BÀI THU HOẠCH THỰC tập CHUẨN đoán HÌNH ẢNH tại BỆNH VIỆN BÌNH dân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP
CHUẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TẠI BỆNH VIỆN
BÌNH DÂN
Năm học 2017 – 2018
Tổ 6,7 – Lớp YHDP15
Nhóm sinh viên:
Cao Thị Kiều Oanh
Nguyễn Phúc Tài


HAI KĨ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC HƯỚNG DẪN :
•
•

X QUANG
SIÊU ÂM

X QUANG NGỰC
NGUYÊN TẮC : Sử dụng tia X để ghi lại các hình ảnh trên phim

I)Kỹ thuật:
1.Kỹ thuật chụp:
+Thẳng đứng (sau-trước): Đây là tư thế thường được chụp nhất.
Chụp Sau-Trước : ngực trước hướng về tấm phim, tia đi từ sau ra trước. Bệnh nhân
đứng thẳng 2 tay chống hông và đưa ra trước để xương bả vai tách khỏi phế trường
phổi. Đối với bệnh nhân có thể đứng nhưng già yếu hoặc chấn thương ở tay không
thực hiện động tác trên thì đưa tay ra trước.
+Thẳng nằm (trước-sau): Dùng cho bệnh nhân yếu nằm ở giường, không đứng
được.

+Nghiêng: Để xác định vị trí bất thường trên phim thẳng.
+Chếch: Đánh giá các bất thường thành ngực, màng phổi.
+Nằm nghiêng (lateral decubitus): Phát hiện tràng dịch màn phổi lượng ít.
+Chụp phim ở thì thở ra để phát hiện tràn khí màng phổi lượng ít.
+Tiêu điểm chụp: Giao điểm của đường thẳng kẻ ngang 2 hốc nách với cột sống.
2.Tiêu chuẩn phim:
+Cân xứng: 2 xương đòn đối xứng đường giữa, thấy hết được xương đòn để so
sánh.


+Độ xuyên thấu tia: rõ đốt sống D4 trở lên, thấy được các mạch máu sau bóng tim.
+Hít đủ sâu: đỉnh hoành (P) nằm dưới cung sau xương sườn 10.
+Hình không bị rung, rõ nét.
+Thấy được 2 góc sườn hoành.
+Cột sống cổ có dấu “Ă” hoặc “”
Trên phim nghiêng các cung sau xương sườn phải chồng lên nhau, góc sườn hoành
sau rõ, vòm hoành trước cao hơn cung trước xương sườn 6.

3. Tiêu chuẩn phân biệt phim chụp sau-trước và trước sau:
-Xương bả vai:
+ Thẳng đứng: xương bả vai tách ra khỏi trường phổi.
+ Thẳng nằm: xương bả vai nằm trong trường phổi.
-Xương đòn:
+ Thẳng đứng: xương đòn hướng lên
+ Thẳng nằm: xương đòn nằm ngang
-Mực nước hơi dạ dày:
+ Thẳng đứng: có thể thấy được, cách đáy phổi ~1,5cm
+ Thẳng nằm: khó thấy
II).Cách đọc phim:
Có 5 đậm độ: Kim loại, xương, mô mềm (cùng đậm độ với dịch), mỡ, khí.

Đọc theo thứ tự:
Cấu trúc thành ngực:


