Hội Tim mạch học Việt Nam

CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ
THUYÊN TẮC PHỔI
tại BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Phan Thanh Lan
Nguyễn Thị Hậu
Khoa Nội Tim mạch


ĐẶT VẤN ĐỀ (1)
TTP: một trong những nguyên nhân chính
gây tử vong cho BN nằm viện
Chiếm 10% NN
chính gây tử
vong trong BV

Tham gia vào nguy
cơ tử vong trong
10% trường hợp

Tỷ lệ tử vong
chung TB 14%

Linblad B. Br Med J 1991;302:709-711
Wessler S. NIH 1986 Consensus Development Conference on Prevention of PE


ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
 Trên 70% tử vong
do TTP chỉ được
xác định sau khi tử

thiết
 Gần 80% HK-TT
TM không có triệu
chứng
(asymptomatic)
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81


ĐẶT VẤN ĐỀ (3)
 Biểu hiện đầu tiên của bệnh có thể là
TTP gây tử vong
 TTP là cấp cứu nội khoa, cần chẩn
đoán sớm và điều trị tích cực để tránh
tử vong


MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá khả năng áp dụng các biện
pháp chẩn đoán TTP tại BV Chợ Rẫy
2. Các phương thức điều trị theo lượng
định nguy cơ và kết quả


ĐỐI TƯỢNG và
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp: mô tả, cắt ngang
- Đối tượng: các BN nghi ngờ TTP
+ Đánh giá điểm Wells dự báo lâm sàng

TTP (Wells Clinical Prediction Rule for PE)
+ Xét nghiệm : độ bão hòa oxy, D-dimer,
ĐTĐ, XQ tim phổi, CT ngực/xạ ký phổi, siêu
âm (tim, tĩnh mạch)
+ Phân độ: nặng có choáng (massive) và
không nặng(non massive) phương thức
điều trị


Điểm WELLS
Điểm
Triệu chứng cơ năng hoặc thực thể HKTMS

3

Ít khả năng bệnh khác ngoài TTP

3

Tần số tim >100/ph

1.5

Bất động hoặc phẫu thuật trong 4 tuần lễ

1.5

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc TTP

1.5

Khái huyết

1

Điều trị hoặc di căn ung thư trong vòng 6 tháng

1

>6:nguy cơ cao (78,4%) 2-6:nguy cơ trung bình (27,8%) <2:thấp (3,4%)


KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Từ 01/2008  06/2010:
82 bn TTP/282.523 bn nhập viện (~ 3/10.000)

Đặc điểm BN:

- 37 nam - 45 nữ
- Tuổi trung bình: 49 (trẻ nhất 22, già
nhất 88)
- Nguy cơ cao:
31 bn (37,8%)
- Nguy cơ trung bình: 46 bn (56,1%)
- Nguy cơ thấp:
05 bn (06,1% )


Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

Khó thở
Thở nhanh>20/ph
Tim nhanh>100/ph
Đau ngực
Ho
Ho ra máu

N/C này
ICOPER
(82bn) (2.454bn)
80%
51
66
65
24
9

Ngất

HA<90mmHg

29

82%
60
40
49
20
7
14

Stein PD
(117bn)
73%
70
30
66
37
13


Cận lâm sàng
 D-dimer (+) > 500 (80 bn ~97,5%),
trị số trung bình: 1428 943 ng/ml
 Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc ngực
 hình ảnh tắc ĐMP: 66 bn
 Thông khí-tưới máu xạ ký phổi (V/Q
scan)  bất thường: 08 bn


Hình ảnh bất thường trên CT ngực


 Trong 66 trường hợp CT ngực bất
thường:
- 29 bn (44%) có HK ĐMP 2 bên
- 19 bn (29%) có HK ĐMP 1 bên
- 18 bn (27%) tắc không hoàn toàn 1
ĐMP và các nhánh phân thùy.

Siêu âm
 Siêu âm tĩnh mạch:
- huyết khối TM chi dưới:
- suy van TM:

4 bn (5%)
7 bn (9%)

 Siêu âm tim:
-

thấy huyết khối ĐMP:
4 bn (5%)
tim tăng động:
22 bn (27%)
dãn thất P + giảm động: 13 bn (16%)
hở van 3 lá + tăng áp phổi: 07 bn (9%)


Điện tâm đồ
Dấu hiệu
Bình thường
Nhanh xoang
Bloc nhánh P
SI QIII
Hình ảnh tăng gánh thất P
(T đảo/DIII, aVF hoặc V1-V4)

Tần suất

18 bn (22%)
54 bn (66%)
05 bn (6%)
05 bn (6%)
09 bn (11%)


X-quang ngực
Dấu hiệu

Tần suất

Bình thường
Bất thường
(phổi sáng, cung ĐMP phồng,
TDMP, bóng tim to )

14 bn (17%)
68 bn (83%)


Điều trị và Kết quả (1)
Điều trị
Thuốc tiêu HK
(Streptokinase)
Heparin
Thông tim lấy HK
Lưới lọc TMC dưới

Số BN

9

Tử vong
(23.2%)
2

72
1
0

17
0
0


Điều trị và Kết quả (2)
Nhận định 19 trường hợp tử vong:
 Choáng HAtthu < 90mmHg:
(58%)
và/hoặc:
 Suy hô hấp:
 Nhịp tim > 100 lần/ph kéo dài:
 Suy tim ( động và dãn thất P/SAT):
 Phối hợp các yếu tố trên:
 CT ngực: tắc ĐMP chính và các nhánh
phân thùy:
 Điều trị chưa phù hợp

11/19 bn

10 bn (53%)
13 bn (68%)
05 bn (26%)
12 bn (63%)
ĐMP thùy09 bn (47%)
10 bn (53% )


KẾT LUẬN
 TTP là biến chứng nặng có thể tử
vong
 Qui trình chẩn đoán dựa vào điểm dự
đoán lâm sàng, triệu chứng gợi ý
(đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh),
định lượng D-dimer và CT ngực
 Phương thức điều trị dựa trên lượng
giá nguy cơ cho kết quả tương đối tốt
 Vấn đề phòng ngừa cần được lưu tâm