So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin,clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế (FULL TEXT)

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC NHÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH
AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG
ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
ThS.BS. LÊ THỊ CÚC

Huế, 2016


1

Đ TV NĐ
Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ
m ưới

tuổi, chiếm gần

số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31].

Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7].
Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi

trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh
hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa
chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố

ch tễ và c c

báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37].
Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là
Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp
là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp
, Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao
Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c

phalosporin thế hệ ,

đặc iệt

là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi
trẻ m [ 0]

ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr

viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường
gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn,

ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình

điều tr [4], [5], [6].
Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm

phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong,
giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế
cho người bệnh [6].
Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi
t nh an toàn của của

đối chứng hiệu quả,

loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m


2

Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ
em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u
qu

u tr

v

ph

ư n

u

hán sinh Amoxicillin/clavulanate v

tr

t

thán

n

tu

t

ho

h t n h p

on tron

u tr

nh v n run

với các mục tiêu chủ yếu sau:
nh gi

hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến
2.

tr

nh gi

t nh an toàn và dung nạp của

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến

tuổi.
moxicillin clavulanat
tuổi.

và


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN T I I U
1.1.

Tổng quan về viêm phổi

1.1.1 Sơ ƣợ

h sử

ht

nh sinh ủa viêm phổi

Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh
phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c

8 -

86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng
lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển,
Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm
phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này
ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện
và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4]
Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới
Mặc

tuổi

những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý

nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần

số ca tử vong của trẻ m trên

toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5
tuổi chết vì viêm phổi [7].
Nguyên nhân gây

nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến

gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza
HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm

phổi o Str ptococcus nh m

[ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên

nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus
aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ
lệ tìm được vi khuẩn qua
chưa

ng kh ng sinh là

công trình nghiên cứu ở trẻ m
% [ ] Th o S ctish và Pro r

khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP >

viêm phổi trước đ
0 ), viêm phổi o vi

nguyên nhân chiếm

và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [

-40%
] Hiện

nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%


4

c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ
gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới

tuổi [

], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử

vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ
cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT

là nguyên nhân phổ iến
9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ

ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu

công ố cụ thể [ 0]
Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc
phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [
1.1.2. Chẩn đoán và phân oại
Th o hướng ẫn điều tr
0

], [

]

nh viêm phổi

ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO

) và chiến lược xử tr lồng gh p

ệnh trẻ m It rgrat

Manag m nt of

hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4:
a) Chẩn đoán
Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
- <
- -<

th ng tuổi:
th ng tuổi:

≥ 60 lần phút
≥ 0 lần phút

- - tuổi:

≥ 40 lần phút

- >

≥ 0 lần phút

tuổi:

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
-

Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

hạt, ran nổ )
-

X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương

ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc

ng hơi nhu mô… [ ]

hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể
c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp
g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [

], [

] Những tiếp

cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng
của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không


5

cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên

được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến
hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr

an đầu

Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c
triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c

ấu hiệu co k o, và kh m phổi

ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở
những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm
kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh,
phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng
khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên
c c triệu chứng kh c thì không [32], [34].
h ng đ nh hẩn đoán

ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên

phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm
sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c
ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c

iến chứng hoặc t i ph t [20], [26].

Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô
hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X
Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi
khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được

ng để liên kết

giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13],
[26], [34].
b) Phân oại

nh

Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
- <
- -<

th ng tuổi:
th ng tuổi:

≥ 60 lần phút
≥ 0 lần phút

- - tuổi:

≥ 40 lần phút

- >

≥ 0 lần phút

tuổi:

6

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Viêm phổi n ng
Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ Thở r t khi trẻ nằm yên
ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không

+

ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8]
Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v
+

ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].
Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014)
còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7].
1.2.

