo bởi 4 lớp:
- Lớp niêm mạc.
- Tấm dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ).
- Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp (lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là
cơ vòng, lớp trong là cơ dọc.
- Lớp thanh mạc (phúc mạc) [12].
Tấm dưới niêm mạc ở bàng quang có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía
dưới nó. Vì vậy, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho niệu quản
nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận.
Mạch máu nuôi bàng quang:
* Động mạch: Bàng quang đƣợc nuôi dƣỡng bởi các ĐM xuất phát từ ĐM chậu
trong hay nhánh của ĐM chậu trong bao gồm: động mạch BQ trên, động mạch
BQ dƣới, nhánh của ĐM trực tràng giữa, nhánh của ĐM thẹn trong.
* Tĩnh mạch: các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQ

rồi từ đó đổ vào TM chậu trong [12].
Giải phẫu học khúc nối niệu quản-bàng quang ứng dụng trong ghép thận


8

H nh 1.3. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngƣợc
Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].
Niệu quản đi vào BQ xuyên qua rốn cơ chóp BQ. Niệu quản hai bên ở
đoạn này cách nhau khoảng 5 cm. Khi NQ đi vào trong BQ chạy chếch vào
trong, ra trƣớc và xuống dƣới. Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm, đây là
đoạn NQ với cấu trúc cơ chế chống trào ngƣợc. Mặt trong BQ đƣợc che phủ bởi
1 lớp niêm mạc BQ, xếp nếp khi BQ rỗng và các nếp này mất đi khi BQ căng.
Vùng tam giác BQ bao gồm 2 lỗ NQ và lỗ niệu đạo trong, tại vùng này niêm
mạc không bị xếp nếp [12].


9

H nh 1.4. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang-niệu quản
Nguồn: Theo Tanagho E. A(2004) [120].
Do vậy, khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở
ngoài vùng tam giác bàng quang. Để chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ
và thận ghép, chiều dài NQ nằm dưới tấm niêm mạc BQ khoảng 2cm ( gấp 3-5
lần đường kính của NQ).
Cấu trúc mô học khúc nối NQ-BQ: Hiện có nhiều quan điểm về cấu trúc
mô học tại vùng này.
- Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965-1967) phân chia khúc nối NQ-BQ
thành 4 phần là: Cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer và NQ nội thành. Cơ BQ làm
nền cho khúc nối NQ-BQ bao gồm lớp cơ dọc ngoài và cơ tròn giữa. Khe NQ là

đƣờng hầm NQ đi qua. Niệu quản nằm trong khe này nhƣng không gắn vào
thành BQ. Bao Waldeyer bao bọc chu vi NQ, tại trần khe NQ bao này dầy lên
còn ở sàn khe NQ thì nó là phƣơng tiện để NQ bám vào BQ. Nhờ có bao
Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của
NQ nội thành với thành BQ. Niệu quản nội thành đi vào BQ chỉ còn lớp cơ dọc


10

trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được. Niệu quản dưới niêm mạc và tam
giác nông bóc tách ra dễ dàng khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ vùng cổ BQ.
- Quan niệm của Waldeyer và Woodbure (1964): Waldeyer cho rằng càng đến
gần lỗ NQ thì thành NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dƣới niêm mạc
bám sát vào niêm mạc BQ và vào cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám sát này
mà NQ đƣợc cố định vào BQ. Điểm quan trọng trong quan điểm của Waldeyer
và Woodburne là nêu lên được sự tự do của NQ trong đoạn chui qua thành BQ
và sự cố định của miệng NQ vào BQ [8].
Mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và cơ chế chống trào ngƣợc: Hiện
tƣợng trào ngƣợc BQ-NQ liên quan đến nhiều yếu tố: sự toàn vẹn chức năng của
NQ, cấu tạo giải phẫu của khúc nối BQ-NQ và hoạt động chức năng của BQ. Tại
phía ngoài BQ, có 3 lớp cơ NQ đảm trách. Lớp cơ ở phía ngoài kết hợp với lớp
cơ detrusor ngoài hình thành bao Waldeyer. Sau cùng nó góp phần hình thành
tam giác BQ (trigone). Niệu quản dƣới niêm mạc sẽ bị thành BQ đè ép lại trong
thì BQ co bóp không cho nƣớc tiểu trào ngƣợc lên NQ. Đoạn NQ dưới niêm mạc
đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ là điểm cần thiết thực hiện như
một van chống trào ngược. Paquin (1959) cho rằng tỉ lệ giữa chiều dài NQ dưới
niêm mạc với khẩu kính NQ là 5:1 ở trẻ em và ở người lớn chiều dài đường hầm
≥ 4 lần đường kính của NQ [78].
 Sinh lý khúc nối niệu quản-bàng quang và ảnh hƣởng lên đƣờng tiểu
trên

