QUYẾT ĐỊNH NHỔ RĂNG TRONG điều TRỊ CHỈNH HÌNH RĂNG mặt TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH SAI KHỚP cắn ANGLE i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

QUYẾT ĐỊNH NHỔ RĂNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT
TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
SAI KHỚP CẮN ANGLE I

Chuyên ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 60720601

Người thực hiện: TRẦN TIỂU TRANG
Lớp: Cao học Răng Hàm Mặt 2017-2019


THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

MỤC LỤC


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AR (Anterior rate)

Tỷ lệ 6 răng trước

CHRM

Chỉnh hình răng mặt

DHC (Dental Health Component)

Các vấn đề về răng

FHR (Facial height ratio)

Tỷ lệ chiều cao mặt

HD

Hàm dưới

HT

Hàm trên

KC

Khớp cắn

LFH (Lower face height)

Chiều cao tầng dưới mặt

Mp

Mặt phẳng

Occ (Occlusal)

Mặt phẳng nhai

OR (Occlusal rate)

Tỉ lệ 12 răng dưới so với răng trên

Ptm (Pterygomaxillary)

Khe chân bướm khẩu

PSN

Phim sọ nghiêng

RCG

Răng cửa giữa

SKC

Sai khớp cắn

TV (True vertical)

Trục đứng

TVL

Trục đứng thực sự

UFH (Upper face height)

Chiều cao tầng giữa mặt

UAFH (Upper anterior face height)

Chiều cao tầng mặt trên trước

UPFH (Upper posterior face height)

Chiều cao tầng mặt sau

XHD

Xương hàm dưới

XHT

Xương hàm trên


4

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Anterior Nasal Spine

Điểm gai mũi trước

Angular measurement

Số đo góc

Bolton plane

Mặt phẳng Bolton

Buccal corridor

Khoảng tối hành lang miệng

Cutting edge

Rìa cắn

Down's Occlusal Plane

Mặt phẳng nhai Down

Facial height ratio

Tỉ lệ chiều cao mặt

Facial plane

Mặt phẳng mặt

Frankford Horizontal Plane

Mặt phẳng FH

Functional Occlusal Plane

Mặt phẳng nhai chức năng

Gingival exposure

Độ lộ nướu

Gingival display

Độ lộ nướu

Golden ratio

Tỉ vệ vàng

Hypodivergent facial pattern

Dạng mặt phát triển hướng

đóng Hyperdivergent facial pattern

Dạng mặt phát triển hướng mở

Izard plane (Iz)

Mặt phẳng Izard

Linear measurement

Số đo kích thước

Neutral facial pattern

Dạng mặt phát triển hướng
trung bình

Malocclusion

Sai khớp cắn

Mandibular Plane

Mặt phẳng xương hàm dưới

Posterior Nasal Spine

Điểm gai mũi sau

Palatal plane

Mặt phẳng khẩu cái

Simond plane (Sid)

Mặt phẳng Simond

5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các điểm chuẩn mô cứng trên phim sọ nghiêng ..........................................39
Bảng 2.2 Các mặt phẳng và đường thẳng tham chiếu .................................................41
Bảng 2.3 Các điểm mô mềm trên phim sọ nghiêng.....................................................44
Bảng 2.4 Biến số nền trong nghiên cứu ......................................................................48
Bảng 2.5 Biến số thông tin về góc giữa các mặt phẳng ..............................................48
Bảng 2.6 Biến số thông tin về vị trí răng cửa ..............................................................48
Bảng 2.7 Biến số thông tin về mô mềm ......................................................................50
Bảng 3.1 Đặc điểm nhổ răng và giới của mẫu nghiên cứu...........................................58
Bảng 3.2 Các chỉ số về xương và giới trên phim sọ nghiêng.......................................58
Bảng 3.3 Các chỉ số về răng trên phim sọ nghiêng......................................................59
Bảng 3.4 Các chỉ số về mô mềm trên phim sọ nghiêng...............................................60
Bảng 3.5 Các chỉ số về xương trước và sau điều trị.....................................................61
Bảng 3.6 Các chỉ số về răng trước và sau điều trị .......................................................61
Bảng 3.7 Các chỉ số về mô mềm trước và sau điều trị ................................................62