+Khung xương thành ngực: x.sống, x.sườn, x.bả vai. Xương bình thường tạo hình
mờ đậm độ cao, nhu mô phổi đậm độ thấp hơn.
+Cơ ngực lớn, bóng vú: chồng hình lên hình nền và ngoại vi làm giảm độ sáng của
phổi.
Cấu trúc nhu mô phổi:
+Khí quản và phế quán có hình dải sáng ở giữa trung thất. Khí quản chia đôi ở
khoảng ngang D5, góc 45-70°. Các cấu trúc nhu mô phổi, máu và khí trong phổi
tạo hình sáng tương đối cao của hai trường phổi.
+Rốn phổi phải ngang với gian sườn 3 và thấp hơn rốn phổi trái 1- 1,5 cm.
+Các mạch máu phổi tạo hình mờ dạng đường phân nhánh, càng xa rốn phổi mạch
máu càng nhỏ, nữa dưới sẽ dầy hơn nữa trên có thể do lực hút trái đất làm máu
chảy xuống dưới nhiều hơn.
+Phổi (P) có 3 thùy: trên, giữa, dưới; 2 rãnh liên thùy. Phổi (T) có 2 thùy trên và
dưới với rãnh liên thùy lớn (chạy chéo).
+Rãnh liên thùy tạo thành hình mờ, dạng đường. Thấy rỏ rãnh liên thùy trong
trường hợp tràn dịch hoặc khí màng phổi, dãy xơ rãnh liên thùy. Trong trường hợp
TDMP, TKMP thì dịch hoặc khí sẽ nằm giữa lá thành và lá tạng và đẩy nhu mô
phổi.
Trung thất:
+Là khoảng giữa lồng ngực chứa cơ quan: Tim , mạch máu lớn, khí quản, phế quản
gốc, tuyến ức, hạch,….
+

+Bờ trung thất (T) có 4 cung: Quai ĐM chủ, cung ĐM phổi, bờ thất
(P), cung tiểu nhỉ trái(ít thấy). Bờ trung thất (P) có 3 cung: Cung TM
chủ trên, nhĩ (P), TM chủ dưới (ít thấy) Thấy được các xương bả vai,

xương đòn, các xương sườn

III)Hình ảnh x quang ngực bình thường
+

Thấy được các xương bả vai, xương đòn, các xương sườn


+

Phổi 2 bên

+

Mạch máu phổi

+

Nhu mô phổi: khí quản, phế quản

+

Trung thất: bóng tim, cung ĐMC, ĐMP, thất trái, TMC trên, nhĩ phải

Hình ảnh x quang ngực thẳng bình thường
IV).. Một số dấu hiệu bất thường trên phim X quang ngực:
+Tràn dịch màng phổi: Mất góc sườn hoành, có đường cong Damoiseau. Khi
lượng dịch ít, phát hiện TDMP trên phim thẳng, không thấy bóng mạch máu đáy
phổi chạy qua vòm hoành gọi là dấu hiệu J.Rémy. Tư thế nằm tạo hình ảnh mờ lan
toả phế trường. TDMP khu trú: Dịch trong khoang màng phổi không thay đổi theo

tư thế


Hình ảnh tràn dịch màng phổi với đường cong Damoiseau.
+Tràn khí màng phổi: . Hình ảnh tràn khí màng phổi trên X-Quang có thể được
nhận thấy là khoảng sáng tách biệt giữa lá tạng và bờ trong của thành ngực trừ
trường hợp tràn khí lượng ít hay kèm theo kén khí phổi lớn.
Khí trong khoang màng phổi có thể kèm theo một ít dịch huyết thanh xuất tiết tạo
thành mức hơi – dịch nhỏ ở góc sườn hoành. Hình ảnh phổi tăng sáng (thường ở
đỉnh phổi), không thấy rõ các mạch máu phổi. Trường hợp tràn khí lượng nhiều tư
thế nằm thấy dấu hiệu khe sâu hoặc phổi xẹp.
X-Quang có thể bị hạn chế nếu bệnh nhân chụp ở tư thế nằm hay nửa nằm nửa
ngồi. Trường hợp không thấy rõ hình ảnh tràn khí màng phổi trên X-Quang mà vẫn
nghi ngờ có tràn khí thì nên chụp một phim ngực thẳng lúc bệnh nhân thở ra tối đa,
lý do là vào cuối thì thở ra dung tích phổi thu nhỏ lại và nhu mô phổi tăng mật độ,
từ đó ta sẽ dễ phân biệt với lượng khí tích tụ trong khoang màng phổi


Hình ảnh tràn khí màng phổi phải


Hình ảnh tràn khí khu trú đáy phổi
1.

