Báo cáo Tốt nghiệp ngành điều dưỡng trường Cao đẳng miền nam

MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU................................................................................................................1
PHẦN 1. MÔ TẢ KHÁI QUÁT....................................................................................2
1. Tổng quan Bệnh Viện 4 – Quân y 4....................................................................2
2. Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc.................................3
PHẦN 2 . LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HOÀN CHỈNH..........................................6
I. THU THẬP DỮ KIỆN ĐỂ ĐƯA RA NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH:.................6
1. Hành chính :........................................................................................................6
2. Thời điểm nhập viện:...........................................................................................6
3. Lý do vào viện :..................................................................................................6
4. Bệnh sử :..............................................................................................................6
5. Tiền căn:..............................................................................................................7
6. Chẩn đoán xác định của khoa..............................................................................7
7. Hướng điều trị:....................................................................................................7
8. Các chỉ định trong điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc :....................................8
9. Tình trạng hiện tại:............................................................................................14
10. Phân cấp chăm sóc:.........................................................................................16
11. Các vấn đề của người bệnh:............................................................................17
II. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC :.........................................................................17
1. Vấn đề trước mắt...............................................................................................17
2. Vấn đề lâu dài....................................................................................................21
PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN- KIẾN NGHỊ......................................................22
1. Cảm nhận cá nhân:............................................................................................22
2. Đề xuất, kiến nghị:............................................................................................24


LỜI MỞ ĐẦU
Cuộc sống là một hành trình đầy những trăn trở, đấu tranh để mưu cầu hạnh phúc, đấu
tranh cho ước mơ khát vọng. Là con người nên ai cũng mang trong mình ước mơ, hoài bão,
có lúc khát khao cháy bỏng mong cho ước mơ đó trở thành hiện thực. Bản thân tôi cũng vậy,
ngay từ lúc còn nhỏ đã có ước mơ sau này lớn lên sẽ được làm một Y bác sỹ, mặc bộ quần

áo Blouse trắng tinh khôi để chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu cùng
các thầy cô giáo trường Cao Đẳng Miền Nam, Ban giám đốc cùng toàn thể Cán bộ Công
nhân viên y tế khoa Ngoại tổng quát nói riêng và Bệnh viện 4- Quân Y 4 nói chung nơi tôi
đã thực tập tốt nghiệp. Qua năm tuần thực tế, được sự đồng ý của Ban giám đốc và được sự
giúp đỡ tận tình của Điều dưỡng trưởng Bệnh viện cùng toàn thể nhân viên y tế tại khoa
Ngoại tổng quát nơi tôi thực tập, tôi đã được thực hành, làm các thủ thuật của một nhân viên
y tế tại khoa, thực hiện những kỹ thuật khó mà trước đó trong quá trình làm việc tôi chưa có
cơ hội trải nghiệm. Là một điều dưỡng viên đã đi làm, tôi cảm thấy chưa hài lòng về trình độ
chuyên môn của bản thân, còn phải học hỏi rất nhiều, nhiều điều chưa biết, cần phấn đấu
không ngừng. Điều đó đã thôi thúc tôi không ngừng cố gắng, nỗ lực hơn trong học tập và
công việc. Dù trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng phải lịch sự, nhã nhặn đúng mực trong giao
tiếp, tạo được niềm tin với người bệnh, thân nhân người bệnh, đồng nghiệp. Đặt tính mạng
người bệnh lên trên hết, thể hiện được lương tâm và trách nhiệm nghề nghiệp. Chủ tịch Hồ
Chí Minh từng nói “lương y như từ mẫu”, thấm nhuần câu nói đó của người, tôi không
ngừng hoàn thiện và trau dồi trình độ chuyên môn. Cố gắng vươn lên nhiều hơn nữa để
không phụ công ơn dưỡng dục của thầy cô, xứng đáng là sinh viên được đào tạo dưới mái
trường Cao Đẳng Miền Nam
Lời cuối Tôi xin kính chúc các Thầy cô Trường Cao Đẳng Miền Nam, cùng đội ngũ
Cán bộ - Công nhân viên Bệnh viện 4 - Quân Y 4 luôn mạnh khỏe, hạnh phúc và thành đạt.
Là nơi ươm mầm những tài năng trẻ cho đất nước cho hiện tại và trong tương lai.

PHẦN 1. MÔ TẢ KHÁI QUÁT
Trang 1 | 24


1. Tổng quan Bệnh Viện 4 – Quân y 4
Bệnh viện (BV) 4- Quân y 4 tiền thân là “Bệnh viện 4” được hình thành từ sau thắng
lợi mùa xuân 1975. Đến ngày 21-8-1976, Bộ Quốc phòng có quyết định thành lập Quân y
viện 4. Trong 40 năm qua, BV đã không ngừng phát triển và ngày càng lớn mạnh, là “ quả

