Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

PHAN HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2005-2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH, tháng 7 năm 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

PHAN HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2005-2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành : NHI KHOA

Mã số : NT 60.72.16
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS VŨ MINH PHÚC


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………

4

1.1 Định nghĩa……………………………………………………………….

4

1.2 Dịch tễ học………………………………………………………............

4

1.3 Vi trùng học……………………………………………………………..

5

1.4 Yếu tố nguy cơ…………………………………………………………..

6

1.5 Sinh lý bệnh……………………………………………………………..

7

1.6 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………

7

1.7 Cận lâm sàng…………………………………………………………….

9

1.8 Chẩn đoán……………………………………………………………….

11

1.9 Biến chứng………………………………………………………………

13

1.10 Điều trị………………………………………………………………….

17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……

22

2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………...

22

2.2 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………

22

2.3 Biến số thu thập………………………………………………………….

25

2.4 Thu thập và xử lý số liệu………………………………………………...

36

2.5 Các bước tiến hành………………………………………………………

37

2.7 Y đức…………………………………………………………………….

38

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………

52

3.1 Xác định tỉ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng……………………………

39

3.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các trường hợp viêm

40

nội tâm mạc nhiễm trùng………………………………..........................................
3.3 Yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong…………………………………...

54

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN………………………………………………………..

59

4.1 Tỉ lệ VNTMNT trong số các bệnh nhân bệnh tim nhập viện………………….

59

4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các trường hợp viêm

59

nội tâm mạc nhiễm trùng…………………………………………………………...
4.3 Yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong…………………………………...

KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ

71


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào .
Tác giả đề tài

Phan Hoàng Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
CLS

Cận lâm sàng

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

LS

Lâm sàng

TBS

Tim bẩm sinh

VNTMNT

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

TIẾNG ANH
CFUs

Colony-forming units

Đơn vị khuẩn lạc

CT scan

Computed Tomography scan

Chụp cắt lớp vi tính

BTS

Blalock Taussig shunt

Tạo luồng thông theo Blalock Taussig

CRP

C reactive protein

protein phản ứng viêm

MIC

Minimum inhibitory concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRI

Magnetic resonance imaging

Chụp cộng hưởng từ

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Tụ cầu kháng methicillin

TEE

Transesophageal echocardiogram

Siêu âm tim qua thực quản

TTE

Transthoracic echocardiogram

Siêu âm tim qua thành ngực

VS

Velocity sedimentation

Tốc độ lắng máu

WHO

World health organization

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG

Số thứ tự

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1

Bảng liệt kê các biến số

25

Bảng 2.2

Định nghĩa thiếu máu theo tổ chức y tế thế giới

31

Bảng 2.3

Phân độ thiếu máu theo WHO

31

Bảng 2.4

Thang điểm đánh giá và chẩn đoán suy tim ở trẻ em

32

Bảng 2.5

Định nghĩa phân loại suy tim theo Ross

33

Bảng 2.6

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

35

Bảng 3.7

Lý do nhập viện các trường hợp VNTMNT

42

Bảng 3.8

Phân bố các loại tật TBS trong VNTMNT

43

Bảng 3.9

Phân bố tỉ lệ các bất thường trên CLS trong VNTMNT

47

Bảng 3.10

So sánh kết quả cấy máu với việc dùng khác sinh ở tuyến trước

48

Bảng 3.11

Các tác nhân gây VNTMNT qua kết quả cấy máu

49

Bảng 3.12

Kết quả kháng sinh đồ

50

Bảng 3.13

Một số đặc điểm trên siêu âm tim

51

Bảng 3.14

Kháng sinh được sử dụng tại tuyến trước

52

Bảng 3.15

Loại kháng sinh và kháng nấm đầu tiên được cho tại bệnh Nhi Đồng 1 trước

53

khi có kết quả kháng sinh
Bảng 3.16

Các điều trị khác

54

Bảng 3.17

Tỉ lệ của các biến chứng trong 31 trường hợp VNTMNT

47

Bảng 3.18

So sánh đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa nhóm có

47

biến chứng và không biến chứng
Bảng 3.19

So sánh đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa nhóm sống

52

và tử vong
Bảng 4.20

Kết quả cấy máu dương tính các nghiên cứu

53

Bảng 4.21

Kết quả siêu âm tìm thấy sùi

54

Bảng 4.22

Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu

62


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số thứ tự

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Phân bố giới tính trong VNTMNT

40

Biểu đồ 3.2

Phân bố theo nhóm tuổi của các bệnh nhi VNTMNT

41


Biểu đồ 3.3

Phân bố theo nơi cư trú trong VNTMNT

41

Biểu đồ 3.4

Phân bố mức độ suy dinh dưỡng (theo phân loại Gomez) trong

45

VNTMNT
Biểu đồ 3.5

Ngõ vào của vi trùng trong VNTM

46

Biểu đồ 3.6

Triệu chứng lâm sàng trong bệnh VNTMNT

47

ĐẶT VẤN ĐỀ
VNTMNT là tình trạng nhiễm trùng ở nội tâm mạc hoặc các lá van kèm theo sự hình
thành cục sùi gây phá hủy nội mạc và hoặc các lá van. VNTMNT ít gặp ở trẻ em, dễ bỏ sót,
cần được chẩn đoán và điều trị sớm vì bệnh gây biến chứng nặng nề và có thể dẫn đến tử
vong.
Hầu hết VNTMNT ở trẻ em đều xác định được yếu tố nguy cơ. Trước năm 1970,
thấp tim hầu như là một yếu tố nguy cơ thường gặp gây VNTMNT ở các nước đang phát
triển nhưng từ năm 1960, do tỉ lệ sống ở trẻ tim bẩm sinh và việc sử dụng catheter trung