+ Lao phổi: Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đỉnh – hạ đòn, cạnh
rốn phổi (tương ứng với các phân thùy 1, 2, 3 và 6).Tổn thương hai bên có
thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.Tổn thương đan xen giữa những
hình thái ổn định (xơ vôi) với những hình thái tiến triển (thâm nhiễm, nốt,
hang …).. Lao sơ nhiễm hình ảnh điển hình là hình quả tạ được tạo bởi ổ sơ
nhiễm lao, viêm hạch rốn phổi và đường bạch mạch. Lao thâm nhiễm sớm

hình ảnh: Đám mờ không đồng đều ranh giới không rõ thường xuất hiện
vùng trên phổi. Lao phổi mãn tính : hình nốt , hình xơ , hình hang, hình co
kéo xẹp phổi.



Áp xe phổi : Hang tròn với mực nước hơi kèm thâm nhiễm xung quanh - Tổn
thương dạng tròn hiện diện trên cả phim thẳng và nghiêng (CĐPB với tụ mủ
màng phổi) - Thấy được toàn bộ đường bờ tổn thương ( CĐPB với tụ mủ màng
phổi)


Hình ảnh áp xe phổi


+Bóng tim to : Chỉ số tim ngực > 0.5.

X QUANG BỤNG
X-Quang bụng không sửa soạn
I Kĩ thuật : Trong bệnh lý bụng cấp x quang bụng không chuẩn bị thường chụp
các chiều thế sau :
+ Phim bụng tư thế nằm hay thẳng đứng
+ Phim ngực thẳng : xem liềm khí dưới hoành các thay đổi dáy phổi
+ Phim bụng nằm nghiêng T với tia song song mặt bàn
Phim bụng nằm phải thấy đủ từ vòm hoành đến lỗ bịtLấy được 2 bên thành bụng
bên
-

Các hình ảnh bình thường thấy được trên phim:

+

Xương cột sống, khung xương chậu,…


+

Mô mềm: cơ thắt lưng chậu,…

+

Mỡ: mỡ quang tạng, mỡ 2 bên thành bụng,…

+

Các tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại tràng, bang quang

+

Các tạng đặc: gan, lách (ít rõ), thận

-

Các hình ảnh bất thường thấy được:

+

Các nốt đóng vôi: ở bàng quang, vùng chậu,…

+

Sỏi: thận, niệu quản, bàng quang

+

Hình ảnh quai ruột dãn

+

Hình ảnh mực nước hơi trong tắc ruột và bán tắc ruột

II).. Các hình ảnh bất thường trong x quang bụng
+ Tràn khí ổ bụng :thường khảo sát tư thế đứng hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi để
tim liềm khí dưới hoành


Hình ảnh khí trong túi Morison từ tràn khí màn bụng

+Tắc ruột : Dãn ống tiêu hóa ở phần trên chỗ tắc
Có hình mức hơi ở phần trên chỗ tắc
Mất hơi tại phần dưới chỗ tắc
+Nếu tắc ở phần trên tá tràng :ít các quai ruột dãn .quai ruột dãn nằm cao ở trung
tâm hoặc lệch T ổ bụng
+Nếu tắc ruột non thấp hơn : nhiều quai ruột dãn quai ruột xếp thành hình bậc
thang từ hố chậu phải lên vùng bụng cao


+Nếu tắc ở đại tràng tùy mức đọ mở hay đóng van hồi manh tràng mà ruột non có
dãn hay không và tùy hình ảnh tắc đại tràng mà cho các hình ảnh khác nhau

Hình ảnh tắc ruột


Hình ảnh xoắn đại tràng sigma


Hình ảnh tắc ruột

+Tràn dịch ổ bụng :tyển phim x qaung thường khảo sát tư thế nằm do dịch tích tụ
ở vùng thấp nên tùy theo số lượng dịch trong oor bụng có thể thấy các hình ảnh
khác nhau .Khi dịch nhiều : hình mờ ở vùng chậu lên cao ,đến khoảng khớp cùng
chậu , ngachs hai bên trên bang quang cho hình ảnh đầu chó . Khi lượng dịch nhiều


hơn :ổ bụng mờ , rãnh bên đại tràng rộng , đại tràng lên và xuống bị đẩy vào trong ,
khoảng cách các quai ruột tăng .
Ghi chú : trên hình ảnh x quang dấu hiệu xuất huyết cũng hoàn toàn giống dấu hiệu
dịch khác trong ổ bụng