Vài nét về

h sử điều tr

nh viêm phổi

ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và
chỉ điều tr

ằng c c thuốc chống viêm Năm 8

viêm phổi người ta
th o đề xuất của

, khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh

t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu

l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng

rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới
được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử
vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã
làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và
được sản xuất trong công nghiệp

94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm

phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9]
ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr
đã c nhiều

ệnh viêm phổi,

o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng

sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong


7

chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn
kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a
phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn

c loại kh ng sinh được

điều tr viêm phổi ở trẻ

tuổi

m từ

th ng đến

ao gồm:

ng để

otrimoxazol,

moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin
ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ
và

ng otrimoxazol

moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì

tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ]
Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ
moxicillin trong vòng

th ng đến

tuổi được cho uống

ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi

nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8]
Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh
được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15]. Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng
và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%,
Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7%
và Amoxicillin là 23-65,6% [11]. Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào
viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17].

c

thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat
hay c c

ephalosporin thế hệ ,

đặc iệt là

ftriaxon ) được chọn sử ụng [1],

[2], [18].
1.3. Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em
Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c
yếu tố

ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân

gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi
khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c
nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n
nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c

iểu hiện

lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm”

ựa th o

hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa

ại Học

incinnati, Hội Y

8

Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [

]

họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ
ngờ

viêm phổi o vi khuẩn cần được th o

tuần đến

th ng tuổi nghi

i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở

nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr
và kh ng sinh lựa chọn an đầu là
nước tiểu,

furoxim hoặc

fotaxim

ần cấy m u,

ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ

ổn đ nh c thể chuyển sang
Trẻ từ 4 th ng đến
nh m tuổi này Mặc

ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày
tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở

hầu hết thầy thuốc

t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c

hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o
nhân virus

thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp

nhưng không c
uy nhất,

i s t nếu nghi ngờ nguyên

iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc
moxicillin clavulanat ,

zithromycin,

faclor,

ftriaxon liều

larithromycin

larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần
được điều tr với

furoxim hoặc

fotaxim

Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể

chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú
Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực

nh

0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m
- Trẻ ưới

tuổi c

iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr

kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng
vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy
-

o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm

phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr

kh ng sinh [ ]
-

moxicillin là kh ng sinh uống được chọn lựa đầu tiên ở tất cả nh m trẻ vì

thuốc c hiệu quả đối với hầu hết vi khuẩn gây VP ở trẻ m, ung nạp tốt và rẻ tiền
c kh ng sinh thay thế là o-amoxiclav,

faclor, Erythromycin, zithromycin và

larithromycin [B]
- Nếu nghi ngờ t c nhân gây

ệnh là S

aur us thì nên chọn


9

moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ]
- Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o
là moxicillin clavulanic aci [ ]
Đƣờng

ng kháng sinh

Kh ng sinh

ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi

thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải
nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ

viêm phổi nặng thì đường

tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi

ường

tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua
đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực
0 ), đường

nh

ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau:

- Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ

VP

ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +]
- Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ
không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ
nôn) hoặc ở những trẻ c

iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c

iến

chứng
- Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm
moxicillin,

o-amoxiclav,

furoxim ,

fotaxim

hay

ftriaxon

ây là

những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ]
Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống
- Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến
vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn
và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển
kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống

ây là vấn đề cần được nghiên cứu

thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực

nh

0 ), nên cân nh c

chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ
c

ằng chứng cải thiện r [ ]

Thời gian điều tr kháng sinh


10

Mặc

cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều

tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP
nặng

ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4-

khuyến c o Hội Lồng Ngực

nh

0

), đối với trẻ ưới

h điều tr Tuy vậy th o

tuổi c

iểu hiện nhiễm

khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều
tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh

moxicillin trong vòng

ngày [mức độ

khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn
ngày moxicillin nếu không c

ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức

độ khuyến c o [D]. Trường hợp c

iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài

trong vòng -6 tuần
Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ
em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi
nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm
sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên
nhân hoặc biến chứng [7], [39].
Viêm phổi h m đáp ứng
Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o
ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường
hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ

VP phải

cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng
sinh, ngoại trừ trường hợp c

ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o

kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường
hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra
cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng
sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng
sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22].
1.4.

háng sinh Amoxi i in/ avu anate
moxicillin clavulanat là kh ng sinh

n tổng hợp thuộc họ

ta-lactamin c

phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế


11

tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì

moxicilin rất ễ

ph hủy ởi

ta

lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c
nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae)
clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không
thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của

ci

ta-lactamas ph hủy, đồng

moxicilin một c ch hiệu quả đối với

nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và
c c

phalosporin Với một

ược động học ược lực học được ưa chuộng,

moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt
tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không

ảnh

hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường
uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là

% Nửa đời sinh học của

amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng

giờ

-

0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt
động [4], [6]
Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy
nhiên, ở một số nơi,

ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối

thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận
kh ng thuốc, công thức liều cao mới

ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu

moxicillin clavulanat đã được ph t triển

Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học
mg kg ngày chia

liều

moxicillin clavulanat 90 6 4

ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng

miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết βlactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì
moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa
trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9]
KS này đã được sử

ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn

0 năm,

moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm
mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn,
nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng,

và hiện nay được sử ụng

chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng


12

hống chỉ đ nh những trường hợp
và

phalosporin)

lactam như c c

ần chú

ứng với nh m

đến khả năng

phalosporin

hú

ta-lactam c c P nicilin,

ứng ch o với c c kh ng sinh

ta –

đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn

chức năng gan
Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh;
thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an,
ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i
toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra
phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan
m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử
iểu ì o ngộ độc, viêm thận k

Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và

đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi
hơn so với

ng đơn chất

moxicilin

ng liều cao hơn và thường gặp nhiều

ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì

được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao
moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr
nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9]
1.5.

háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3
ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn

xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC). Các cephalosporin khác nhau được
hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến
thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.


13

Bảng 1. 1. Cephalosporin thế h 2 3 và phổ kháng khuẩn
Thế h

Tên thuố

Phổ kháng khuẩn

Cefoxitin

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt t nh mạnh

Cefaclor

hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1

Cephalosporin

Cefprozil

(nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ ) Một số

thế hệ 2

Cefuroxim

thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính

Cefotetan
Cefotaxim

trên B. fragilis
Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt

Cefpodoxim

t nh k m hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-

Ceftibuten

ương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

Cephalosporin

Cefdinir

họ Enterobacteriaceae (mặc

hiện nay các

thế hệ 3

Ceftriaxone

chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng

Cefoperazon

kháng thuốc mạnh m

Ceftazidim…

lactamase).

o khả năng tiết beta-

Theo Bộ Y Tế 2015) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” S : 708/Q -BYT,

tr.23-27.
háng sinh Ceftriaxone
Ceftriaxone là một Cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng ưới
dạng tiêm. Tác dụng diệt khuẩn của nó là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi
khuẩn. Ceftriaxone bền vững với đa số các beta-lactamase (penicilinase và
cephalosporinase) của các vi khuẩn Gram âm và Gram ương Ða số các chủng
thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, ví dụ Enterococcus faccalis đều
kháng với Ceftriaxone. Staphylococcus kh ng m thicilin cũng kh ng với các
Cephalosporin bao gồm cả Ceftriaxone.
Ceftriaxone không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy được sử dụng qua đường
tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm b p. Sinh khả dụng sau khi tiêm b p là 100%. Khoảng 8590% Ceftriaxone g n với protein huyết tương và t y thuộc vào nồng độ thuốc trong
huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ. Khoảng 40-65% liều thuốc
tiêm vào được bài tiết ưới dạng không đổi qua thận, phần còn lại qua mật rồi cuối


14

c ng qua phân ưới dạng không biến đổi hoặc b chuyển hóa bởi hệ vi sinh đường
ruột thành những hợp chất không còn hoạt tính kháng sinh.
Ceftriaxone chỉ nên

ng điều tr các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Các nhiễm khuẩn

nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với Ceftriaxone kể cả viêm màng não, trừ thể do
Listeria monocytogenes, bệnh Lyme, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gồm cả viêm bể
thận), viêm phổi, lậu, thương hàn, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
xương và khớp, nhiễm khuẩn da.
Chống chỉ đ nh những trường hợp mẫn cảm với cephalosporin, tiền sử có phản
ứng phản vệ với Penicilin. Với dạng thuốc tiêm b p th t: Mẫn cảm với Lidocain,
không dùng cho trẻ ưới 30 tháng.

