Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện nội tiết tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện: từ 15/05/2017 đến 15/09/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau
Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Bắc Giang, Bệnh
viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đào Thị Vui, người thầy đã
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng
đã hết lòng giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh
Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuân lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, những người luôn động
viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thúy Liên


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.Đại cương về bệnh ĐTĐ ....................................................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa .....................................................................................................3

1.1.2.

Phân loại ........................................................................................................3

1.1.3.

Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2. ........................................................................4

1.1.4.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2. .................................................................5

1.1.5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ . .........................................................................6

1.1.6.

Biến chứng ĐTĐ . .........................................................................................6

1.2.Điều trị ĐTĐ typ 2 ................................................................................................ 8
1.2.1.

Nguyên tắc chung ..........................................................................................8

1.2.2.

Các thuốc điều trị ĐTĐ . .............................................................................10

1.2.3.

Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2. .........................20

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 24
2.2.Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 24
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu. ....................................................................................24

2.2.2.

Kỹ thuật thu thập số liệu ..............................................................................24

2.2.3.

Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................24

2.2.4.

Quy trình nghiên cứu. ..................................................................................24

2.2.5.

Nội dung nghiên cứu ...................................................................................25

2.3.Các tiêu chuẩn đánh giá ...................................................................................... 26
2.3.1.

Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu, HA.26

2.3.2.

Chỉ tiêu đánh giá thể trạng bệnh nhân .........................................................27

2.3.3.

Cơ sở đánh giá sử dụng thuốc chống ĐTĐ dạng uống ở BN suy thận .......27


2.3.4.

Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị THA. .........29

2.3.5.

Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM. ....30

2.4.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 30

2.5.Một số quy ước riêng của nghiên cứu ................................................................. 31
Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 32

3.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ...................................................... 32
3.1.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. ..........................................................32

3.1.2.

Thể trạng bệnh nhân. ...................................................................................33

3.1.3.

Bệnh mắc kèm. ............................................................................................33

3.1.4.

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu...............................34

3.1.5.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN thời điểm T0 .........................34

3.2.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2. ..................................... 37
3.2.1.

Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. .........37

3.2.2.

Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .....................................................38

3.2.3.

Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ2. .............................38

3.2.4.

Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ . .............................................................39

3.2.5.

Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở BN suy giảm chức năng thận. .....43

3.2.6.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm ..................................44

3.3.Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ . ................................................... 49
3.3.1.

Hiệu quả kiểm soát đường huyết và HbA1c................................................49

3.3.2.

Hiệu quả kiểm soát huyết áp. ......................................................................50

3.3.3.

Hiệu quả kiểm soát lipid máu. .....................................................................51

3.3.4.

Mức độ kiểm soát BMI của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu. ..........52

Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................... 53

4.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................. 53
4.1.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. ..........................................................53

4.1.2.

Phân bố bệnh nhân theo thể trạng bệnh nhân. .............................................54

4.1.3.

Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm. .....................................................54

4.1.4.

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2. ..................................................................55

4.1.5.

Ðặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0. ........................55


4.2.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2. ..................................... 58
4.2.1.

Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..........58

4.2.2.

Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .....................................................58

4.2.3.

Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ2. .............................59

4.2.4.

Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ . .............................................................59

4.2.5.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở BN giảm chức năng thận. ....61

4.2.6.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm. .................................62

4.3.Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú. ........................... 65

4.3.1.

Hiệu quả kiểm soát glucose huyết. ..............................................................65

4.3.2.

Hiệu quả kiểm soát huyết áp .......................................................................67

4.3.3.

Hiệu quả kiểm soát lipid máu. .....................................................................67

4.3.4.