đấm thép của Miền Đông Nam Bộ”. Những năm gần đây, người bệnh (NB) cấp cứu nội,
ngoại khoa và các bệnh lý mãn tính có nhu cầu điều trị y học cổ truyền tại BV ngày càng
nhiều. Được đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cao góp phần nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị. Cùng với sự đầu tư về trang thiết bị, BV còn quan tâm phát
triển đội ngũ cán bộ y bác sĩ, điều dưỡng đủ trình độ năng lực và y đức đáp ứng nhu cầu
khám chữa bệnh của bộ đội và nhân dân trong vùng. Hiện nay, tổng số cán bộ công nhân
viên của BV hơn 400 người, với hơn 70 bác sĩ và gần 300 y sĩ, điều dưỡng và nhân viên
chuyên môn kỹ thuật. BV hiện có 6 bác sĩ cao cấp, 09 bác sĩ chuyên khoa II, 15 dược sĩ đại
học, đã có 09 bác sĩ được Nhà nước tặng danh hiệu Thầy thuốc ưu tú. Đây là nguồn nhân lực
chất lượng cao giúp BV tiếp tục phát triển tiếp cận những kỹ thuật mới. Là tuyến bệnh viện
hạng II tương đương tuyến tỉnh, từ chỗ kết hợp trung tâm y tế dự phòng của Quân đoàn 4 thì
giờ đã tách rời ra riêng biệt. Các khoa đều được xây thêm, mở rộng hơn các buồng bệnh.
Hiện tại BVcó 11 khoa mỗi ngày khám và điều trị cho hơn 1.000 lượt khám bệnh thông
thường, trên 200 trường hợp cấp cứu.Khoa ngoại tổng quát nơi tôi thực tập từ khi thành lập
BV đã có cho tới nay, đã không ngừng hoàn thiện và phát triển, hiện khoa có 4 Bác Sỹ, trong
đó có 2 Bác sỹ chuyên khoa 2 và 15 Điều dưỡng viên với hơn 90 giường bệnh. Khoa đã
thực hiện phẫu thuật nhiều ca bệnh lý phức tạp, mỗi ngày trung bình thực hiện 4 ca phẫu
thuật có kế hoạch, và tiếp nhận 5 đến 7 ca bệnh hậu phẫu các bệnh viêm ruột thừa, xuất
huyết nội u nang buồng trứng vỡ, thai ngoài tử cung vỡ...chuyển từ khoa cấp cấp cứu vào
phòng mổ, sau 06 tiếng nếu người bệnh ổn định được chuyển về khoa ngoại tổng quát theo
dõi và điều trị. Bác sỹ và nhân viên y tế tại khoa luôn thấm nhuần y đức của người chiến sỹ
quân y, không ngừng học tập và trau dồi cả về trình độ chuyên môn và y đức xứng danh
người chiến sỹ quân y bộ đội Cụ Hồ.

Trang 2 | 24


2. Phương pháp chăm sóc cho người bệnh cảm thấy tâm đắc
Trong các kỹ thuật điều dưỡng chăm sóc tại khoa ngoại tổng quát BV 4- Quân Y 4,
tôi cảm thấy tâm đắc nhất là kỹ thuật đặt sode dạ dày cho người bệnh. Đây là một kỹ thuật

thường dùng cho người bệnh ở mọi lứa tuổi khác nhau, điều trị chăm sóc trong nội khoa hay
ngoại khoa, cho các trường hợp cấp cứu hay mạn tính.
Có hai đường để đặt ống thông vào dạ dày: đường từ mũi đến dạ dày thường áp dụng
nhiều và có thể giữ ống lại nhiều ngày; đường từ miệng đến dạ dày ít sử dụng hơn vì gây
những bất lợi như người bệnh dễ cắn ống, không nói chuyện được v.v... Chỉ đặt đường
miệng khi mũi bị tổn thương hay trong trường hợp không cần lưu ống. Kỹ thuật này được áp
dụng với nhiều mục đích khác nhau như: để giảm áp lực của hơi hay dịch ứ đọng trong dạ
dày cho những người bệnh sau phẫu thuật dạ dày hay các bệnh lý liên quan đến việc tiết dịch
vị và khả năng tiêu hoá của dạ dày, giúp giảm chướng bụng vết thương mau lành và người
bệnh dễ chịu.Trên lâm sàng tại khoa tôi thực tập, thường gặp đặt ống thông dạ dày khi chuẩn
bị NB trước phẫu thuật các trường hợp dùng phương pháp gây mê nội khí quản, kỹ thuật này
thường làm người bệnh khó chịu và dễ gây một số những tai biến nguy hiểm có thể tím tái,
ngạt thở trong quá trình đặt cũng như biến chứng gây viêm phổi, viêm loét mũi sau khi đặt.
Do đó khi tiến hành kỹ thuật người điều dưỡng chỉ thực hiện khi có y lệnh của bác sỹ và cần
phải kiểm tra đúng theo yêu cầu của kỹ thuật và thích hợp với từng người bệnh.
Có hai phương pháp đặt ống thông dạ dày: Phương pháp mà khoa ngoại tổng quát tại
đây thường áp dụng là đặt ống thông vào đường tiêu hoá qua đường tự nhiên từ mũi đến
thực quản vào dạ dày. Kỹ thuật đặt ống do điều dưỡng thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, kỹ
thuật này thường gây cảm giác khó chịu cho người bệnh khi đặt và sau khi lưu ống, cho nên
điều dưỡng cần phải biết giải thích để người bệnh hợp tác thật tốt trong quá trình đưa ống
vào cơ thể, như vậy sẽ giảm cảm giác sợ hãi và kích thích cũng như sẽ không giật bỏ ống sau
khi đặt.
Quy trình kỹ thuật đặt sonde dạ dày như sau:
Kiểm tra y lệnh: Đọc y lệnh từ hổ sơ, xác định: Mục đích của kỹ thuật, yêu cầu liên
quan đến kỹ thuật, phương thức thực hiện, loại ống thông, thời gian tiến hành, kỹ thuật cần
Trang 3 | 24


có y lệnh của bác sĩ, điều dưỡng chuẩn bị tốt các yêu cầu trước khi thực hiện, sẽ làm tăng sự
an toàn cho người bệnh. Mục đích để nuôi dưỡng nên cần chú ý phương thức cho ăn, hay

nhỏ giọt liên tục. Nếu là hút dịch cần biết hút ngắt quãng hay liên tục, áp lực hút, mục đích
hút dịch để giải áp hay chẩn đoán bệnh.
Nhận định người bệnh: Tri giác tỉnh hay mê, tuổi, tiền sử, tình trạng mũi miệng, tình
trạng bụng: căng chướng, đau.
Quan sát và hỏi người bệnh: Tên tuổi, hỏi chấn thương, phẫu thuật liên quan vùng
mũi, miệng, dị ứng, viêm mũi dị ứng, nhìn có tổn thương, tiết dịch,
Thử độ thông mũi: Điều dưỡng đặt lưng bàn tay vào sát lỗ mũi người bệnh, hướng dẫn
người bệnh một tay đè một bên mũi và thở ra, thực hiện từng bên, so sánh ghi nhận kết quả.
Nhìn hình dáng, độ lớn của bụng, nghe âm của ruột, gõ độ vang, sờ xác định sự căng
chướng, điểm đau, xác định khả năng người bệnh hợp tác khi thực hiện kỹ thuật, tìm vị trí
đặt ống an toàn.
Rửa tay trước khi đặt: Theo quy trình rửa tay nội khoa, Giảm sự lây nhiễm vi sinh
vật.
Chuẩn bị dụng cụ: Chuẩn bị khay dụng cụ gồm: khăn sạch, ống thông mũi dạ dày
một nhánh hay hai nhánh cỡ thích hợp, chất trơn KY, cây đè lưỡi, bơm tiêm 50ml, tai nghe ,
que gòn, gạc miếng, bồn hat đậu, ly nước uống được, khăn bông lớn, vải cao su, găng tay
sạch, giấy lau miệng, băng keo( một miếng nhỏ làm dấu, một miếng dài 08cm với một đầu
chẻ đôi, một miếng dài 06cm, kim băng cố định ống, thức ăn dạng dung dịch “nếu cho ăn
qua ống”), giấy quỳ, máy hút, túi dẫn lưu (nếu hút dịch vị).
Che bình phong: Kéo màn xung quanh giường, hay che bình phong.
Tư thế điều dưỡng: đứng bên phải (P) của người bệnh nếu thuận tay phải. Đứng bên
trái (T) của người bệnh nếu thuận tay trái.
Choàng vải láng và khăn qua cổ.
Vệ sinh mũi: Dùng que gòn, thấm nước lau niêm dịch mũi.
Nghiêng mặt NB, đặt bồn hạt đậu cạnh má ( cằm)
Rửa tay theo quy trình rửa tay nội khoa.
Mang găng sạch: Theo quy trình mang găng tay sạch.
Trang 4 | 24

Đo ống:Đo ống từ đầu mũi đến dái tai cùng bên, từ dái tai đến mũi ức, dùng băng keo
nhỏ hay viết đánh dấu.
Thoa chất trơn: Dùng gạc thấm chất trơn thoa vào đầu ống thông.
Cầm ống thông: Tay thuận dùng gạc cầm đầu ống thông, tay không thuận cuộn phần
ống dư đến gần mức làm dấu.
Thông báo với người bệnh bắt đầu kỹ thuật: Thông báo cảm giác khi đặt ống, dặn dò
người bệnh về tư thế ( mặt NB) nghiêng về một bên, đặt bồn hạt đậu cạnh má( cằm) và phối
hợp, giảm lo lắng, sợ hãi làm tăng kích thích và co thắt.
Đặt ống:
Nhịp 1: Điều dưỡng đưa ống vào dọc sàn mũi hay miệng đến hầu.
Nhịp 2: Hướng dẫn người bệnh nuốt, điều dưỡng tiếp tục đưa ống theo nhịp nuốt.
Trường hợp người bệnh ho, sặc, nôn: lùi đầu ống đến hầu, ngừng đẩy ống thêm,
hướng dẫn người bệnh hít thở bình thường, thở sâu bằng miệng và hướng dẫn NB nuốt, điều
dưỡng tiếp tục thao tác, khi ống vào được một đoạn, bảo người bệnh há miệng dùng cây đè
lưỡi, kiểm tra ống có cuộn trong miệng, điều dưỡng tiếp tục đặt ống đến mức làm dấu, hỏi
để người bệnh trả lời, dùng đèn soi thành sau họng, hút dịch vị bằng bơm tiêm, thử giấy quỳ.
Nếu giấy quỳ chuyển qua màu đỏ thì đúng ống sonde đã vào tới dạ dày. Có thể kiểm tra ống
thông bằng phương pháp Chụp X.Q nếu cần.
Sau khi đặt ống tránh hơi vào dạ dày: Đóng nắp bằng nút hay gập và cột đuôi ống.
Cố định ống: Dùng băng keo dán cố định ống vào mũi và má người bệnh, cố định ống
ở áo của người bệnh.
Tiện nghi cho người bệnh: Lau mặt, miệng cho người bệnh, giải thích kích thích của
ống sẽ giảm dần.
Dọn dẹp dụng cụ: Theo quy trình khử khuẩn dụng cụ,
Tháo găng, rửa tay: Theo quy trình của rửa tay thường quy nội khoa.
ghi chép hồ sơ: tình trạng người bệnh, ngày giờ đặt ống, các yêu cầu chăm sóc tiếp theo nếu
có, tính chất dịch (nếu cần)
Ký tên điều dưỡng thực hiện.

