HỘI CHỨNG VÀNG DA sơ SINH

HỘI CHỨNG VÀNG DA SƠ SINH

Mục tiêu
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của vàng da sơ sinh.
2. Phân biệt được vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh; chẩn đoán các
nguyên nhân thường gặp.
3. Trình bày những biến chứng của vàng da sơ sinh.
4. Chọn lựa được các phương pháp điều trị thích hợp.
Sự gia tăng bilirubin trong máu > 2 - 5 mg/dL (> 34 - 85 μmol/L) sẽ gây vàng da
(VD). Ở giai đoạn sơ sinh, VD là một biểu hiện hay gặp và thấy trong nhiều
nguyên nhân; đặc thù của tuổi sơ sinh là tình trạng tăng bilirubin tự do (60% ở trẻ
đủ tháng, 80% ở trẻ đẻ non), tình trạng này có thể đơn giản từ VD sinh lý đến trầm
trọng như VD nhân.
1. Chuyển hóa bilirubin và giải phẫu sinh lý gan mật sơ sinh
1.1. Giải phẫu sinh lý gan mật sơ sinh
Ở bào thai, thùy gan trái to hơn phải. Khi ra đời, áp lực máu qua tĩnh mạch rốn giảm
nên gan phải to ra do ứ máu, sau đó theo chức năng tuần hoàn thuỳ phải dần to hơn
trái. Nhu mô gan phát triển ít nhưng các mạch máu bên trong phát triển nhiều; nên dễ
có phản ứng to lên rõ. Sau cắt rốn do thiếu oxy, một số tế bào gan bị phá huỹ nên men
transaminase tăng trong ngày đầu sau đẻ. Gan sau sinh mới là cơ quan chuyển hoá
nên các men chưa hoạt động đầy đủ, đặc biệt thiếu men glucuronyl transferase nhất là
ở trẻ đẻ non. Túi mật sơ sinh nhỏ. Mật được bài tiết từ tháng thứ 2 - 3 ở bào thai.
1.2. Chuyển hóa bilirubin
2. Nguyên nhân vàng da ở trẻ sơ sinh

Tăng tạo
Vàng da sinh lý

Giảm tiết
Vàng da sinh lý

Hỗn hợp
Không rõ
- Trẻ có mẹ bị - Sữa mẹ
tiểu đường
- Trẻ gốc
Do tan máu:
Do chuyển hoá và
Trung Quốc,
nội tiết:
Do nhiễm
Nhật Bản, Mỹ
- Bất đồng nhóm máu
khuẩn:
da đỏ
(ABO, Rh)
- Hội chứng CriglerNajjar
- Vi trùng:
- Tan máu bẩm sinh:
giang
mai,
- Bệnh Gilbert
E.coli,
liên
+ Bất thường hình thái


hồng cầu (hình cầu, hình - Đẻ non
cầu, tụ cầu,
liềm ...)
Listeria,lao..

- Thiểu năng giáp
+ Thiếu men hồng cầu
Vi
rút:
Hội
chứng
Lucey
(G.6.P.D, pyruvate kinase,
Viêmgan nhất
Driscoll
exokinase...)
là do virút B,
rubella,
+ Bất thường Hemoglobin - Nuôi dưỡng tĩnh cytomegalo,
mạch kéo dài
(ò Thalassemia)
herpes,
Epstein- Barr,
- Loạn tyrosin
- Tan máu mắc phải:
coxsakie...
+ Nhiễm khuẩn (liên cầu, - Tăng methionin
Listeria,
E.coli, máu
Pseudomonas,
- Thiếu a 1
T.O.R.C.H...)
antitrypsin
+ Thuốc (Vitamin K3,
Thiazid,

Sulfonamides, - Bất dung nạp
Nitrofurantoin, Naphtalen, fructose
Oxytoxin...)
- Thiểu năng tuyến
+ Xuất huyết (não màng yên
não, phổi, ruột, bướu
máu, xuất huyết dưới - Tăng galactose
máu
da...)
+ Đa hồng cầu (truyền
máu mẹ-thai, thai-thai,
kẹp rốn muộn)

- Quánh niêm dịch

Do tăng tuần hoàn ruột
gan:

- Hội chứng mật
đặc

- Hẹp môn vị

- Teo đường mật:

- Teo ruột

+ Trong gan (bẩm
sinh, u)

- Bệnh Hirschprung

Do tắc mật:

+ Ngoài gan
- Tắc phân su, chậm đào (ống mật chủ hẹp
bẩm sinh hay ngoài
thải phân su
chèn, u nang ống
- Đói, giảm nhu động ruột mật chủ, xơ hoá túi
mật)
- Nuốt máu mẹ

- Ký
sinh
trùng:
Toxoplasma,
sốt rét...


