PHÂN TÍCH
CA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Người viên thực hiện:
TS.BS Nguyễn Minh Nguyệt
Trường Đại học Y Hà Nội
Thông tin bệnh nhân
BN: Trần Văn X, 19 tuổi
Cân nặng: 44kg
Vào viện ngày: 6/10/2017
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Tiền sử
5 tuổi: chẩn đoán mắc HCTH, nhiều lần vào viện, uống prednisolon thường
Lí do vào viện:
xuyên, ngừng thuốc gây phù.
+ Phù toàn thân, tiểu ít
Cách 1 tuần: BN phù mặt, tay chân, tiểu ít 1-2l / ngày.
Cách 3-4 ngày: BN phù nhiều hơn, phù toàn thân, tăng 14kg/1 tuần (từ
30kg lên 44 kg), mệt mỏi nhiều => vào viện
2/2017: điều trị15 ngày với chẩn đoán HCTH phụ thuộc corticoid.
Sau đó không tái khám, tự mua thuốc uống (dùng prednisolon 6 v/ngày),
dừng thuốc được 10 ngày nay.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thăm khám lâm sàng
Mạch: 60 lần/phút;
o
Nhiệt độ: 37 C;
Huyết áp: 120mmHg/70mmHg;
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Phù toàn thân, bụng báng căng. Khó thở khi nằm, chậm phát
triển chiều cao, tiểu ít 1-2 lần/ngày.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Cận lâm sàng
Sinh hóa máu:
Siêu âm bụng:
Bilan lipide:
•
Cholesterol TP: 12,39 ()
Nước tiểu:
•
HDL-C: 0,89; LDL-C: 16,07 (
Protein niệu: 150mg/dl (
•
TG: 10,33 (
Protein niệu định lượng: 1,768 g/l
Protein: 32,7mg/dl (, Al: 12,3g/l
Glucose niệu: 100mg/dl (
Glucose: 100mg/dl (
Creatinin: 70 (bt)
+
+ - 2+
Điện giải đồ: K , Na , Cl , Ca : bt
Bệnh lí chủ mô thận 2 bên, tràn dịch đa màng
NỘI DUNG
Tổng quan Hội chứng thận hư
Định nghĩa HCTH, dịch tễ học và nguyên nhân
Phân tích ca lâm sàng
T
THUỐC – ĐIỀU TRỊ
1
2
3
I
TƯƠNG TÁC THUỐC
D
THUỐC – LIỀU DÙNG
Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và chẩn đoán
Điều trị và các biến chứng
THUỐC – THỜI ĐIỂM DÙNG
T
TỔNG QUAN
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
ĐỊNH NGHĨA
HCTH là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng bằng tình trạng:
Phù
Protein niệu cao
Protein máu giảm
Rối loạn lipide máu có thể đái ra mỡ
HCTH có thể nguyên phát (các bệnh lý tại cầu thận) hoặc thứ phát do nhiều nguyên nhân gây ra
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
NGUYÊN PHÁT
Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em
NGUYÊN NHÂN
Viêm cầu thận màng: thường gặp ở người trưởng thành tại các nước đang
phát triển
Viêm cầu thận tăng sinh màng, tăng sinh gian mạch, tăng sinh ngoại mạch
Xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, bệnh thận IgA
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
THỨ PHÁT
Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillin, probenecid, captopril, NSAID,…
NGUYÊN NHÂN
Nhiễm trùng, bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein- Henoch, viêm
mach,…
Bệnh di truyền và chuyển hóa: HCTH bẩm sinh, ĐTĐ, nhược giáp,…
Nguyên nhân khác: tiền sản giật, xơ hóa thận, tăng áp đm thận, hẹp đm thận,…
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
DỊCH TỄ HỌC
Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ,
(ISKDC):
Đối với người trưởng thành tần suất mắc mới HCTH
Dưới 16 tuổi: tần suất mới là 20-50/1triệu trẻ/ năm
khoảng 3/1 triệu người/ năm
Tần suất mắc bệnh chung : 155/1 triệu người
Tỷ lệ tử vong và biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát
20 năm
Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về bệnh lí này
CƠ CHẾ BỆNH SINH
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Tăng tính thấm màng đáy cầu thận với
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
protein
-Tăng nhiễm trùng
Tiểu đạm
- Rối loạn chuyển hóa
Tăng tổng hợp
Giảm Albumin máu
Ứ muối nước nguyên
Tăng lipide máu
lipide
phát
Giảm áp lực keo dịch thoát ra mô
Giảm thể tích máu lòng mạch
kẽ
(+) RAA
(+) Giao cảm
Tăng phóng ADH
Tổn thương thận giảm
Natri uretic peptic
PHÙ
Ứ muối nước
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Phù toàn thân
Tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt
( có nhiều protein)
Tiểu máu và tăng huyết áp (ít gặp)
Mệt mỏi, chán ăn, triệu chứng trong hội chứng
Lupus, Scholein- Henoch,..
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
XN nước tiểu: protein niệu, cặn lắng, trụ mỡ,…
XN máu: Protein giảm, tăng lipide máu toàn phần,…
Chức năng thận: bình thường hoặc suy thận chức năng trong giai đoạn đầu
Siêu âm thận: teo nhỏ (HCTH không hồi phục), to (biến chứng của ĐTĐ)
Sinh thiết thận: chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên lượng bệnh
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Phù
Protein niệu : ≥ 3.5g/24h/1.73 m
Protein máu: < 60g/l; albumin máu < 30g/l
Cholesterol: ≥ 6.5 mmol/l
Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
2
Hai tiêu chuẩn bắt buộc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Điều trị triệu chứng
Điều trị đặc hiệu
Giảm phù
Nhóm corticosteroid
Bù dịch
Điều trị rối loạn lipide máu
Thuốc độc tế bào:
Hạ huyết áp
Cyclophosphamid
Một số điều trị khác: nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, đục thủy
Chlorambucil
tinh thể,…
Cyclosporin
Mycophenolat mofetil:
Prednisolone
Điều trị đặc hiệu
Prednisolone
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1-2mg/kg/ngày hoặc 60mg/m2/ngày ở trẻ em
( không quá 80mg/ ngày)
Giai đoạn khởi đầu
Uống 1 lần vào buối sáng hoặc chia 2 lần trong vòng 4-8 tuần đầu
Giai đoạn củng cố
Giai đoạn duy trì
0,5 mg/kg/ngày/4-6 tháng
5-10mg/ngày dùng cách ngày có thể kéo dài hàng năm
Điều trị đặc hiệu
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Prednisolone
Cần theo dõi các biến chứng sau:
Nhiễm khuẩn
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Xuất huyết tiêu hóa
Rối loạn tâm thần
Hội chứng giả cushingvv…
Điều trị đặc hiệu
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Thuốc khác
Thuốc độc tế bào:
•
Cyclophosphamid: tấn công 4-8 tuần (2mg/kg/ ngày), duy trì 4-8 tuần
(50mg/ngày)
•
Cyclosporin: 4-6mg/kg/ ngày chia 2 lần uống trong vòng 6-12
tháng
Mycophenolat mofetil: 1-2g/ngày
Chlorambucil: tấn công 4-8 tuần (0.15-0.2 mg/kg/ngày), duy trì 4-8 tuần
( 0.1mg/kg/ngày)
Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu không dưới 4.5G/lít
Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận màng có
nguy cơ cao hay tái phát hoặc HCTH phụ thuộc corticoid.
PHÂN TÍCH
CASE LÂM SÀNG
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân có:
Phù
Albumin máu 12,3 g/l
Protein niệu : ≥ 3.5g/24h/1.73 m
Protein huyết thanh 32,7 g/l
Protein máu: < 60g/l; albumin máu < 30g/l
BN có tiền sử HCTH.