Trang 5 | 24

PHẦN 2 . LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC HOÀN CHỈNH
I. Thu thập dữ kiện để đưa ra nhận định tình trạng người bệnh:
1. Hành chính :
- Họ tên : TRẦN THỊ THANH

Tuổi: 63 Tuổi

Giới tính : Nữ

- Nghề nghiệp: Giáo viên đã nghỉ hưu
- Dân tộc: Kinh

Tôn giáo: Không

- Địa chỉ: Ấp Đông Tân- Xã Tân Đông Hiệp- Thị Xã Dĩ An- Tỉnh Bình Dương
- Tình trạng kinh tế: ổn định

2. Thời điểm nhập viện:
- Thời điểm vào khoa khám bệnh lúc: 9 giờ 30 phút, 2/10/2017
- Vào khoa điều trị Ngoại Tổng Quát : 11giờ 00 ngày 02/10/2017.

3. Lý do vào viện :
Đau bụng hạ sườn phải ngày thứ nhất

4. Bệnh sử :
Cách nhập viện 10 ngày người bệnh than đau lâm râm bụng vùng thượng vị, hạ sườn
phải, tự ra ngoài mua thuốc uống không rõ loại, triệu chứng thuyên giảm. Từ 6 giờ sáng
(02/10/2017), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn sáng, không

sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm, không chướng. Đau ngày càng tăng,
người nhà có tự ra ngoài mua thuốc cho người bệnh uống không rõ loại nhưng không đỡ.
Đến 9 giờ 30 phút, ngày 20/10/2017người bệnh vào Bệnh viện 4- Quân Y 4 khám và điều trị.

5. Tiền căn:
Trang 6 | 24


- Cá nhân:
+ Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh
viện Đa khoa huyện Dĩ An, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì tới bệnh viện
khám ngay.
+ Tăng huyết áp: Cách đây 1 năm NB được BV Đa khoa huyện Dĩ An Chẩn đoán
Tăng huyết áp
- Thói quen: người bệnh thường xuyên thức khuya do khó ngủ
- Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

6. Chẩn đoán xác định của khoa
- Hậu phẫu nội soi cắt túi mật ngày 3

7. Hướng điều trị:
 Nội khoa:
 Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật
 Kháng sinh chống nhiễm trùng
 Giảm đau
 Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 14 giờ 20 phút ngày 02/10/2017
- Phương pháp gây mê : Nội khí quản
- Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chủ
không dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng, túi mật viêm to, dày
được mạc nối và tá tràng dính vào trên.

- Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục.
Trang 7 | 24


- Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật +
kẹp chíp, cắt cầm máu. Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi
mật qua lỗ Trocar.
- Rửa sạch ổ bụng + dẫn lưu dưới gan.
- Khâu lại vết mổ.

8. Các chỉ định trong điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc :
Ngày 04/10/2017 lúc 08 giờ .
Y lệnh về thuốc :
- Ceftacin (Cefmetazole) 1g 1 lọ x 2 Tiêm tĩnh mạch chậm 8giờ – 20giờ
- Amikacin(Amikacin Sulfate) 0,5g 1 ống x 2 Tiêm bắp8giờ -15 giờ
- Omeprazole Stada (Omeprazole) 40mg 1 lọ x 2Tiêm tĩnh mạch chậm8giờ – 15 giờ
- Mobic ( Melocicam)7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 15 giờ
- Alphachymotrypsine - Choay

4 viên x 2 uống 8 giờ – 15 giờ

- Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 15 giờ

- Kết quả cận lâm sàng:
Trang 8 | 24


TỔNG PHÂN
TÍCH TẾ BÀO
MÁU

KẾT QUẢ

TRỊ SỐ BÌNH

NHẬN XÉT

THƯỜNG

( 10:00- 02/10/2017)
WBC

9.64

4.6 – 10.2 K/uL

Bình thường

NEU

6,23

2,0 – 6,9 k/ul

Bình thường

EOS

O,431

0,0 – 0,7 k/ul

Bình thường

BASO

0,145

0,0 – 0,2 k/ul

Bình thường

LYM

2,05

0,6 – 3,4 k/ul

Bình thường

MONO

0,774

0,0 – 0,9 k/ul

Bình thường

NEU%

64,7

37,0 – 80,0 %

Bình thường

EOS%

4,47

0, 0 – 7,0 %

Bình thường

BASO%

1,51

0,0 – 2,5 %

Bình thường

LYM%

21,3

10,0 - 50,0 %

Bình thường

MONO%

8,03

0,0 – 12,0 %

Bình thường

5,50

4,04 – 6,13 M/uL

Bình thường

11,1

12,2 – 18,1 g/dL

Giảm nhẹ do thiếu

RBC
HGB

máu
Trang 9 | 24


HCT

37,4

37,7 – 53,7 %

Bình thường

MCV

68,1

80,0 – 97,0 fL

Giảm do thiếu máu
hồng cầu nhỏ

MCH

20,1

27,0 – 31,2 pg

Giảm do thiếu
máu hồng cầu
nhược sắc

MCHC

29,5

31,8 – 35,4 g/dL

Giảm do thiếu máu
hồng cầu nhỏ
nhược sắc

RDW

13,2

11,6 – 14,8 %

Bình thường

285

142 – 424 K/uL

Bình thường

MPV

8,04

5,0 – 10,0 fL

Bình thường

Thời gian máu

3

2 – 5 phút

Bình thường

7

6 -10 phút

Bình thường

PLT

chảy
Thời gian máu
đông
Nhóm máu hệ

O+

ABO / Rh
Đông máu
Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR
Trang 10 | 24


TQ ( thời gian

14,3

10 -15 giây

Bình thường

TL Prothrombin

82

70 – 100 %

Bình thường

INR

1,14

0,9 – 1,3

Bình thường

11,2

< = 17 µmol/L

Bình thường

2,5

< = 4,3 µmol/L

Bình thường

Glucose

5,67

3,9 – 6,4 mmol/l

Bình thường

Ure

2,33

2,55 8,2 mmol/l

Bình thường

Creatinin

91

55 -120 µmol/L

Bình thường

Quick)

