Ca lâm sàng Hội chứng thận hư

PHÂN TÍCH
CA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Người viên thực hiện:
TS.BS Nguyễn Minh Nguyệt
Trường Đại học Y Hà Nội


Thông tin bệnh nhân



BN: Trần Văn X, 19 tuổi



Cân nặng: 44kg



Vào viện ngày: 6/10/2017



TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tiền sử



5 tuổi: chẩn đoán mắc HCTH, nhiều lần vào viện, uống prednisolon thường

Lí do vào viện:
xuyên, ngừng thuốc gây phù.

+ Phù toàn thân, tiểu ít



Cách 1 tuần: BN phù mặt, tay chân, tiểu ít 1-2l / ngày.



Cách 3-4 ngày: BN phù nhiều hơn, phù toàn thân, tăng 14kg/1 tuần (từ
30kg lên 44 kg), mệt mỏi nhiều => vào viện



2/2017: điều trị15 ngày với chẩn đoán HCTH phụ thuộc corticoid.



Sau đó không tái khám, tự mua thuốc uống (dùng prednisolon 6 v/ngày),
dừng thuốc được 10 ngày nay.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thăm khám lâm sàng



Mạch: 60 lần/phút;



o
Nhiệt độ: 37 C;



Huyết áp: 120mmHg/70mmHg;



Nhịp thở: 20 lần/phút.



Phù toàn thân, bụng báng căng. Khó thở khi nằm, chậm phát
triển chiều cao, tiểu ít 1-2 lần/ngày.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Cận lâm sàng

 

 
Sinh hóa máu:

Siêu âm bụng:



Bilan lipide:



•

Cholesterol TP: 12,39 ()

Nước tiểu:

•

HDL-C: 0,89; LDL-C: 16,07 (



Protein niệu: 150mg/dl (

•

TG: 10,33 (



Protein niệu định lượng: 1,768 g/l



Protein: 32,7mg/dl (, Al: 12,3g/l



Glucose niệu: 100mg/dl (



Glucose: 100mg/dl (



Creatinin: 70 (bt)



+
+ - 2+
Điện giải đồ: K , Na , Cl , Ca : bt

Bệnh lí chủ mô thận 2 bên, tràn dịch đa màng


NỘI DUNG

Tổng quan Hội chứng thận hư

Định nghĩa HCTH, dịch tễ học và nguyên nhân

Phân tích ca lâm sàng

T

THUỐC – ĐIỀU TRỊ

1

2

3

I

TƯƠNG TÁC THUỐC

D

THUỐC – LIỀU DÙNG

Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và chẩn đoán

Điều trị và các biến chứng
THUỐC – THỜI ĐIỂM DÙNG
T


TỔNG QUAN
HỘI CHỨNG THẬN HƯ

ĐỊNH NGHĨA

HCTH là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng bằng tình trạng:



Phù



Protein niệu cao



Protein máu giảm



Rối loạn lipide máu có thể đái ra mỡ

HCTH có thể nguyên phát (các bệnh lý tại cầu thận) hoặc thứ phát do nhiều nguyên nhân gây ra

HỘI CHỨNG THẬN HƯ


HỘI CHỨNG THẬN HƯ

NGUYÊN PHÁT

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em

NGUYÊN NHÂN

Viêm cầu thận màng: thường gặp ở người trưởng thành tại các nước đang
phát triển

Viêm cầu thận tăng sinh màng, tăng sinh gian mạch, tăng sinh ngoại mạch

Xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, bệnh thận IgA


HỘI CHỨNG THẬN HƯ

THỨ PHÁT

Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillin, probenecid, captopril, NSAID,…

NGUYÊN NHÂN

Nhiễm trùng, bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein- Henoch, viêm
mach,…

Bệnh di truyền và chuyển hóa: HCTH bẩm sinh, ĐTĐ, nhược giáp,…

Nguyên nhân khác: tiền sản giật, xơ hóa thận, tăng áp đm thận, hẹp đm thận,…


HỘI CHỨNG THẬN HƯ

DỊCH TỄ HỌC

Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ,
(ISKDC):