Tác dụng phụ:
Nói chung, Ceftriaxone dung nạp tốt. Khoảng 8% số người bệnh được điều tr
có tác dụng phụ, tần suất phụ thuộc vào liều và thời gian điều tr .
Thường gặp là ỉa chảy, phản ứng da, ngứa, nổi ban. ít gặp sốt, viêm tĩnh mạch,
phù, tăng

ạch cầu ưa

osin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, nổi mày đay

Hiếm gặp gồm đau đầu, chóng mặt, phản vệ, thiếu máu, mất bạch cầu hạt, rối loạn
đông m u, viêm đại tràng có màng giả, tiểu m u, tăng cr atinin huyết thanh, tăng
nhất

thời

c c

nzym

gan

trong

khi

điều

tr

bằng

ceftriaxon.

Trẻ em: Liều dùng mỗi ngày 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh mạch một lần hoặc
chia đều làm 2 lần. Tổng liều không vượt quá 2 g mỗi ngày [5], [6].
1.6.

Một số nghiên ứu ủa á tá giả khá về điều tr viêm phổi trẻ em với

Amoxi i in/ avu anate ho

Cepha osporin thế h 2 3.

Nghiên ứu trong nƣớ
Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương

009), “

nh gi sử dụng

kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm
008”[2] đang cho thấy c xu hướng dùng Cephalosporin thay thế cho Penicillin.
Một số nghiên cứu kh c tương tự cũng chỉ ra nhiều trường hợp viêm phổi vào viện
thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [8], [17]

c thuốc được lựa


15

chọn thường là c c kh ng sinh
C phalosporin thế hệ ,
Trần

ước 2 như

đặc iệt là

moxicillin clavulanat

hay c c

ftriaxon ) được chọn sử ụng [ ], [2], [18].

ỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm

ức Thọ

0 0) “ Nghiên cứu các vi

khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em b viêm phổi nằm điều tr tại khoa hô
hấp, Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 0 0” [11] cho thấy tỉ lệ đề kháng các kháng
sinh trên lâm sàng là rất đ ng

o động,

tỉ lệ kháng Cefotaxim 23 –

40%,Cefuroxim 6 – 22,6%, Ceftriaxone 19 – 38% Amox/a.clav 7 – 12,7% và

Amoxicillin là 23 – 65,6% [11].
Nghiên ứu trên thế giới
Nh m nghiên cứu phân t ch tổng hợp ochran
tr VP ở trẻ m” [
kh c iệt giữa

] cho thấy điều tr
fpo oxim ,

0 0) về: “ Kh ng sinh điều

ugm ntin tốt hơn moxicillin, không c sự

zithromycin và

ugm ntin

ữ liệu phân t ch về

ugm ntin trong nghiên cứu này với số lượng rất t và là những nghiên cứu đã được
thực hiện từ lâu Ji ril 989) [ 8] và Kl in 99 ) Không c sự kh c iệt giữa
moxicillin và

furoxim về hiệu quả điều tr

Những nghiên cứu tổng hợp của

urangz

nthony R Whit

00 )
t al

004) [ 9] đưa ra

nhận đ nh việc sử ụng moxicillin clavulanat vẫn s là kh ng sinh hiệu quả trong
điều tr VP trong hiện tại và cả trong tương lai [ 9]
Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt

loại kh ng sinh này trong điều tr

VP ở trẻ m: Hiệu quả điều tr của moxicillin clavulanat trong viêm phổi trẻ m
là 89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự
ftriaxon là 68

00 ) [ 0], hiệu quả điều tr của

% trong nghiên cứu của Muji ul và cộng sự

0

)[

]


16

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên ứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn b nh nhân vào nhóm nghiên cứu
Các bệnh nhân từ

th ng đến 5 tuổi vào khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện

Trung ương Huế được chẩn đo n viêm phổi đơn thuần dựa theo tiêu chuẩn viêm
phổi của WHO (2013) và Bộ Y Tế (2014) :
Ho hoặc kh thở k m theo:
+Thở nhanh:
-<

th ng tuổi:

- -<

≥ 60 lần phút

th ng tuổi:

- - tuổi:

≥ 0 lần phút
≥ 40 lần phút

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đo n khi:
Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

-

hạt, ran nổ )
X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm phế nang lan tỏa, tập trung

-

ạng đông đặc phổi, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc
hơi nhu mô, tràn

ch màng phổi, tràn kh màng phổi… [

ng

], [ 6]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ b nh nhân
 Viêm phổi nặng
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v
+

ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].
 Hoặc viêm phổi ở trẻ c một trong những đặc điểm sau:
- Suy inh ưỡng nặng.

17

- M c các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, d dạng đường hô hấp, …),
bệnh lý phổi mạn.
- Trẻ bại não, trẻ nhiễm HIV/AIDS.
- Trẻ có xuất hiện triệu chứng tiêu chảy, nôn khi vào viện hoặc các bệnh lý
kh c đi k m viêm màng não, viêm khớp, lỵ…)
2.1.3. Tiêu huẩn nh n đ nh
Trong quá trình nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đ nh gi lại sau 48h hoặc
h điều tr [7], [39], dựa vào những yếu tố chính sau:
Đáp ứng thu n ợi:
+ Hết sốt, tần số thở giảm và hết rút l m lồng ngực nếu c ), và
+ Không xảy ra t c ụng phụ
Nếu đ p ứng thuận lợi ệnh nhân được tiếp tục được điều tr tiếp kh ng sinh
cho đủ liệu trình
Đáp ứng không thu n ợi:
+ Bệnh nhân không hết sốt, vẫn kh thở, tần số thở không giảm hoặc
+ Xuất hiện ất kỳ t c ụng phụ nguy hiểm hoặc không ung nạp với thuốc
điều tr
Khi đ , ệnh nhân s được x m x t thay đổi kh ng sinh điều tr th ch hợp t y
thuộc tình trạng lâm sàng
2.1.4. Chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu đ p ứng qua sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ, sau đ th o

i và đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra

theo tiêu chuẩn chọn bệnh.

Cỡ mẫu: cỡ mẫu được t nh th o công thức tính với biến kết cục (hiệu quả) là
một biến tỉ lệ:
- Hiệu lực P

moxicillin clavulanat ) = 8 % [ 8] (P1)

- Hiệu lực P (ceftriaxone) = 70% [35]. (P2)
- Sai sót loại I α)=0.05; sai sót loại II (β)= 0.20 hoặc lực mẫu (power)= (1-β)=0.80
- C (α,β)= 7.9


18

n=

𝑃1( 00 − 𝑃1) + 𝑃2 ( 00 − 𝑃2)
C(α,β) (*)
(P2 – P1)2

Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu (*) cần có 9 cho mỗi nh m nghiên cứu
2.1.5. Kỹ thu t đánh giá
 Đếm tần số thở:
ếm tần số thở (TST) trong vòng một phút để x c đ nh trẻ có thở nhanh
không

ếm TST khi trẻ im lặng và nằm yên, không đếm khi trẻ khóc hoặc khi đang

bú. Báo cho m hoặc là người chăm trẻ biết là trẻ đang được đếm tần số thở và đề
ngh giữ cho trẻ nằm yên. Nếu trẻ đang ngủ nên yêu cầu đ nh thức trẻ dậy. Nhìn cử
động thở bất cứ nơi nào trên lồng ngực hay bụng của trẻ trong khi đếm nh p thở.

Nếu nghi ngờ kết quả không chính xác thì đếm lại và lấy kết quả lần hai [9], [12].
 Đo nhi t độ:
ặt đầu nhỏ nhiệt kế ở n ch và giữ c nh tay

t ch o qua ngực để giữ nhiệt kế

trong 5 phút Gọi là sốt khi nhiệt độ trung tâm ≥ 38 oC [12].


hám h hô hấp:
Khám phát hiện hội chứng đông đặc phổi, tràn d ch màng phổi, dấu hiệu g ng

sức, các âm bệnh lý.
Nhìn:
+ Phập phồng c nh mũi: Biểu hiện bằng sự nở rộng lỗ mũi khi trẻ hít vào.
+ o rút gian sườn, hõm ức: phần mềm giữa c c xương sườn, hõm ức lõm vào
khi trẻ hít vào.
+ Rút lõm lồng ngực:
Yêu cầu bà m vén áo trẻ lên để nhìn rõ lồng ngực của trẻ, nhìn vào phần ưới
lồng ngực, khi trẻ hít vào thấy phần ưới lồng ngực l m vào

ình thường toàn bộ

lồng ngực phình lên khi trẻ hít vào).
Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên khi trẻ nằm yên.
Nếu nghi ngờ thì quan sát lại. Nếu trẻ gập người rất khó nhìn phần ưới lồng
ngực khi di chuyển, đề ngh bà m thay đổi tư thế của trẻ, để trẻ nằm thẳng trong
lòng m [12], [38].

19

Sờ:
+ Khám rung thanh.
+Sờ để x c đ nh v trí tiếng tim, gan lớn hay gan lách sa [9].
Gõ: X c đ nh g trong, vang hay đục ở vùng nào.
Nghe bằng tai:
+ Tiếng sò sè: là tiếng êm d u như tiếng nhạc, nghe rõ thì thở ra, có trong hội
chứng t c ngh n thì thở ra, để tai sát vào miệng trẻ, m t nhìn vào ngực bụng để xác
đ nh tiếng ngh được ở thì nào [9], [12].
+ Tiếng thở rít: âm thô, mạnh thì hít vào, có trong hội chứng khó thở thanh
ể tìm và nghe tiếng thở rít, trẻ phải nằm yên, gh tai đến gần miệng trẻ đồng

quản

thời m t nhìn vào bụng để x c đ nh thì hít vào và l ng nghe tiếng thở thô ráp.
Nghe bằng ng nghe:
Nghe phổi từ trên xuống ưới và so s nh

ên, ngh cả ph a trước lẫn ph a

sau Thường ễ ph t hiện triệu chứng khi trẻ không kh c, nếu trẻ kh c đợi trẻ
ngừng kh c và h t sâu vào để nghe.
+

m vang phế quản: ngh tiếng kh c của trẻ để ph t hiện, nếu ngh tiếng

kh c ch i tai thì khẳng đ nh trẻ c âm vang phế quản
nh gi thông kh phổi qua rì rào phế nang

+

+ Ph t hiện c c loại ran:
-

Ran phế nang: ran nổ khô, ran ẩm nhỏ hạt;

-

Ran phế quản: ran ng y, ran r t, ran ẩm to hạt – ran ọt

+ Ph t hiện c c âm ất thường: cọ màng phổi, âm thổi ống, vò

[9].

2.2. Phƣơng pháp nghiên ứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng
2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên ứu
Từ ngày
Trung ương Huế.

0

0

đến ngày 01/04/2016 tại khoa Nhi tổng hợp 1, Bệnh viện


20

2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
Sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sau đ th o

i và

đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra.
Bệnh nhi được chẩn đo n viêm phổi
thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh
nh gi an đầu: Lâm sàng, cận
lâm sàng (CTM, X Quang phổi)
Nh m điều tr với
amoxicillin/clavulanic acid

Sau 48-72 giờ điều tr

Nh m điều tr với
Ceftriaxone
Th o

p ứng thuận lợi

i điều tr , TDP

Sau 48-72 giờ điều tr

p ứng không thuận
lợi

Tiếp tục liệu trình điều tr và th o

Sơ đồ 2. 1. Cá

p ứng thuận lợi

iT P

ƣớc tiến hành nghiên cứu

2.2.4. Biến số nghiên cứu
+ Giới là biến số nh giá, có hai giá tr là nam và nữ.
+ Tuổi là biến số liên tục, có hai giá tr (Từ ≥ 2- 4 th ng, từ 4-60 tháng).
+ ân nặng là iến số đ nh lượng liên tục
+

a ư là iến nh gi , c

gi tr là nông thôn và thành th

+ Tiền sử sử ụng kh ng sinh trước khi nhập viện, ho, sốt, viêm long hô hấp
trước khi vào viện, các biểu hiện lâm sàng (viêm long hô hấp trên, ho, thở nhanh
theo lứa tuổi, ran ẩm, ran nổ, biến chứng màng phổi) mỗi triệu chứng là một biến
nh giá có 2 giá tr : có; không.


