KẾ HOẠCH CHĂM sóc sản PHỤ SAU mổ lấy THAI hậu PHẪU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN PHỤ
SAU MỔ LẤY THAI

Khoa: Hậu Phẩu –BỆNH VIỆN TỪ DŨ
GVHD : ThS.Vũ Thị Mai
Tên: Huỳnh Thị Thu Thê
Lớp :CNHSLT 2014
Nhóm: 4

NĂM HỌC 2017 -2018


THỰC TẬP LÂM SÀNG : BỆNH VIỆN TỪ DŨ
TÊN: HUỲNH THỊ THU THÊ
LỚP: CNHSLT 2014
NHÓM : 4

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI
I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ TRÚC LÊ Sinh năm: 2001

Para: 0000

- Nghề nghiệp: Công nhân
- Địa chỉ: 12/10, Ấp 1, Xã Phú Xuân, Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh
- Mổ lấy thai ngày : 4 giờ 15 phút,ngày 13/11/2017
- Lý do mổ: Giục sanh thất bại/ Vị thành niên

- Phương pháp vô cảm : tê tủy sống
- Tình trạng bé : theo mẹ
+ CN:3300gr ,Apgar :1 phút =7 điểm, 5 phút=8 điểm
+ Nhiệt độ: 36 độ 4,Bé hồng, khóc to, có hậu môn
+ Trẻ cho da kề da với mẹ sau khi mổ.
II.KẾ HOẠCH CHĂM SÓC :
VẦN ĐỀ
HIỆN TẠI
1.TỔNG
TRẠNG
CHUNG

2.TÌNH
TRẠNG VẾT
MỔ

NHẬN ĐỊNH

MỤC TIÊU
CHĂM SÓC

PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP

HẬU PHẪU N 2 (ngày 15/11/2017)
HA : 100/60 mmHg
-Sinh hiệu ổn
-Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu 3
M: 80 lần/ phút
định
lần/ngày

NĐ : 37 *
-Phát hiện sớm
-Hướng dẫn sản phụ vận động đi
Toàn thân : còn mệt
dấu hiệu nhiểm
lại đi tiêu, tiểu,vệ sinh cá nhân.
mỏi
Vận động : đi lạị còn khuẩn và cương
tức vú
khó khăn do đau vết
mổ
-Sản phụ khỏe
-Vết mổ khô ,không
-Vết mổ khô và
-Quan sát theo dõi vết mổ,thay
dấu hiệu sưng đỏ
lành tốt.
băng ngay khi có nhiều dịch tiết.
-Vết mổ còn đau


nhiều

-Đề phòng nhiểm
trùng vết mổ.
- Sản phụ đỡ đau
vết mổ.

-Hướng dẫn sản phụ vận động đi
lại nhẹ nhàng quanh giường,giữ vệ

sinh sạch sẽ,giữ vết mổ khô
thoáng không ẩm ướt
-Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
cho sản phụ
+Ultracet x 3 viên(uống)
Uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 22 giờ
mỗi lần uống 1 viên.

3.TÌNH
TRẠNG TỬ
CUNG

-Tử cung gò
khá,ngang rốn,mật độ
chắc.

Tử cung co hồi
tốt

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ
sớm để kích thích tử cung co hồi
tốt.

-BCTC :17cm
4.SẢN DỊCH

-Sản dịch ra lượng ít
-Mùi tanh nồng
không hôi

-Theo dõi sự co hồi tử cung ngày
1 lần.

Không bị bế sản
dịch

-Theo dõi lương ,màu,mùi sản
dịch ra
-Hướng dẫn sản phụ vận động đi
lại giúp tống hết sản dịch ra không
bị ứ dịch.

-Màu đỏ sậm

-Hướng dẫn sản phụ rửa vệ sinh
âm hộ ngày 3-4 lần và sau mỗi lần
đi tiêu đi tiểu,lau khô và thay băng
vệ sinh sạch sẽ.
5. SỰ LÊN
SỮA

-2 vú mềm không
căng sữa.
-Sữa ít nên ngoài sữa
mẹ mỗi ngày cho bé
bú thêm sữa công
thức(5-6 bình/1 bình
20ml)

-Phát hiện sớm

khi có tình trạng
cương tức 2 vú do
căng sữa.

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ
cứ 2 giờ/ lần và khi trẻ đòi bú,mỗi
cử bú khoảng 20-30 phút.

-Có nhiều sữa cho
bé bú thay sữa
công thức bằng
sữa mẹ.

-Giải thích việc bú mẹ giúp kích
thích ra sữa nhiều hơn.Thường
con đầu ngày 3-4 sữa mới về
nhiều.

-Tư vấn lợi ích của sữa mẹ.

