10 tiep can ca lam sang PKPD khang sinh 2

TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI
GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ

Nguyễn Hoàng Anh
Bộ môn Dược lực – ĐH Dược Hà nội


"HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D

4D = chọn đúng kháng sinh theo phổ tác dụng và vị trí nhiễm
khuẩn, phối hợp kháng sinh hợp lý, liều dùng/chế độ liều phù hợp
(PK/PD), xuống thang đúng lúc và đúng cách
Denny KJ et al. Expert Opin. Drug Saf. 2016; 15: 667-678.


Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm: những điểm cần cân nhắc
Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tần suất đề kháng

Kháng sinh

Người bệnh

- PK: xâm nhập của KS vào vị
trí nhiễm khuẩn

- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai,
cho con bú

- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc

- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm
miễn dịch, tiền sử dị ứng, thiếu hụt
G6DP, yếu cơ…

- Giá thành

- Tình trạng nhiễm khuẩn


TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI
GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG


Ca lâm sàng
 Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào khoa Cấp cứu

 Triệu chứng: khó thở, đờm nhiều, thở
nhanh, cảm giác dao đâm ngực khi ho/thở
 Tiền sử: viêm phế quản mạn (10 năm),
nghiện thuốc lá (45 năm), suy thận mạn (5
năm), điều trị amoxicillin 500 mg x 2 lần/ngày
x 10 ngày, không đỡ  vào viện

 Khám: sốt (39oC), thở nhanh (33 lần/phút),
gõ đục + rale ẩm phổi phải
 X-quang: thâm nhiễm phổi phải

 Xét nghiệm: BC  (16.000); BC ĐNTT  (90%); thanh thải creatinin (35

ml/phút), khí máu bt.
 Lấy bệnh phẩm đờm  chuyển Vi sinh

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP)


Ca lâm sàng
Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm
cho bệnh nhân CAP?
 Vi khuẩn gây bệnh/dược động học đường hô hấp của KS
 Đặc điểm dược lực (phổ tác dụng), dược động học của
các kháng sinh trong phác đồ điều trị kinh nghiệm?
 Ceftriaxon
 Azithromycin

 Levofloxacin/Moxifloxacin


Vi khuẩn thường gặp trong CAP: mô tả theo y văn
(IDSA/ATS 2007)

Liệu có áp dụng được với châu Á và Việt nam?


Ca lâm sàng
Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm
cho bệnh nhân CAP?

Sanford guide to antimicrobial therapy 2010


Ca lâm sàng
Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm
cho bệnh nhân
Ceftriaxon 2 g, 1 lần/ngày + amikacin 6 mg/kg x 1 lần/ngày
 Liều dùng, chế độ liều của 2 kháng sinh

 Lợi ích/cơ chế của phối hợp kháng sinh beta lactam với
aminosid


"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng
kháng sinh dựa trên PK/PD

Abdul-Aziz MH, Lipman J, Mouton JW et al. Semin. Resp. Crit. Care Med 2015; 36: 136-153


Xâm nhập của kháng sinh vào ELF

Kiem S. AAC 2008; 52 (1): 24-36.


Chế độ liều và theo dõi điều trị aminoglycoside (khó vào được
nhu mô phổi, tính kiềm nên cần có oxy nên trong trương hợp
mủ màng phổi không có tác dụng
- Chế độ liều: liều truyền thống (2-3 lần ngày) và 1 lần/ngày

Biến thiên nồng độ gentamicin trong máu khi dùng liều truyền thống

và liều 1 lần/ngày
Nguồn: Goodman & Gilman: Pharmacological basis of Therapeutics. 11th ed. 2009


Chế độ liều và theo dõi điều trị (dùng tối đa là 5 ngày)
-

Theo dõi chức năng thận và hiệu chỉnh liều kháng sinh aminoglycoside

-

Không TMC vì sẽ gây liệt cơ hoành

Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious
diseases. 8th edition


β-LACTAM: TỐI ĐA T>MIC ĐỂ DIỆT KHUẨN MẠNH NHẤT


Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

Nồng độ

1. Tăng liều dùng 1 lần?

MIC
Liều = 1
Thời gian (h)

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

Nồng độ

1. Tăng liều dùng 1 lần?

Nhưng tạo ra peak
cao không cần
thiết !!
Liều = 2

MIC
Liều = 1
Thời gian (h)

Thêm được T> MIC


Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
2. Tăng số lần đưa thuốc?

Nồng độ

Có vẻ logic hơn …

MIC

Thời gian (h)

Chế độ liều của kháng sinh cephalosporin: số lần dùng
thuốc trong ngày đóng vai trò quan trọng

Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010


Hiệp đồng tác dụng với colistin/betalactam:
cơ sở dược lý
fluoroquinolone

-lactam

aminoglycoside

PBP
DNA gyrase

ribosome

• Colistin phá vỡ lớp áo ngoài, beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế
bào vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp
cận đích tác dụng
• Nguyên tắc này thậm chí áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã
bị vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc di bơm
tống thuốc)


Lợi ích của phối hợp: tăng hiệu quả điều trị
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lực học

KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + aminoglycosid
Diệt khuẩn nhanh, phụ
thuộc tỷ số Cmax/MIC
Tác dụng diệt khuẩn chậm nhưng kéo dài, tác dụng
tăng khi số lượng VK trong ổ nhiễm trùng giảm


Ca lâm sàng
Sau 3 ngày

Nhuộm Gram bệnh phẩm đờm: Song cầu khuẩn Gram dương
+ bạch cầu thâm nhiễm/ly giải

 Streptococcus pneumoniae


Ca lâm sàng
Kháng sinh đồ
Penicillin

R

Amoxicillin

R

Amoxicillin/clav

R

Cefuroxim

R

Ceftriaxon

I

Erythromycin

R

Ciprofloxacin

I

Levofloxacin

S

Moxifloxacin

S

Gentamicin

S

Amikacin

S

 Cơ chế đề kháng của chủng phế cầu phân lập

 Kháng sinh có thể sử dụng theo kết quả KSĐ


Đề kháng chéo giữa beta-lactam với các nhóm kháng sinh
khác của phế cầu


Ca lâm sàng
Lựa chọn kháng sinh theo kết quả
kháng sinh đồ

 Tiêu chí lựa chọn giữa các kháng sinh FQ

 Đặc điểm tác dụng của kháng sinh FQ
 Yếu tố PK/PD quyết định hiệu quả và ngăn ngừa kháng
thuốc của FQ


TÓM TẮT SỰ KHÁC BIỆT VỀ HOẠT PHỔ
KHÁNG KHUẨN CỦA CÁC THẾ HỆ FLUOROQUINOLON