Sinh hóa :
Billirubin toàn
phần

Billirubin trực
tiếp
Sinh hóa máu : 28/9 /2017

eGFR

78,35

>= 60 ml/ phút

Bình thường

AST (GOT)

16

<= 37 U/L – 370 C

Bình thường

ALT (GPT)

7

< = 40 U/L – 370 C

Bình thường

139

135 – 145 mmol/L

Bình thường

Điện giải đồ:28/09/2017
Na +

Trang 11 | 24


K+

3,7

3,5 - 5,0 mmol/L

Bình thường

Cl -

107

98 – 108 mmol/L

Bình thường

Canci toàn phần

2,54

2,15 – 2,6 mmol/L

Bình thường

máu
Amylase

67

< = 220 U/L – 370 C Bình thường

+ Chẩn đoán hình ảnh – điện tim
Siêu Âm: 02/10/2017
Kết luận:
+ Sỏi túi mật
+ Túi mật căng to
Siêu âm 2/10/2017
Kết luận :
+ Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường
Điện tâm đồ 02/10/2017
Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút
X Quang tim phổi thẳng 02/10/2017
+ Hiện tại chưa phát hiện bất thường
+ Giải phẫu bệnh sinh thiết 02/10/2017 ( Làm tại Bệnh viện Quân y 175)

a. Nhận xét đại thể :
Trang 12 | 24


Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên trong không thấy sỏi, niêm mạc mất

trơn láng,thành rất dày

b. Nhận xét vi thể :
Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày.
Các tế bào viê mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác. Lớp niêm mạc
thoái hóa, teo đét.

c. Chẩn đoán giải phẫu bệnh :
Viêm túi mật hoại tử
- Các chỉ định chăm sóc :
 Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu.
 Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu
 Thực hiện y lệnh thuốc ngày 04/10/2017
9. Tình trạng hiện tại:
08 giờ ngày 04/10/2017, người bệnh hậu phẫu cắt túi mật ngày 3
- Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26 kg/ m2
 Kết luận : người bệnh thừa cân
- Da niêm mạc: Hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da
- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu sinh hiệu: 8 giờ ngày 04/10/2017
Mạch: 78 lần/phút - Huyết áp : 120 /80 mmHg- Nhiệt độ: 370 3C - Nhịp thở : 19 lần/phút
Trang 13 | 24


- Tình trạng vết thương: người bệnh có 4 vết mổ nội soi tại các vị trí: thượng vị, hạ sườn
phải, hạ sườn trái, dưới rốn. Các vết thương có dịch thấm băng số lượng ít
* Tình trạng bệnh lý liên quan tới các cơ quan
- Tuần hoàn :
+ Mạch: đều, độ đàn hồi của thành mạch tốt, mạch mềm mại không xơ cứng.
+ Nhịp tim T1T2đều, rõ

+ Chưa phát hiện bệnh lý

- Hô hấp :
+ Lồng ngực hai bên cân đối, Phổi rì rào phế nang êm dịu, phổi không ran
+ Người bệnh tự thở được, nhịp thở đều, lồng ngực hai bên cân đối
- Nội tiết: Chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường
- Tiêu hóa : + Bụng mềm, không chướng, đau tại vết mổ, Murphy âm tính.
+ Bụng di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
+ Có 4 vết mổ nội soi, 01 ống dẫn lưu dưới gan tại hạ sườn phải
+ Trong ngày ngời bệnh trung tiện 2 lần, người bệnh chưa đại tiện.
- Dinh dưỡng : Chế độ ăn: sáng: 1 chén cháo, trưa: ăn 2 chén cơm thịt heo kho tiêu, tối: ăn
1chén cơm thịt heo kho tiêu.
- Tiết niệu: + Chạm thận âm tính, cầu bàng quang âm tính
+ Tiểu bình thường, tiểu khoảng 1800ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng trong
Trang 14 | 24


- Thần kinh: Tỉnh táo, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các cơ quan khác:
+ Mắt: chưa ghi nhận bất thường.
+ Tai- Mũi- Họng: chưa ghi nhận bất thường
+ Răng- Hàm- Mặt: Răng miệng vệ sinh kém
+ Cơ – xương- khớp : tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường.
- Vận động: người bệnh chưa ngồi dậy đi lại, chỉ xoay trở tại giường do còn đau vết mổ.
- Vệ sinh cá nhân kém do còn đau vết mổ.
+ Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật tại 4 điểm.
+ Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ vị, 1 dưới sườn phải, 1 dưới
hạ sườn trái).
+ Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày.
- Tâm lý : người bệnh lo lắng về bệnh

- Các kỹ thuật có trên người bệnh:
 Cách đây 3 ngày, người bệnh được đặt ống dẫn lưu dưới gan tại hạ sườn phải, vết
thương ở chân ống dẫn lưu không có biểu hiện nhiễm trùng, lượng dịch ghi nhận được hiện
tại là gần 100ml trong 24 giờ, dịch lỏng màu vàng trong, không có cặn lắng. Hệ thống dẫn
lưu câu nối đúng cách, ống dẫn lưu không bị đè cấn, bình chứa dịch được đặt an toàn trong
khung sắt đính sẵn tại giường.
 Người bệnh có 4 vết mổ nội soi tại các vị trí: Thượng vị, hạ sườn trái, hạ sườn phải, và
bên cạnh rốn( cách rốn khoảng 1cm)
* Nhận định các vấn đề khó khăn của người bệnh về:
Trang 15 | 24