6

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Khớp cắn bình thường ................................................................................. 4
Hình 1.2 Sai khớp cắn hạng I Angle ........................................................................... 5
Hình 1.3 Cắn hở răng trước ........................................................................................ 5
Hình 1.4 Hẹp cung răng hàm trên ............................................................................... 6
Hình 1.5 Các lệch lạc răng trên cung răng .................................................................. 6
Hình 1.6 Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng ở thời kì vị thành niên ........................ 8
Hình 1.7 Các phép đo tương quan răng và hàm theo Mc Namara ..............................12

Hình 1.8 Mô mềm trên phim sọ nghiêng ....................................................................16

Hình 2.1 Các điểm chuẩn mô cứng trên phim sọ nghiêng ..........................................40
Hình 2.2 Các mặt phẳng tham chiếu theo chiều ngang trên phim sọ nghiêng .............42
Hình 2.3 Các mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng trên phim sọ nghiêng ..............43
Hình 2.4 Các điểm mô mềm trên phim sọ nghiêng .....................................................45
Hình 2.5 Độ sâu đường cong Spee .............................................................................47
Hình 2.6 Khoảng cách hai răng nanh ..........................................................................47
Hình 2.7 Các góc liên quan trục răng cửa ...................................................................49
Hình 2.8 Các số đo khoảng cách mô mềm đến thường thẳng Izard ............................51
Hình 2.9 Liên quan vị trí môi, mũi, cằm và chiều cao môi .........................................52
Hình 2.10 Các số đo góc mô mềm ..............................................................................53


7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào khoảng năm 1990, do nhu cầu xã hội nói chung, nhu cầu khi giao tiếp nói
riêng, người dân các nước phát triển trên thế giới bắt đầu quan tâm đến thẩm mỹ răng
mặt. Hiện nay, nhu cầu thẩm mỹ răng mặt ở Việt Nam cũng không ngoại lệ.
Edward H.Angle (1907) cho rằng: “Miệng là nhân tố có khả năng tạo nên hoặc
làm hỏng đặc điểm vẻ đẹp mặt” và 80 năm sau câu nói của ông vẫn còn đúng. Điều trị
chỉnh hình răng mặt ở người trưởng thành chỉ can thiệp ở tầng dưới mặt, giúp cải thiện
răng, xương ổ răng và mô mềm. Trước những vấn đề nêu trên, đã đặt ra sự quan tâm
và mục tiêu điều trị của chỉnh hình răng mặt có thay đổi, góp phần đem lại một khớp
cắn chức năng và khuôn mặt hài hòa cho bệnh nhân.
Trên lâm sàng, lệch lạc khớp cắn rất đa dạng và phong phú. Tỷ lệ sai khớp cắn

ở người trưởng thành tại TP HCM là 83,2%, trong đó sai khớp cắn Angle I chiếm tỉ lệ
71,3% [4]. Sai khớp cắn Angle I, bệnh nhân thường quan tâm nhất là sự lệch lạc của
răng như răng mọc lệch, xoay, hô răng hoặc cắn chéo. Để có khoảng trống sắp răng,
nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra gợi ý nhổ răng dựa vào mức độ chen chúc của
răng. Bowman cho rằng có nhiều lý do nhổ bớt răng như thiếu chỗ, cần điều chỉnh
tương quan hai hàm, đặc biệt những trường hợp vừa thiếu chỗ vừa hô răng [12]. Tuy
nhiên, những trường hợp có tương quan xương hạng I và thiếu chỗ vừa phải từ 4 7mm thì quan điểm điều trị nhổ răng còn khác nhau, một số tác giả cho rằng nhổ răng
để có đủ khoảng trống sắp đều răng, nhưng một số tác giả khác lại quyết định điều trị
không nhổ răng và cố gắng sắp đều. Cho rằng nếu chỉ dựa vào mức độ chen chúc để
quyết định nhổ răng hay không nhổ răng để điều trị chỉnh hình răng mặt thì chưa đủ
[7][12].
Henry W.F (2006) nói khớp cắn lí tưởng không còn là mục tiêu điều trị cuối
cùng được chấp nhận mà còn phải đạt thẩm mỹ tối ưu [26]. Đã có nhiều nghiên cứu về
đặc điểm nét mặt nhìn nghiêng trên người có khuôn mặt hài hòa, có sự tương quan
giữa môi với mũi, cằm cũng như vị trí răng, xương và mô mềm tầng dưới mặt [6][28]