21

+ Nhiệt độ ghi nhận vào viện là một iến đ nh lượng liên tục sau đ được mã
h a thành iến đ nh t nh c hoặc không c sốt cao sốt cao khi nhiệt độ ≥ 39oC).
+ Biến đổi CRP, biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh
lượng liên tục.

+ Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh lượng liên tục,
sau đ mã h a thành iến đ nh tính, có 2 giá tr Bạch cầu tăng lớn hơn 15K/µL[23] và
thấp hơn 15K/µL .
+ X Quang phổi là biến đ nh tính gồm

đặc tính thâm nhiễm lan tỏa, thâm

nhiễm tập trung và kết quả đ nh gi c hoặc không.
+ Số ngày khởi ệnh trước vào viện, số ngày điều tr là biến số đ nh lượng
không liên tục.
+ Kết quả điều tr là biến đ nh tính có 2 giá tr : đ p ứng thuận lợi và đ p ứng
không thuận lợi theo tiêu chuẩn nhận đ nh đặt ra.
+ Số ngày hết sốt, hết hoặc giảm thở nhanh là iến đ nh lượng liên tục
+ hi ph điều tr liệu trình ngày là iến đ nh lượng được được tính theo tổng
giá thành của từng loại thuốc và những dụng cụ đi k m

ơm kim tiêm nhưa, kim

luồn tĩnh mạch, nước cất, giường điều tr nội khoa, d ch vụ phục vụ người nhà, … )
+ Chênh lệch tổng chi phí liệu trình = Hiệu số {( hi ph điều tr liệu
trình ngày + ngày lao động người chăm s c) x số ngày nằm viện} của hai liệu trình
kháng sinh [16].
+Tác dụng phụ và tính dung nạp của thuốc (tiêu chảy/phân lỏng, nôn, ban ở
a tăng nhạy cảm, khác) mỗi phản ứng là một biến nh giá có 2 giá tr : có, không.
2.2.5. Công ụ nghiên ứu
a) Trang thiết b
- ồng hồ đ o tay có kim giây.
- Ống nghe tim phổi.
- Nhiệt kế.
- Phiếu nghiên cứu.

- X-quang ngực được chụp tại khoa hẩn đo n hình ảnh; công thức ạch cầu


22

được thực hiện tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Huế, và được làm c ng
lúc trong ngày đầu tiên nhập viện và trong qu trình th o

i điều tr

ệnh

) Thuố
Nhóm I:

iều tr

với kh ng sinh

moxicillin clavulanat

lavmarksans) với tổng liều sử ụng 4 mg 6,4mg kg ngày,
Nhóm II:
mạch mỗi

iều tr với kh ng sinh

ugm ntin,

lần ngày

ftriaxon 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh

lần ngày

2.2.6. Xử lý và phân tích số li u
Mỗi bệnh nhi khi vào viện được th o

i lúc vào viện và sau 48-72 giờ bằng

1 phiếu nghiên cứu để xử lý và tổng hợp về sau. Số liệu được nhập và mã hoá lại
bởi người thu thập số liệu. Xử lý số liệu th o phương ph p thống kê y học thông
thường với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel 2010. Số liệu được
làm sạch trước khi phân tích.
- Biến đ nh lượng: trung ình và độ lệch chuẩn.
- Kiểm đ nh thống kê:
+ So s nh giữa c c iến số độc lập liên tục, sử ụng T t st để đ nh gi
+ Khi so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu và liên quan giữa một biến
số với một số yếu tố thì dùng phép kiểm chi ình phương chi-squared test) hoặc
phép kiểm chính xác Fish r’ s xact) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5.
+ Khi đ nh gi thời gian hết sốt c hiệu quả và thời gian hết giảm thở nhanh
c hiệu quả, sử ụng đường cong Kaplan-M i r, hàm log rank t st
- Mức khác biệt c

nghĩa thống kê khi p < 0.05.

2.2.7. Đạo đứ trong nghiên ứu
- Việc nghiên cứu

ch tễ lâm sàng, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng không

ảnh hưởng đến người nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho chẩn đo n, điều tr , nhằm ảo vệ, nâng
cao sức khỏ trẻ m
- Không vi phạm y đức


23

Chƣơng 3
ẾT QU
Qua nghiên cứu 9 trường hợp trẻ m
Amoxicillin clavulanat

th ng đến

9 trường hợp) hoặc c ftriaxon

tuổi được điều tr với
98 trường hợp) tại Khoa

Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ 5/2015-4/2016,
chúng tôi có một số kết quả sau:
3.1.