ương ngày càng tăng đã dẫn đến gia tăng tỉ lệ VNTMNT . Trẻ bị TBS, đặc biệt là TBS tím
có nguy cơ cao mắc VNTMNT. 30-50% trẻ bị VNTMNT có bệnh TBS . Ở trẻ không bị
TBS, có catheter trung ương là một yếu tố nguy cơ phổ biến của VNTMNT . Yếu tố nguy cơ
của VNTMNT bao gồm sanh non, ung thư và bệnh mô liên kết .
Tỉ lệ mắc bệnh VNTMNT ở trẻ em hiện tại khó xác định do tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
tiếp tục thay đổi. Trẻ có tật TBS sẽ có nguy cơ cao dẫn đến VNTMNT. Ở Nhật , tỉ lệ mắc
VNTMNT là 1/250 bệnh nhân nhập viện có tật TBS. Tỉ lệ VNTMNT gia tăng ở bệnh nhân
bị TBS tím phức tạp, đặc biệt ở những bệnh nhân trải qua thủ thuật đặt dụng cụ nhân tạo .
Ở Việt Nam có khá nhiều công trình nghiên cứu về VNTMNT nhưng đa số tập trung
ở người lớn và có ít công trình nghiên cứu ở trẻ em, trong khi đó tỉ lệ tổn thương, tử vong và
biến chứng của bệnh khá cao so với người lớn, và là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị,

phẫu thuật, biến chứng và tử vong. Theo tác giả Nguyễn Thị Long Giang tỉ lệ VNTMNT có
biến chứng ở trẻ em là 34,4% [3]. Gần đây mô hình bệnh tim ở trẻ em Việt nam có nhiều
thay đổi, tỉ lệ bệnh tim hậu thấp giảm nhiều nhờ chương trình phòng thấp quốc gia, trong
khi tỉ lệ tật TBS lại gia tăng vì khả năng phát hiện và chẩn đoán tốt hơn trước đây nhờ nhiều
phương tiện chẩn đoán hiện đại. Phẫu thuật tim ở trẻ em cũng ngày càng tăng. Trong bối
cảnh đó, chúng tôi nhận thấy những trường hợp VNTMNT nhập BV. Nhi Đồng 1 Tp. HCM
có những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác với trước đây về yếu tố nguy cơ, tác nhân
gây bệnh, hậu quả và biến chứng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ bị VNTMNT tại khoa Tim mạch BV. Nhi Đồng 1,
Tp. HCM giai đoạn 2005-2013.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các bệnh nhi viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian 2005-2013.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim nhập viện khoa Tim mạch.


2. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các trường hợp
VNTMNT.
3. Tìm các yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong của bệnh nhi viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
VNTMNT là tình trạng nhiễm trùng ở nội tâm mạc hoặc các lá van kèm theo sự hình
thành cục sùi gây phá hủy nội mạc và hoặc các lá van. VNTMNT ít gặp ở trẻ em, dù vậy
vẫn rất cần chẩn đoán và điều trị sớm vì nó gây biến chứng nặng và tử vong.
VNTMNT có thể do vi trùng, nấm, bệnh cảnh ở trẻ em gần giống như người lớn, tuy

nhiên có một số đặc điểm khác.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Kết quả nghiên cứu VNTMNT ở trẻ em tại một trung tâm trong nhiều giai đoạn
(1930 - 1959, 1977 - 1922, 1992 - 2004) cho thấy có sự thay đổi đặc điểm dịch tễ học của


bệnh . Tuổi trung bình trong 2 giai đoạn đầu là 8 tuổi, giảm còn 1,5 tuổi trong giai đoạn 3 do
liên quan đến phẫu thuật tim ở trẻ nhỏ.
Hằng năm tại Mỹ có khoảng 10.000-15.000 trường hợp VNTMNT mới . Tuy nhiên,
tỉ lệ mắc bệnh VNTMNT rất khó xác định vì số trường hợp thay đổi theo thời gian, tác giả
và bệnh viện. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ cũng thay đổi theo thời gian và vùng miền. Tỉ lệ
VNTMNT trong số bệnh nhân nhập viện và khu vực xung quanh giai đoạn 1988 - 1990
khoảng 11,6 trường hợp/10.000/năm . Tỉ lệ này ở Olmsted County, Minnesota 1970 - 2006
là 5,0 - 7,9 trường hợp/100.000/năm. Tỉ lệ VNTMNT theo giới ổn định ở nam trong 36 năm
(8,6 - 12,7 trường hợp/100.000/năm) nhưng ở nữ tăng đáng kể (1,4 tăng đến 6,7 trường
hợp/100.000/năm) . Những nghiên cứu khác tỉ lệ VNTMNT dao động 0,6 - 6,0 trường
hợp/100.000/năm . Nghiên cứu dịch tễ học cho tỉ lệ VNTMNT là 1,4 - 6,2 trường
hợp/100.000 . Tỉ lệ VNTMNT ở trẻ em ngày càng tăng. Theo Lisa Saiman từ 1/2.000 1/5.000 trẻ nhập viện (1930-1972) đã vọt lên 1/500 – 1/1.000 trẻ (1960 – 1980) ở các nước
đã phát triển và tỉ lệ này ở nước đang phát triển là 32/1000 trẻ nhập viện . Tỉ lệ nam: nữ
trong VNTMNT thay đổi từ 3:2 đến 9:1 .
Ở Việt Nam, theo ghi nhận của Vũ Minh Phúc (1999 - 2002) là 10,2 trường
hợp/1.000/năm [6], Nguyễn Thị Long Giang (2000 - 2007) là 3 trường hợp/1.000/năm bệnh
tim nhập viện khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1 [3]. Nguyễn Thị Long Giang ghi nhận
tỉ lệ nam nữ trong VNTMNT này 1,13:1, Vũ Minh Phúc là 1,1:1 [3], [6]. Tuổi trung bình trẻ
VNTMNT của Nguyễn Thị Long Giang là 8,94 ± 3,96 tuổi (6 tháng - 15 tuổi) [3].
1.3. VI TRÙNG HỌC
Có nhiều loại vi trùng gây VNTMNT, trong đó tụ cầu khuẩn và liên cầu khuẩn
chiếm phần lớn các trường hợp [2], [3], [4], [20]. VNTMNT do tụ cầu khuẩn phổ biến trong
các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, còn liên cầu khuẩn là nguyên nhân thường gặp các
trường hợp nhiễm trùng cộng đồng [20]. Một nghiên cứu đa trung tâm đã xác định tác nhân

