NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NĂM 2017

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NGÔ CHÍ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2017

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CẦN THƠ – 2017


SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NGÔ CHÍ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2017

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CẦN THƠ - 2017LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào.

Người thực hiện đề tài

NGÔ CHÍ TÂM


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các kí hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

BV

Bệnh viện

CT scan

Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scan)

EPOS

Bản hướng dẫn của Châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi
(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyp)

FESS

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng
(Functional Endoscopic Sinus Surgery)

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

SPSS

Phần mềm thống kê cho các môn khoa học xã hội
(Statistical package for the Social sciences)

VAS

Thang điểm quan sát (Visual Analogue Scale)

VMXMT

Viêm mũi xoang mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm Lund-Mackay trên CT scan........................................29
Bảng 2.2. Phân loại mức độ viêm xoang qua CT scan....................................29
ng 4.1. So sánh lý do nhập viện với các tác giả khác......................................57
Bảng 4.2. So sánh phân độ polyp mũi với các tác giả khác............................59


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng.......................................................................8
Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học của VMXMT..........................................................10


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi.........................................................................3
Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách.............................................................................4
Hình 1.3. Sơ đồ niêm mạc mũi xoang...............................................................6
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi polyp mũi bên phải...............................................14
Hình 1.5. Mặt cắt Axial CT scan polyp mũi bên trái bít tắc cửa mũi sau........15
Hình 1.6. Hình ảnh giải phẫu bệnh polyp mô sợi viêm...................................16
Hình 2.1. Thang điểm VAS..............................................................................26
Hình 2.2. Phân độ polyp mũi ở hốc mũi bên trái.............................................27
Hình 2.3. Phân loại trần sàng theo Keros........................................................30
Hình 2.4. Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang...................................................34
Hình 2.5. Mở khe giữa.....................................................................................35

Hình 2.6. Phẫu thuật nạo sàng trước...............................................................36


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh rất hay gặp trong
chuyên khoa Tai Mũi Họng, đứng thứ 2 trong số các bệnh mạn tính thường
gặp nhất ở Mỹ, cứ 7 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh. Theo báo
cáo của Hội Dị ứng lâm sàng Châu Âu năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh là 10,9%
[24]. Ở Việt Nam, theo thống kê của khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, viêm mũi xoang đứng đầu trong số bệnh nhân đến khám,
chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân [11]. Theo thống kê của các tác giả trong và
ngoài nước tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2% đến 5% dân số. Tác động đến
kinh tế xã hội của bệnh lớn hơn chi phí trực tiếp điều trị do ảnh hưởng nhiều
đến công việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo báo cáo của
Rudmik và cộng sự năm 2014, so với những trường hợp không có bệnh, bệnh
nhân mắc bệnh có nhiều hạn chế về lao động và hoạt động xã hội: mất 18
ngày nghỉ/năm đối với trường hợp bệnh dai dẳng, giảm 36% về hiệu suất làm
việc, giảm 38% sản lượng lao động [53].
Năm 2012, bản hướng dẫn về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả
điều trị viêm mũi xoang đã chính thức được đưa ra tại hội nghị mũi xoang
Châu Âu. Trong bảng phân loại này các tác giả đã thống nhất chia viêm mũi
xoang mạn tính thành 2 nhóm lớn: viêm mũi xoang mạn tính không có polyp
và viêm mũi xoang mạn tính có polyp. Sự hình thành polyp mũi là hậu quả
thường gặp với đặc điểm mô học là hiện tượng phù nề dưới niêm mạc, căng
phồng và tích tụ chất nền ngoại bào [56]. Viêm mũi xoang mạn tính có polyp
mũi tần suất chiếm khoảng 1% đến 4% trong dân số, nam bị nhiều hơn nữ
[44], [54]. Bệnh lý này thường gặp ở bệnh nhân >50 tuổi, tiến triển kéo dài,
ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng học tập và lao động của người bệnh. Đây

là một thể bệnh phức tạp, khó giải quyết và điều trị dứt điểm.