-Ngoài việc bé bú thì mẹ phải ăn
uống đầy đủ chất,uống nhiều
nước,ngủ đủ giấc nó cũng một
trong những yếu tố quan trọng
giúp có sữa nhiều hơn
6.DINH
DƯỠNG

Hiện tại sản phụ ăn
cơm

Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn 3 bữa
đảm bảo sức khỏe chính 2 bữa phụ và khi muốn ăn.


cho mẹ và bé.

-Ăn đầy đủ chất như thịt bò, gà,
tôm, cua,cá,cơm,bún,phở,hủ
tiếu,rau,trái cây…
-Kiêng ăn đồ chua,sữa, dầu mỡ vì
khó tiêu và dễ bị tiêu chảy.
-Uống nhiều nước khoảng 3
lít/ngày

7.TÂM LÝ

-Làm sao cho bớt đau
vết mổ ?

Sản phụ giảm lo
lắng và an tâm.

-Thấy khó khăn trong
việc cho con bú và bế
con.
8.THỰC
HIỆN
THUỐC /
CLS

-BN được tiêm thuốc
kháng sinh + thuốc
giảm đau
-Không xét nghiệm

-Hướng dẫn sản phụ cách cho bé
bú đúng và tư thế ngồi bế bé .
-Đảm bảo việc
điều trị đúng tiến
trình và có hiệu
quả
-Thực hiện thuốc
đảm bảo an toàn
cho bệnh nhân.

BÉ

NĐ:36 độ 6
Da hồng
Rốn khô
Tiểu được
Tiểu được
Phản xạ tốt
Bú giỏi

-Giải thích cho sản phụ vết mổ
mới nên còn đau và bác sĩ có cho
thuốc giảm đau ,nó sẽ đỡ đau từ
từ.

-Phát hiện sớm
nếu có dấu hiệu
nhiểm trùng như
nhiểm trùng
rốn…
-Phát hiện sớm
dấu hiệu vàng da
bất thường ở trẻ.
-Phòng ngừa hạ
thân nhiệt ở trẻ.

-Thực hiện y lệnh tiêm thuốc cho
sản phụ
3. Vitafxim 1g
1 lọ x 3 (tiêm tĩnh mạch chậm)
Tiêm lúc 11 giờ - 22 giờ - 6 giờ
-Trước khi tiêm thực hiện 5 đúng
(đúng người bệnh,đúng
thuốc,đúng liều,đúng đường dùng
thuốc,đúng thời gian)
-Theo dõi nhiệt độ của trẻ hàng
ngày
-Đảm bảo vô trùng khi thực hiệm
kỹ thuật cho bé.
-Hương dẫn sản phụ giữ môi
trường xung quanh bé sạch sẽ.
-Tắm và chăm sóc rốn cho bé.
-Luôn giữ ấm cho bé tránh để bé
bị lạnh.

-Thay tả sạch cho bé sau mỗi lần
bé tiêu,tiểu.

HẬU PHẪU N 3 (Ngày 16/11/2017)
HA : 110/70 mmHg
1.TỔNG
M: 82 lần/ phút
TRẠNG
NĐ : 36 độ 5

-Sinh hiệu ổn
định

-Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu 2
lần/ngày


CHUNG

Toàn thân tỉnh
táo,tiếp xúc tốt.
Vận động : đi lạị bình
thường

2.TÌNH
TRẠNG VẾT
MỔ

-Vết mổ khô còn băng -Vết mổ khô và
,không dấu hiệu sưng lành tốt.

đỏ
-Đề phòng nhiểm
-Vết mổ còn đau ít
trùng vết mổ.

-Quan sát thay băng vết mổ và để
thoáng không băng gạc che vết mổ
nữa.

3.TÌNH
TRẠNG TỬ
CUNG

-Tử cung gò khá,dưới
rốn,mật độ chắc.

-Theo dõi sự co hồi tử cung ngày
1 lần.

4.SẢN DỊCH

-Sản dịch ra lượng ít

-Phát hiện sớm
dấu hiệu nhiểm
khuẩn và cương
tức vú

Tử cung co hồi
tốt

-BCTC :16cm

-Mùi tanh nồng
không hôi

-2 vú mềm không
căng sữa.
-Sữa có nhưng vẫn k
đủ bé bú nên ngoài
sữa mẹ mỗi ngày cho
bé bú thêm sữa công
thức(3-4 bình/ngày/1
bình 20- 30ml)

6.DINH
DƯỠNG

Hiện tại sản phụ ăn
cơm

-Hướng dẫn sản phụ vận động đi
lại bình thường giữ vệ sinh sạch
sẽ,giữ vết mổ khô thoáng không
ẩm ướt

-Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho
bé bú mẹ để giúp tử cung co hồi
tốt.
Không bị bế sản

dịch

-Theo dõi lương ,màu,mùi sản
dịch ra
-Hỏi sản phụ xem có đi lại và cách
vệ sinh như thế nào ,có thực hiện
như hướng dẫn ngày hôm trước
không cái nào chưa đúng thì
hướng dẫn lại cho sản phụ.