gây bệnh trong 2.781 bệnh nhân VNTMNT ở 58 nơi trên 25 quốc gia . Các tác nhân gây
bệnh bao gồm:
S. aureus
Streptococci nhóm viridans

31%
17%


Enterococci
Staphylococci coagulase âm
Streptococcus bovis
Streptococci khác
Gram âm
Nấm
Nhóm HACEK

11%
11%
07%
05%
02%
02%
02%

08% trường hợp cấy máu âm tính, 01% dương tính với nhiều loại vi trùng và 03%
dương tính với 1 loại vi trùng. Một nghiên cứu ở Minnesota có 60/150 trường hợp do
Streptococci viridans, 40 trường hợp do Staphylococcus areus . Tỉ lệ nhiễm Escherichia coli
và Klebsiella pneumonia thấp do khả năng bám dính vào các lá van kém hơn vi trùng gram
dương . Ở trẻ sơ sinh bị VNTMNT có thể do Klebsiella pneumoniae và Enterobacter

species .
VNTMNT do nấm như Candida ít gặp . Catheter và nuôi ăn tĩnh mạch với nồng độ
glucose cao là yếu tố nhiễm nấm, đặc biệt ở trẻ non tháng . VNTMNT do nấm thường tạo
mảnh sùi lớn, dễ vỡ có thể gây thuyên tắc và gây biến chứng nặng.
1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ
Đa số VNTMNT ở trẻ có thể xác định được yếu tố nguy cơ. Trước năm 1970, thấp
tim là một yếu tố nguy cơ VNTMNT. Từ năm 1960, tỉ lệ VNTMNT ở các nước phát triển
ngày càng tăng do sử dụng catheter trung ương . TBS, đặc biệt TBS tím là một yếu tố nguy
cơ cao VNTMNT. 30-50% trẻ VNTMNT bị bệnh TBS . Yếu tố nguy cơ khác như sanh non,
ung thư và bệnh mô liên kết .
Tỉ lệ mắc VNTMNT sau phẫu thuật TBS ở Oregon như sau :
Hẹp van ĐMC

13,3%

Hẹp eo ĐMC

3,5%

Thông liên nhĩ nguyên phát

2,8%

Thông liên thất

2,7%

Tứ chứng Fallot

1,7%

Thông liên nhĩ thứ phát

0%


Còn ống động mạch

0%

Hẹp phổi

0%

Từ năm 2000 - 2003, một nghiên cứu đa trung tâm có 535/1.588 trường hợp (34%)
VNTMNT bị bệnh TBS với các tật tim thường gặp:
Tứ chứng Fallot

20%

Thông liên thất

18%

Thiểu sản thất phải

10%

Hở van ĐMC bẩm sinh

08%

Chuyển vị đại động mạch

06%

Còn ống động mạch

05%

Một nghiên cứu khác trên 2401 bệnh nhân bị hẹp ĐMC bẩm sinh, hẹp ĐMP hoặc
thông liên thất. Tỉ lệ VNTMNT là 135 trường hợp/100.000 người/năm. Tỉ lệ VNTMNT cao
nhất ở bệnh nhân hẹp ĐMC (271 trường hợp/100.000/năm) và thông liên thất (145 trường
hợp/100.000/năm). Trên bệnh nhân hẹp van ĐMC, vận tốc qua van cao làm tăng nguy cơ
VNTMNT .
Các yếu tố nguy cơ khác gồm van tim nhân tạo, bệnh lý tim, thủ thuật xâm lấn.
1.5 . SINH LÝ BỆNH
Dòng máu xoáy ở trẻ bị TBS làm bề mặt nội mạc bị tổn thương. Sau đó, fibrin, tiểu
cầu và hồng cầu lắng đọng vào để tạo sùi vô trùng. Du khuẩn huyết, nấm kết dính vào nội
tâm mạc bị tổn thương và cục sùi. Fibrin và tiểu cầu lắng đọng tiếp trên cục sùi nhiễm trùng
tạo mảnh sùi và thoát khỏi sự đề kháng của cơ thể. Vi trùng tiếp tục tăng sinh trong mảnh
sùi.
Theo định luật Venturi, nơi áp lực thấp ngay sau lỗ hẹp hoặc trên bề mặt dòng máu
phụt vào là nơi nội mạc hay bị tổn thương và vi trùng thường bám nhất.
Tổn thương các cơ quan khác do thuyên tắc hoặc cơ chế miễn dich thứ phát.