Hiệu quả kiểm soát BMI..............................................................................68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chú thích

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)

ALAT

Alanin Amino Transferase

ASAT

Aspartat Amino Transferase

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

CCĐ

Chống chỉ định

CKD

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease)

ĐTĐ

Đái tháo đường

FPG

Chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation)

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp

NKF-

National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality

KDOQI

Initiatives

RLLM

Rối loạn lipid máu

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TZD

Thiazolidindion

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organiration)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số loại insulin………………………………………………………11
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai.............................................................................................................22
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già...........................................23
Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2………………………………………….....26
Bảng 2.2. Phân loại BMI theo WHO 2000 khu vực châu Á-Thái Bình Dương…...27
Bảng 2.3. Phân loại suy thận…………………………………………………..…...28
Bảng 2.4. Liều khuyến cáo của Metformin theo GFR……………………………..28
Bảng 2.5. Phân loại sự thay đổi phác đồ điều trị.......................................................31
Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới…………………………………….32

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện ĐTĐ typ 2…………………..…32
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo thể trạng………………………………..……33
Bảng 3.4. Bệnh mắc kèm gặp phải trong mẫu nghiên cứu……………………..….33
Bảng 3.5.Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh….........…………………..34
Bảng 3.6. Phân loại mức độ kiểm soát glucose máu tại T0…………………….….35
Bảng 3.7. Phân loại mức độ kiểm soát huyết áp tại T0……………………………35
Bảng 3.8. Phân loại mức độ kiểm soát lipid tại T0……………………………..…36
Bảng 3.09. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ ……………………………………..….37
Bảng 3.10. Các thuốc điều trị ĐTĐ được lựa chọn...……………...……………….38
Bảng 3.11. Các phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng…………………...………….39
Bảng 3.12. Sự thay đổi phác đồ điều trị và nguyên nhân .……………………..….41
Bảng 3.13. Phân tích liều dùng của metformin theo GFR.……………………..….43
Bảng 3.14. Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp……………………………..….45
Bảng 3.15. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp……………………………..…..46
Bảng 3.16. Danh mục thuốc hạ lipid máu………………………………………….48
Bảng 3.17. Liều thuốc hạ lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu…………...….48
Bảng 3.18. Mức độ kiểm soát đường huyết…………………………………….….49
Bảng 3.19. Mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân…………………………....50
Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát lipid máu của bệnh nhân…………………………..51


Bảng 3.21. Mức độ kiểm soát BMI trong thời gian nghiên cứu……………….…..52


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012……………………..9
Hình 2.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc điều trị THA……………………………………...29
Hình 2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA theo các nhóm bệnh phối hợp…………...30

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh mãn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển
rất nhanh ở các nước trên thế giới cùng với ung thư và tim mạch. Đây là một trong
những bệnh rối loạn nội tiết thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao:
1-2% dân số ở các nước đang phát triển và khoảng 10% dân số ở các nước phát
triển [22].
Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, tỷ lệ người bị
ĐTĐ trên toàn cầu là 382 triệu người, và có 316 triệu người bị giảm dung nạp
glucose có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. Dự đoán, đến năm 2035 số người bị mắc ĐTĐ
là 471 triệu người. Theo IDF năm 2014, 80% các bệnh nhân ĐTĐ là ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình. Cuối năm 2013, trên thế giới có 5,1 triệu người chết
do nguyên nhân trực tiếp là ĐTĐ, chi phí dành cho chi tiêu y tế là 548 tỷ USD
[26].
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, đời sống vật chất ngày
càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm
gần đây. Vào những năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở độ tuổi từ 20 đến 79 ở Việt Nam
là 1,2%. Năm 2002, tỷ lệ này là 2,7% và đến 2013 là 5,8%. Sự gia tăng nhanh
chóng này đã khiến Việt Nam trở thành một trong các nước có tỷ lệ người mắc
bệnh ĐTĐ tăng nhanh nhất trên thế giới [1].
ĐTĐ là bệnh mãn tính, phải điều trị liên tục suốt đời. Nếu không kiểm soát
tốt, bệnh sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch
máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2,
đa phần bệnh nhân sau khi được chẩn đoán sẽ được điều trị ngoại trú với việc dùng
thuốc, kết hợp chế độ ăn và luyện tập.
Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang được thành lập từ 01/01/2017, tiền thân là
Trung tâm phòng chống Sốt rét – Nội tiết tỉnh Bắc Giang. Đơn vị là một bệnh viện
chuyên khoa tuyến tỉnh có mũi nhọn là điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển
hóa, trong đó có ĐTĐ . Bệnh viện đã triển khai điều trị ĐTĐ từ năm 2006. Hiện
nay, bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 100 bệnh nhân ĐTĐ
1

typ2. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng thuốc
trên đối tượng bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại
trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang” với ba mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân
ngoại trú.
3. Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn góp phần nâng cao hiệu quả trong sử
dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

Đại cƣơng về bệnh ĐTĐ

1.1.
1.1.1.