- Tinh thần:
+ Người bệnh lo lắng về bệnh do chưa hiểu về bệnh
+ Người bệnh đau nhiều tại vết mổ
- Vận động:
+ Người bệnh đi lại lạn chế do đau tại vết mổ

10. Phân cấp chăm sóc:
Người bệnh chăm sóc cấp II

11. Các vấn đề của người bệnh:
Trước mắt :
 Người bệnh lo lắng vì đau nhiều do vết mổ sau phẫu thuật.
 Người bệnh cảm thấy khó chịu khi chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt.
 Chế độ vệ sinh còn kém do người bệnh đau chưa thể tự làm được.
 Người bệnh lo lắng về bệnh do chưa hiểu hết về bệnh.
Lâu dài :
 Người bệnh có nguy cơ xuất huyết nội.
 Vàng da do tắc mật, viêm phúc mạc mật .

II. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC :

VẤN ĐỀ

YÊU

CỦA

CẦU

NGƯỜI

CHĂM

HÀNH ĐỘNG ĐIỀU

BIỆN MINH

ĐÁNH
Trang 16 | 24


BỆNH

SÓC

DƯỠNG

GIÁ

1. Vấn đề trước mắt
1. Người

Người

bệnh lo

bệnh

thích cho người bệnh biết yên tâm hơn về tình

đã yên tâm

lắng vì

giảm

diễn tiến của bệnh, đau

trạng đau vết mổ sau

hơn và hiểu

đau nhiều đau

sẽ giảm dần theo tiến

mổ

về tình trạng

do vết

trình lành vết thương

mổ sau
phẫu
thuật

- An ủi, động viên, giải

- Hướng dẫn các biện pháp
giảm đau không dùng
thuốc: tư thế nằm đầu
cao 30°, tránh cử động
mạnh.

- Giúp người bệnh

Người bệnh

các cơn đau
sau mổ
- Giúp người bệnh
có tư thế nghỉ ngơi
phù hợp giảm bớt
cơn đau

- NB được
theo dõi và

thực hiện
đúng các

-Đánh giá đúng mức

phương pháp

độ đau từ đó đưa ra

chăm sóc,

- Lượng giá mức độ đau

phương án giảm đau

theo dõi cơn

của NB: tính chất, cường

phù hợp

đau

độ, vị trí.

- Đánh giá đúng tình
trạng dấu sinh hiệu

- Theo dõi dấu sinh hiệu 2
lần/ngày, chú ý mạch,

nhiệt độ.

- Thực hiện thuốc giảm
đau theo y lệnh:

để đưa ra phương
pháp chăm sóc phù
hợp.

- NB được

- Giúp người bệnh

dùng thuốc

giảm đau tại vết mổ

giảm đau

theo đúng y lệnh

đúng theo y

điều trị của Bác sỹ

lệnh an toàn,
đã bớt đau
Trang 17 | 24

Mobic 7,5mg 1v ( u) x

tại vết mổ

2 lần/ ngày 8h- 20h

2. Người

- Giải thích cho người

- Giúp người bệnh

- Người bệnh

bệnh hạn

bệnh bà thân nhân hiểu lợi

hiểu và tập vận động

đã hiểu và đã

chế vận

ích của việc vận động sau

đi lại nhẹ nhàng sau

vận động đi

động do

mổ

mổ

lại trong

đau nhiều

phòng bệnh

tại vết
mổ
3. Người

Chân

- Chăm sóc vết mổ và chân - Ngăn ngừa bội

Chân dẫn lưu

bệnh cảm dẫn lưu

ống dẫn lưu đúng nguyên

nhiễm, giúp vết

được thay

thấy khó

và vết

tắc vô khuẩn và đúng trình

thương mau lành.

băng , chăm

chịu khi

mổ khô,

tự kỹ thuật

chân dẫn

sạch,

lưu dưới

không

gan, tại

còn

vết mổ

thấm

thấm dịch dịch
hồng nhạt

- Quan sát da quanh chân
dẫn lưu và tình trạng dịch
của chân dẫn lưu, thay
băng chân dẫn lưu khi
thấm ướt dịch.

- Theo dõi tình trạng bụng:
đau, chướng…

sóc sạch sẽ
đúng quy
- Đánh giá đúng tình

trình, khô

trạng ổ bụng từ đó

lành tốt,

có phương án chăm

không còn ra

sóc điều trị phù hợp.

dịch.

- Đánh giá đúng tình

- Người bệnh

trạng ổ bụng từ đó

được theo

có phương án chăm

dõitình trạng

sóc điều trị phù hợp.

ổ bụng, tình

- Đánh giá đúng tình
- Theo dõi dấu sinh hiệu 2

trạng dấu sinh hiệu

trạng vết mổ
và dấu sịnh

Trang 18 | 24


lần/ ngày, chú ý nhiệt độ

- Theo dõi tình trạng vết
mổ: sưng, nóng,đỏ, đau
- Thực hiện kháng sinh
theo y lệnh:
Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC

từ đó có phương

hiệu.

pháp chăm sóc và
điều trị phù hợp
- Giúp người bệnh
được điều trị đúng

- Người bệnh

thuốc đúng thời gian

được điều trị

theo y lệnh bác sỹ

đúng thuốc

8giờ – 20giờ

và đúng thời
gian theo y
lệnh an toàn

4. Chế độ Người

- Giải thích cho người

Giúp người bệnh và

Người bệnh

vệ sinh

bệnh

bệnh, thân nhân hiểu lợi

thân nhân hiểu được

và thân nhân

kém do

đảm bảo

ích của việc vệ sinh sẽ

lợi ích của việc có

đã hiểu,

người

có chế

giúp tránh được các bệnh

chế độ vệ sinh sạch

người bệnh

bệnh còn

độ vệ

răng miệng, hạn chế được

sẽ

được vệ sinh

đau vết

sinh

các bệnh da liễu do không

sạch sẽ hàng

mổ chưa

sạch sẽ

vệ sinh đúng cách.