9

[43]. Để tái lập lại các đặc điểm nêu trên, cần xem xét nét mặt nhìn nghiêng trước khi
điều trị và tiên lượng thay đổi sau điều trị sẽ giúp ích cho việc lập kế hoạch điều trị
phù hợp, góp phần giảm độ cách biệt môi với mũi, cằm, đem đến nét mặt hài hòa và
cân bằng hơn. Do đó, quyết định nhổ răng ở các trường hợp trên còn là vấn đề phải
suy tính.
Vừa qua, các nhà nghiên cứu thường là đánh giá thẩm mỹ sau khi điều trị hoặc
so sánh sự khác biệt sau điều trị giữa nhóm nhổ răng với nhóm không nhổ răng. Không
quan tâm những yếu tố sẵn có trên nét mặt trước điều trị để quyết định nhổ răng hay
không nhổ răng. Từ đó đặt ra câu hỏi: Những yếu tố nào góp phần trong quyết định
nhổ răng và không nhổ răng của điều trị chỉnh hình răng mặt trên người trưởng thành
sai khớp cắn Angle I? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả

hồi cứu: “Quyết định nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt trên người trưởng
thành sai khớp cắn Angle I”
Giả thuyết nghiên cứu là: Nét nhìn nghiêng mặt có ảnh hưởng đến quyết định
nhổ răng và không nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt các trường hợp sai
khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm.
Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu này nhằm đánh giá những yếu tố để quyết định
nhổ răng và không nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt ở người trưởng thành
sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. So sánh sự khác biệt răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêng
trước điều trị giữa hai nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm có nhổ răng và
nhóm không nhổ răng.
2. Đánh giá sự thay đổi răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêng
sau điều trị chỉnh hình răng mặt của nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm có
nhổ răng.


10

3. Đánh giá sự thay đổi răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêng
sau điều trị chỉnh hình răng mặt của nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm
không nhổ răng.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐẶC ĐIỂM SAI KHỚP CẮN
Khi so sánh với nhóm có khớp cắn bình thường thì nhóm có sai lệch khớp cắn
ảnh hưởng đến tâm sinh lý, xã hội do đó nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm
2005 Soh và cộng sự [50] nghiên cứu về đặc điểm khớp cắn trong nhóm nam giới châu
Á cho kết quả tương tự với tỉ lệ sai lệch khớp cắn Angle I cao nhất 48,1% và sự phân
bố tỉ lệ sai lệch khớp cắn theo chủng tộc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,

lệch lạc răng trên và dưới là hai kiểu lệch lạc hay gặp nhất trong tất cả các nhóm chủng
tộc khác nhau.
1.1.1.Phân loại sai khớp cắn Angle
1.1.1.1.Định nghĩa khớp cắn
Khớp cắn là tương quan răng-răng giữa hai hàm ở trạng thái khép kín hai hàm.
Các răng ở mỗi phần hàm là những răng độc lập trên mỗi cung răng, không thực hiện
được chức năng nếu không có sự tiếp xúc giữa hai cung răng. Khớp cắn được thiết lập
chỉ khi hai hàm đóng lại ở tương quan khớp cắn trung tâm hay có sự tiếp xúc của các
răng trên hai hàm đối diện. Động tác đóng hàm là giai đoạn cuối của chuyển động
nâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai cung răng đối diện. Trạng
thái khi hai hàm khép lại được hướng dẫn bởi đặc trưng hình thể của mặt nhai các răng
đối diện. Như vậy, khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạn chức
năng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và yếu tố thần kinh
cơ.


11

Khớp cắn trung tâm: là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm (là một
vị trí tương quan răng-răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiều nhất, hai hàm ở vị
trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định. Khớp cắn trung tâm còn được gọi
là lồng múi tối đa [2].