Định nghĩa

Đái tháo đường “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng
glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid
và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy

mắt, thần kinh và các bệnh lý tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [23].
Theo ADA 2014, “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi
tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn
chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu”[19].
1.1.2.

Phân loại

1.1.2.1. ĐTĐ typ1
ĐTĐ typ1 được đặc trưng bởi tình trạng phá hủy tiến triển của các tế bào β
bài tiết insulin của đảo tụy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin nghiêm trọng [19]. Do đó
cần phải sử dụng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng
nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong [7].
1.1.2.2. ĐTĐ typ 2
ĐTĐ typ 2 là thể hay gặp trong số các thểĐTĐ , chiếm đến 90-95%. Đây là
một bệnh đa cơ chế, có đặc điểm là tình trạng kháng insulin ở mô ngoại vi, rối
loạn điều hòa sản xuất glucose ở gan và giảm chức năng của tế bào β, dần dần là
suy chức năng tế bào β hoàn toàn [19].
1.1.2.3. ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrat được
phát hiện lần đầu khi mang thai.
ĐTĐ thai kỳ thường gặp hơn với những phụ nữ trên 25 tuổi và có thừa cân,
béo phì. Tần suất mắc ĐTĐ thai kỳ tăng lên cùng với tuổi và BMI.
3


Nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ cho mẹ và thai nhi:
- Với mẹ: làm nặng thêm một số thể loại bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch

vành, nhiễm trùng tiết niệu (đây cũng là nguyên nhân gây đẻ non, nhiễm độc thai
nghén)
- Với thai: tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, gây suy hô hấp, nặng hơn là rối loạn
chuyển hóa sơ sinh như hạ đường huyết, hạ canxi máu, đa hồng cầu... [3]
1.1.2.4. Các thể đặc biệt khác
- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính insulin do gen.
- Bệnh lý của tụy ngoại tiết.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác.
- Nguyên nhân do nhiễm trùng
- Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể… [7], [19]
1.1.3.

Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2.

Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương
tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ
mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống
theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại cacbonhydrat hấp thụ nhanh, chất
béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý.
+ Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố

4

không can thiệp được [7].
1.1.4.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β.
Thêm vào đó, nếu tăng glucose huyết sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài
tiết insulin [20].
1.1.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là do các nguyên
nhân sau:
- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose GLUT2.
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ
triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và
suy giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [20].
1.1.4.2. Đề kháng insulin
Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác
động của mình như người bình thường, kháng insulin tồn tại cả ở gan và các mô
ngoại vi. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú, bao gồm: giảm khả năng ức
chế sản xuất glucose (ở gan), giảm khả năng dung nạp glucose (ở mô ngoại vi), và
giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Kháng insulin có thể được khởi
phát bởi nhiều điều kiện khác nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng, tuổi tác.
Béo bụng – béo tạng được xem như một yếu tố trung tâm do nó làm tăng lượng
acid béo tự do vào tuần hoàn, tăng lượng acid béo tự do vào gan. Nếu nồng độ
insulin trong máu cao, gan sẽ tăng cường sản xuất ra các VLDL (very low density
lipoprotein tỷ trọng rất thấp) và triglycerid. Các VLDL và triglycerid có thể lắng

5


đọng ở gan gây thoái hóa mỡ; lắng đọng ở cơ gây kháng insulin, lắng đọng ở tế
bào beta của tuyến tụy, là nguyên nhân gây giảm bài tiết insulin [3].
1.1.5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo WHO; IDF-2012, dựa vào một trong
các tiêu chí sau [7]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126 mg/dl). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥6,5% (48mmol/mol theo Liên đoàn sinh hóa lâm sàng quốc tế IFCC). Hoặc:
- Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời
điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương
pháp nào. Ví dụ “ĐTĐ typ 2 – phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”
1.1.6.