3. Triệu chứng lâm sàng của vàng da sơ sinh
3.1. Vàng da
- Thời gian xuất hiện kể từ sau sinh: trước hay sau 36 giờ tuổi, ngày thứ mấy.
- Thời gian kéo dài: kể từ sau sinh bao nhiêu ngày.
- Vị trí: từ mặt, đến trên rốn, đến đùi, đến cẳng chân (tay), đến bàn chân (tay).
- Mức độ: từ nhẹ, vừa đến rõ đậm.
- Diễn tiến: tăng với tốc độ nhanh hay chậm; giảm như thế nào.
- Màu sắc:
+ Màu vàng sáng, tươi, vàng nghệ (tăng bilirubin gián tiếp).
+ Màu da vàng xạm, không tươi, vàng chanh (tăng bilirubin trực tiếp).

3.2. Nước tiểu
- Không vàng (tăng bilirubin gián tiếp).
- Vàng đậm (tăng bilirubin trực tiếp).
3.3. Phân
- Vàng (tăng bilirubin gián tiếp).
- Nhạt màu (tăng bilirubin trực tiếp).
3.4. Các dấu hiệu khác kèm theo
- Vàng da bệnh lý khi kèm bất kỳ dấu hiệu bất thường như:
+ Nôn.
+ Bú kém, bụng chướng.
+ Gan to, lách to.
+ Ngưng thở.
+ Nhịp thở nhanh.
+ Nhịp tim chậm.


+ Hạ thân nhiệt.
+ Sụt cân.
+ Xanh tái, ban xuất huyết.
+ Dấu thần kinh: ngủ lịm, li bì, kích thích, giảm hoặc tăng trương lực cơ, co giật, hôn
mê.
- Ngoài ra kèm các triệu chứng biểu hiện riêng biệt của những bệnh lý nguyên nhân.
4. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Định lượng bilirubin máu toàn phần, gián tiếp, trực tiếp.
- Nhóm máu con, mẹ (ABO, Rh).
- Nghiệm pháp Coombs.
- Hiệu giá kháng thể máu mẹ.
- Công thức máu, Hb, Hematocrit, hồng cầu lưới, hình dạng hồng cầu.
- Protít máu toàn phần và albumin máu.
- Các xét nghiệm trong bệnh gan mật như siêu âm hay sinh thiết gan; xét nghiệm trong

nhiễm trùng, chuyển hóa hay nội tiết, định lượng các men...
5. Các bước chẩn đoán vàng da
Trước một trẻ sơ sinh vàng da, điều đầu tiên ta nên phân biệt được vàng da sinh lý hay
vàng da bệnh lý :
5.1. Vàng da sinh lý
Chiếm 45 - 60% trẻ đủ tháng và hơn 60% trẻ đẻ non.
- Thời gian xuất hiện vàng da sau 24 giờ tuổi.
- Mức độ vàng da nhẹ - trung bình (bilirubin gián tiếp < 12 mg/dl)
- Tốc độ vàng da tăng chậm; đạt mức độ cao nhất vào ngày thứ 3 - 4 (trẻ đủ tháng),
ngày thứ 5 - 6 (trẻ đẻ non); rồi giảm dần.
- Vàng da kéo dài dưới 7 ngày.
- Vàng da đơn thuần, không kèm với các dấu hiệu bất thường khác.


Dẫu vàng da sinh lý thì vấn đề quan trọng là vẫn phải tiếp tục theo dõi sát hàng ngày về
mức độ, tốc độ, thời gian kéo dài vàng da và các dấu bất thường để phát hiện sớm
vàng da bệnh lý, kịp thời điều trị, tránh được những biến chứng nặng nề.
5.2. Vàng da bệnh lý
Vàng da có thể do ứ đọng bilirubin gián tiếp hoặc bilirubin trực tiếp trong cơ thể. Khoảng
6 - 7 % trẻ đủ tháng có bilirubin gián tiếp > 12,9 mg/dL (> 215 μmol/L) và thấp hơn 3% là
> 15 mg/dL (> 255 μmol/L) .
- Vàng da thường xuất hiện sớm trước 24 giờ, có khi 2-3 ngày sau.
- Mức độ vàng da vừa - rõ, vàng toàn thân (bilirubin toàn phần cao > 12 mg/dL (>
200 μmol/L) ở trẻ đủ tháng, 8 - 10 mg/dL (140 - 170 μmol/L) ở trẻ đẻ non).
- Tốc độ vàng da tăng nhanh (bilirubin tăng > 5mg/dL / ngày ).
- Vàng da kéo dài trên 1 tuần đến 10 ngày (đủ tháng) hay trên 2 tuần (đẻ non).
- Vàng da có kèm với bất kỳ dấu hiệu bất thường khác.
- Bilirubin trực tiếp > 2mg/dL (> 34 μmol/L) bất kỳ thời điểm nào (> 10% lượng bilirubin
toàn phần).
Để có thể tiếp cận chẩn đoán vàng da sơ sinh cần phải hỏi kỹ tiền sử - bệnh sử, phát