1.1.1.2.Phân loại sai khớp cắn theo Angle
Theo Edward H. Angle (1890), răng cối lớn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóa
khớp cắn”, là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất, có vị trí tương đối ổn
định so với nền sọ, khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn
mọc vào đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóa
của khớp cắn. Căn cứ vào mối tương quan của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm
trên và răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các răng liên

quan để phân loại khớp cắn thành 4 loại [2][5]:
Khớp cắn bình thường: Múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm
trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, các răng
trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn.

Hình 1.1 Khớp cắn bình thường


12

Sai khớp cắn hạng I: Răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới vẫn có
mối tương quan cắn khớp bình thường, nghĩa là múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh
viễn hứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay,
hoặc do những nguyên nhân khác [3].

Hình 1.2 Sai khớp cắn hạng I Angle

Sai khớp cắn theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có đơn thuần răng
hoặc xương hay kết hợp cả hai. Theo thuyết bù trừ của Enlow [22] thường lệch lạc
răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi trội chiếm ưu thế
hơn yếu tố còn lại. Trong nghiên cứu này chỉ xem xét những lệch lạc khớp cắn do
răng. Các lệch lạc khớp cắn thường gặp:
*Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc:
Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn
sâu, cắn hở hay lệch đường giữa [7].


13

Hình 1.3 Cắn hở răng trước

*Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang:
Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng
có thể có hẹp hàm do kém phát triển xương hàm trên hay mất cân xứng dẫn tới
khớp cắn chéo phía sau, cắn chéo một bên hay hai bên.

Hình 1.4 Hẹp cung răng hàm trên
*Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm


14

Răng chen chúc, răng xoay, thừa hoặc thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc
chỗ, răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle I.
Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng.

Hình 1.5 Các lệch lạc răng trên cung răng
Sai khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo các
chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau mà
còn theo chiều dọc và chiều ngang. Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho bức
tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú.
1.1.2.Đặc điểm sọ mặt trong sai khớp cắn Angle I
1.1.2.1.Đặc điểm xương hàm trong sai khớp cắn Anlge I trên PSN
*Các giai đoạn tăng trưởng của xương hàm
Khi so sánh với các đường biểu diễn của Scammon thì đường biểu diễn sự tăng
trưởng của xương hàm trên và xương hàm dưới nằm giữa hai đường biểu diễn chỉ sự
tăng trưởng của hệ thống thần kinh và toàn cơ thể. Đường biểu diễn của xương hàm
dưới đi sát theo đường biểu diễn của toàn cơ thể [39].

15

Tương tự, nghiên cứu Snodell và Nanda (1993) [51Error: Reference source not
found] có sự thay đổi về xương ở nam đến 18 tuổi và nữ là 17 tuổi.
Nghiên cứu dọc người Thụy Điển ở cả hai giới, khoảng cách mặt tăng nhanh từ
13 – 16 tuổi, từ 19 – 31 tuổi không có sự thay đổi.
Dựa theo các kết quả nghiên cứu trên, sự tăng trưởng của xương hàm sau đỉnh
cao tăng trưởng với tốc độ chậm lại và ít thay đổi (Hình 1.6). Điều trị từ sau đỉnh cao
tăng trưởng (khoảng17 tuổi), dựa theo nghiên cứu Hershey 1972 chọn đối tượng từ 16
tuổi [27] khi bắt đầu điều trị ở cả nam và nữ, để giảm ảnh hưởng của sự tăng trưởng,
chủ yếu là thay đổi ở răng, xương ổ răng. Tuy nhiên, do sự tăng trưởng của xương hàm
dưới kéo dài hơn so với xương hàm trên nên có sự khác nhau của hai xương hàm sau
thời kỳ vị thành niên. Xương hàm dưới vẫn còn tăng chậm thêm vài năm ở tuổi trưởng
thành từ 17 đến 25 tuổi. Khuôn mặt của người trưởng thành trở nên bớt nhô hơn do
xương hàm dưới và cằm được đưa ra trước nhiều hơn.