Cholesterol: ≥ 6.5 mmol/l
Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
Hội chứng thận hư tái phát
2
THUỐC - ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày
Rối loạn Lipide máu
Chậm phát triển chiều cao
Prednisolone 5mg
Furosemide 40mg
Rosuvastatin 40mg
Fenofibrate 145mg
9/10
7/10
6/10
Còn phù tay, chân, mặt, tiểu
còn ít .
o
o
0h35’: BN sốt, ớn lạnh, t : 39 C
8h: Sốt 41oC, đau đầu, buồn nôn, ho khạc đàm ít
Ceftizoxime
Paracetamol 500mg
Cetirizine
THUỐC - ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Phù toàn thân, bụng báng căng, tiểu ít 1-2 lần/ngày
Rối loạn Lipide máu
Chậm phát triển chiều cao
8h: 41 kg, tiểu nhiều hơn hơn 2l/ngày. Giảm phù, hết sốt. Còn ho,
khạc đàm, rales ẩm ít phổi trái
Griseofulvin
Mykezole
15h30: Đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu, nấm da do nấm sợi
9/10
7/10
6/10
10/10
Còn phù tay, chân, mặt, tiểu
còn ít .
o
o
0h35’: BN sốt, ớn lạnh, t : 39 C
8h: Sốt 41oC, đau đầu, buồn nôn, ho khạc đàm ít
Ceftizoxime
Paracetamol 500mg
Cetirizine
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
Ngày dùng thuốc
STT
Ngày dùng thuốc
Tên thuốc
6/10
7
8
9
10
11
12
1
Prednisolone 5mg
6
6
6
6
6
6
6
2
Lansoprazole 30mg
2
0
0
2
2
2
2
3
Rosuvastatin 20mg
1
1
2
2
2
2
1
4
Fenofibrate 145mg
0
0
0
1
1
1
1
5
Furosemide 40mg
2
1
1
2
1
0
0
6
Kalium
0
1
1
2
2
1
0
7
Calcihasan
2
1
1
1
1
1
1
STT
Tên thuốc
6
7
8
9
0
10
11
12
2
2
2
8
Ceftizoxime
0
0
0
9
Paracetamol 500mg
0
0
0
2
3
3
3
10
Kacerin (Cetirizine)
0
0
0
0
1
1
1
11
Griseofulvin 500mg
0
0
0
0
0
2
2
12
Mykezol
THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Điều trị đặc hiệu
Hội chứng thận hư
Giảm albumin máu
Tăng protein niệu
ADR:
Điều trị đặc hiệu:
Prednisolone
-
Loét dạ dày- tá tràng
Hạ Ca2+, K+
Điều trị triệu chứng
Phù, tiểu ít
Lợi tiểu:
ADR:
Furosemide
Mất K+, Ca2+
Điều trị tăng lipide:
Rối loạn lipid máu
Rosuvastatin, Fenofibrate
THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Mục đích kết hợp thuốc
Tên thuốc
Tác dụng
1
Prednisolone 5mg
• Thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh thận hư
4
Lansoprazole 30mg
• Giảm tiết acid bảo vệ dạ dày do đang sử dụng prednisolon
2
Rosuvastatin 20mg
• Điều trị tăng lipid máu
• Tình trạng bệnh nhân:
3
Fenofibrate 145mg
RL lipid nghiêm trọng: Cholesterol 21,29mmol/l; TG 10.33; HDL 0.89; LDL 16.07
5
Furosemide 40mg
• Lợi tiểu ( Tình trạng BN: tiểu ít, 1-2lần/ngày x 0.5-0.7lit/ ngày)
6
Kalium
Bổ sung K+ do Furosemid và Prednisolone gây giảm K+
7
Calcihasan
Bổ sung Canxi do Prednisolon và Furosemide gây mất Canxi
????