11

Ngày nay, các phương pháp chẩn đoán và những chiến lược điều trị đã
có nhiều tiến bộ nhất là sự ra đời của phẫu thuật nội soi, phương pháp xâm lấn
tối thiểu và hiệu quả cao mang lại kết quả tốt hơn so với phẫu thuật kinh điển,
chủ yếu là phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Ở Việt Nam, phẫu thuật này
đang được sử dụng ngày càng rộng rãi [22].
Mặc dù vậy, chúng ta vẫn phải đối mặt với sự tái diễn của bệnh và cần
thiết phải phẫu thuật lại vì tỷ lệ tái phát cao và tái phát ngay cả sau điều trị do
cơ chế bệnh sinh trong hình thành polyp mũi vẫn chưa được xác định rõ [41].
Do vậy, cho đến hiện nay sự tìm kiếm giải pháp điều trị triệt để vẫn là mục
tiêu quan trọng. Để góp phần hoàn thiện hơn về chẩn đoán và điều trị bệnh lý
này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt polyp mũi bằng
Microdebrider ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có polyp mũi tại bệnh
viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017” với các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi xoang mạn
có polyp ở người lớn tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt polyp mũi bằng
Microdebrider ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có polyp mũi tại bệnh viện
Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang
1.1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là thành trên và thành ngoài.
Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở
phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa.
Thành ngoài: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng
[14]. Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm.
Xương lệ
Cuốn mũi trên
Cuốn mũi giữa
Mỏm móc xương sàng

Xương chính mũi
Mỏm trán xương hàm trên

Sụn vách ngăn

Mỏm chân bướm trong

Sụn cánh mũi lớn
Sụn cánh mũi nhỏ

Mảnh thẳng xương khẩu cái
Cuốn mũi dưới
Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi

(Nguồn: Gray’s Anatomy, 2016 [34])


13

Các cuốn mũi: bao gồm ba cuốn mũi trên, giữa và dưới [20]:
+ Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, hơi lồi vào trong và phía
trước, đầu và cổ cuốn mũi giữa xuất phát từ đê mũi, vài biến đổi của cuốn mũi
giữa sẽ gây viêm xoang như: đảo ngược, xoang hơi, phì đại…
+ Xoang hơi cuốn mũi: khi có sự tạo bóng khí trong cuốn mũi giữa có
thể làm tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách (PHLN) gây viêm xoang.
Các ngách mũi: tương ứng với các cuốn mũi có 3 ngách mũi trong đó
ngách mũi giữa quan trọng, bao gồm 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng:
+ Mỏm móc: mảnh xương hình lưỡi liềm cong lõm ra sau mỏng. Che
khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, mốc giải phẫu cơ bản để vào xoang
hàm giữa, có thể bất thường của nó sẽ làm hẹp phễu sàng và cả khe giữa [3].
+ PHLN là vùng quan trọng mấu chốt trong bệnh sinh của bệnh lý viêm
mũi xoang. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của xoang trán, xoang hàm
và những tế bào sàng trước. Vì vậy, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có
thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang vào hốc mũi.
Cuốn mũi trên
Xoang trán
Ổ mắt
Hốc mũi

Xoang sàng

Cuốn mũi giữa
Vách ngăn
Xoang hàm

Cuốn mũi dưới
Phức hợp lỗ ngách
Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách
(Nguồn: Atlas of Anatomy, 2012 [31])


14

+ Bóng sàng: một lồi xương rỗng, vách mỏng, nằm giữa mỏm móc và
cuốn mũi giữa. Trong phẫu thuật FESS, bóng sàng là mốc quan trọng và là
điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật vào xoang sàng.
+ Khe bán nguyệt: nằm giữa mặt trước bóng sàng và bờ sau mỏm móc,
hình trăng lưỡi liềm có chiều cong ra sau, có chứa các lỗ thông dẫn lưu tự
nhiên của các xoang trước [15].
1.1.1.2. Các xoang cạnh mũi
Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng
dạng với xương hàm trên gồm 3 mặt, đáy và đỉnh. Là xoang có kích thước lớn
nhất và duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời. Lỗ thông xoang hàm nằm trên
mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang, thông với khe mũi giữa qua
vùng hình phễu [15].
Xoang trán: phát triển từ những tế bào sàng trước trên trong vùng
ngách trán. Thành trước là thành vững nhất, thành sau ngăn cách xoang trán
với hố não trước. Sàn của xoang là trần ổ mắt, lỗ thông của xoang ở vị trí sau
của sàn xoang và dẫn lưu vào trong khe giữa qua ngách trán. Phễu trán là
vùng hẹp hơn trong xoang dẫn đến lỗ thông xoang [3].
Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên còn gọi là mê đạo sàng.
Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi xương
giấy. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và
sàng sau. Về mặt bệnh học, xoang có ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng,
xoang thường là một ổ lưu trữ vi trùng vì ở trong các ngách nhỏ sâu.