Hình 1.6. Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng ở thời kì vị thành niên


16

Vào năm 1931 tại Hoa Kỳ, Holly Broadbent Sr đưa ra máy chụp phim sọ
nghiêng có bộ phận giữ đầu ở một tư thế được tính sẵn. Từ đó các nhà nghiên cứu và
các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những
tương quan sọ mặt. Sau đó vào năm 1958, Coenraad Moorrees và M.R Kean [33] đưa
ra khái niệm vị trí đầu tự nhiên và hiện nay là một phương pháp phổ biến cho việc
định hướng đầu cho chụp X quang sọ nghiêng. Phân tích phim sọ nghiêng được dùng
để nghiên cứu các mối liên hệ giữa các mẩu xương, răng và mô mềm và có thể được
sử dụng để chẩn đoán sự bất thường về tăng trưởng trên khuôn mặt trước khi điều trị,

ở giữa giai đoạn điều trị để đánh giá sự tiến triển hoặc khi kết thúc điều trị để đảm bảo
đạt được mục tiêu điều trị.


17

*Đặc điểm và tương quan xương hàm trên phim sọ nghiêng
Hai trong số các phương pháp phân tích trên phim sọ nghiêng phổ biến sử dụng
trong chỉnh hình là phân tích Steiner, đặt tên theo Cecil C. Steiner và phân tích của
Down. Theo phân tích của Steiner [41] được phát triển và khuyến khích sử dụng vào
năm 1953, lần đầu tiên phim sọ nghiêng được khảo sát vì hai lí do: nhấn mạnh phương
pháp đo lường mối tương quan giữa các thành phần trên mẫu bệnh nhân và đề ra
hướng dẫn cho phương pháp đo lường trên phim sọ trong lập kế hoạch chẩn đoán. Các
giá trị đó hiện nay vẫn còn được sử dụng. Ông đã sử dụng mặt phẳng S-N làm đường
tham chiếu của mình thay vì mặt phẳng FH do khó khăn trong việc xác định điểm
orbitale và porion. Tuy nhiên, một số tác giả lại chọn mặt phẳng Frankfort là mặt
phẳng tham chiếu vì có thể điều chỉnh tư thế đầu bệnh nhân khi chụp phim sọ nghiêng
và ảnh chụp sao cho mặt phẳng FH song song sàn nhà, giúp cho việc nghiên cứu thuận
lợi hơn. Độ nghiêng của đường SN tới mặt phẳng Frankfort là 6o .
Phân tích Steiner [52], đánh giá vị trí trước sau của xương hàm trên và xương
hàm dưới so với nền sọ. Giá trị bình thường SNA là 82 ± 2 o và SNB là 78 ± 2o . Vậy
nên, nếu góc SNA lớn hơn 84o có nghĩa là xương hàm trên nhô ra trước , trong khi nếu
góc SNA nhỏ hơn 80o được cho là có sự lùi sau của xương hàm dưới. Tương tự, góc
SNB dùng để đánh giá vị trí trước sau của xương hàm dưới với giá trị bình thường là.
Sự giải thích này chỉ có hiệu lực khi vị trí điểm N và mặt phẳng SN đạt độ nghiêng
bình thường. Chênh lệch giữa góc SNA và SNB là góc ANB chỉ ra mức độ bất hài hòa
hai hàm và đây là chỉ số đo đạc được quan tâm thực sự. Sai khớp cắn có tương quan
xương hạng I có góc ANB là 0-4o.
Giá trị góc ANB chịu ảnh hưởng của hai yếu tố khác hơn là sự chênh lệch theo
chiều trước sau, một là chiều cao thẳng đứng của mặt, hai là vị trí chiều trước sau của

điểm Nasion không chuẩn thì góc ANB cũng bị thay đổi theo. Nhằm giảm các thiếu
sót trên dẫn đến phải sử dụng thêm các yếu tố khác khi đánh giá bất hài hòa hàm, bằng