Biến chứng ĐTĐ .

1.1.6.1. Biến chứng cấp tính.
- Nhiễm toan ceton.
Nhiễm toan ceton thường gặp ở ĐTĐ typ 1. Tuy nhiên có thể gặp ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 khi phải chịu những cơn stress nặng như chấn thương, nhiễm
trùng... khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong vì biến chứng này [23].
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.

6


Là một hội chứng rối loạn đường huyết khá nặng nhưng không có thể ceton
trong máu và nước tiểu. Biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm
thấu. Biến chứng này tiên lượng xấu, nếu có vượt qua cũng để lại nhiều di chứng
như tổn thương chức năng cơ bản của thận, suy tim sung huyết [23].
- Hạ đường huyết:
Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ khi đường huyết < 3,5mmol/l. Nguyên
nhân có thể do sử dụng thuốc hạ đường huyết quá liều hoặc do bỏ bữa, uống rượu
bia mà ăn ít, hoặc luyện tập nhiều mà không bổ sung năng lượng [23].
- Nhiễm toan acid lactic.
Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được đặc
trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid lactic trong máu.[23]
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính.
- Biến chứng mạch máu lớn
Nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh
mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ) và mạch ngoại vi (ảnh hưởng
đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khiễng cách hồi, chuột rút). Tỷ lệ bệnh
lý này cao hơn 2-4 lần so với bình thường. Nếu gặp bệnh lý mạch ngoại vi thì
nguy cơ tai biến tim mạch tăng; khoảng 20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi
sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng.
Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân do ĐTĐ [23].
- Biến chứng mạch máu nhỏ.
Bao gồm các biến chứng ở võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh.
Bệnh võng mạc: thường gặp sau khoảng 20 năm kể từ khi mắc bệnh ở 90%

BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 60% ở BN ĐTĐ typ 2.
Bệnh thận: được xác định khi xuất hiện albumin trong nước tiểu.
Bệnh thần kinh ngoại vi: là thoái triển của sợi thần kinh ngoại vi dẫn tới mất
chức năng thần kinh. Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ liên quan đến các triệu
7


chứng của rối loạn cảm giác, vận động và tự động. Các biểu hiện thường là đau
(nhiều khi phải dùng đến cả morphin để giảm đau), phải phối hợp vận động, nhất
là phối hợp với các hoạt động phức tạp. Tổn thương thần kinh tự động trong bệnh
lý thần kinh ngoại vi gây bất lực (ở nam giới), mất trương lực bàng quang dẫn đến
dãn bàng quang, giảm trương lực co bóp dạ dày có thể gây nôn và chậm tháo rỗng
dạ dày, ảnh hưởng đến hấp thu thức ăn gây trở ngại cho bệnh nhân sử dụng
insulin. Rối loạn thần kinh thực vật có thể gây giảm bài tiết mồ hôi, gây teo da,
khô da, làm nặng thêm các biến chứng bàn chân. Các rối loạn thần kinh tự động
cũng gây rối loạn hoạt động của hệ tuần hoàn và hô hấp [23].
Điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.

ĐTĐ typ 2 không chỉ được đặc trưng bởi tăng đường huyết mà còn kèm theo
rối loạn chuyển hóa lipid, protid, glucid. Nếu không được phát hiện sớm, điều trị
kịp thời, bệnh sẽ tiến triển, để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng, biến người bệnh
thành gánh nặng cho xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng. Do đó, mục tiêu
trong điều trị ĐTĐ typ 2 là kiểm soát glucose máu tốt, kiểm soát chế độ ăn và vận
động thể lực, giảm cân; điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (THA, rối loạn
lipid máu) và các biến chứng [23].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh nội tiết được ban hành kèm theo
Quyết định 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ Y tế, nguyên tắc,
chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 như sau:

1.2.1.

Nguyên tắc chung

1.2.1.1. Mục đích
Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh
lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm
tỷ lệ tử vong do ĐTĐ .
Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
1.2.1.2. Nguyên tắc
Thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ
8


.
Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
1.2.1.3. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh nội tiết được ban hành kèm theo
Quyết định 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ Y tế, chiến lược
điều trị ĐTĐ typ 2 đưa ra như sau:
- Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012

Hình 1.1. Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012
Những điều cần lƣu ý khi sử dụng phác đồ này:
+ Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin vớ những
người có chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo
9

lớn – xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn
nhóm sulfonylurêa.
+ Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc
thiazolidinedione.
+ Với những người có mức glucose máu cao:
Nếu HbA1c>9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói>13,0mmol/l có thể
cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
Nếu HbA1C>9,0% mà mức glucose máu lúc đói>15,0mmol/l có thể xét chỉ
định dùng ngay insulin.
1.2.2.

Các thuốc điều trị ĐTĐ .

1.2.2.1. Insulin
Insulin là polypeptid gồm 2 chuỗi A và B. Chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi
B có 30 acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu nối disulfid.
Nguồn gốc
Trước đây insulin được sản xuất bằng cách chiết xuất từ tụy trâu, bò, cừu.
Ngày nay, dựa vào cấu trúc có thể tổng hợp hoặc tách chiết insulin của người nhờ
kỹ thuật gen thông qua nuôi cấy tế bào tụy người.
Cơ chế tác dụng
Insulin là một hormon polypeptid do tế bào beta của đảo Langerhans tuyến
tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin. Ở
người bình thường, insulin tiết không đều, nhiều nhất sau bữa ăn. Tác dụng chính
của insulin lên sự ổn định nồng độ đường huyết xảy ra sau khi insulin đã gắn với
các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt
là gan, cơ vân và mô mỡ.
Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu với

insulin. Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới α nằm ở mặt
ngoài tế bào và hai đơn vị dưới β nằm ở mặt trong tế bào. Bốn đơn vị này gắn đối
10


xứng bằng cầu nối disulfid. Thông qua receptor này, insulin gắn vào receptor α
gây kích thích tyrosin-kynase của receptor β làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển
glucose ở màng tế bào (GLUT), làm cho glucose đi vào trong tế bào một cách dễ
dàng, đặc biệt là tế bào gan, cơ, mô mỡ. Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính
của glycokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng
hợp glycogen ở gan. Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng
thời làm tăng sự tổng hợp lipid, protid từ nguồn glucid. Kết quả là làm giảm
glucose máu [21].
Một số loại insulin [30]
Bảng 1.1. Một số loại insulin.
Dạng insulin

Chất tương tự
insulin tác dụng
rất nhanh
Insulin tác dụng
nhanh
Insulin bán
chậm (insulin
tác dụng trung
bình hoặc NPH)
Chất tương tự
insulin tác dụng
chậm (insulin
glargin hay

insulin determir)
Hỗn hợp insulin
bán chậm/chất
tương tự insulin
Hỗn hợp insulin
bán
chậm/insulin
nhanh

Biệt dược có
Nồng độ
số đăng ký
lưu hành tại
Việt Nam
Apidra
Dung dịch
tiêm 100IU/ml

Thời gian
khởi phát tác
dụng

Thời gian duy
trì tác dụng

10-20 phút

2-5 giờ

Actrapid

HM
Insulatard
Flexpen,
Insulatard
HM
Lantus,
Lantus
Solostar

Dung dịch
tiêm 100IU/ml
Dung dịch
tiêm 100IU/ml

15-30 phút

4-8 giờ

1-2 giờ

10-16 giờ

Dung dịch
tiêm 100IU/ml

1,5 giờ

22-24 giờ

Novomix 30

Flexpen

Dung dịch
tiêm 100IU/ml

15 phút

12 giờ

Mixtard 30,
Mixtard 30
Flexpen

Dung dịch
tiêm 100IU/ml

30 phút

12 giờ

“Insulin người” là cách gọi để chỉ dạng insulin có chứa một chuỗi acid amin
hoàn toàn tương tự insulin trong cơ thể. “Các chất tương tự insulin” là các hoạt

11


chất đã được thay thế một số nhóm acid amin để thay đổi đặc tính lý hóa và động
học của quá trình hấp thu thuốc dưới da.
Chỉ định
Liệu pháp insulin được chỉ định trong các trường hợp sau:

- ĐTĐ typ 1 (phụ thuộc insulin).
- ĐTĐ trong thai kỳ.
- ĐTĐ typ 2 sau khi đã điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các
thuốc hạ đường huyết đường uống mà vẫn không hiệu quả, hoặc dị ứng với các
thuốc viên hạ glucose máu.
- Người bệnh ĐTĐ có suy giảm chức năng gan, thận, có chống chỉ định dùng
thuốc uống hạ glucose máu.
- Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng
nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật, đột quỵ....[2], [18].
Chống chỉ định
Chống chỉ định insulin trong trường hợp hạ đường huyết[5].
Tác dụng không mong muốn
+ Hạ đường huyết: đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, thể
hiện bằng các triệu chứng sau: nhức đầu, cảm giác đói, rối loạn thị giác, vã mồ
hôi, lú lẫn, suy nhược...
+ Phản ứng dị ứng:
 Phản ứng tại chỗ: xuất hiện các vết mẩn đỏ, phù hoặc ngứa tại vị trí tiêm và
sẽ hết sau vài ngày đến vài tuần. Phản ứng này có thể liên quan đến yếu tố khác
(các chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm quá nông, dị ứng với các thành phần là chất
bảo quản).

12


 Phản ứng toàn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến insulin hoặc
metacresol. Hai chất này có thể gây phản ứng toàn thân, như cơn khó thở, thở khò
khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim hoặc vã mồ hôi.
+ Loạn dưỡng lipid: có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc
teo lớp mỡ dưới da) bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm.
+ Tăng cân: Insulin có thể gây tăng cân do tác dụng kích thích quá trình

đồng hóa [5].
1.2.2.2. Nhóm biguanid
Sulfonylurê chính thức ra đời vào thập niên 1950 của thế kỷ 20 để điều trị
ĐTĐ. Các thuốc của nhóm này bao gồm metformin, buformin, phenformin.
Buformin ít được sử dụng trên lâm sàng; sau khi phát hiện mối liên quan giữa
phenformin với nhiễm toan acid lactic th hợp chất này cũng được rút khỏi thị
trường. Hiện nay, đại diện duy nhất của nhóm còn được sử dụng trong điều trị
ĐTĐ typ 2 là metformin. Đây là loại thuốc viên chống ĐTĐ được ưa dùng nhất và
sử dụng nhiều nhất cho tới nay [19], [27].
Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng ngoại biên của metformin là làm tăng sử dụng glucose ở tế
bào, cải thiện liên kết của insulin với thụ thể và có lẽ cả tác dụng sau thụ thể, ức
chế tổng hợp glucose ở gan và giảm hấp thu glucose ở ruột. Ngoài tác dụng chống
ĐTĐ, metformin phần nào có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein, thường
bị rối loạn ở người bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin [5].
Dƣợc động học
Sinh khả dụng của metformin uống lúc đói xấp xỉ 50 - 60%. Không có sự tỷ
lệ với liều khi tăng liều, do hấp thụ giảm. Thức ăn làm giảm mức độ hấp thụ và
làm chậm sự hấp thụ metformin. Metformin liên kết với protein huyết tương mức
độ không đáng kể. Metformin không bị chuyển hóa ở gan, thải trừ nguyên vẹn qua
thận. Sau khi uống, khoảng 90% lượng thuốc hấp thụ được thải trừ qua đường

13


thận trong vòng 24 giờ. Nửa đời trong huyết tương là 1,5 - 4,5 giờ. Có thể có nguy
cơ tích lũy trong trường hợp suy giảm chức năng thận [5].
Chỉ định
Ðiều trị bệnh ĐTĐ typ 2: Ðơn trị liệu, khi không thể điều trị tăng glucose
huyết bằng chế độ ăn đơn thuần.