Đ

3.1.1. Đ

điểm nhóm đối tƣợng nghiên ứu

điểm

Bảng 3. 1: Đ

ht

điểm d ch t của nhóm nghiên cứu
Nhóm

Đ

điểm

Nhóm I (95)

NhómII

)

Chung

p

Tuổi 2-24 tháng % (n)

80.0 (76)

80.6 (79)

80.3 (155)

> 0.05

Giới nam % (n)

61.1 (58)

67.3 (66)

64.3 (124)

> 0.05

Nông thôn % (n)

58.9 (56)

52.0 (51)

55.4 (107)

> 0.05

60.0 (57)

70.4 (69)

65.3 (126)

> 0.05

ân nặng X  SD) (kg)

10.69  2.83

10.08  2.72

10.38  2.79

> 0.05

Th ng tuổi X  SD)

18.37  10.67

17.89  11.4

18.12  10.03

> 0.05

3.58  2.67

4.78  3.26

4.19  3.04

Dùng KS trước vào viện
% (n)

Khởi ệnh trước nhập
viện (X  SD) ngày)

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa

> 0.05
(0.06)

nh m với p > 0 0 về giới, tuổi, đ a

ư, cân nặng, c c đặc điểm về tiền sử sử ụng kh ng sinh và số ngày khởi ệnh
trước vào viện
-

Viêm phổi xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam gần 6 %) và chủ yếu tập trung ở lứa

tuổi trẻ nhỏ từ - 4 th ng chiếm 4
viện

số trẻ)

Tỉ lệ trẻ c sử ụng kh ng sinh trước lúc vào viện chiếm gần

số trẻ nhập


24

3.1.2. Đ

điểm âm sàng

Bảng 3. 2: Đ

điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Nhóm I (95)

Nhóm II (98)

Chung

% (n)

% (n)

% (n)

Ho trước vào viện

94.7 (90)

99 (97)

96.9 (187)

> 0.05

Viêm long hô hấp

60.0 (57)

56.1 (55)

58.0 (112)

> 0.05

Sốt trước vào viện

91.6 (87)

98.0 (96)

94.8 (183)

> 0.05

Sốt cao ≥ 9 oC

28.4 (27)

55.1 (54)

42.0 (81)

< 0.001

Ho khi vào viện

97.9 (93)

98.0 (96)

97.9 (189)

> 0.05

Ran ẩm, nổ khi vào viện

65.3 (62)

80.6 (79)

73.1 (141)

< 0.05

Rút lõm lồng ngực

4.2 (4)

4.1 (4)

4.1 (8)

> 0.05

Nhóm
Đ

điểm

p

Nh n xét:
- Không c sự kh c iệt giữa

nh m với p > 0 0 về đặc điểm lâm sàng trước

và trong khi nhập viện như ho, sốt, viêm long hô hấp, rút l m lồng ngực
- Kh c iệt c
3.1.3. Đ

điểm

Bảng 3. 3: Đ

nghĩa p < 0 0 về sốt cao ≥ 9o và ran ẩm, nổ khi vào viện
n âm sàng

điểm c n lâm sàng ủa nhóm nghiên ứu
Nhóm

Đ

điểm

XQ phổi có thâm nhiễm
tập trung % (n/N)
CRP (mg/L) (X  SD)

Số lượng ạch cầu K L)
(X  SD)
Bạch cầu tăng > K µL

Nhóm I (95)

NhómII (98)

9.9 (8/90)

11.6 (10/97)

Chung
10.8
(18/187)

p

> 0.05

21.57  30.01 17.74  20.57 19.58  25.55

> 0.05

12.44  5.13

11.94  7.17

12.18  6.26

> 0.05

43.3 (39)

37.9 (36)

41.0 (75)

> 0.05

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa

nh m với p > 0 0 về chỉ số cận lâm

sàng như: RP, số lượng ạch cầu, hình ảnh tổn thương trên X Quang phổi.