1.6 . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VNTMNT gồm thể cấp và bán cấp. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong thể bán
cấp là sốt nhẹ kéo dài, mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, sụt cân, hoạt động thể lực kém, đổ mồ

hôi. Tác nhân thường do Streptococci và Staphylococci coagulase âm. VNTMNT cấp là
bệnh diễn tiến nhanh và nặng với triệu chứng sốt cao liên tục, do Staphylococcus aureus gây
phá hủy van, tạo áp xe, thuyên tắc và nhanh chóng dẫn đến rối loạn huyết động.
Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (80 - 90%) [3], [4]. Nếu bệnh nhân có yếu tố
nguy cơ kèm sốt kéo dài cần nghĩ đến VNTMNT. Triệu chứng sốt rất thay đổi, có thể sốt
nhẹ kèm cảm giác khó chịu, chán ăn hay sốt cao lạnh run, vã mồ hôi. Một số ít trường hợp
có thể không sốt như suy dinh dưỡng, suy tim, suy thận mạn hay bệnh lý nặng khác.
80 - 85% bệnh nhân có âm thổi mới xuất hiện do biến chứng hủy cấu trúc van tim
hay đứt, rách dây chằng van tim. Trong VNTMNT cấp trên van tự nhiên do Staphylococcus
aureus thường chỉ nghe âm thổi 30 - 45% bệnh nhân ở giai đoạn đầu của bệnh và 75- 85% ở
thời điểm cuối của bệnh.
Viêm mạch máu và thuyên tắc là những triệu chứng không đặc hiệu và ngày càng ít
gặp. Chấm xuất huyết (10 - 40%) thường gặp ở vòm miệng, niêm mạc má, kết mạc mắt, da
ở các chi. Mảnh vụn xuất huyết dưới móng (5 - 15%) là các dãi màu nâu 1-2 mm dưới móng
tay và móng chân. Chấm Roth (4 - 10%) do viêm các động mạch nhỏ ở võng mạc gây nhồi
máu võng mạc. Soi đáy mắt sẽ thấy sang thương này ở gần đĩa thần kinh thị dưới dạng các
vết màu xám được bao quanh bởi vòng xuất huyết sẫm màu. Nốt Osler (7 - 10%) là các nốt
đau, cứng, đường kính 2 - 15mm, xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân và các đốt ngón xa do
viêm mạch máu hay thuyên tắc nhiễm trùng. Chúng thường xuất hiện thành từng cụm và
mất dần sau 2 - 3 ngày. Sang thương Janeway (6 - 10%) màu đỏ, dẹt, không đau, xuất hiện ở
các vị trí giống như nốt Osler nhưng thường tồn tại lâu hơn vài ngày. Hội chứng ngón chân
tím do thuyên tắc phần xa các động mạch nuôi dưỡng chi. Các ngón tay, ngón chân tương
ứng bị đau và lốm đốm, tím kéo dài vài ngày đến vài tuần, sau đó trở nên đen và hoại tử.
15 - 50% bệnh nhân VNTMNT bán cấp có lách to. Nhồi máu lách có thể gây đau hạ
sườn trái, vai trái, tràn dịch màng phổi lượng ít. Khi bệnh nhân có sốt kèm theo cần phân
biệt với áp xe lách.


20 - 40% VNTMNT có triệu chứng thần kinh, thường do tụ cầu và tiên lượng tử vong
cao. Nguyên nhân do thuyên tắc mạch, xuất huyết não, viêm não, viêm màng não.

Triệu chứng cơ, xương, khớp xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh. Triệu chứng thay
đổi từ nhẹ như đau cơ, khớp (15 - 30%) đến nặng như viêm khớp vô trùng, tràn dịch bao
khớp, viêm khớp cùng chậu.
Tổn thương thận trong VNTMNT do phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận, viêm
ống thận mô kẽ, nhồi máu thận, hoại tử thận. Triệu chứng lâm sàng như đau vùng hông
lưng, tiểu máu vi thể, đại thể.
Ở trẻ sơ sinh, dấu hiệu và triệu chứng của VNTMNT rất thay đổi và không đặc hiệu
như bú kém, tim nhanh, thở mệt, hạ huyết áp và thay đổi âm thổi. VNTMNT do nấm thường
gặp ở trẻ sơ sinh và có thể là tối cấp .
1.7. CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Cấy máu
Tỉ lệ cấy máu dương tính trong VNTMNT thay đổi 75% - 90% [7], . Nguyễn Thị
Long Giang ghi nhận 70,3% trường hợp VNTMNT cấy máu dương tính [3]. Kết quả cấy
máu có thể âm tính do bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước hoặc cấy không đúng môi
trường, không đủ thời gian.
Cấy máu được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ VNTMNT. Ba mẫu cấy được
lấy cách nhau vài giờ đến 2 ngày tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Khi 3 mẫu cấy được lấy
trong 24 giờ đầu tiên, nếu vi trùng không mọc trong 24 giờ, nên lấy thêm 2 mẫu cấy khác .
Cấy máu có thể lấy bất kỳ thời điểm nào, không nhất thiết khi bệnh nhân đang sốt. Thể tích
lượng máu cấy khoảng 1-3ml ở trẻ nhỏ và khoảng 5-7 ml ở trẻ lớn. Đối với trường hợp
nặng, 3 mẫu máu lấy tại 3 vị trí khác cách nhau 1 giờ, và bắt đầu điều trị kháng sinh. Nếu
tình trạng bệnh nhân cho phép, điều trị kháng sinh có thể trì hoãn trong 24 - 48 giờ trong khi
chờ lấy đủ các mẫu cấy máu.
1.7.2. Siêu âm tim


Siêu âm tim nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhễm
trùng. Dấu hiệu khác trên siêu âm tim như áp xe trong tim, hở van mới xuất hiện hoặc hở
van nặng hơn. Siêu âm tim có thể xác định vị trí và kích thước cục sùi, độ nặng tổn thương
van, dính van và hở van, nhiễm trùng xung quanh lá van. Có thể theo dõi huyết động, chức