Đối với người trưởng thành tần suất mắc mới HCTH

Dưới 16 tuổi: tần suất mới là 20-50/1triệu trẻ/ năm
khoảng 3/1 triệu người/ năm



Tần suất mắc bệnh chung : 155/1 triệu người



Tỷ lệ tử vong và biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát
20 năm

Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về bệnh lí này


CƠ CHẾ BỆNH SINH

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Tăng tính thấm màng đáy cầu thận với
HỘI CHỨNG THẬN HƯ

protein

-Tăng nhiễm trùng
Tiểu đạm
- Rối loạn chuyển hóa
Tăng tổng hợp

Giảm Albumin máu
Ứ muối nước nguyên

Tăng lipide máu

lipide

phát
Giảm áp lực keo  dịch thoát ra mô
Giảm thể tích máu lòng mạch

kẽ

(+) RAA

(+) Giao cảm

Tăng phóng ADH

Tổn thương thận  giảm
Natri uretic peptic

PHÙ

Ứ muối nước


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

HỘI CHỨNG THẬN HƯ



Phù toàn thân



Tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt

( có nhiều protein)



Tiểu máu và tăng huyết áp (ít gặp)



Mệt mỏi, chán ăn, triệu chứng trong hội chứng
Lupus, Scholein- Henoch,..

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

HỘI CHỨNG THẬN HƯ



XN nước tiểu: protein niệu, cặn lắng, trụ mỡ,…



XN máu: Protein giảm, tăng lipide máu toàn phần,…



Chức năng thận: bình thường hoặc suy thận chức năng trong giai đoạn đầu



Siêu âm thận: teo nhỏ (HCTH không hồi phục), to (biến chứng của ĐTĐ)



Sinh thiết thận: chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên lượng bệnh


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH



Phù



Protein niệu : ≥ 3.5g/24h/1.73 m



Protein máu: < 60g/l; albumin máu < 30g/l



Cholesterol: ≥ 6.5 mmol/l



Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

2
Hai tiêu chuẩn bắt buộc


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Điều trị triệu chứng

Điều trị đặc hiệu



Giảm phù

Nhóm corticosteroid



Bù dịch





Điều trị rối loạn lipide máu

Thuốc độc tế bào:



Hạ huyết áp



Cyclophosphamid



Một số điều trị khác: nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, đục thủy



Chlorambucil

tinh thể,…



Cyclosporin



Mycophenolat mofetil:

Prednisolone


Điều trị đặc hiệu

Prednisolone

HỘI CHỨNG THẬN HƯ



1-2mg/kg/ngày hoặc 60mg/m2/ngày ở trẻ em
( không quá 80mg/ ngày)



Giai đoạn khởi đầu





Uống 1 lần vào buối sáng hoặc chia 2 lần trong vòng 4-8 tuần đầu

Giai đoạn củng cố

Giai đoạn duy trì



0,5 mg/kg/ngày/4-6 tháng



5-10mg/ngày dùng cách ngày có thể kéo dài hàng năm


Điều trị đặc hiệu

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Prednisolone
Cần theo dõi các biến chứng sau:



Nhiễm khuẩn



Tăng huyết áp



Đái tháo đường



Xuất huyết tiêu hóa



Rối loạn tâm thần



Hội chứng giả cushingvv…


Điều trị đặc hiệu

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Thuốc khác



Thuốc độc tế bào:

•

Cyclophosphamid: tấn công 4-8 tuần (2mg/kg/ ngày), duy trì 4-8 tuần
(50mg/ngày)

•



Cyclosporin: 4-6mg/kg/ ngày chia 2 lần uống trong vòng 6-12
tháng



Mycophenolat mofetil: 1-2g/ngày

Chlorambucil: tấn công 4-8 tuần (0.15-0.2 mg/kg/ngày), duy trì 4-8 tuần
( 0.1mg/kg/ngày)

Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu không dưới 4.5G/lít

Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận màng có
nguy cơ cao hay tái phát hoặc HCTH phụ thuộc corticoid.