18

cách sử dụng một tập hợp các phép đo góc độ và khoảng cách, có thể liên quan đến
nhau và các giá trị quy chuẩn để xác định các thay đổi trong cấu trúc mặt của bệnh
nhân.
Tweed nghiên cứu sự tương quan giữa góc trục răng cửa hàm dưới với mp FH
và góc mp hàm dưới với mp FH ( GoGn-FH) có đề nghị là vị trí RCG HD bình thường
tạo góc 65o với mp Frankort, góc trục răng cửa hàm dưới thay đổi trong bù trừ vị trí
răng cửa đối với độ dốc đứng của xương hàm dưới [54]. Sự bù trừ vị trí răng cửa dưới
giúp giảm độ chênh lệch hai môi.
Độ nhô của cằm (pogonion) tương đương với độ nhô của răng cửa giữa HD: độ
nhô răng lệ thuộc xương hàm, cằm xác định vị trí của răng cửa. Tương quan quan
trọng này thường được đề nghị bởi tỉ lệ Holdaway [29][28]. Khoảng cách từ cằm (Pog)
đến NB bằng khoảng cách từ răng cửa dưới đến NB = 4mm. Như vậy răng cửa dưới
ổn định trên xương hàm dưới và nét nghiêng mặt hài hòa. Có thể chấp nhận sự chênh
lệch 2mm giữa hai khoảng cách trên. Tuy nhiên, ở nhóm người Việt Nam có khớp cắn
hạng I, khoảng cách từ Pog đến NB trung bình là 1± 1,56mm nam, 0,89 ± 1,58 nữ.
Đây là đặc điểm rất được quan tâm trong chỉnh hình răng mặt. So với người phương
Tây, người Việt Nam có xương cằm lùi hơn, do đó tương quan môi với cằm và mũi sẽ
nhô trước nhiều hơn. Nếu không chú ý đặc điểm này có thể bệnh nhân sẽ bị hô sau
điều trị.
Độ nghiêng mp xương hàm dưới so với mp SN hoặc FH giúp chỉ ra sự cân
xứng mặt theo chiều dọc. Góc mp hàm dưới là góc giữa mp FH và mp hàm dưới ( GoMe), có giá trị trung bình: 32 ± 4o. Góc này tăng gợi ý tầng mặt dưới quá mức. Ngược
lại, góc này giảm có nghĩa tầng mặt dưới ngắn. Ngoài ra, giá trị tăng hoặc giảm cũng
có nghĩa là do nhánh đứng xương hàm dưới ngắn hoặc dài hơn bình thường.

19

Steiner tính rằng độ nhô trước của RCG sẽ cần thiết để đạt được khớp cắn đúng
góc mặt phẳng xương hàm dưới mở . Đây là một bước chính trong việc sử dụng phim
sọ nghiêng để lập kế hoạch điều trị.
Phân tích Mc Namara sử dụng các phép đo cơ bản để tạo ra một định nghĩa
chính xác hơn về vị trí hàm và răng [34]. Theo phương pháp này, mp Frankfort và mp
Basion-Nasion được sử dụng làm mặt phẳng tham chiếu. Mp FH mặc dù khó xác định
điểm Porion , nhưng mp FH cho thấy vị trí hai hàm chính xác hơn [26] (Hình 1.3). Có
ba lợi thế chính của phân tích Mc Namara. Thứ nhất nó phụ thuộc phần lớn vào phép
đo tuyến tính chứ không phải là góc, phân tích mối quan hệ trong mặt phẳng đứng
ngang cũng như mặt phẳng đứng dọc làm cho chúng thành một đơn vị tích hợp duy
nhất.
Chiều cao tầng mặt dưới (LAFH) là khoảng cách Me-ANS, có giá trị: 72mm ±
3mm. Ở khuôn mặt hài hòa LAFH tương quan hiệu quả với chiều cao tầng mặt trên.
Tỷ lệ tầng mặt giữa và tầng mặt dưới (G-Sn/Sn-Me’): chỉ số này cho phép đánh giá sự
cân đối của khuôn mặt phía trước theo chiều đứng, nó được xác định bằng tỷ lệ
khoảng cách giữa G-Sn và Sn-Me’, xấp xỉ là 1:1.
Nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng, tỉ lệ này là 1:0,98 [2].
Đỗ Xuân Hợp: tỉ lệ tầng mặt trên/tầng mặt giữa/tầng mặt dưới là 1:1:1.