năng lá van, và đáp ứng với điều trị. Theo y văn, siêu âm tim qua thành ngực phát hiện sùi ở
van tự nhiên (độ nhạy 60 - 75%), áp xe vòng van (25 - 28%) [9], . Theo báo cáo của Viện
tim, siêu âm tim qua thành ngực có độ nhạy 100% với sùi và 57% với áp xe [8]. Trương
Quang Bình ghi nhận tỉ lệ phát hiện sùi qua siêu âm thành ngực là 98,5% [1]. Siêu âm tim
qua thực quản chỉ làm với những trường hợp lâm sàng nghi ngờ VNTMNT nhưng không
thấy sùi trên siêu âm tim qua thành ngực. Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua
thực quản có thể âm tính giả nếu cục sùi nhỏ hoặc cục sùi thuyên tắc.
Siêu âm tim dùng để theo dõi và phát hiện sự thay đổi của cục sùi hoặc chức năng lá
van trên những bệnh nhân lâm sàng không đáp ứng với điều trị. Nên siêu âm tim kiểm tra
cấu trúc lá van và chức năng tim trước xuất viện .
1.7.3. Cấy lá van
Cấy lá van dương tính 25% trường hợp VNTMNT . Bằng chứng mô học trên lá van
tại phòng mổ là tiêu chuẩn xác định VNTMNT. Hình ảnh trên mô học gồm vi trùng, sùi,
thâm nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân, tăng sinh mạch máu. Khi không có vi trùng và sùi trên
mô kế cận thì phản ứng viêm, tăng bạch cầu đa nhân, tăng sinh mạch máu trên mô học là do
viêm các lá van không nhiễm trùng trên van nhân tạo sau khi phẫu thuật.
1.7.4. Xét nghiệm khác
Nồng độ hemoglobin hay hematocrit thấp đánh giá mức độ thiếu máu. 70 - 90%
VNTMNT có thiếu máu [5], . Tốc độ lắng máu và CRP tăng biểu hiện tình trạng viêm [4].
Tổng phân tích nước tiểu phát hiện tiểu máu, tiểu đạm, trụ hồng cầu trong viêm cầu thận
cấp, là một tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNT. Tăng nồng độ kháng thể globulin,
cryoglobilin, yếu tố thấp, giảm bổ thể và huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả ở
một số bệnh nhân. 30 - 40% trường hợp VNTMNT có RF dương tính .


Xquang ngực thẳng phát hiện phù phổi, thuyên tắc phổi nhiễm trùng. Điện tâm đồ
chẩn đoán trường hợp viêm màng ngoài tim và rối loạn nhịp. Hình ảnh thiếu máu hoặc nhồi
máu trên điện tâm đồ có thể do huyết khối trong mạch vành. CT scan và MRI phát hiện biến
chứng trong VNTMNT như thuyên tắc, áp xe, phình mạch.
1.8. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán VNTMNT dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cấy máu, xét nghiệm
và siêu âm tim. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT, tiêu chuẩn Duke vẫn được sử
dụng nhiều nhất .
1.8.1. Tiêu chuẩn chính
 Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT
• Cấy máu vi trùng đặc hiệu của VNTMNT từ 2 mẫu máu riêng biệt: Streptococci
viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK.
• Cả 2 mẫu máu lấy cách xa nhau 12 giờ đều dương tính.
• Cả 3 mẫu lấy riêng biệt đều dương tính với mẫu đầu và mẫu cuối cách xa nhau ít nhất
1 giờ.
 Bằng chứng liên quan đến VNTMNT
• Cấu trúc giống sùi, nằm ở vị trí phù hợp trong VNTMNT hoặc ở chỗ có mảnh ghép,
van nhân tạo mà không thể giải thích được
• Hoặc áp xe
• Hoặc mới phát hiện bong van nhân tạo
• Hoặc hở van tim mới xuất hiện (chứng minh trên siêu âm)
1.8.2. Tiêu chuẩn phụ
Có bệnh tim sẵn có, có tiêm truyền tĩnh mạch.
Sốt > 38 độ.
Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình
mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận cấp, nốt Osler, chấm Roth, RF dương tính.
Bằng chứng vi trùng học


• Cấy máu dương tính nhưng không theo kiểu VNTMNT
• Hoặc bằng chứng huyết thanh học các vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT.
Siêu âm tim có gợi ý VNTMNT nhưng không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn
chính.
1.8.3. Chẩn đoán chắc chắn VNTMNT

Nếu có bằng chứng về giải phẫu bệnh:
Cấy hoặc làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối áp xe trong tim, thấy có sự hiện
diện vi trùng
Hoặc trên mô học thấy có hiện tượng VNTM tiến triển trong cục sùi hoặc trong khối
áp xe trong tim.
Nếu đạt được 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥
5 tiêu chuẩn phụ.
1.8.4. Chẩn đoán có thể VNTMNT
Có những triệu chứng của VNTMNT nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chắc
chắn và không có chẩn đoán loại trừ.
1.9. BIẾN CHỨNG
VNTMNT có thể có một hay nhiều biến chứng. Trong một nghiên cứu, bệnh nhân
VNTMNT có 1 biến chứng (57%), 2 biến chứng (26%), 3 - <6 biến chứng (8%), >6 biến
chứng (6%) . Yếu tố nguy cơ gây biến chứng trong VNTMNT như van nhân tạo, tật tim bên
trái, do Staphylococcus aureus hoặc do nấm, tiền căn VNTMNT trước đó, triệu chứng kéo
dài hơn 3 tháng, tim bẩm sinh tím, shunt trái-phải, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh .
1.9.1. Biến chứng tim mạch
Biến chứng tim mạch thường gặp nhất trong VNMNT, xảy ra ở 1/3 - 1/2 bệnh nhân
VNTMNT . Suy tim là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất và cũng là lý do phẫu thuật trên
bệnh nhân VNTMNT.