-Màu đỏ sậm

5. SỰ LÊN
SỮA

-Hướng dẫn sản phụ tiếp tuc vận
động đi lại tự đi tiêu, tiểu,vệ sinh
cá nhân.

-Phát hiện sớm
khi có tình trạng
cương tức 2 vú do
căng sữa.

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ
cứ 2 giờ/ lần và khi trẻ đòi bú,mỗi
cử bú khoảng 20-30 phút.

-Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
-Có nhiều sữa cho hoàn toàn.

bé bú thay sữa
-Giải thích việc bú mẹ giúp kích
công thức bằng
thích ra sữa nhiều hơn.
sữa mẹ.
-Ngoài việc bé bú thì mẹ phải ăn
uống đầy đủ chất,uống nhiều
nước,ngủ đủ giấc nó cũng một
trong những yếu tố quan trọng
giúp có sữa nhiều hơn
Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn 3 bữa
đảm bảo sức khỏe chính 2 bữa phụ và khi muốn ăn.
cho mẹ và đủ sữa
-Quan sát và hỏi sản phụ ăn được
cho bé bú.


những gì và hướng dẫn chế độ
dinh dưỡng như ngày hôm trước.
-Uống nhiều nước khoảng 3
lít/ngày
7.TÂM LÝ

-Bú mẹ hoàn toàn có
cho bé uống thêm
nước không ?

Sản phụ giảm lo
lắng và an tâm.

-Sao mọi người nói
không được ăn
tôm,cua,bò sợ vết
thương bị ngứa sẹo
lồi ?
8.THỰC
HIỆN
THUỐC /
CLS

-BN được tiêm thuốc
kháng sinh + thuốc
giảm đau
-Xét nghiệm máu
TPTTBMNV
+ Kết quả:
WBC:7.82

10*9/L

RBC :3.29

10*12/L

Hb :9,4

g/Dl

Hct :28,7

%

RDW :14,6

%

PLT :166
BÉ

-Giải thích cho sản phụ lợi ích của
những thực phẩm đó giúp mau
lành vết mổ và đầy đủ dinh dưỡng
cho mẹ và tiết sữa cho bé bú.
-Đảm bảo việc
chăm sóc và điều
trị đúng tiến trình
có hiệu quả
-Thực hiện thuốc
đảm bảo an toàn
cho sản phụ.

Da hồng
Rốn khô
Tiểu được
Tiểu được
Phản xạ tốt
Bú giỏi
HẬU PHẨU N4 (NGÀY 16/11/2017)

-Thực hiện y lệnh tiêm thuốc cho

sản phụ
4. Vitafxim 1g
1 lọ x 3 (tiêm tĩnh mạch chậm)
Tiêm lúc 11 giờ - 22 giờ - 6 giờ
-Ultracet x 3 viên(uống)
Uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 22 giờ
mỗi lần uống 1 viên.
-Trước khi tiêm thực hiện 5 đúng
(đúng người bệnh,đúng
thuốc,đúng liều,đúng đường dùng
thuốc,đúng thời gian)

10*9/L

NĐ: 36 độ 8

-Giải thích cho sản phụ trong sữa
mẹ có nước đầy đủ cho bé không
cần phải cho bé uống nước thêm.

-Phát hiện sớm
dấu hiệu nhiểm
trùng.
-Phát hiện sớm
dấu hiệu vàng da
bất thường ở trẻ.
-Phòng ngừa hạ
thân nhiệt ở trẻ.

-Theo dõi nhiệt độ của trẻ hàng

ngày
-Hương dẫn sản phụ giữ môi
trường xung quanh bé sạch sẽ.
-Tắm và chăm sóc rốn cho bé.
-Luôn giữ ấm cho bé tránh để bé
bị lạnh.
-Thay tả sạch cho bé sau mỗi lần
bé tiêu,tiểu.


1.TỔNG
TRẠNG
CHUNG

2.TÌNH
TRẠNG VẾT
MỔ

HA : 110/70 mmHg
M: 80 lần/ phút
NĐ : 36 độ 7
Toàn thân tỉnh
táo,tiếp xúc tốt.
Vận động : đi lạị bình
thường.
-Vết mổ khô ,không
dấu hiệu sưng đỏ
-Vết mổ còn đau ít

3.TÌNH

TRẠNG TỬ
CUNG

-Tử cung gò khá,dưới
rốn,mật độ chắc.