X QUANG TIÊU HOÁ CÓ CHẤT
TƯƠNG PHẢN
A. X QUANG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Kỹ thuật:
- Bệnh nhân phải nhịn ăn trước 4-6 giờ.
- Không uống các loại thuốc có tính chất cản quang trước khi đến chiếu, chụp Xquang ít nhất 3 ngày.
- Nếu có hẹp môn vị phải rửa dạ dày trước khi chiếu, chụp X-quang.
- Nhất thiết phải được thăm khám lâm sàng trước khi có chỉ định chiếu, chụp Xquang để loại trừ hai trường hợp có thủng tạng rỗng hoặc tắc ruột.
Một số hình ảnh quan sát được trên phim:

+Thay đổi tương quan: dạ dày di động nghịch lí, xoắn dạ dày, các khối u làm đẩy,
hơi trong ruột.
+Thay đổi ở bờ: hình ấn lõm vào (hình khuyết)-tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn
thương hay không.
+Thay đổi hình thể: kéo dài trục đứng (bình thường dạ dày dài 23cm, đáy ở trên
mào chậu) làm sa quá mào chậu goị là sa dạ dày, dạ dày giãn rộng, teo nhỏ.
HÌNH ẢNH X QUANG DẠ DÀY TÁ TRÀNG BÌNH THƯỜNG
Dạ dày
- Dạ dày nằm ngay dưới bờ cơ hoành bên trái, gồm hai phần:
+ Phần đứng chạy gần song song bên trái cột sống.
+ Phần ngang vắt qua cột sống và chếch sang phải.
Túi hơi dạ dày nằm sát bờ dưới cơ hoành trái, trên phim chụp dạ dày đứng cho
thấy hình mức khí, mức dịch.


Một số trường hợp dạ dày có dạng hình thác (Cascade stomach): Trên phim chụp
dạ dày đứng sẽ cho thấy hình ảnh hai mức khí, dịch ở túi hơi dạ dày. Nguyên nhân
của dạ dày hình thác có thể là bẩm sinh, đôi khi là do ổ loét ở tâm vị tạo nên.
Ở người béo dạ dày thường nằm ở cao và chạy ngang trên rốn, lưu thông nhanh co
bóp hai bờ cong tăng (hypertony).
Ở người gầy và phụ nữ dạ dày thường sa thấp dưới mào chậu, lưu thông chậm và
nhu động co bóp giảm (hypotony).
Bờ cong lớn là bờ trái của dạ dày, chạy từ phình vị đến ống môn vị. Niêm mạc ở
đây thường rất thô, dễ nhầm với các tổn thương bệnh lý.
Bờ cong bé là bờ bên phải của dạ dày, chạy từ tâm vị đến ống môn vị.
- Ống môn vị điều chỉnh thuốc cản quang từ vùng môn vị sang hành tá tràng, nó
tạo nên một dải mờ rộng 6-7mm, dài 10mm nối dạ dày với hành tá tràng, có lúc
không thấy được trên phim nếu chụp vào thời điểm ống môn vị đóng.
Bình thường hai bờ cong co bóp mềm mại và thay đổi đường cong trên các phim
chụp.

- Niêm mạc dạ dày:
Nếu uống ít thuốc cản quang, ta có thể thấy được các nếp niêm mạc dạ dày. Đó là
những dải sáng to bằng chiếc đũa chạy ngoằn ngoèo dọc theo phần đứng và phần
ngang của dạ dày.
Ở vùng hang vị đôi khi có những nếp niêm mạc chạy ngang, làm gián đoạn một vài
chỗ của hai bờ cong, hoặc tạo nên những chỗ nhô thuốc cản quang, dễ nhầm với ổ
nhô thuốc do loét ở bờ cong.


.Hành tá tràng
Có hình như củ hành hoặc hình tam giác, đỉnh nối với tá tràng đoạn 1, đáy có ống
môn vị đổ vào. Trong trường hợp túi mật to có thể gây đè ép gây khuyết thuốc
cạnh ngoài của hành tá tràng.