hiện triệu chứng lâm sàng kèm theo với vàng da và dựa vào xét nghiệm từng bước
Vàng da
Tiền sử Lâm sàng
Xét nghiệm
Chẩn đoán
Bệnh sử
Xuất Diễn
hiện
tiến
Ngày -Tăng -Có thể xảy ra-Thiếu máu nhẹ-Bilirubin
tựTan máu do
2 - 3 nhanh ngay từ đứahoặc không rõ. do tăng.
bất
đồng
-Có thểcon thứ nhất. - Gan lách to
nhóm máu
-Nhóm máu mẹ O,hệ ABO
VD
-Có anh chị bịkhông rõ.
con A hoặc B.
nhân vàng da.
-Nghiệm
Coombs

pháp

-Hiệu giá kháng
thể.
Ngày -Tăng -Từ đứa con-Thiếu máu rất-Bilirubin
tựTan máu do

1
rất
thứ 2, 3 trở đi. rõ.
do tăng.
bất
đồng
nhanh
- Gan lách to.
nhóm máu
-Nhóm
máu
mẹ
Rh
-Dễ VD
hệ Rh
nhân


(-), con Rh (+).
-Nghiệm
Coombs

Ngày
2-5

Ngày
3-7

pháp

-Hiệu giá kháng
thể.
-Tăng -Sinh khó, can-Biểu hiện xuất-Bilirubin tự doTan máu thứ
nhiều thiệp forceps,huyết
(nãotăng.
phát
sau
và kéogiác hút; dễmàng não, dưới-Hồng cầu, Hb cóxuất huyết
dài
sang chấn sảnda,
bướuthể giảm.
khoa.
máu...)
-Thiếu máu nhẹ
hoặc không rõ.
VD
Có yếu tố nguy-Các biểu hiện-Bilirubin tự doTan máu thứ
không cơ nhiễm trùngcủa nhiễm trùngtăng.
phát
do
dữ dội trước,
trong,nặng bú kém,
nhiễm khuẩn
-Bạch cầu tăng hay
sau lúc sinh. nôn...
hạ, tiểu cầu giảm.
-Gan lách to
-CRP (+).

-Cấy máu.

Ngày VD kéoMẹ có nhiễm-Nước tiểu đậm-Bilirubin
kếtViêm gan do
8 trở dài,
trùng trước lúcphân nhạt màu hợp tăng.
nhiễm
lên giảm
sinh.
khuẩn
-Gan
to,
chắc
ít.
-SGOT,
SGPT
tăng
dần
nhiều.
-Lách không to
-Có thể HbsAg (+)
- Urobilin tăng,
stercobilin giảm.
Ngày VD kéoDị tật bẩm sinh -Tiểu đậm, phân-Bilirubin
kếtTắc mật bẩm
8 trở dài,
bạc màu.
hợp tăng.
sinh
lên tăng
-Gan to, chắc rõ-SGOT, SGPT tăng
dần

và tăng dần.
ít.
-Lách rất to.

- Siêu âm gan
đường mật có hình
ảnh bất thường.
- Stercobilin
urobilin (-).

và


6. Những biến chứng của vàng da
6.1. Vàng da nhân não (do tăng bilirubin gián tiếp)
- Là biến chứng đáng sợ nhất, khi lượng Bilirubin > 20mg/dL (> 340 μmol/L) nhất là
trong 15 ngày đầu sau sinh. Ngưỡng bilirubin gây độc có thể thay đổi thấp hơn khi có
mặt các yếu tố nguy cơ; bởi cơ chế sau
+ Bilirubin tự do không kết hợp albumin là độc, sẽ tẩm nhuận dễ dàng vào các nhân
xám. Khả năng albumin gắn bilirubin kém khi trẻ có các yếu tố nguy cơ: tan máu, suy hô
hấp, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, toan máu, ngạt, nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, hạ
đường máu.
+ Bilirubin tự do có kết hợp albumin cũng có thể xuyên qua hàng rào mạch máu não khi
hàng rào này bị tổn thương bởi các yếu tố nguy cơ: đẻ non, tăng thẩm thấu, co giật,
tăng CO2 máu, tăng huyết áp, viêm mạch, viêm màng não, bệnh não thiếu máu cục bộ,
xuất huyết trong não thất.
- Lâm sàng qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn 1: Phản xạ nguyên thủy giảm hoặc mất, bỏ bú, li bì, nôn, giảm trương lực
cơ, khóc thét.
+ Giai đoạn 2: Kích thích thần kinh, cổ ngửa, co cứng người, dần đi đến hôn mê và tử

vong trong cơn ngừng thở.
+ Giai đoạn 3: Co cứng giảm dần trong khoảng 1 tuần.
+ Giai đoạn 4: Để lại di chứng tinh thần và vận động: co cứng, điếc, liệt, chậm phát triển
tinh thần, nói khó, ...
6.2. Suy chức năng gan (do tăng bilirubin trực tiếp)
Vàng da tăng bilirubin trực tiếp dù bởi nguyên nhân nào nếu không được điều trị
cũng có thể gây biến chứng thương tổn đến tế bào gan dẫn đến hậu quả cuối cùng
chức năng gan bị suy. Xét nghiệm biểu hiện những rối loạn chuyển hóa, đông máu, bài
tiết, hủy hoại.
7. Điều trị
7.1. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do
7.1.1. Liệu pháp ánh sáng
Mục đích để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin tan trong nước và thải ra ngoài.
- Vật liệu: Đèn ánh sáng: trắng (độ dài sóng 300 - 390 nm), xanh (độ dài sóng 420 - 490


nm). Năng lượng chiếu sáng tổi thiểu có hiệu quả là 1,5 - 2mW/cm2/nm.
- Kỹ thuật
+ Khoảng cách từ nguồn sáng đến bệnh nhân tốt nhất là 40cm.
+ Bệnh nhân được cởi trần và phải che mắt.
+ Chiếu liên tục trong 1 - 2 ngày đầu và thay đổi tư thế (mỗi 2 giờ), rồi chiếu ngắt quảng
mỗi 3 giờ kéo dài tổng cọng 3 - 5 ngày. Không ngưng chiếu đột ngột vì nguy cơ dội lại.
- Chỉ định
+ Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh vàng da không do tan máu

Giờ tuổi
24 - 48
49 - 72
>72

Mức Bilirubin toàn phần mg/dL (μmol/L)
15 (255) đến < 18 (< 310)
18 (310) đến < 20 (< 340)
20 (340) đến < 25 (<430)

+ Trẻ đẻ non

Cân nặng
(g)
< 1000
1000 - 1250
1251 - 1499
1500 - 1999
2000 - 2500

Không có yếu tố nguy cơ
mg/dL (μmol/L)
8 (140) đến < 12 (< 200)
10 (170) đến < 12 (< 200)
11 (185) đến < 14 (< 240)
12 (200) đến < 16 (< 270)
15 (255) đến < 20 (< 340)

- Chống chỉ định
+ Bilirubin trực tiếp > 20% Bilirubin toàn phần.
+ Hội chứng mật đặc.
- Tai biến
+ Đỏ da.
+ Ỉa chảy phân xanh.
+ Mất nước 1 - 1,5 ml/kg/giờ.

+ Tăng thân nhiệt.

Có yếu tố nguy cơ
mg/dL (μmol/L)
5 (85) đến < 10 (< 170)
7 (120) đến < 10 (< 170)
8 (140) đến < 12 (< 200)
9 (155) đến < 15 (< 255)
12 (200) đến < 18 (< 310)


+ Hội chứng da đồng.
+ Tăng Ganadotrophine, giảm Riboflavin.
7.1.2. Truyền Albumin
Liều 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ (pha loãng trong dung dịch Glucose 5%).
Có thể truyền plasma (liều 10 - 20 ml/kg/24g) khi không có albumin.
7.1.3. Thay máu
Mục đích để nhanh chóng đưa bớt Bilirubin tự do ra ngoài cơ thể và để loại bớt kháng
thể kháng hồng cầu con trong bất đồng nhóm máu.
- Chọn máu
+ Bất đồng ABO: máu tươi toàn phần đồng nhóm với mẹ hoặc hồng cầu rửa nhóm O
(cùng nhóm mẹ) và huyết tương cùng nhóm với con.
+ Bất đồng Rh: hồng cầu Rh (-) giống mẹ, nhóm máu giống con.
+ Số lượng máu: 160ml/kg
- Kỹ thuật: Đặt ống thông tĩnh mạch rốn hay tĩnh mạch bẹn, lắp ống tiêm qua van chẻ 4.
Rút và bơm máu mỗi lần: 5ml (trẻ < 1500g), 10ml (1500 - 2500g), 15ml (2500 - 3500g),
20ml (> 3500g). Sau khi rút mỗi 100ml tiêm chậm 1ml Gluconate canxi 10%. Trước khi
kết thúc thì tiêm kháng sinh.
- Chỉ định
+ Bilirubin máu dây rốn > 4,5mg/dL (> 75 μmol/L) và Hb < 11g %.

+ Bilirubin tăng > 1mg/dL / giờ (> 17 μmol/L / giờ) dù đã chiếu đèn và Hb 11 - 13g %.
+ Bilirubin tăng > 20 mg/dL (> 340 μmol/L) và vẫn tiếp tục tăng cao sau 24 giờ điều trị
dự phòng và nhất là ở trẻ đẻ non có nguy cơ.
- Tai biến
+ Ngưng tim do bơm nhanh, rối loạn nhịp tim.
+ Tắc mạch.
+ Sốc.
+ Rối loạn điện giải.


+ Xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu.
+ Nhiễm trùng máu, viêm gan, sốt rét, cytomegalovirus, HIV.
+ Tắc ống thông.
7.1.4. Các phương thức khác
- Nuôi dưỡng sớm: cho bú sữa sớm sau sinh.
- Phenobarbital: kích thích tổng hợp men glucuronyl transferase, liều 5 - 8mg/kg/24giờ.
7.2. Điều trị nguyên nhân
Tùy theo từng nguyên nhân gây vàng da để có những chỉ định điều trị triệu chứng và
điều trị đặc hiệu (bằng thuốc như kháng sinh trong vàng da nhiễm khuẩn hay phẫu thuật
khi tắc mật bẩm sinh...) một cách thích hợp.
Vàng da sơ sinh có thể ở mức độ nhẹ (vàng da sinh lý) nhưng cũng có thể tiến triển nặng (vàng da
bệnh lý).
Nếu không phát hiện và điều trị vàng da bệnh lý kịp thời thì có thể xảy ra biến chứng nhiễm độc
thần kinh (còn gọi là vàng da nhân) do Bilirubin gián tiếp thấm vào não mà hậu quả là trẻ sẽ bị tử
vong hoặc bị bại não suốt đời.
Thế nào là vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh? Khi đó cần đưa bé đi đâu?
Ở trẻ đủ tháng, bình thường thì vàng da được coi là sinh lý khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
1. Xuất hiện sau 24 giờ tuổi.
2. Hết trong vòng 1 tuần với trẻ đủ tháng và 2 tuần đối với trẻ non tháng.
3. Mức độ vàng da nhẹ (chỉ vàng da vùng mặt, cổ, ngực và vùng bụng phía trên rốn).

Vàng da sinh lý






Xuất hiện sau ngày thứ 3
Tự khỏi sau 1 tuần
Vàng da nhẹ đến mặt, ngực
Toàn trạng trẻ ổn định
XN Bilirubin : trẻ đủ tháng < 12 mg/dl, trẻ non tháng < 15 mg/dl
Vàng da bệnh lý:




Định nghĩa: khi nồng độ bilirubin tăng cao hơn mức độ sinh lý Bilirubin gián
tiếp > 12 mg/dl ( trẻ đủ tháng),> 15 mg/dl ( trẻ non tháng)
Cách xác định vàng da đúng







Quan sát trẻ dưới ánh sáng tự nhiên vì nếu nhìn dưới ánh sáng đèn thì
tình trạng vàng da có thể nặng hơn hoặc nếu thiếu ánh sáng thì không thể phát

hiện được vàng da
Dùng ngón tay ấn nhẹ lên da trong 2 giây rồi bỏ ra, làm như vậy có thể
nhìn rõ màu da và tổ chức dưới da
Mức độ vàng da: dựa vào
– Thời gian xuất hiện vàng da
+ Vàng da xuất hiện sớm < 24 giờ tuổi
+ Vàng da xuất hiện sau 3 ngày: phổ biến
+ Vàng da xuất hiện muộn( ngày 14 trở đi)
-Theo tốc độ tăng bilirubin: tăng bilirubin nhanh > 0.5 mg/dl/giờ