Xoang bướm: là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm,
giữa đáy của nền sọ, ở phía sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến yên,
phía trên và ngoài có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và
dây thần kinh vận nhãn. Hai xoang bướm được ngăn cách với nhau bởi một
vách xương mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém.


15

1.1.2. Sinh lý mũi xoang
1.1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang

Hình 1.3: Sơ đồ niêm mạc mũi xoang
Chú thích: 1: Lớp nhầy, 2: Lớp sol, 3,4: Lông chuyển, 5: Tế bào lông chuyển,
6: Tế bào đài, 7: Tuyến thanh dịch
(Nguồn: Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2015 [37])
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc hô hấp, đặc
trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển gồm 4 lớp [57]:
+ Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồm 4 loại tế bào: tế bào trụ
có lông chuyển chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang, tế bào trụ
không có lông chuyển, tế bào tuyến còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbon và tế bào đáy là các tế bào
nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế các tế bào đã chết.


16

+ Lớp màng đáy ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành
phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng
không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di

chuyển qua lại giữa mô liên kết và biểu mô.
+ Lớp mô liên kết dưới biểu mô gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và
các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc
màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp: lớp
lympho, lớp tuyến, lớp mạch máu và thần kinh.
+ Lớp chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra,
gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy có vai
trò quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí
được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
1.1.2.2. Chức năng sinh lý của hệ thống màng nhầy - lông chuyển
Bình thường dịch nhầy được tiết ra từ lớp niêm mạc lót trong hốc mũi
và xoang cạnh mũi, sau đó được vận chuyển qua các khe vào phần sau hốc
mũi và vùng mũi họng, đây là quá trình vận chuyển chủ động do hệ thống
màng nhầy lông chuyển đảm nhận, đây là một thành phần của hệ thống niêm
mạc đường hô hấp lót tại hốc mũi và các xoang cạnh mũi.
Cơ chế màng nhầy lông chuyển đóng vai trò quan trọng duy trì sự
thông thoáng cho xoang. Cơ chế này gồm lớp niêm mạc với các tế bào trụ giả
tầng có lông chuyển và một lớp nhầy nằm bên trên, tạo thành các đường đi
trong xoang cạnh mũi và đã được quyết định trước từ trong gen và các đường
này chỉ có một hướng là đi từ trong lòng xoang luôn hướng về lỗ thông tự
nhiên, bỏ qua lỗ thông xoang phụ ra bên ngoài hốc mũi.
PHLN đây là một khu vực quan trọng và cần phải thông thoáng để đảm
bảo dẫn lưu tốt chất nhầy từ trong lòng các xoang: xoang hàm, xoang sàng
trước và xoang trán [49].


17

1.1.3. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng viêm mũi xoang mạn tính

Viêm mũi xoang có thể được kích hoạt bởi sự tương tác của nhiều yếu tố
liên quan đến nguyên nhân và bệnh sinh bao gồm: yếu tố vi trùng, yếu tố môi
trường và yếu tố kí chủ.
Yếu tố
kí chủ
Yếu tố

Yếu tố

vi sinh

môi trường

Các yếu tố
ảnh hưởng

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng
(Nguồn: Bailey’s Head and Neck Surgery - Otolaryngology, 2014 [54])

∗ Yếu tố vi sinh
Mặc dù kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm mũi xoang
mạn tính (VMXMT), vai trò thật sự của vi trùng vẫn còn nhiều bàn cãi. Sự
hiện diện của superantigen và biofilm trong VMXMT cho thấy vi trùng có thể
có nhiều vai trò phức tạp.
Superantigens là các ngoại độc tố vi trùng có khả năng kích hoạt lympho
T, sự kích hoạt này có thể xảy ra khi không có sự hiện diện của các receptor
chuyên biệt, các hóa chất trung gian gây viêm có thể gia tăng bởi sự hiện diện
của các ngoại độc tố vi trùng.

18

Biofilm là cộng đồng vi trùng kết dính với nhau ở bề mặt và tạo ra chất
nền polymer ngoại bào. Biofilm là dạng thường gặp của vi trùng trong khi các
vi trùng tự do chỉ chiếm khoảng 1%. Chất nền ngoại bào hình thành biofilm
có khả năng chống lại sức đề kháng cơ thể như kháng thể, bạch cầu, bổ thể
làm gia tăng sức đề kháng của vi trùng lớn hơn 1000 lần so với vi trùng bình
thường đối với kháng sinh do có khả năng chuyển đổi thông tin gen gây đột
biến gen và đề kháng với kháng sinh [2].