ngày

tự làm

- Hướng dẫn người nhà hỗ

được

trợ người bệnh vệ sinh cá
nhân sạch sẽ

- Giúp thân nhân
người bệnh hiểu và
hỗ trợ người bệnh vệ
sinh cá nhân

5. Người

Giúp

- Giải thích cho người

- Giúp người bệnh

Người bệnh

bệnh lo

người

bệnh về diễn tiến của bệnh

hiểu được kiến thức

biết cách tự

lắng về

bệnh có

trong giới hạn cho phép.

về bệnh và biết cách

chăm sóc và

bệnh do

kiến

chăm sóc.

nhận biết

chưa hiểu thức
hết về

theo dõi

-Khuyến khích người bệnh

- Giúp người bệnh

được các dấu
hiệu bất
Trang 19 | 24


bệnh

và chăm

tuân thủ chế độ điều trị và

sóc bệnh chăm sóc.

tuân thủ việc điều trị

thường.

và chăm sóc.

-Ăn uống, dinh dưỡng đầy
đủ.

- Giúp người bệnh
hiểu, có chế độ ăn

đầy đủ dinh dưỡng
phù hợp với bệnh
lý.

-Đến khám ngay tại các cơ

- Giúp người bệnh

sở y tế khi có các dấu hiệu

nhận biết được các

như : chán ăn, chậm tiêu,

dấu hiệu bất thường

ngứa, sốt hơn 380C, vết mổ

của bệnh sau mổ.

sưng đỏ…

2. Vấn đề lâu dài
Người

- Giúp

- Hướng dẫn người bệnh

- Nhằm kịp thời xử - Người

bệnh có

người

thường xuyên vận động nếu

lý các trường hợp

bệnh

nguy cơ

bệnh đề

có thể

bất thường

tránh

xảy ra

phòng khả

các biến

năng xảy

chứng :

ra các biến

xuất

chứng

-Thực hiện thuốc theo y lệnh
và tái khám đúng hẹn

được các
biền
chứng

-Hướng dẫn người bệnh nhận

sau mổ

huyết

biết các dấu hiệu bất thường

sỏi túi

nội, vàng

như : sốt cao, đau bụng, vàng

mật

da do tắc

da, bí trung đại tiện…
Trang 20 | 24


mật,
viêm
phúc mạc
mật

PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN- KIẾN NGHỊ
1. Cảm nhận cá nhân:
Qua 05 tuần thực tập tại khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện 4- Quân Y 4, là một điều
dưỡng viên đã đi làm, bản thân tôi đã học hỏi thêm được rất nhiều kinh nghiệm chuyên môn
bổ ích mà trước đó chưa có cơ hội nắm bắt, và nó sẽ rất hữu ích khi tôi kết thúc khóa học
quay trở lại cơ quan nơi mình đang công tác. Không những trình độ chuyên môn phải giỏi
mà còn phải có lòng thương người, thấu hiểu, quan tâm người bệnh, chia sẻ và đồng cảm với
họ, xem nỗi đau của người bệnh như của mình. Như vậy sẽ giúp người bệnh có khả năng hồi
phục bệnh nhanh ơn trao gửi niềm tin sức khỏe vào nhân viên y tế. trước khi thực hiện một
thủ thuật trên người bệnh phải giải thích rõ ràng cho người bệnh hiểu, không nói qua loa hời
hợt, khi gặp khó khăn trong công việc không nên lúng túng, làm bừa mà phải nhờ sự giúp đỡ
của những đồng nghiệp khác có kinh nghiệm hơn. Nhân viên y tế tại khoa luôn hết lòng với
người bệnh, làm việc cẩn trọng, đặt sức khỏe và tính mạng của người bệnh lên trên hết. Y
bác sỹ tại đây thường xuyên được đào tạo và cập nhật các kiến thức mới về y khoa, luật
khám chữ bệnh, thông tư... khi Bộ y tế đưa ra. Điều đó giúp ích rất nhiều cho nhân viên cũng
như cho người bệnh trong quá trình chăm sóc và điều trị cho người bệnh tại khoa.
Bên cạnh những mặt tích cực được học hỏi ở trên trên tôi thấy tại khoa Ngoại tổng quát
Bệnh viện 4- Quân y 4 vẫn còn tồn tại các mặt hạn chế, tiêu cực như: nhân viên trong khoa
chưa đoàn kết, còn chia bè phái tranh dành vị trí, chức danh, tinh thần tập thể hỗ trợ nhau

