Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN LINH

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG
VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN LINH

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG
VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG
Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH

Mã số : 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH

HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi, do chính
tôi thực hiện, tất cả các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực
và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018
Tác giả luận án

NGUYỄN TIẾN LINH


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

3

1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI...................................................3
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi..............................................................................3
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi............................................................6
1.1.3. Hệ thống mô mềm vùng đùi.........................................................................8
1.1.4. Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi.......................................................9
1.2. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI................................................................................9
1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp........................10
1.2.2. Tổn thương giải phẫu.................................................................................10
1.3. PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI........................................................12
1.3.1. Phân loại theo tổn thương phần mềm.........................................................12
1.3.2. Phân loại theo vị trí gãy..............................................................................13
1.3.3. Phân loại theo đường gãy...........................................................................14
1.3.4 Phân loại theo độ vững...............................................................................14
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI...............17
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật.........................................................................17
1.4.2. Điều trị phẫu thuật....................................................................................18
1.5. BIẾN CHỨNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ..............................22
1.5.1. Biến chứng...............................................................................................22
1.5.2. Phục hồi chức năng sau mổ........................................................................23


1.6. TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT..............................................24
1.6.1. Trên thế giới.............................................................................................24
1.6.2. Tại Việt Nam............................................................................................28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.................................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................................34
2.2.3. Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy................................35
2.2.4. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu...........................................................38
2.2.5. Điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy............................41
2.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ....................................................................................53
2.3.1. Đánh giá kết quả gần..................................................................................53
2.3.2. Đánh giá kết quả xa....................................................................................54
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU................................................................57
2.5. ĐẠO ĐỨC........................................................................................................57

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

58

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................58
3.1.1. Tuổi, giới tính và chân bên bị gãy..............................................................58
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương..........................................................................59
3.1.3. Thời gian tai nạn tới khi được phẫu thuật...................................................60
3.1.4. Phân loại tổn thương..................................................................................61
3.1.5. Tổn thương kết hợp....................................................................................62
3.2. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM..............................................................................63
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................................................63

3.3.1. Lựa chọn kỹ thuật đóng đinh......................................................................63
3.3.2. Khoan ống tủy............................................................................................63


3.3.3. Kích thước đinh..........................................................................................64
3.3.4. Cách cố định vít chốt.................................................................................65
3.3.5. Thời gian và lượng máu truyền..................................................................66
3.3.6. Kết quả điều trị gần....................................................................................70
3.3.7. Kết quả về kỹ thuật.....................................................................................71
3.3.8. Kết quả điều trị xa......................................................................................72

3.4. KẾT QUẢ CHUNG

84

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

86

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................86
4.3. VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.....................................................90
4.4. VỀ BIẾN CỐ VÀ BIẾN CHỨNG..................................................................103
4.5. ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐNT MỔ KÍN
VÀ MỔ MỞ Ổ GÃY.............................................................................................106
KẾT LUẬN

109

KIẾN NGHỊ

112

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT
1
2
3
4
5
6

Phần viết tắt
AO
ASIF
BN
BV
BV CTCH
CĐN

Phần viết đầy đủ
Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen
Association for the Study of Internal Fixation
Bệnh nhân
Bệnh viện
Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình

Cố định ngoài

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ĐNTCC
ĐNT
KHX
MTS
PHCN
PTV
SIGN
TMMDM
TNGT
TNLĐ
TNSH

Đinh nội tủy có chốt
Đinh nội tủy
Kết hợp xương
Màn tăng sáng

Phục hồi chức năng
Phẫu thuật viên
Sugical Implant Generation Network
Tắc mạch máu do mỡ
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt

18

TXĐ

Thân xương Đùi

19
20

T/H
1/3 T

Trường hợp
1/3 trên

21

1/3 G

1/3 giữa

22

1/3 D

1/3 dưới


DANH MỤC BẢNG
BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị theo Larson – Bostman.................54
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại kết quả PHCN theo Ter-schiphort [103]................56
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính...........................................58
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi..................................................58
Bảng 3.3. Thời gian từ tai nạn đến khi được phẫu thuật..........................................60
Bảng 3.4. Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen.........................................61
Bảng 3.5. Tổn thương kết hợp.................................................................................62
Bảng 3.6. Đường kính ĐNT được sử dụng..............................................................64
Bảng 3.7. Chiều dài ĐNT được sử dụng..................................................................64
Bảng 3.8. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ kín...............................................65
Bảng 3.9. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ mở ổ gãy......................................65
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật..............................................................................68
Bảng 3.11. Diễn biến tại vết mổ..............................................................................70
Bảng 3.12. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín..............................................70
Bảng 3.13. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy....................................71
Bảng 3.14. Thời gian đánh giá kết quả xa................................................................72
Bảng 3.15. Thời gian có can bắc cầu.......................................................................73

Bảng 3.16. Thời gian liền xương trên X-Quang......................................................74
Bảng 3.17. Tình trạng sẹo vết mổ................................................................................
Bảng 3.18. Tình trạng đau khớp gối, khớp cổ chân.................................................80
Bảng 3.19. Chiều dài chi gãy so với bên lành..........................................................80
Bảng 3.20. PHCN gấp gối.......................................................................................81
Bảng 3.21. PHCN duỗi gối......................................................................................81
Bảng 3.22. PHCN khớp cổ chân..............................................................................82
Bảng 3.23. PHCN khớp háng..................................................................................82
Bảng 3.24. Kết quả liền xương ổ gãy.......................................................................83
Bảng 3.25. Kết quả PHCN chung theo Ter-schiphort..............................................84


DANH MỤC HÌNH
BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi.......................................................................... 3
Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54]............................................................. 4
Hình 1.3. Thân xương đùi [54].................................................................................. 5
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22]..................................................... 5
Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi................................................................... 8
Hình 1.7. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71]........................................... 11
Hình 1.8. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71].......................................... 11
Hình 1.9. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71].......................................... 12
Hình 1.10. Vị trí xương gãy..................................................................................... 13
Hình 1.11. Hình thái gãy xương.............................................................................. 14
Hình 1.12. Phân loại của Winquist và Hansen......................................................... 15

Hình 1.13. Các loại khung cố động ngoài................................................................ 19
Hình 2.1. Thông số kỹ thuật đinh nội tùy có chốt.................................................... 40
Hình 2.2. Bộ dụng cụ khoan mềm sử dụng khí trơ nén........................................... 42
Hình 2.3. Đinh, vít chốt và dụng cụ chốt................................................................. 42
Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng của bệnh nhân sau khi vô cảm................................. 43
Hình 2.5. Đường rạch da......................................................................................... 44
Hình 2.6. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần............................................................. 45
Hình 2.7. Khoan ống tủy bằng khoan mềm............................................................. 45
Hình 2.8. Kiểm tra dưới màn tăng sáng sau nắn xương........................................... 46
Hình 2.9. Thay cây dẫn đường đóng đinh................................................................ 47
Hình 2.10. Đóng đinh theo cây dẫn đường.............................................................. 47
Hình 2.11. Kiểm tra khi chốt đầu xa........................................................................ 48
Hình 2.12. Kiểm tra màn tăng sáng sau khi chốt................................................................... 48
Hình 2.13. Kiểm tra lần cuối màn tăng sáng................................................................... 48
Hình 2.14. Hình X.quang sau mổ............................................................................ 48
Hình 2.15. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần dưới màn tăng sáng...........................49


Hình 2.16. Đường rạch da vào ổ gãy....................................................................... 50
Hình 2.17. Kéo nắn chỉnh ổ gãy xương................................................................... 51
Hình 2.18. Khoan ống tủy........................................................................................ 51
Hình 2.19. Đặt khung chốt đoạn gần....................................................................... 52
Hình 3.1. X-Quang trước mổ X-Quang sau mổ...................................................... 75
Hình 3.2. X-Quang sau mổ 9 tháng. X-Quang mổ KX- Ghép xương.....................75
Hình 3.3. X-Quang lành xương sau mổ ghép xương xốp........................................ 76
Hình 3.4. Sẹo mổ mềm mại BN 8249CD/14 số thứ tự 82........................................ 77
Hình 3.5. Sẹo mổ mềm mại BN mã số 5102CD/14 số thứ tự 94.............................77
Hình 3.6. Sẹo mổ xấu BN mã số 2618CD/13, số thứ tự 116.................................... 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ kín................59
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ mở ổ gãy............59
Biểu đồ 3.3. Số lượng máu truyền trong quá trình...................................................66
phẫu thuật nhóm mổ kín..........................................................................................66
Biểu đồ 3.4. Số lượng máu truyền trong quá trình...................................................67
phẫu thuật nhóm mổ mở ổ gãy.................................................................................67
Biểu đồ 3.5. Thời gian nằm viện nhóm mổ kín........................................................69
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện nhóm mổ mở ổ gãy..............................................69
Biểu đồ 3.7. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ kín......................................79
Biểu đồ 3.8. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ mở ổ gãy............................79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai
nạn giao thông và lao động. Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của các
phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng,
tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng
nặng nề và phức tạp hơn.
Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là
tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết

xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp
khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có
chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh
nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di
lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy
khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức
ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc
đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn.
Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hình
cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật
thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ
gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X-Quang tăng sáng, khoan ống
tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp
dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến các
quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy


2
là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương
tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà
tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh
điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân
xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn
chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thể
kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh,
bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật
đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian
phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi
thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật
viên cũng không chọn phương pháp này.

Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình
Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân
xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không
mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy
kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được
qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị
loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị
cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì
thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy
kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng
sáng” nhằm hai mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự
trợ giúp của màn tăng sáng.


3
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy
có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở
ổ gãy.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi


4

Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi

Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24].
Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể. Thân xương đùi
(TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước,
TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể
hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác


5
nhau giữa người này với người khác. Chiều dài trung bình của xương đùi
người Việt Nam là 38cm [32].
Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu
chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài
khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ
một góc gọi là góc cổ thân. Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành
trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt
ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và
TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt
trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố
mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài. Mấu chuyển bé
nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng
chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32].

Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54]


6
TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ
được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu,
nhất là ở đầu dưới. Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 10 0 so với trục thẳng
đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày.

Hình 1.3. Thân xương đùi [54]
Ống tủy xương đùi:
Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một
đoạn dài khoảng 8 - 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3
trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết
xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển.


7

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22]
Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở
đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher
vì không chống được di lệch xoay. Phương pháp điều trị phù hợp nhất với
đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình
thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX
vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23].
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi
1.1.2.1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương
TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương
dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên,
nhánh của động mạch đùi sâu. Cấu trúc mạch máu nuôi TXĐ:


8
- Hai động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vào
xương qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ, sau đó mỗi
động mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏ
xương, cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ

thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy.
- Các động mạch hành xương và đầu xương, cấp 20 – 40% tổng lượng
máu nuôi xương, vùng chi phối chủ yếu là ở hành xương và đầu xương. Hai
nguồn này thông nhau ở người trưởng thành.
- Mạch máu màng xương được tách ra từ các mạch trong cơ, cung cấp
10 – 30% lượng máu nuôi xương, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương.
Ba hệ thống mạch máu nuôi xương này tiếp nối nhau rất phong phú,
hoạt động có tính bù trừ và bổ trợ nhau. Với hệ thống mạch nuôi như vậy, khi
gãy TXĐ mà không di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị ảnh
hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tủy xương sẽ bị tổn
thương. Vì vậy, trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phương
tiện kết xương vừa phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồn
nuôi dưỡng xương. Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên. Trong kết
xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng
xương gần như được bảo toàn nguyên vẹn. Đó là những điều kiện sinh học cơ
bản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kết
xương bên trong khác như nẹp vít. Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc
biệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thống
mạch máu trong lòng tủy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler S.
B. và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu
trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68].