∗ Yếu tố môi trường
Thuốc lá và thuốc lá thụ động đã được xác định là các yếu tố hỗ trợ gây
VMXMT. Nghiên cứu của Cohen cho thấy giảm tần suất quét của lông
chuyển cũng như giảm tiết chloride của biểu mô niêm mạc mũi xoang do ảnh
hưởng của thuốc lá.
Các chất ô nhiễm môi trường khác cũng có thể ảnh hưởng đến đường hô
hấp trên dẫn đến VMXMT. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa
ô nhiễm môi trường và bệnh lý hô hấp trên, đặc biệt ở trường hợp có cơ địa dị
ứng trước đó. Mối tương quan giữa dị ứng và VMXMT vẫn chưa được xác
định rõ mặc dù hai bệnh lý này thường hay xảy ra cùng lúc.

∗ Yếu tố kí chủ
Các đầu mút thần kinh V ở hốc mũi tiếp nhận cảm giác dòng không khí,
sự tắc nghẽn các thụ thể này gây cảm giác nghẹt mũi. Nhiều biến dạng trong
mũi gây nghẹt mũi, đánh giá bất thường các cấu trúc giải phẫu giúp chọn lựa
phương pháp tốt nhất điều trị nghẹt mũi. Cần phát hiện các nguyên nhân khác
gây nghẹt mũi như viêm mũi dị ứng, các thuốc gây viêm mũi.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi:
độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng

của sự tiết nhầy [14].


19

Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề lớp niêm mạc
quanh các lỗ thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông
khí ở các xoang bị ảnh hưởng. Khi chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ
nhầy không hoạt động bình thường, yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm. Khi lỗ
thông bị tắc, chế tiết bị ứ lại ảnh hưởng đến chất lượng của sự chế tiết nhầy.
Ban đầu có sự gia tăng thoáng qua của áp suất trong mũi theo sau áp suất âm
trong mũi là hậu quả của sự giảm oxy xoang. Chức năng lông chuyển bị giảm
bởi hiện tượng viêm và gia tăng sản xuất niêm dịch. Các vi trùng khu trú ở
mũi, họng mũi tăng sinh do ứ đọng niêm dịch trở thành vi trùng gây bệnh.
Phù nề
niêm mạc

Tắc nghẽn lỗ
thông xoang

Nhiễm trùng

Rối loạn chức
năng lông chuyển

Sơ đồ 1.2: Sinh bệnh học của VMXMT
(Nguồn: CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology - Head &
Neck Surgery, 2015 [60])
1.2. Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi
1.2.1. Định nghĩa

VMXMT là từ được thay thế cho viêm xoang mạn tính vì viêm xoang
thường được bắt đầu bằng viêm mũi và hiếm khi xảy ra mà không đồng thời
với viêm đường hô hấp qua đường mũi.


20

VMXMT được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc lót trong
các xoang mà triệu chứng kéo dài trên 3 tháng [15].
Polyp mũi là những quá phát cục bộ của niêm mạc mũi. Polyp mũi và
VMXMT được xếp chung trong một thực thể bệnh lý vì ngày nay polyp mũi
được xem là khối u lành tính, hậu quả của VMXMT nên được gọi là VMXMT
có polyp mũi [28].
1.2.2. Sự hình thành polyp mũi
Bệnh sinh chủ yếu của polyp mũi là tình trạng viêm thường xuyên, mạn
tính tại chỗ thường do nhiều nguyên nhân phối hợp với các bệnh khác nhau.
Viêm mạn tính là một nguyên nhân chung, biểu hiện bằng sự hiện diện phong
phú, dày đặc các tế bào viêm trong mô của polyp mũi cũng như các mô xung
quanh. Viêm mạn tính khiến các mạch máu ở niêm mạc mũi xoang tăng tính
thấm tạo điều kiện cho nước tích tụ trong tế bào, theo thời gian trọng lực sẽ
kéo các mô ứ nước này xuống dưới hình thành polyp [35].
Polyp có thể xuất phát từ khe giữa, mỏm móc, bóng sàng hoặc cuốn
mũi giữa thoái hóa, niêm mạc lỗ thông, sàng trước và sau, ngách sàng bướm,
nhưng đôi khi từ vách ngăn…[27]. Có thể có một hoặc nhiều polyp, từng
chùm như chùm nho, mềm, hình trái xoan, có màu hồng nhạt, trơn láng.
1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1. Lâm sàng

∗ Triệu chứng toàn thân
Có biểu hiện mệt mỏi, ít tập trung, không đặc hiệu và chịu chi phối bởi

nhiều yếu tố chủ quan và khách quan [28].