Suy tim do sa lá van, đứt dây chằng, hở vòng van. Chức năng thất giảm kèm theo hở
van nặng. Phẫu thuật kịp thời ở bệnh nhân suy chức năng thất trung bình, nặng giúp phục
hồi chức năng thất và cải thiện thời gian sống còn. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật gia tăng ở
bệnh nhân suy chức năng thất . Hiếm khi xơ hóa mạch vành do sùi hoặc do thuyên tắc gây
nhồi máu cơ tim cấp và dẫn đến suy tim.
30% - 40% trường hợp áp xe quanh lá van ở bệnh nhân VNTMNT . Van ĐMC và
vùng kế cận dễ hình thành áp xe và biến chứng nhiễm trùng hơn van 2 lá (41% so với 6%) .
Áp xe quanh van có thể lan đến vùng mô dẫn truyền kế cận gây rối loạn nhịp tim. Nhiễm

trùng quanh lá van gây chèn ép mạch vành . Áp xe quanh lá van có thể nghi ngờ khi bệnh
nhân sốt kéo dài mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp và hoặc có bất thường hệ dẫn truyền
trên điện tâm đồ . Siêu âm tim qua thực quản phát hiện được áp xe cơ tim nhạy hơn siêu âm
tim qua thành ngực. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy (87%), độ đặc hiệu (95%), giá trị
tiên đoán dương (91%), giá trị tiên đoán âm (92%). Siêu âm tim qua thành ngực có độ nhạy
(28%) và độ đặc hiệu (99%) [8]. Tỉ lệ thuyên tắc và tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có
áp xe quanh lá van. Tỉ lệ thuyên tắc ở bệnh nhân có áp xe là 64% và không áp xe là 30% . Tỉ
lệ tử vong có thể cao hơn ở bệnh nhân có hở van trung bình và nặng .
1.9.2. Thuyên tắc
Thuyên tắc hệ thống thường là biến chứng VNTMNT tim trái. Thuyên tắc nghịch có
thể xảy ra khi có luồng thông phải - trái . Thuyên tắc phổi và tạo ổ áp xe thường xảy ra ở
bệnh nhân VNTMNT trên van ba lá. Thuyên tắc không triệu chứng có thể xảy ra ở hầu hết
bệnh nhân. Thuyên tắc có triệu chứng gặp ở 13 - 44% trường hợp .
Thuyên tắc do mảnh sùi vỡ có thể gây tắc hoặc phá hủy bất kỳ mạch máu lớn nhỏ
trong hệ tuần hoàn chủ và phổi. Triệu chứng thuyên tắc như đột quỵ, mù, hội chứng đau cơn
(do nhồi máu lách hoặc thận), thiếu máu nuôi chi, thiếu oxy (do thuyên tắc phổi), nhồi máu
cơ tim cấp. 13/65 bệnh nhân thuyên tắc (20%) có triệu chứng lâm sàng . MRI giúp phát hiện
30% trường hợp thuyên tắc .
Trong một nghiên cứu trên 270 bệnh nhân VNMTNT do nấm có thuyên tắc động
mạch ngoại biên (45%), tuần hoàn não (17%) và động mạch đùi (16%) . Nguy cơ thuyên tắc
giảm sau điều trị kháng sinh. Thuyên tắc nặng hiếm khi xảy ra sau điều trị kháng sinh vài


tuần . Tỉ lệ đột quỵ 4,8/1.000 bệnh nhân sau vài ngày điều trị giảm còn 1,7/1000 trong tuần
thứ 2, và tiếp tục giảm ở các tuần sau . Kích thước sùi > 10mm, vị trí sùi ở tim trái,
Staphylococcus aureus, kháng thể antiphospholipid dương tính là yếu tố nguy cơ thuyên tắc
trong VNTMNT .
Bệnh nhân được điều trị chống kết tập tiểu cầu mỗi ngày ít nhất 6 tháng trước khi
nhập viện vì VNTMNT có tỉ lệ triệu chứng thuyên tắc thấp (12%) so với nhóm không sử
dụng (28%) . Aspirin được sử dụng sau khi chẩn đoán VNTMNT không làm giảm thuyên

tắc, và làm tăng nguy cơ chảy máu (OR 1,92, 95% CI 0,76 - 4,86), không có hiệu quả trên
cục sùi và không cải thiện chức năng lá van [37].
1.9.3. Biến chứng thần kinh
35% trường hợp biến chứng mạch máu não có triệu chứng . 80% bệnh nhân có biến
chứng mạch máu não (thiếu máu và xuất huyết não) . Tổn thương não trên MRI chiếm 82%
bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và 79% không có triệu chứng thần kinh . Biến chứng
thần kinh gồm đột quỵ, bệnh não cấp, viêm não màng não, viêm màng não mủ hoặc vô
trùng, xuất huyết não, viêm não và áp xe não. Trong số những bệnh nhân VNTMNT sống
sau phẫu thuật tim, 70% bệnh nhân đột quỵ trước mổ hồi phục thần kinh hoàn toàn . Đột
quỵ do viêm màng não, áp xe, xuất huyết nội sọ có tiên lượng xấu.
1.9.4. Bệnh thận
Nhồi máu thận (do thuyên tắc), viêm mô kẽ thận (do thuốc), viêm cầu thận cấp (do
lắng đọng phức hợp bổ thể và miễn dịch ở màng cầu thận), áp xe thận hiếm xảy ra ở bệnh
nhân VNTMNT. 1/3 trường hợp bị suy thận cấp . Bệnh thận qua trung gian miễn dịch ít gặp
nhờ điều trị kháng sinh sớm.
1.9.5. Áp xe ngoài tim
Áp xe thận, lách, não, mô mềm (áp xe cơ thắt lưng) gặp trong VNTMNT. Sốt kéo
dài trong và sau điều trị VNTMNT và nhiễm trùng huyết tái phát sau điều trị có thể do các
biến chứng này . Bệnh nhân bị áp xe lách thường không đau bụng, lách to. Một nghiên cứu
trên 27 bệnh nhân có áp xe lách, tử vong 100% ở bệnh nhân không cắt lách và 18% ở bệnh


nhân được cắt lách. Điều trị thích hợp các trường hợp áp xe khác như dẫn lưu áp xe, kiểm
soát ổ nhiễm trùng khu trú và ngăn ngừa vi khuẩn phát tán.