Chiều dài của đƣờng hầm dƣới niêm mạc BQ nơi NQ nằm là mấu chốt của cơ
chế chống trào ngƣợc. Chiều dài NQ nội thành BQ dài gấp 3-5 lần đƣờng kính
NQ, thông thƣờng dài 3-4 cm [72]. Khi vị trí khúc nối NQ-BQ bị tổn thƣơng sẽ
dẫn đến hẹp hoặc trào ngƣợc nƣớc tiểu từ BQ lên NQ.


11

Nƣớc tiểu từ bể thận chảy xuống BQ không thành dòng liên tục mà thành
những dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhu
động hình sin xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống NQ. Khi nƣớc tiểu chảy vào
BQ, lỗ NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho tới khi có làn sóng
nhu động kế tiếp. Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của NQ nội thành
khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào
ngược nước tiểu từ BQ lên NQ [8].
* Công dụng của khúc nối NQ-BQ:
Khúc nối NQ-BQ là đoạn cuối của NQ, chỉ dài khoảng 2cm nhƣng có
những công dụng sau [8].
Thúc đẩy dòng nƣớc tiểu chảy mạnh từ NQ xuống BQ qua lỗ NQ thành
tia, có nhịp độ với một sức mạnh thắng đƣợc áp lực trong BQ (khi BQ đầy có thể
chứa 500ml nƣớc tiểu hoặc hơn thế nữa). Nó thể hiện qua tính trƣơng lực và đàn
hồi, tính co bóp và nhu động. Tính trƣơng lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn
áp lực của BQ. Tính đàn hồi là để trở về kích thƣớc và hình dáng cũ sau khi giãn
nở. Tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nƣớc tiểu vào BQ. Tính nhu động để
tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ xuống BQ.
Cố định NQ vào thành BQ theo một góc nhọn, để NQ nội thành luôn luôn
có một đƣờng chéo góc đối với thành BQ bất kể khi BQ không có nƣớc tiểu,
căng đầy hay đang co bóp.
Bảo đảm sự di động của NQ trong khe NQ nhƣng với một giới hạn từ 12cm. Cấu trúc bao Waldeyer với một đoạn giữa tự do chính là để đạt mục tiêu
này. Sự di động có giới hạn này cần thiết cho làn sóng co bóp, cho sự khép chặt

của NQ khi NQ và vùng tam giác cùng co bóp và chạy xuống dƣới.
Bảo đảm sự khép chặt của NQ nội thành khi không có nƣớc tiểu chuyển
qua và khi BQ co bóp.


12

Cuối cùng là công dụng chống trào ngƣợc nƣớc tiểu từ BQ lên NQ. Đây là
công dụng quan trọng nhất của khúc nối NQ-BQ [8].
* Khi hẹp khúc nối NQ-BQ: Khi hẹp khúc nối NQ-BQ dẫn đến tình trạng giãn
nở hệ thống niệu quản-đài bể thận, thận ứ nƣớc và cuối cùng đƣa đến suy thận.
Tình trạng này kết hợp với nhiễm trùng làm tình trạng suy chức năng thận nhanh
chóng [121]. Đối với thận ghép, các đƣờng dẫn truyền thần kinh đã bị cắt đứt do
vậy bệnh nhân không có cảm nhận đau. Biểu hiện chủ yếu là suy giảm chức năng
thận ghép với urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh tăng. Trên siêu âm thận
ghép, phim chụp hệ niệu có tiêm thuốc cản quang hoặc CT-Scanner thấy hình
ảnh giãn các đài bể thận và niệu quản [118].
* Khi trào ngược BQ-NQ: Trào ngƣợc nƣớc tiểu từ BQ lên NQ và thận dẫn đến
hậu quả đối với thận và niệu quản [8]. Trào ngƣợc có thể chỉ ảnh hƣởng đến NQ
đoạn chậu (nhẹ) hay cũng có thể ảnh hƣởng đến chức năng thận gây suy thận
(nặng). Để phân loại mức độ trào ngƣợc, Duckett và Bellinger (1982), Lebowitz
và cs (1985) đã chia 5 mức độ trào ngƣợc BQ-NQ trên phim chụp bàng quang có
bơm thuốc ở thì đi tiểu [78].

H nh 1.5. Mức độ trào ngƣợc bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng quang
thì đi tiểu
Nguồn: Theo Khoury A.E và cs (2012) [78].