20

Hình 1.7 Các phép đo tương quan tăng trưởng xương hàm theo Mc Namara [34]
A: 9 tuổi

B: 11 tuổi

Trích dẫn từ Facial Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis

1.1.2.2.Đặc điểm răng trong sai khớp cắn Anlge I trên PSN
*Hô và cắn chìa răng cửa
Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương hàm
tương ứng đều ngả ra trước hơn so với giá trị trung bình, U1/NA: 22 o . Răng cửa trên
và răng cửa dưới nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng cách từ rìa cắn răng
cửa trên đến NA cũng như khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến NB lớn hơn so
với bình thường, trung bình 4mm [6]. Dẫn đến góc trục răng cửa trên và răng cửa dưới
giảm, trung bình chỉ số góc trục răng cửa trên và dưới là 131 o (người da trắng), 123o ±


21

8o (Việt Nam). Khi góc này giảm, hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị
ngả ra trước hơn so với bình thường. Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên
và răng cửa dưới góc này còn ảnh hưởng đến độ nhô của môi. Nếu góc này nhỏ chứng
tỏ ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước.
Ngược lại nếu trục răng cửa nghiêng trong làm cho góc này tù. Góc trục răng cửa trên
và dưới được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu, chỉ số này có giá trị chẩn
đoán hô do răng cao hơn so với giá trị riêng rẽ của từng góc [25], rất được quan tâm
trong điều trị hô do răng vì ảnh hưởng đến độ nhô môi sau điều trị [Error: Reference
source not found],[25].
*Cắn sâu răng cửa
Trục răng cửa hàm trên và hàm dưới giảm, góc trục giữa hai răng cửa tăng.
Nguyên nhân cắn sâu thường do mặt hướng dẫn của răng cửa hàm trên đứng khiến
răng cửa hàm dưới trượt lên trên và ra sau. Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi, độ cắn
phủ tăng, góc mặt phẳng khớp cắn và góc mặt phẳng hàm dưới giảm.
*Cắn hở răng cửa
Phân tích trên phim sọ nghiêng có thể giúp xác định nguyên nhân của cắn hở là

do chức năng hay do hướng phát triển của xương hàm dưới. Cắn hở do chức năng
thường xảy ra ở vùng răng trước, ít xảy ra ở vùng răng sau. Tình trạng này là do thói
quen xấu như chêm lưỡi giữa hai cung răng.
*Cắn chéo răng cửa
Cắn chéo một răng hoặc nhiều răng, thường thấy các răng cửa hàm trên nghiêng
sau hoặc các răng cửa hàm dưới nghiêng trước hoặc kết hợp cả hai. Cắn chéo nhiều
răng cửa thường hay gặp trong sai khớp cắn hạng III giả, do hàm dưới trượt ra trước
gài múi thực hiện theo khớp thích ứng. Điều quan trọng trên phim sọ nghiêng là phải


22

phân biệt cắn chéo răng cửa là do nguyên nhân xương hàm (hàm trên kém phát triển
hoặc hàm dưới phát triển quá mức) hoặc do sự di chuyển của răng.


23

1.1.2.3. Mặt nhìn nghiêng ở sai khớp cắn Angle I trên PSN
Mặt nhìn nghiêng có thể hài hòa hoặc không tùy theo mức độ lệch lạc răng, đặc
biệt vùng răng trước có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự định vị môi.
Tăng độ cắn chìa răng cửa trên và dưới có thể khiến môi nhô ra trước so với
đường thẩm mỹ E hoặc không khép kín. Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi
chạm nhau, cơ quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng cửa trên lộ khoảng 1-2mm [28].
Tùy thuộc mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khép không kín, khi
bệnh nhân cố gắng khép kín môi sẽ dẫn tới hiện tượng tăng trương lực cơ cằm, làm
mất đường cong mềm mại môi và cằm [22][23]. Ngoài ra, chiều dài môi [24] cũng ảnh
hưởng tới mức độ lộ của răng cửa. Chiều dài môi trên trung bình 19-22mm, được đo từ
nền mũi (Sn) đến bờ dưới môi trên [55]. Các cá thể có chiều dài môi trên ngắn <18mm
sẽ tăng độ lộ răng cửa trên. Nghiên cứu của Vig và Brundo [Error: Reference source