1.9.6. Biến chứng trên cơ xương khớp
Viêm tủy xương cột sống là biến chứng hiếm gặp trong VNTMNT. Xq cột sống
không phát hiện viêm xương cột sống ở giai đoạn sớm của bệnh . Viêm tủy xương thường
do S. aureus . Nhiễm trùng khớp xương trục do S. aureus, Streptococci viridans hoặc
Streptococci tiêu huyết beta nhóm A, hoặc nhiều khớp bị ảnh hưởng cần nghĩ đến

VNTMNT.
1.9.7. Biến chứng điều trị nội và phẫu thuật
Bệnh nhân VNTMNT có thể có biến chứng do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc do
phẫu thuật như


Độc thận do Aminoglycoside



Sốt do thuốc



Dị ứng thuốc



Xuất huyết và rối loạn đông máu do chất chống đông (trên van nhân tạo)



Nhiễm trùng thứ phát do catheter trung ương



Viêm tĩnh mạch do catheter



Viêm trung thất hoặc VNTMNT trên van nhân tạo sau phẫu thuật

1.9.8. Tử vong
Tỉ lệ tử vong VNTMNT là 18 - 23% . Các yếu tố tiên lượng như


Giới nam




Tiểu đường



Bất thường thần kinh



Suy tim



Thuyên tắc



Áp xe quanh van



Nhiễm trùng do S.aureus



Sùi lớn



Nồng độ albumin thấp



Nhiễm trùng huyết kéo dài



Chống chỉ định phẫu thuật



Khả năng phẫu thuật kém

Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2000 - 2003, 84/1558 trường hợp (5,4%) tử vong
gồm 38/662 trường hợp (5,7%) có bệnh tim và 46/896 trường hợp (5,1%) tử vong không có
bệnh tim. 32/46 trường hợp không bệnh tim là trẻ em (tuổi trung bình 66 ngày), 10 trẻ non
tháng. Tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng là 13,3% cao hơn trẻ khác 4,5%. 13/14 trường
hợp tử vong ở trẻ > 1 tuổi do Staphylococcus aureus.
1.10. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị VNTMNT ở trẻ em tương tự như ở người lớn. Bệnh nhân nghi

ngờ VNTMNT không có triệu chứng cấp có thể điều trị khi có kết quả cấy máu. Đối với
bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ VNTMNT, có thể điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm dựa trên vi trùng thường gặp nhất. Kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ
Staphylococci (nhạy và kháng methicillin), Streptococci, và Enterococci. Đa số bệnh nhân
VNTMNT hết sốt sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp. VNTMNT do Staphylococcus
aureus có thể đáp ứng chậm hơn, sốt vẫn còn sau 5-7 ngày điều trị. Bệnh nhân bị VNTMNT
tim phải và thuyên tắc phổi vẫn sốt sau điều trị một thời gian dài. Nên cấy máu lại sau 48 -


72 giờ điều trị. Thời gian điều trị kháng sinh đủ dài để tiệt trừ và ngăn chặn vi trùng phát
triển trong cục sùi. Nghiên cứu từ năm 1940 - 1950 có 20% bệnh nhân VNTMNT tái phát
khi điều trị Penicillin 14 ngày . Thời gian điều trị kháng sinh 4 - 6 tuần tùy loại vi trùng và
vị trí lá van bị ảnh hưởng. Điều trị kháng sinh hơn 6 tuần ở bệnh nhân bị VNTMNT do vi
trùng độc lực cao, đề kháng với kháng sinh, và ở bệnh nhân có biến chứng nặng. Cần phối
hợp kháng sinh để tăng tác dụng diệt khuẩn. Kết hợp Penicillin và Aminoglycoside ở bệnh
nhân VNTMNT do Streptococcus và Enterococcus. Kết hợp Nafcillin và Aminoglycoside
trong 2 tuần ở bệnh nhân VNTMNT tim phải do Staphylococcus aureus .
1.10.1. Điều trị nhóm Streptococci viridans và Streptococcus bovis
40-60% trường hợp VNTMNT gặp trên van nhân tạo do Streptococci viridans và
Streptococcus bovis. Nhóm viridans gồm S. mitis, S. mutans, S. oralis, S. sanguinis, S.
sobrinus, và S. milleri group (S anginosus, S. constellatus, và S. intermedius).
Hầu hết Streptococci viridans nhạy với Penicillin, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
≤0,12 mcg/mL. Một vài nhóm nhạy trung gian với Penicillin (MIC >0,12 mcg/mL và ≤0,5
mcg/mL), hiếm khi đề kháng. Đối với dòng nhạy Penicillin (MIC ≤0,12 mcg/mL), khuyến
cáo Penicillin liều 12 đến 18 triệu đơn vị ngày (chia 4-6 lần) trong 4 tuần, phối hợp
Gentamycin và Penicillin G hoặc Ceftriaxone trong 2 tuần , . Gentamycin 3 mg/kg/ngày
chia 2-3 lần để đạt nồng độ đỉnh 3 đến 4 mcg/mL. Gentamycin thường sử dụng hơn
Streptomycin do duy trì nồng độ trong máu lâu hơn. Bệnh nhân có tiền sử nổi hồng ban khi
sử dụng Penicillin nên điều trị với Ceftriaxone. Bệnh nhân với tiền sử dị ứng qua trung gian
miễn dịch nên được điều trị với Vancomycin (30 mg/kg/ngày chia 2 lần) trong 4 tuần .