Trang 21 | 24


chưa cao, còn có tình trạng bỏ vị trí trực trong giờ trực mà không có người thay thế. Thường
xuyên tổ chức ăn nhậu trong giờ trực ( phổ biến vào ngày nghỉ) gây mất an toàn trong quá
trình trực. Ghi hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chưa thể hiện hết được tình trạng của người bệnh,
những vấn đề cần chăm sóc trên hồ sơ bệnh án. Còn nhiều cá nhân nói không đi đôi với làm,
trình độ chuyên môn của điều dưỡng trong khoa chưa đồng đều gặp không ít khó khăn trong
quá trình chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng làm việc còn thụ động, phổ biến thực hiện theo
y lệnh của bác sỹ, chưa có tính sáng tạo chủ động đề xuất trong công việc. Chủ nhiệm khoa,
Bác sỹ điều trị thực hiện theo chuyên môn và kinh nghiệm chuyên môn nhưng khi điều
dưỡng góp ý vấn đề chăm sóc điều trị ít nghe và không thường xuyên ghi nhận ý kiến, làm
cho nhân viên điều dưỡng không phát huy được tính sáng tạo và phối hợp. Điều dưỡng thực
hiện các quy trình kỹ thuật trên người bệnh chưa được chuẩn, còn làm tắt, làm ẩu. khi rút
kim luồn, tiêm thuốc cho người bệnh điều dưỡng thường xuyên không mang găng tay, không
ít lần để máu người bệnh dính vào tay của điều dưỡng, gây nguy hiểm dễ lây truyền các
bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, HIV... trang thiết bị máy móc hiện đại trong khoa còn
hạn chế. Bên cạnh đó vệ sinh phòng bệnh của hộ lý chưa đảm bảo, gây rất nhiều khó chịu
khi người bệnh nằm điều trị tại đây. Quy trình xử lý chất thải tại khoa chưa đúng quy định,
hộ lý thu gom rác còn làm ẩu, điều dưỡng còn không phân loại rác tại nguồn. Phòng bệnh
chật hẹp, không có ghế đá trên hành lang ngoài phòng bệnh của khoa, mà chỉ có bên ngoài
các vườn cỏ. Nên trong giờ điều trị khi trời mưa thân nhân người bệnh không có chỗ ngồi,
phải đứng chờ ngoài hành lang. Theo quy định bệnh viện, hàng tuần vào chiều thứ 5, tổ chức
sinh soạt thương bệnh binh lấy ý kiến đóng góp những vấn đề đã và chưa làm được giúp
khoa ban, bệnh viện cải thiện hơn. Nhưng các buổi sinh hoạt thương bệnh binh còn sơ sài,
chưa ghi nhận hết được ý kiến của người bệnh và thân nhân người bệnh. Ngoài những mặt
tốt và những mặt hạn chế còn tồn đọng của khoa ngoại tổng quát, trong quá trình thực tập tại
khoa bản thân tôi đôi lần cũng đã làm các kỹ thuật trên người không đúng quy trình vô
khuẩn, thao tác còn ẩu, chưa chuẩn, những lúc người bệnh tại khoa đông , phụ công việc
cùng các nhân viên tại khoa giao tiếp với người bệnh và thân nhân đôi lần còn chưa đúng

mực.

Trang 22 | 24


Sau 05 tuần thực tập này tôi đã rút ra kinh nghiệm sâu sắc, hứa sẽ khắc phục, không
lặp lại hành động chăm sóc không đảm bảo an toàn, hành động gây nguy hiểm cho người
bệnh và bản thân do chính lỗi chủ quan mình gây ra. Cố gắng sửa đổi, hoàn thiện, học hỏi
hơn nữa để giao tiếp với người bệnh và thân nhân được tốt hơn. Sau khi tốt nghiệp quay về
cơ quan đơn vị làm việc, tôi sẽ tích cực phát huy hơn nữa tính sáng tạo, chủ động hơn trong
công việc, đoàn kết và hỗ trợ đồng nghiệp, thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn.
Đưa ra các kiến nghị đề xuất cải tiến hơn trong công việc đặc biệt là đảm bảo an toàn cho
nhân viên y tế và người bệnh. Lắng nghe ý kiến đóng góp từ thầy cô, bạn bè và các đồng
nghiệp đi trước để rút ra kinh nghiệm sâu sắc cho bản thân.

2. Đề xuất, kiến nghị:
- Khoa ban nên đề cao tinh thần đoàn kết tập thể, hỗ trợ lẫn nhau trong công việc, có đoàn
kết thì mới có tập thể vững mạnh.
- Điều dưỡng tại khoa nên chủ động hơn trong công việc, có đề xuất kiến nghị, góp ý, Làm
việc sáng tạo hơn. Như vậy sẽ chất lượng chăm sóc NB cũng được nâng cao hơn.
- Điều dưỡng trưởng nên quán triệt nhân viên điều dưỡng tại khoa thực hiện các quy trình kỹ
thuật trên NB đúng thao tác chuẩn, mang găng tay khi thực hiện các thủ thuật cần thiết trên
người bệnh, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế.
- Khoa ban nên đề xuất các trang thiết bị máy móc hiện đại phù hợp, giúp phục vụ tốt công
tác chăm sóc và điều trị người bệnh tại khoa.
- Phòng bệnh nên được vệ sinh sạch sẽ, thông thoáng, giúp NB và thân nhân dễ chịu hơn khi
điều trị tại khoa.
- Nên đề xuất mua sắm thêm một số ghế đá đặt trên hành lang ngoài các phòng bệnh để thân
nhân NB có chỗ ngồi khi trời mưa gió.
- Nhân viên y tế nên phân loại rác thải đúng quy định ngay tại nguồn đảm bảo an toàn cho

người thu gom rác.
Trang 23 | 24


- Tổ chức sinh hoạt thương bệnh binh tại khoa, tại bệnh viện phải phát huy hết được hiệu
quả của buổi sinh hoạt, ghi nhận các ý kiến đóng góp và báo cáo lên cấp trên để kịp thời sửa
đổi giúp phục vụ người bệnh được tốt hơn. Đảm bảo phương châm Bộ y tế: “ bệnh nhân đến
đón tiếp niềm nở, bệnh nhân ở chăm sóc tận tình, bệnh nhân về dặn dò chu đáo”.

Trang 24 | 24