9

Ảnh hưởng của nẹp vít đối với hệ

Ảnh hưởng của khoan ống tủy: a.

thống mạch máu cốt mạc

khoan ống tủy, b. không khoan ống tủy

Hình 1.5. Ảnh hưởng của nẹp vít và khoan ống tủy đến mạch máu nuôi
dưỡng xương [80]

1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu vùng đùi
Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sau
điểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi đi ở
mặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi
tên thành động mạch khoeo. Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạch
đùi sâu. Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máu
cho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32].
Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơ
khép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh động
mạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạo
thành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương
và 2/3 trong của vỏ xương.
Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đi
xuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi. Như vậy thần kinh


10
ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nên
rất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32].
1.1.3. Hệ thống mô mềm vùng đùi

Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi
Nguồn : theo Browner. (2009) [41].
Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh

nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch
đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh,
khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát. Mặt khác, khi
nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để. Bó mạch thần
kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuật
thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông


11
to chạy ở chính giữa.
1.1.4. Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi
Cấu trúc của xương đùi có những điểm đặc biệt, nhờ đó xương đùi có
độ bền vững cao, chịu được lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể và lực co kéo
của các cơ bao quanh. Xương đùi cong theo mặt phẳng đứng dọc đồng thời so
le với cổ xương đùi làm cho xương đùi tăng thêm độ bền vững, chịu được tải
trọng từ các lực ép dọc theo trục xương. Theo Muller M.E. hình thái cấu trúc
đặc biệt với những đường xoắn cho phép phân bố đều lực tải trọng từ các lực
tỳ nén dọc theo thân xương và tạo ra sự cân bằng của các lực xoay quanh trục
xương. Do đó khi kết xương phải phục hồi hoàn hảo các đường xoắn của
xương nhằm tăng hiệu quả phân bố lực tác động lên ổ gãy. Một khi ổ gãy nắn
chỉnh không hết di lệch, sẽ dẫn đến sự phân bố lực tại ổ gãy không đều, lâu
ngày có thể dẫn đến gãy đinh, gãy nẹp do mỏi.Theo Schneider, Allgower đối
với gãy thân xương, phương pháp kết xương bằng ĐNT là tốt nhất vì nó dàn
đều các lực tác động lên thân xương [69], [74].
1.2. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Gãy TXĐ được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầu
xương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới.

1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp
- Do chấn thương:

12
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xe
đụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom đạn
trúng trực tiếp vào đùi… xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếu
nặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ hay
nén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, do
TNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống… xương thường gãy chéo
hay chéo xoắn.
+ Cơ chế phức tạp: thường phối hợp 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp.
- Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương…
- Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông
phải xoay thai…
Các tổn thương phối hợp: để làm gãy xương đùi, lực chấn thương rất
mạnh, do đó gãy xương đùi thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác.
Gãy xương kèm trật khớp háng, hoặc gãy cổ xương đùi cùng bên, nhiều
khi bỏ sót các tổn thương này. Để tránh bỏ sót, phải khám cẩn thận khớp háng
và khung chậu, tất cả các trường hợp gãy xương đùi, chụp X-Quang phải thấy
rõ khớp háng, ở tư thế chân xoay trong 150-200 để thấy rõ cổ xương đùi.
1.2.2. Tổn thương giải phẫu
Có thể gặp gãy TXĐ ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D. Đường gãy cũng


13
rất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn.
Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu
hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra
trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ

khép đùi kéo khép vào trong. Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở
vào trong ra sau, tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài.

Hình 1.7. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71]
Khi gãy ở đoạn 1/3 giữa: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch
như gãy 1/3 T, nhưng mức độ di lệch mở góc ít hơn do đoạn trung tâm có một
số cơ khép đối lại một phần lực cơ dạng.


14

Hình 1.8. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71]
Khi gãy ở đoạn 1/3 dưới: đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép và các cơ
dạng đối lực nhau nên ít di lệch. Đoạn ngoại vi bị hai cơ sinh đôi trong và cơ
sinh đôi ngoài kéo ra sau và bị các cơ tứ đầu đùi, ụ ngồi cẳng chân kéo lên. Vì
thế khi gãy ở 1/3 D xương đùi thường di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra
ngoài. Đầu xương gãy trung tâm chọc xuống vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi,
đầu xương gãy ngoại vi gập ra sau. Đây chính là nguyên nhân gây ra biến
chứng tổn thương bó mạch khoeo.
Trong chấn thương gãy TXĐ, do lực chấn thương rất mạnh nên tổ
chức cơ bị bầm dập, nếu gãy hở do hỏa khí thì cơ dập nát rộng lớn. Mạch
máu, thần kinh cũng có thể bị tổn thương, nhất là gãy ở đoạn 1/3 D xương
đùi [26].