PHÂN TÍCH
CASE LÂM SÀNG


PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh nhân có:



Phù



Albumin máu 12,3 g/l



Protein niệu : ≥ 3.5g/24h/1.73 m



Protein huyết thanh 32,7 g/l



Protein máu: < 60g/l; albumin máu < 30g/l



BN có tiền sử HCTH.



Cholesterol: ≥ 6.5 mmol/l



Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Hội chứng thận hư tái phát

2


THUỐC - ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG



Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày



Rối loạn Lipide máu








Chậm phát triển chiều cao

Prednisolone 5mg
Furosemide 40mg
Rosuvastatin 40mg
Fenofibrate 145mg

9/10

7/10
6/10



Còn phù tay, chân, mặt, tiểu
còn ít .




o
o

0h35’: BN sốt, ớn lạnh, t : 39 C

8h: Sốt 41oC, đau đầu, buồn nôn, ho khạc đàm ít





Ceftizoxime
Paracetamol 500mg
Cetirizine


THUỐC - ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG



Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày



Rối loạn Lipide máu



Chậm phát triển chiều cao



8h: 41 kg, tiểu nhiều hơn hơn 2l/ngày. Giảm phù, hết sốt. Còn ho,




khạc đàm, rales ẩm ít phổi trái



Griseofulvin
Mykezole

15h30: Đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu, nấm da do nấm sợi

9/10

7/10
6/10

10/10



Còn phù tay, chân, mặt, tiểu


còn ít .



o
o
0h35’: BN sốt, ớn lạnh, t : 39 C

8h: Sốt 41oC, đau đầu, buồn nôn, ho khạc đàm ít





Ceftizoxime
Paracetamol 500mg
Cetirizine


PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

Ngày dùng thuốc
STT

Ngày dùng thuốc

Tên thuốc
6/10

7

8

9

10

11

12

1

Prednisolone 5mg

6

6

6

6

6

6

6

2

Lansoprazole 30mg

2

0

0

2

2

2

2

3

Rosuvastatin 20mg

1

1

2

2

2

2

1

4

Fenofibrate 145mg

0

0

0

1

1

1

1

5

Furosemide 40mg

2

1

1

2

1

0

0

6

Kalium

0

1

1

2

2

1

0

7

Calcihasan

2

1

1

1

1

1

1

STT

Tên thuốc
6

7

8

9

0

10

11

12

2

2

2

8

Ceftizoxime

0

0

0

9

Paracetamol 500mg

0 

0 

0 

2

3

3

3

10

Kacerin (Cetirizine)

 0

 0

 0

0 

1

1

1

11

Griseofulvin 500mg

0 

0 

0 

0 

0 

2

2

12

Mykezol

 

 

 

 

 

 

 


THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Điều trị đặc hiệu

Hội chứng thận hư



Giảm albumin máu



Tăng protein niệu

ADR:
Điều trị đặc hiệu:
Prednisolone

-

Loét dạ dày- tá tràng
Hạ Ca2+, K+

Điều trị triệu chứng



Phù, tiểu ít

Lợi tiểu:

ADR:

Furosemide

Mất K+, Ca2+

Điều trị tăng lipide:



Rối loạn lipid máu

Rosuvastatin, Fenofibrate


THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Mục đích kết hợp thuốc

Tên thuốc

Tác dụng

1

Prednisolone 5mg

• Thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh thận hư

4

Lansoprazole 30mg

• Giảm tiết acid  bảo vệ dạ dày do đang sử dụng prednisolon

2

Rosuvastatin 20mg
• Điều trị tăng lipid máu
• Tình trạng bệnh nhân:

3

Fenofibrate 145mg

RL lipid nghiêm trọng: Cholesterol 21,29mmol/l; TG 10.33; HDL 0.89; LDL 16.07

5

Furosemide 40mg

• Lợi tiểu ( Tình trạng BN: tiểu ít, 1-2lần/ngày x 0.5-0.7lit/ ngày)

6

Kalium

Bổ sung K+ do Furosemid và Prednisolone gây giảm K+

7

Calcihasan

Bổ sung Canxi do Prednisolon và Furosemide gây mất Canxi

????