Tá tràng
Hình chữ U có 4 đoạn:
- Đoạn 1: Tiếp nối với hành tá tràng.
- Đoạn 2: Chạy dọc theo bờ bên phải cột sống, có chiều cao bằng chiều cao của hai
thân đốt sống. Bờ trong của tá tràng cách bờ cong lớn của dạ dày một khoảng bằng
chiều rộng của một thân đốt sống.


- Đoạn 3: Chạy chếch sang trái.
- Đoạn 4: Chạy chếch lên trên, và sang trái đến góc TREITZ để nối với hỗng tràng.
Niêm mạc của tá tràng trên phim chụp X-quang nhìn tương tự như hình “lông
chim” hoặc “lá cây dương sỉ”.
HÌNH ẢNH DẠ DÀY-TÁ TRÀNG BỆNH LÝ
Hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày.
Hình ảnh X-quang tùy thuộc vào bệnh nguyên và mức độ thương tổn sẽ có các dấu
hiệu như:

+ Phì đại nếp niêm mạc (niêm mạc vùng phình vị và thân vị >10 mm, hang- môn vị
> 5 mm, hành tá tràng - tá tràng > 3 mm).
+ Có mức dịch vị ở vùng túi hơi dạ dày. Trên phim chụp dạ dày tư thế đứng ở vùng
túi hơi dạ dày xuất hiện 3 mức: mức khí, mức dịch vị, mức baryt. Nếu quá trình
viêm xảy ra ở hành tá tràng thì hành tá tràng cũng có 3 mức khí - dịch như trên.

Loét dạ dày
Có hai loại ổ loét ở dạ dày: Loét ở bờ cong dạ dày và loét ở mặt dạ dày.
- Loét ở bờ cong dạ dày: Thường gặp là loét ở bờ cong bé, loét ở bờ cong lớn ít
gặp.
- Loét ở mặt dạ dày: Có thể loét ở mặt trước hoặc ở mặt sau dạ dày (không phân
biệt được trên phim chụp đầy thuốc).
Hình ảnh trực tiếp của ổ loét ở bờ cong bé dạ dày:


Là hình ảnh nhô thuốc ở bờ cong bé, được tạo nên do thuốc cản quang Baryt lọt
vào trong ổ loét của thành dạ dày.
- Ổ nhô thuốc thường có hình gai hoa hồng, hình cựa gà hoặc hình tròn như núm
nắp ấm, thấy được liên tục trên tất cả các phim chụp, không thay đổi về vị trí, hình
thể và kích thước.

Đáy ổ loét có khi nhẵn hoặc nham nhở.
- Chân ổ loét, chỗ sát với bờ cong có thể có hình sáng do viêm phù nề hoặc nếu là
ổ loét ác tính, đoạn bờ cong hai bên ổ loét có thể bị cứng, hoặc thâm nhiễm hình
"thấu kính" hoặc hình "chân rễ".
Ổ loét HAUDEK là ổ loét thủng bịt, thấy rõ trên phim chụp dạ dày tư thế đứng.
Một ổ nhô thuốc cản quang ở bờ cong và có hai mức nước ngang: một mức của
thuốc cản quang Baryt nằm ở dưới đáy và một mức của dịch vị nhẹ hơn nằm trên
và trên cùng là khoảng sáng của hơi.

Ung thư dạ dày thể u cục:
Là thể ung thư thường gặp ở dạ dày.


Hình ảnh X-quang dễ nhận biết trên phim chụp bởi một vùng khuyết thuốc cản
quang có giới hạn nham nhở. Hình khuyết thuốc không có sự thay đổi trên tất cả
các phim chụp.
Thể ung thư này thường xảy ra ở vùng hang vị dạ dày. Nếu khối u choán toàn bộ
vùng hang vị sẽ tạo nên hình ảnh dạ dày bị cắt cụt.
Lâm sàng khi khám thực thể có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị và kèm theo
dấu hiệu cơ năng của hẹp môn vị.

X QUANG ĐẠI TRÀNG CÓ CẢN
QUANG
Kỹ thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nhịn đói trức 12h
Không được uống các thuốc sinh hơi, lên men, cản quang.
Kỹ thuật chụp: