Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ e tại khoa nhi bệnh viện sản nhi bắc giang

BỘ Y TẾ
81,

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện đề tài: từ 15/5/2017 đến 20/9/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã cho phép, tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Vui là ngƣời thầy
đã tận tình hƣớng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin chân
thành cảm ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Dƣợc lý và Dƣợc lâm sàng đã
tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn cô, chú, anh, chị làm việc tại khoa Nhi, khoa
Dƣợc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã tạo điều kiện,
giúp đỡ và hỗ trợ tôi rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, cô chú anh chị
em đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Học viên

Dƣơng Thị Thu Hiền


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM .............................. 3
1.1.1.

Định nghĩa .....................................................................................................3

1.1.2.

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ........................................................................3

1.1.3.

Nguyên nhân viêm phổi trẻ em .....................................................................4

1.1.4.

Triệu chứng viêm phổi trẻ em .......................................................................4

1.1.5.

Phân loại viêm phổi ở trẻ em .........................................................................5

1.1.6.

Các yếu tố nguy cơ ........................................................................................7

1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM............................................... 7
1.2.1.

Nguyên tắc điều trị ........................................................................................7

1.2.2.

Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em ................................................................8

1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƢỜNG
GẶP GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ............................................... 13
1.3.1.

Tình hình kháng kháng sinh Spneumoniae và H.influenzae .......................13

1.3.2.

Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus ............................14

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 16
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 16
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn: ...................................................................................16

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................16

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................... 16

2.2.1.

Phƣơng pháp chọn mẫu ...............................................................................16

2.2.2.

Nội dung nghiên cứu ...................................................................................16

2.2.3.

Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả .......................................................17

2.2.4.

Xử lý số liệu ................................................................................................24


Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 25
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU KHẢO SÁT ................................................ 25
3.1.1.

Đặc điểm về tuổi và giới..............................................................................25

3.1.2.

Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ...............................................................25

3.1.3.

Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện .....................................................26

3.1.4.

Bệnh lý mắc kèm .........................................................................................27

3.1.5.

Tỷ lệ BN sử dụng KS trƣớc khi nhập viện với mức độ bệnh. .....................28

3.1.6.

Chức năng thận của bệnh nhân ....................................................................28

3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở
TRẺ EM .................................................................................................................... 29
3.2.1.

Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu .....................29

3.2.2.

Thời gian điều trị kháng sinh với mức độ nặng của bệnh ...........................31

3.2.3.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh......................................................................32

3.2.4.

Hiệu quả đợt điều trị ....................................................................................36

3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU
TRỊ VPCĐ TRẺ EM ................................................................................................. 38
3.3.1.

Phân tích sự lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn: ..........38

3.3.2.

Phân tích về liều dùng, nhịp đƣa thuốc của kháng sinh ..............................43

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ... 47
4.1.1.

Đặc điểm của lứa tuổi và giới tính ..............................................................47

4.1.2.

Mức độ nặng của bệnh.................................................................................47

4.1.3.

Thời gian bị bệnh trƣớc khi vào viện. .........................................................48

4.1.4.

Bệnh lý mắc kèm. ........................................................................................48

4.1.5.

Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện............................49

4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ....................................................................................... 49
4.2.1.

Danh mục kháng sinh đƣợc lựa chọn ..........................................................49

4.2.2.

Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu. ........................................................51

4.2.3.

Phác đồ thay thế kháng sinh ........................................................................51


4.2.4.

Hiệu quả điều trị. .........................................................................................52

4.3. TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ............................. 52
4.3.1.

Lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn chuẩn. ............................52

4.3.2.

Liều dùng, nhịp đƣa thuốc. ..........................................................................53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em ................................................4
Bảng 1.2. Điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú........9
Bảng 1.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae ở trẻ em. 13
Bảng 1.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 293 chủng S.aureus.....................................14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em ........................18
Bảng 2.2. Tóm tắt phác đồ Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh của BYT năm 2015 ...20
Bảng 2.3. Liều khuyến cáo điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc ........................22
Bảng 2.4. Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS ..............................23
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của BN ......................................................25
Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi .......................................26
Bảng 3.3.Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện ...................................................26
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ ......................................27
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ........................28
Bảng 3.6. Giá trị mức độ lọc cầu thận.......................................................................29
Bảng 3.7. Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..................30
Bảng 3.9.Thời gian điều trị kháng sinh với mức độ nặng của bệnh. ........................31
Bảng 3.10. Các phác đồ kháng sinh ban đầu ............................................................32
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ bệnh và các lựa chọn phác đồ KS ban đầu .......33
Bảng 3.12. Số lƣợt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi ........................34
Bảng 3.13. Các kiểu phác đồ thay thế lần 1 ..............................................................35
Bảng 3.14. Các kiểu phác đồ thay thế lần 2 ..............................................................36
Bảng 3.15 .Hiệu quả điều trị .....................................................................................36
Bảng 3.16. Phân tích việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với Hƣớng dẫn chuẩn ..38
Bảng 3.17.Đánh giá liều dùng thực tế của KS so với khuyến cáo ...........................44

Bảng 3.18.Đánh giá nhịp đƣa thuốc thực tế của KS so với khuyến cáo ...................45
Bảng 3.19. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân có chức năng thận giảm .......................46


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

ASTS

Chƣơng trình giám sát quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh

BN

Bệnh nhân

BNFC

Dƣợc thƣ Anh

BTS

Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện Đa khoa

BYT

Bộ Y tế

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

CRP

Xét nghiệm định lƣợng Protein phản ứng C

DTQGVN

Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam

GFR

Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate)

HDĐT

Hƣớng dẫn điều trị

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu kháng methicilin

PĐ

Phác đồ

PIDSA

Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (Pediatric Infectious Diseases
Society of America)

SOAR

Nghiên cứu Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam

TB

Tiêm bắp

TDKMM

Tác dụng không mông muốn

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chậm

UNICEF

Hiệp hội liên hợp quốc


VK

Vi khuẩn

VP

Viêm phổi

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

VPKĐH

Viêm phổi không điển hình

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dƣới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dƣới 2 tháng, là nhóm tuổi có
nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất [2].
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), Viêm phổi là nguyên nhân
gây tử vong lớn nhất ở trẻ em trên toàn thế giới. Viêm phổi đã gây tử vong 920.136

trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong dƣới 5 tuổi.
Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em và gia đình ở mọi nơi, nhƣng phổ biến nhất ở Nam
Á và vùng cận Sahara ở Châu Phi [29].
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng
đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử
vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của
UNICEF và WHO thì nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong
chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm
12% trƣờng hợp. Nhƣ vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm
phổi [5].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vius, ký sính
trùng, nấm…. nhƣng ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến
nhất. Do vậy kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị
bệnh viêm phổi, với tình trạng kháng kháng sinh ngày càng “trẻ hóa” ở các bệnh
nhân. Không ít trẻ mới 2-3 tuổi đã kháng nhiều loại kháng sinh. Vậy việc lựa chọn
kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế
không phải bệnh viện nào cũng làm đƣợc kháng sinh đồ.
Tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang với quy mô gần 600 giƣờng bệnh đối
tƣợng khám chữa bệnh là Sản Phụ khoa và bệnh nhân nhi việc sử dụng kháng sinh
điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, để biết đƣợc việc sử dụng kháng sinh điều trị
viêm phổi đã hợp lý an toàn hay chƣa? việc phân tích sử dụng kháng sinh hiện nay
là sự cần thiết cho bệnh viện và bệnh nhân. Xuất phát từ thực tế số trẻ em điều trị

1


viêm phổi nhiều cũng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào của bệnh viện về vấn đề này mà
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở

trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở
trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều
trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm
phổi mắc tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu
mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực,
đau ngực… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [5].
1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28
đợt/trẻ/năm, cụ thể tỷ lệ mới mắc VPCĐ theo khu vực trên thế giới [29],[5]: Số trẻ
< 5 tuổi bị mắc bệnh VPCĐ/năm
- Châu Phi: 35,13 triệu ngƣời
- Châu Mĩ: 7,84 triệu ngƣời
- Châu Âu: 3,03 triệu ngƣời
- Đông Nam châu Á: 60,95 triệu ngƣời
- Các nƣớc đang phát triển:151,76 triệu ngƣời
- Các nƣớc phát triển: 4,08 triệu ngƣời
Nhƣ vậy ở các nƣớc đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nƣớc phát
triển. Nếu chọn 15 nƣớc có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng

đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan, Việt Nam đứng thứ 9. Ƣớc tính tử vong do
viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Nhƣ vậy
hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ
sinh: Ƣớc tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [5].
1.1.2.2. Việt Nam
Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 2,9 triệu lƣợt trẻ mắc viêm phổi do vậy
nƣớc ta đƣợc xem là 1 trong 15 quốc gia có số lƣợng trẻ mắc viêm phổi nhiều nhất
thế giới. Mỗi năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi [15].
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nƣớc ta có
khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23%, mỗi năm có khoảng
3


38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp. Nhƣ vậy mỗi năm có
khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi[5].
1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
1.1.3.1. Vi khuẩn
Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là do vi khuẩn, những vi
khuẩn gây bệnh thƣờng gặp ở các lứa tuổi [2], [5] nhƣ sau:
Bảng 1.1. Các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em
Sơ sinh đến < 2 tháng tuổi

Từ 2 tháng đến 5 tuổi

-Liên cầu nhóm B

-

-Tụ cầu;

(S.pneumoniae)

- H. influenzae

-Phế cầu (S.pneumoniae)

- H. influenzae

-M.pneumoniae,

- H. influenzae

-Tụ cầu (Staphylococcus -C.pneumoniae,

Phế

-Vi khuẩn Gram(–): Klebsiella aureus)

> 5 tuổi

cầu -S.pneumoniae

-L.pneumophila

pneumoniae, E. coli, Proteus...

1.1.3.2. Virus
Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).

Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết
hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%)[5].
1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxopplasma,
Histoplasma, Candida spp…
1.1.4. Triệu chứng viêm phổi trẻ em
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những
dấu hiệu sau:

4


 Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều
nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn
trong đó có viêm phổi.
 Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh hô hấp trong
đó có viêm phổi.
 Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chuẩn đoán viêm phổi
ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng thở
nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau:
- Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần / phút là thở nhanh.
- Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút là thở nhanh.
- Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Ran rẩm nhỏ hạt: Nghe là phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi
tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang
[26], [27], [5].
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
 Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có
viêm phổi. Hình ảnh X quang phổi là là tổn thƣơng không điển hình (mờ không
đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy) xét nghiệm công thức máu và CRP.
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu
thƣờng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn
không điển hình.
 Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu, cấy dịch tị hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội
khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [7],
[8], [5].
1.1.5. Phân loại viêm phổi ở trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [5].
5


1.1.5.1. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng lâm sàng nặng nhƣ :
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.
Lƣu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa
tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
1.1.5.2. Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:

+ Ho
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không
- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy
hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê…).
1.1.5.3. Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm một trong các dấu hiệu sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Không uống đƣợc
6


+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng
Cần theo dõi thƣờng xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát
hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống , rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi,…Và
chụp X-quang phổi để phát hiện tổn thƣơng nặng của viêm phổi và biến chứng nhƣ
tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi… để điều trị kịp thời.
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy
cơ tử vong cao:
- Độ tuổi: trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh.
- Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dƣỡng, trẻ

sinh mổ.
- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch
bẩm sinh.
- Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dƣỡng thiếu thốn, môi trƣờng sống ô
nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đƣờng thở….[9], [29].
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Về nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh.
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy
nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn,
đặc biệt là tại cộng đồng.
- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn
kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào kinh nghiệm:

7


+ Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có
phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy
hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu
quả nhƣng không gây độc[5].
1.2.2. Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em
1.2.2.1. Hướng dẫn sử dụng KS ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội
lồng ngực Anh 2011 (BTS)
- Kháng sinh đƣờng uống đƣợc ƣu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả
cho trẻ em kể cả VPCĐ nặng.

- Amoxicillin đƣợc khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đƣờng
uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm
bệnh gây VPCĐ, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay thế là coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin, clarithromycin.
- Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp
ứng với phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng nên đƣợc sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm
M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng.
- Co-amoxiclav đƣợc khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với
cúm.
- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đƣờng
uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi.
Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với BN phải dùng thuốc
đƣờng tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đƣờng uống khi các dấu hiệu lâm
sàng đƣợc cải thiện rõ rệt[28].
1.2.2.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ
2011 (IDSA)

8


Bảng 1.2. Điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú
VP không điển hình

VP do vi khuẩn

Đặc điểm BN

BN đƣợc tiêm phòng Ampicillin hoặc Penicillin G; Azithromycin (kết hợp
H.influenzae type b Với nhiễm trùng nặng thay thế với 1KS β-lactam nếu
và S.pneumoniae. Phế bằng
cầu kháng penicillin cefotaxim,

với tỷ lệ thấp

ceftriaxon
kết

hoặc không chắc chắn BN
hợp

vancomycin/ clindamycin nếu hình.
nghi ngờ mắc MRSA

BN chƣa đƣợc tiêm Ceftriaxon
phòng

với viêm phổi không điển

hoặc

Thay

thế

bằng

cefotaxim; clarithromycin

hoặc

H.influenzae Thay thế bằng levofloxacin, erythromycin

typeb
S.pneumoniae.

(trẻ

>7

và clindamycin nếu nghi ngờ mắc tuổi) hoặc levofloxacin
(cho trẻ đã trƣởng thành

Phế MRSA.

cầu kháng penicillin

hoặc không dung nạp

với tỷ lệ cao.

macrolid )

1.2.2.3. Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bộ Y tế ban hành năm 2015
 Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi [5]
- Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi, tất cả các trƣờng hợp viêm phổi đều nặng:
+ Bezyl penicillin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
+ Ampicillin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày
(TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Điều trị từ 5-10 ngày.
- Trong trƣờng hợp viêm phổi rất nặng :
+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày ( tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.
 Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi
- Viêm phổi

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trƣờng hợp
nặng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn
S.pneumoniae chƣa kháng nhiều với thuốc này.
9


+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị
nhƣ viêm phổi nặng.
Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có
thể tăng liều lƣợng amoxicillin lên 75-90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trƣờng hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh Betalactamase cao
có thể tăng liều lƣợng amoxicilin – clavulanat
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 – 6 lần
+ Ampicillin 100 – 150mg/kg/ngày .
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng. Trẻ đang đƣợc dùng
kháng sinh đƣờng tiêm có thể chuyển sang đƣờng uống khi có bằng chứng bệnh đã
cải thiện nhiều.
- Viêm phổi rất nặng
+ Bezyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 – 6 lần phối hợp với
gentamicin 5 – 7,5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày ( tối đa 2g/ngày ), dùng từ 5-10
ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7-10 ngày hoặc dùng
ampicillin 100-150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5mg/kg/ngày (TB hoặc
TM) dùng 1 lần trong ngày.
- Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75150mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin
5-7,5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc
TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều nhƣ trên.
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần, ngày 4 lần.
10


 Viêm phổi ở trẻ em trên 5 tuổi
- Benzyl penicillin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần
- Hoặc cephalothin: 50-100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần
- Hoặc cefuroxim: 50- 75mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 lần
- Hoặc ceftriaxon: 50-100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 1-2 lần.
Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh Beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng
amoxicillin – clavulanat hoặc ampicillin – sulbactam TB hoặc TM. Nếu là viêm
phổi không điển hình có thể dùng:
+ Erythromycin: 40-50mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày
+ Hoặc Azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong ngày tiếp
theo. Trong một số trƣờng hợp có thể dùng tới 7-10 ngày [5].
1.2.2.4. Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013
 Bệnh nhân chƣa dùng KS: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự [3]
- Penicillin A: Amoxicillin, ampicillin 100mg/kg/ngày
amoxicillin , ampicillin + chất ức chế beta-lactamase
- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100mg/kg/ngày
- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 ( BN có suy hô hấp và chƣa định hƣớng
đƣợc VK): cefotaxim 100mg/kg/ngày, Ceftriaxon 50-100mg/kg/ngày
Lƣu ý:
- Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn
Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng
- Tụ cầu nhạy cảm methicillin: oxacillin 100mg/kg/ngày kết hợp aminosid
KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1,2, amoxicillin + clavulanic
 Bệnh nhân đã dùng KS trƣớc khi nhập viện:
Ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự:
- KS theo mục trên
- Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo
mục trên không đáp ứng: Ceftazidim/ cefoperazon
Có thể kết hợp với aminosid nếu cần
11


- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin
Thời gian điều trị:
- Thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày
- Do tụ cầu : 4-6 tuần
- VPKĐH: 10-14 ngày
 Viêm phổi không điển hình:
Không suy hô hấp:
- Azithromycin (10mg/kg vào ngày đầu tiên, tiếp theo là 5mg/kg/ngày, mỗi
ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đƣờng uống)
- Lựa chọn thay thế: 7-14 ngày
+ Clarithromycin ( 15mg/kg/ngày chia 2 lần )
+ Hoặc erythromycin uống (40mg/kg/ngày chia 4 lần)
- Trẻ em > 7 tuổi: Doxycyclin (2-4mg/kg/ngày chia 2 lần ); Trên 15 tuổi:
levofloxacin (500mg mỗi ngày một lần ) hoặc moxifloxacin (400mg mỗi ngày một
lần ), đƣờng uống.
- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin
Viêm phổi có suy hô hấp:
- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch ( 10mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống

nếu có thể )
- Lựa chọn thay thế: 10-14 ngày
+ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
+ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch
6 tháng – 5 tuổi: 16-20mg/kg/ngày chia 2 lần,
5 tuổi – 16 tuổi: 8-10mg/kg/ngày – một lần
Liều tối đa 750mg/ngày
Thời gian điều trị:
Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin
Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin
Từ 14-21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh bặng.

12


1.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƢỜNG
GẶP GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong nƣớc và thế giới thì tác nhân
gây viêm phổi điển hình thƣờng gặp nhất ở trẻ em là Streptococcus pneumonia,
Haemophylus influenzae và một số hay gặp Staphylococcus aureus [1], [5].
1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh Spneumoniae và H.influenzae
Từ năm 2003-2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu
Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam (SOAR) thực hiện để xác định tình hình
đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae đƣợc phân lập trên các
bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt Nam. Năm 20111012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nƣớc cho kết quả nhƣ bảng
sau [17].
Bảng 1.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae ở trẻ em.
Tên thuốc

Tỉ lệ kháng % của

Tỉ lệ kháng % của

S.pneumoniae

H.influenzae

Penicillin

1.0

-

Amoxicillin/Clavulanic

0.0

0.8

Cefuroxim

76.7

27.1

Cefaclor

90.8

29.5

Vancomycin

0.0

-

Azithromycin

99.5

27.9

Ofloxacin

0.5

-

Erythromycin

99.0

-

Clindamycin

86.4

-

Cotrimoxazol

96.1

88.4

Tetracyclin

81.6

90.7

Chloramphenicol

68.4

74.4

Ampicillin

-

48.8

Clarithromycin

-

8.5

13


Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của
Trần Đỗ Hùng và cộng sự [11], cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của
S.pneumoniae và H.influenzae với ampicillin lần lƣợt là 33,3% và 95,8%; với
amoxicillin /acid clavulanic là 8,3% - 45,7%; với ceftazidim 38,8% - 67,6%;
ceftriaxon 4,2% - 68,6%; cefuroxim 12,0% - 75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%;
cefoperazon 7,1% - 66,7%; co-trimoxazol 86,4% - 57,1%; gentamicin 39,6% 68,6%; imipenem 1,9% - 0,0%. Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ đề kháng với các
quinolon cũng ở mức cao: norfloxacin 82,1% - 70,6%; ciprofloxacin 57,1% 62,9%.
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
Theo báo cáo tổng hợp tại 15 bệnh viện năm 2008-2009 về tình trạng kháng
kháng sinh cho thấy có tới 68,8% các chủng S.aureus phân lập tại bệnh viện Chợ
Rẫy kháng với gentamicin, 8% số chủng S.aureus phân lập đƣợc đề kháng với
vancomycin. Tỷ lệ kháng oxacillin cao nhất tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Huế
với 63,8%. Năm 2009 có 60,9% S.aureus kháng vancomycin tại bệnh viện Uông Bí,
24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [4].
Kết quả “Khảo sát tỉ lệ kháng kháng sinh và gen quy định độc tố exfoliative
toxins của các chủng Staphylococcus aureus phân lập tại Viện Pasteur TP. HCM”
đƣợc đăng trên tạp trí Phát triển KH&CN [16] nhƣ sau:
Bảng 1.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 293 chủng S.aureus
Tên thuốc

Tỷ lệ kháng (%)

Tên thuốc

Tỷ lệ kháng (%)

Oxacilin

49.7

Kanamycin

38.1

Pristinamycine

2.4

Clindamycin

65.4

Fosfomycine

3.4

Erythromycin

72

Rifampine

6.8

Co-trimoxazol

78.8

30.1

Vancomycin

0

Gentamicin

32.5

Penicillin

86

Ofloxacine

45.5

Amoxicillinclavulanic acid

14


S.aureus kháng với gần nhƣ tất cả các loại kháng sinh đƣợc khảo sát. Kháng
sinh có tỉ lệ kháng thấp nhất là pristinamycine (2,4 %) và cao nhất là penicillin (86
%). Tất cả các chủng S.aureus còn nhạy cảm với kháng sinh vancomycin.

15

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu là Bệnh án viêm phổi cộng đồng của bệnh nhân nhi tại
khoa Nhi bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong thời gian từ 01/01/2017 đến
31/3/2017 tính tại thời điểm nhập viện.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh án có chẩn đoán xác định là bệnh viêm phổi và có chỉ định
kháng sinh
- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên
- Tuổi từ ≥ 1 tháng đến 15 tuổi
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không tuân thủ đợt điều trị tại bệnh viện: bệnh nhân bỏ điều trị
hoặc dùng thuốc ngắt quãng.
- Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ
kể từ thời điểm nhập viện.
- Bệnh nhân viêm phổi có các bệnh khác mắc kèm phải chuyển sang điều trị ở
khoa khác.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên Hồ sơ bệnh án lƣu trữ tại phòng
Kế hoạch tổng hợp
2.2.1. Phƣơng pháp chọn mẫu
Các bệnh án đƣợc lấy tại kho lƣu trữ Bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp,
đƣợc sắp xếp lần lƣợt theo thời gian nhập viên. Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án
nghiên cứu có thời gian nhập viện từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/03/2017 phù
hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm của tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu.
- Phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi

- Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện
16