Có thể dùng metformin đồng thời với một sulfonylurê khi chế độ ăn và khi
dùng metformin hoặc sulfonylurê đơn thuần không có hiệu quả kiểm soát glucose
huyết một cách đầy đủ [5].
Chống chỉ định
Người bệnh có trạng thái dị hóa cấp tính, nhiễm khuẩn, chấn thương, giảm
chức năng thận do bệnh thận, hoặc rối loạn chức năng thận (creatinin huyết thanh
lớn hơn hoặc bằng 1,5 mg/decilít ở nam giới, hoặc lớn hơn hoặc bằng 1,4
mg/decilít ở phụ nữ).
Nhiễm acid chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính, có hoặc không có hôn mê
(kể cả nhiễm acid - ceton do ĐTĐ ).
Bệnh gan nặng, bệnh tim mạch nặng, bệnh hô hấp nặng với giảm oxygen
huyết, nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết.
Suy tim sung huyết, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính.
Bệnh phổi thiếu oxygen mạn tính. Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng.
Phải ngừng tạm thời metformin cho người bệnh chiếu chụp X quang có tiêm
các chất cản quang có iod vì sử dụng những chất này có thể ảnh hưởng cấp tính
chức năng thận.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Những ADR thường gặp nhất của metformin là về tiêu hóa. Những tác dụng
này liên quan với liều, và thường xảy ra vào lúc bắt đầu điều trị, nhưng thường là
nhất thời.

14


Thường gặp, ADR > 1/100
Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy thượng vị, táo bón, ợ nóng.
Da: Ban, mày đay, cảm thụ với ánh sáng.
Chuyển hóa: Giảm nồng độ vitamin B12.
Liều lƣợng và cách dùng

Người lớn
Viên nén 500 mg: Bắt đầu uống 500 mg/lần, ngày 2 lần (uống vào các bữa ăn
sáng và tối). Tăng liều thêm một viên mỗi ngày, mỗi tuần tăng 1 lần, tới mức tối
đa là 2.500 mg/ngày. Những liều tới 2.000 mg/ngày có thể uống làm 2 lần trong
ngày. Nếu cần dùng liều 2.500 mg/ngày, chia làm 3 lần trong ngày (uống vào bữa
ăn), để dung nạp thuốc tốt hơn.
Viên nén 850 mg: Bắt đầu uống 850 mg/ngày, uống 1 lần (uống vào bữa ăn
sáng). Tăng liều thêm 1 viên 1 ngày, cách 1 tuần tăng 1 lần, cho tới mức tối đa là
2.550 mg/ngày.
Liều duy trì thường dùng là 850 mg/lần, ngày 2 lần (uống vào các bữa ăn
sáng và tối). Một số người bệnh có thể dùng 850 mg/lần, ngày 3 lần (vào các bữa
ăn).
1.2.2.3. Các sulfonylurê
Sulfonylurê được sử dụng điều trị ĐTĐ từ hơn 50 năm nay. Các thuốc thuộc
nhóm này bao gồm: chlopropamid, tolbutamide, tolazamide, glibenclamide
(glyburide), glipizide, glimepiride, gliclazide.
Cơ chế tác dụng
Sulfunylurê là một thuốc viên hạ đường máu thông qua cơ chế: kích thích tụy
bài tiết insulin. Cơ chế này thực hiện thông qua kênh ATP-K+ ở màng tế bào beta
của tụy. Kênh ATP-K+ bao gồm 2 tiểu đơn vị: 01 tiểu đơn vị chứa receptor của
sulfonylurê, 01 tiểu đơn vị chứa chính kênh ATP-K+. Ở những bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 mà chức năng tế bào beta vẫn còn thì sulfonylurê gắn với receptor và gây
15