VNTMNT do Streptococcus nhạy penicillin với MICs >0.12 và

≤0.5 mg/L điều trị

Benzylpenicillin 4-6 tuần kết hợp Aminoglycoside 2 tuần đầu tiên. Vancomycin được dùng
cho Streptococcus có MICs >4 mg/L .
1.10.2. Điều trị tác nhân streptococcus khác
Những tác nhân khác như Streptococcus pneumonia nhóm A, B, C, và G gây
VNTMNT và nhạy Penicillin. Streptococci nhóm B, C và G đề kháng với Penicillin nên sử
dụng phối hợp Gentamycin và Penicillin hoặc Cephalosporin trong 2 tuần đầu . Vài dòng
Streptococcus pneumonia

chỉ đáp ứng với điều trị Vancomycin. VNTMNT do


Pneumococcus tạo sùi lá van (97%), sa van (20%), áp xe vòng van (13%) và biến chứng
khác (20%).
1.10.3. Điều trị Enterococci
Phổ nhạy kháng sinh hẹp hơn so với nhóm Streptococcus. Tất cả các dòng
Enterococcus đề kháng tương đối với Penicillin, kháng với Cephalosporins và kháng với
Aminoglycoside ở liều chuẩn. Phối hợp Penicillin và Gentamycin 4 tuần hoặc Vancomycin
với Gentamycin 6 tuần . Bệnh nhân VNTMNT có triệu chứng kéo dài <3 tháng điều trị
kháng sinh 4 tuần . Điều trị kháng sinh 6 tuần ở bệnh nhân có triệu chứng >3 tháng, nhiễm
trùng tái phát, nhiễm trùng trên van nhân tạo , , . VNTMNT do Enterococcus kháng
Penicillin nên điều trị phối hợp Gentamycin với Ampicillin-sulbactam hoặc Vancomycin 6
tuần , , . E. faecalis sản xuất beta lactamase đề kháng cao với Streptomycin và Gentamycin.
VNTMNT do Enterococcus kháng Vancomycin, 3/12 bệnh nhân tử vong, 4/12 bệnh nhân
sống khi dùng Linezolid (2 trường hợp chỉ sử dụng linezolid, 1 trường hợp sử dụng thêm
Alatrofloxacin, 1 trường hợp thêm Chloramphenicol) trong 6- 9 tuần .
1.10.4. Điều trị Staphylococcus

Điều trị thành công VNTMNT phụ thuộc vào Staphylococcus âm tính hay dương
tính, đề kháng kháng sinh, nhiễm trùng trên van nhân tạo hay tự nhiên. Nghiên cứu
VNTMNT trên van tự nhiên do S.aureus cho thấy bệnh nhân được điều trị phối hợp
Naficillin và Gentamycin trong 2 tuần đầu giảm số lượng vi trùng nhanh hơn bệnh nhân chỉ
điều trị Nafcillin . Tuy nhiên việc phối hợp này làm tăng nguy cơ suy thận. Thời gian điều
trị kháng sinh 6 tuần . Vancomycin dùng cho tất cả bệnh nhân dị ứng với Penicillin bất kể
loại phản ứng nào . Rifampin phối hợp thêm với Vancomycin khi điều trị bệnh nhân
VNTMNT van tự nhiên bị dị ứng với Penicillin hoặc do Staphylococcus areus kháng
methicillin . Hầu hết Staphylococcus coagulase âm tính đề kháng với methicillin.

1.10.5. Điều trị tác nhân HACEK
Để phát hiện nhóm HACEK gồm Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus
actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; và Kingella


kingae phải nuôi cấy mẫu máu > 6 ngày. Đơn trị liệu với Ceftriaxone, Ampicillin-sulbactam,
Ciprofloxacin hoặc phối hợp Ampicillin hoặc Ceftriaxone với Gentamycin trong 4 tuần , .
1.10.6. Tác nhân gram âm khác
Vi trùng gram âm như E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia rất hiếm gây
VNTMNT trên van tự nhiên, nhưng hay gặp ở bệnh nhân có dụng cụ nội mạch. Lựa chọn
kháng sinh phụ thuộc vào mức độ kháng thuốc. Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon) hay
Flouroquinolone (Ciprofloxacin) có thể sử dụng nếu vi trùng còn nhạy cảm. Phối hợp kháng
sinh Penicillin chống Pseudomonas và Aminoglycoside ở bênh nhân VNTMNT do
Pseudomonas .
1.10.7. Điều trị VNTMNT cấy máu âm tính
VNTMNT cấy máu âm tính do điều trị kháng sinh trước đó, nhiễm tác nhân khó nuôi
cấy hoặc nhiễm nấm, đơn bào. Coxiella burnetii và Bartonella spp thường gặp trong
VNTMNT cấy máu âm tính. Kháng sinh phổ rộng bao phủ gram dương và gram âm đối với
trường hợp này. Sử dụng Ampicillin sulbactam và Gentamycin hoặc Vancomycin và
Gentamycin, Ciprofloxacin 4-6 tuần , . Khi xét nghiệm chẩn đoán (PCR hoặc huyết thanh)

định danh được vi trùng gây bệnh, điều trị kháng sinh hướng tới vi trùng này.
1.10.8. Phẫu thuật
Chỉ định tuyệt đối
• Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim kể cả van nhân tạo.
• Van nhân tạo không ổn định.
• Điều trị nội khoa không đáp ứng (VNTMNT do nấm đáp ứng kém với Amphotericin
B, VNTMNT do Pseudomonas aeruginosa, Brucella và một số chủng Enterococcus
kháng thuốc.
• VNTMNT trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh tối ưu.
Chỉ định tương đối
•
•
•
•

Nhiễm trùng xâm lấn quanh van (áp xe vòng van, vách liên thất, đường dò).
VNTMNT do Staphylococcus aureus (van ĐMC, van hai lá, van nhân tạo).
VNTMNT trên van tự nhiên tái phát sau điều trị kháng sinh tối ưu.
VNTMNT cấy máu âm tính và sốt kéo dài (≥ 10 ngày).