4.SẢN DỊCH

-Sản dịch ra lượng ít

-Sinh hiệu ổn
định
-Phát hiện sớm
dấu hiệu nhiểm
khuẩn và cương
tức vú
-Vết mổ khô và
lành tốt.
-Đề phòng nhiểm
trùng vết mổ.
-Đảm bảo nguyên
tắc vô trùng khi
thay băng vết mổ.
Tử cung co hồi
tốt

-Theo dõi sự co hồi tử cung ngày
1 lần.
-Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho
bé bú mẹ để giúp tử cung co hồi

tốt.

Không bị bế sản
dịch

-2 vú mềm không
căng sữa.
-Sữa về nhiều đủ cho
bé bú .

6.DINH
DƯỠNG

Hiện tại sản phụ ăn
cơm

-Theo dõi lương ,màu,mùi sản
dịch ra
-Hướng dẫn đi lại và vệ sinh như 2
ngày trước.

-Màu đỏ sậm
5. SỰ LÊN
SỮA

-Quan sát thay băng vết mổ và để
thoáng không băng gạc che vết mổ
nữa.
-Hướng dẫn sản phụ vận động đi
lại bình thường giữ vệ sinh sạch

sẽ,giữ vết mổ khô thoáng không
ẩm ướt

-BCTC :15cm

-Mùi tanh nồng
không hôi

-Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu 2
lần/ngày

-Phát hiện sớm
khi có tình trạng
cương tức 2 vú do
căng sữa.

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ
cứ 2 giờ/ lần và khi trẻ đòi bú,mỗi
cử bú khoảng 20-30 phút.
-Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho
bé bú mẹ và ăn uống,ngủ nghĩ đầy
đủ đảm bảo đủ sữa cho bé bú.

-Duy trì nguồn
sữa cho bé bú
Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn 3 bữa
đảm bảo sức khỏe chính 2 bữa phụ và khi muốn ăn.
cho mẹ và đủ sữa
-Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng
cho bé bú.

như 2 ngày trước.
-Uống nhiều nước khoảng 3
lít/ngày

7.TÂM LÝ

-Tiêm ngừa cho bé ở
đâu ?

Sản phụ giảm lo
lắng và an tâm.

-Tư vấn lịch tiêm chủng cho sản
phụ và địa điểm tiêm.


-Bao lâu mới cắt chỉ
vết mổ ?

-Giải thích cho sản phụ nếu vết
mổ lành tốt thì khoảng 7-8 ngày sẽ
cắt chỉ.

-Bao lâu thì cơ thể
sinh bé nữa được ?

-Giải thích cho sản phụ ít nhất
cũng phải 2 năm trở lên,tốt nhất là
5 năm.

-Phải ngừa thai như
thế nào ?

-Tư vấn phương pháp KHHGĐ
cho sản phụ.
8.THỰC
HIỆN
THUỐC /
CLS

-BN được tiêm thuốc
kháng sinh + thuốc
giảm đau
-Không xét nghiệm
máu .

-Đảm bảo việc
chăm sóc và điều
trị đúng tiến trình
có hiệu quả
-Thực hiện thuốc
đảm bảo an toàn
cho sản phụ.

-Thực hiện y lệnh tiêm thuốc cho
sản phụ
4. Vitafxim 1g
1 lọ x 3 (tiêm tĩnh mạch chậm)
Tiêm lúc 11 giờ - 22 giờ - 6 giờ
-Ultracet x 3 viên(uống)

Uống lúc 8 giờ, 14 giờ và 22 giờ
mỗi lần uống 1 viên.
-Trước khi tiêm thực hiện 5 đúng
(đúng người bệnh,đúng
thuốc,đúng liều,đúng đường dùng
thuốc,đúng thời gian)

BÉ

NĐ:36 độ 6
Da vàng nhẹ ở mặt.
Rốn khô
Tiểu được
Tiểu được
Phản xạ tốt
Bú giỏi

-Phòng ngừa
nhiểm trùng sơ
sinh
-Giúp giảm vàng
da cho bé và
không để vàng da
nặng.

-Theo dõi nhiệt độ của trẻ hàng
ngày
-Giải thích tình trạng của bé và
hướng dẫn tắm nắng cho bé và
cho bé bú mẹ nhiều hơn.

-Hương dẫn sản phụ giữ môi
trường xung quanh bé sạch sẽ.
-Tắm và chăm sóc rốn cho bé.

-Phòng ngừa hạ
thân nhiệt ở trẻ.

-Luôn giữ ấm cho bé tránh để bé
bị lạnh.
-Thay tả sạch cho bé sau mỗi lần
bé tiêu,tiểu.