∗ Triệu chứng cơ năng chính
Nghẹt mũi: là hiện tượng không khí không đi qua hốc mũi một phần.
Nghẹt mũi thường xuyên dẫn đến thiếu không khí nên mệt mỏi, nhức đầu,
khó tập trung [25].


21

+ Nghẹt mũi tăng dần và ngày càng rõ rệt, nghẹt có thể ở một bên hoặc
nghẹt ở cả hai bên nhưng thường nghẹt cả hai bên tùy theo kích thước của
khối polyp to hay nhỏ.
+ Nghẹt mũi lúc có lúc không hoặc luân phiên từng bên mũi thường
kèm theo cảm giác ứ dịch trong mũi [44].
Chảy mũi: là một triệu chứng mũi xoang phức tạp, kéo dài dai dẳng.
+ Dịch tiết ra ngoài cửa mũi trước được gọi là chảy dịch mũi trước, trái
với dịch tiết đi xuống họng được gọi là chảy dịch mũi sau. Chảy một bên hoặc
hai bên nhưng thường là hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước và sau [14].
+ VMXMT thường có dịch tiết đổi màu hoặc màu vàng xanh đặc bẩn,
hay lẫn máu, có mùi hôi, tanh hoặc không mùi. Chảy mũi dịch có thể loãng
trong như nước, đặc dai dính hoặc dịch mủ [1].
Rối loạn khứu giác: cũng là triệu chứng quan trọng cần khai thác kỹ,
giảm hoặc mất khứu có mối tương quan mạnh với polyp mũi.
+ Mất khứu hoàn toàn: một khi không nhận biết mùi nào là một tình
trạng hiếm gặp, mất khứu thường là viêm nặng, phù nề nhiều, mùi không lên
đến thần kinh khứu giác.
+ Thường gặp nhất là tình trạng giảm khứu khi độ nhạy về mùi bị giảm
xuống, trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi [58].
Đau căng nặng mặt:

+ Chúng ta cần lưu ý điểm mấu chốt trong bệnh sử của đau căng nặng
mặt do xoang là có sự liên quan với các triệu chứng ở mũi, đau một bên sau
khi cảm lạnh và đáp ứng với điều trị nội khoa [44].
+ Đau vùng mặt thường là quanh ổ mắt, hai bên trán và vùng dưới ổ
mắt. Đau có thể có xu hướng lan tỏa, lan lên đỉnh đầu hoặc lan rộng vùng gáy
và vùng vai cổ. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm tê bì một vùng của mặt
tương ứng với vùng xoang viêm [23].


22

 Xoang hàm: đau vùng má
 Xoang trán: đau ở vị trí giữa 2 chân mày, có giờ nhất định thường là
10 giờ sáng.
 Xoang sàng trước: đau giữa 2 mắt
 Xoang sàng sau, xoang bướm: cảm giác đau trong sâu, vùng gáy.

∗ Triệu chứng cơ năng phụ
Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hoặc đau vùng
chẩm gáy.
Ho dai dẳng, khạc có đàm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc khí
phế quản, thường có ho đêm.
Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong tai
trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa thanh dịch.
Đau răng vùng hàm trên.
Hơi thở hôi.
Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng
đến công việc.
1.2.3.2. Cận lâm sàng

∗ Nội soi mũi xoang
Nội soi mũi xoang chẩn đoán giúp chúng ta thấy rõ được các cấu trúc
bên trong hốc mũi xoang, thông qua đường tự nhiên là lỗ mũi và chỉ tiến hành
nội soi sau khi đã khám kĩ lâm sàng [14].
Mục tiêu của nội soi chẩn đoán nhằm đánh giá 3 nội dung chủ yếu:
+ Tình trạng niêm mạc hốc mũi: màu tím do viêm mạn. Hình thái niêm
mạc phù nề mọng thoái hóa tạo thành polyp sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.
+ Đánh giá thành bên hốc mũi: vùng PHLN, là vùng chìa khóa phát
sinh viêm xoang trước và cũng là vùng cần can thiệp nhiều trong phẫu thuật
qua nội soi.