not found] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến mức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ.
Quá trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ của vùng mặt và giảm độ
đàn hồi của môi trên. Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên giảm và độ lộ
răng cửa dưới tăng. Bên cạnh đó, mức độ nhô răng cửa cũng liên quan giới tính, nữ
giới thường có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới.
Cắn chéo răng cửa lại làm môi trên hơi lui sau so với môi dưới đưa ra trước,
đảo ngược tương quan hai môi theo chiều trước sau. Kèm theo là góc mũi môi tăng và
vị trí cằm cũng đưa nhô trước hơn. Nhận xét đặc điểm môi trong trường hợp này
thường kém nhất dù chênh lệch sai biệt không nhiều hơn những bất hài hòa khác.
Tweed Marrifiel: Đánh giá độ nhô của môi qua góc Z (góc tạo bởi đường
thẳng tiếp tuyến với điểm nhô nhất của cằm và môi dưới với mặt phẳng Franfort)
TB: 75o-78o [54].Góc Z càng nhỏ môi càng nhô và góc Z càng lớn môi càng lùi ra
sau. Merrifield cho rằng mặt chỉ có sự hài hòa khi có sự hài hòa của mũi môi và


24

cằm. Môi trên ở phía trước so với môi dưới, và độ nhô môi dưới được đánh giá qua
góc Z. người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa: trung bình 77,83 ± 3,91 [6].
Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bị
ảnh hưởng lẫn nhau. Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn của
một tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi trong
tương quan khác. Servoss (1973) [45] cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng làm cho răng
vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc. Sự bù trừ về xương
ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên nhân dẫn tới kết luận
sai từ các số đo nếu không được nhận ra. Do vậy khi phân tích phim nên đánh giá tỉ lệ
của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các giá trị bình thường. Ngoài
đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị số đo cụ thể, thì đánh giá nên
dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số khác. Có thể chấp nhận là bình thường
ngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bình thường trong khi đó kiểu xương được

đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được lại nằm trong giới hạn bình thường.
Ngày nay mục đích của phân tích phim sọ nghiêng để hiểu rõ hơn cơ sở nền tảng của
sai lệch khớp cắn chứ không phải là yếu tố quyết định đến chẩn đoán và lên kế hoạch
điều trị [7].Chưa có một phân tích phim nào hoàn hảo được coi là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán trong chỉnh hình. Mục tiêu của điều trị không phải đạt được các chỉ số trên
phim bình thường. Phân tích phim không chỉ so sánh các số đo so với giá trị trung bình
mà còn đánh giá kiểu tương quan của các thành phần xương, răng với nhau bao gồm
cả tương quan mô mềm. Từ đó rút ra yếu tố nào gây mất nét hài hòa đối với từng cá
thể, đặc biệt khi các giá trị bình thường rất khác nhau giữa các chủng tộc.
Kiểu mặt nghiêng bình thường của người Việt Nam là dạng mặt lồi trong khi
theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường. Đường thẳng đi từ
Gl đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’ mô mềm cắt nhau tạo thành một góc Gl-SnPog’. Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt


25

thẳng nếu hai đường thẳng trùng nhau. Mặt lõm biểu hiện của nhô hàm dưới hay lùi
làm trên hay kết hợp cả hai. Nhô răng cửa trên làm thay đổi điểm A và tác động vị trí
chân mũi môi Sn ra trước tạo kiểu mặt nhô hơn, ngoài ra trục răng cửa chìa nhiều đẩy
môi
nhô trước nhiều cũng tạo cảm giác mặt nhô hơn. Do đó, kiểu mặt lồi là hô xương ổ
răng hai hàm (Bimaxillary protrusion) [Error: Reference source not found]. Tuy nhiên
mức độ lồi của mặt còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [15]. Người Châu Phi, châu Á
có kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng. Theo Klocke [30] có sự ổn định tương đối
của góc này sau 6 tuổi, từ 5-45 tuổi sự thay đổi trung bình 1,2 o đối với nữ và -0,5o đối
với nam. Theo nghiên cứu của G. William Arnett [10] giá trị trung bình góc lồi mặt là
169,3 ± 3,4o.