23

+ Những bất thường cấu trúc giải phẫu hốc mũi tiềm ẩn nguy cơ
VMXMT như: xoang hơi cuốn mũi giữa, biến dạng bóng sàng, cuốn mũi giữa
quá phát, dị hình vách ngăn mũi, polyp mũi, cuốn mũi giữa chẻ đôi…[12].
Chẩn đoán polyp mũi dựa vào nội soi là phương pháp khách quan, polyp mũi
phát hiện qua nội soi khá dễ dàng kể cả các polyp nhỏ, cần phân biệt polyp
khe giữa với polyp niêm mạc không có cuống ở cuốn mũi giữa do chúng rất
giống nhau, trong trường hợp này nên chạm vào polyp để xác định rõ hơn:
không có cảm giác sờ chạm trong lòng polyp do polyp không có xương bên
trong còn cuốn mũi giữa có xương cuốn.

Polyp mũi

Hình 1.4: Hình ảnh nội soi polyp mũi bên phải
(Nguồn: Rhinology, 2012 [25])

∗ Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang

Các tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương mũi là chụp cắt lớp vi tính
(CT scan) với các lát mỏng (1-3mm) ở vùng hàm mặt đặc biệt là polyp mũi
hay viêm xoang. CT scan không chỉ giúp giới hạn vị trí và gốc của polyp mà
còn có giá trị đánh giá tình trạng các xoang bên dưới, cũng như các cấu trúc


24

giải phẫu bất thường đóng vai trò như một bản đồ hướng dẫn cho phẫu thuật
viên khi thực hiện phẫu thuật FESS [8].
Theo Zinreich, Đại học John Hopkins, chụp cắt lớp thường được thực
hiện qua hai bình diện: bình diện trán (coronal) và bình diện ngang (axial).
CT scan thường được chỉ định trong những trường hợp sau: chỉ định chụp để
xác định bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua lâm sàng, bằng nội soi,
các polyp nhỏ, ở các xoang sâu hoặc để đánh giá bệnh lý của các xoang đã
điều trị nội khoa, đúng phác đồ, đúng liệu trình mà không có kết quả, chỉ định
chụp sau phẫu thuật FESS. Ngoài ra CT scan giúp chúng ta chẩn đoán trường
hợp khó, mạn tính đồng thời loại ra một số bệnh lý không thuộc lĩnh vực Tai
Mũi Họng [16].

Hình 1.5: Mặt cắt Axial CT scan polyp mũi bên trái bít tắc cửa mũi sau
(Nguồn: Clinical Atlas of ENT and Head & Neck Diseases, 2013 [55])
Hình ảnh VMXMT có polyp mũi trên CT scan [1]:
+ Dày niêm mạc có ý nghĩa hoặc mờ xoang nhưng xoang không giãn
rộng, thường có tắc nghẽn lỗ thông xoang. Ít gặp hơn là dấu xơ xương và dày
thành xương của xoang, đặc biệt ở xoang bướm và xoang hàm.


25

+ Dấu mờ nhưng có mật độ cao là biểu hiện của dịch nhầy hoặc các
chất tiết tích tụ trong lòng xoang.
+ Polyp mũi với mật độ thấp lấp đầy hốc mũi xoang hai bên. Polyp có
thể gây tắc nghẽn đường dẫn lưu ở nhiều vị trí gây tích tụ dịch và mờ xoang.
Trong các trường hợp polyp bỏ quên có thể chèn ép vào xương xoang gây
giãn rộng lòng xoang và tái cấu trúc xương thường gặp hơn so với hủy xương.

∗ Giải phẫu bệnh polyp mũi
Hình ảnh đại thể: Polyp mũi là những khối mềm phồng lên có cuống
hoặc không có cuống, cấu trúc trong, polyp thường mềm, bề mặt trơn nhẵn,
màu xám nhạt hoặc ánh vàng, đường kính khoảng 0,5-2,5 cm. Polyp có thể
xuất phát từ bất cứ vùng nào của niêm mạc mũi hay niêm mạc xoang cạnh
mũi. Polyp mũi thường xảy ra hai bên và có thể được tìm thấy ở trong xoang
hàm, xoang sàng và xoang bướm nhưng thường xuất phát từ xoang sàng và
vùng PHLN [14].
Hình ảnh vi thể của polyp mũi có 3 loại mô học chính [56]:
+ Polyp mô sợi viêm chiếm khoảng 10%, đặc trưng bởi sợi hóa lớp
dưới niêm mạc và tẩm nhuộm tế bào viêm hỗn hợp, không tăng sinh tế bào ly.

Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu bệnh polyp mô sợi viêm
(Nguồn: Bailey’s Head Neck Surgery Otolaryngology, 2014 [54])