Loet tieu hoa do NSAIDs tiep can ca lam sang

PHÁT HIỆN, ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ VÀ
DỰ PHÒNG BỆNH DO THUỐC:
TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG

Nguyễn Hoàng Anh
- Bộ môn Dược lực, trường ĐH Dược Hà nội
- Trung tâm DI & ADR Quốc gia


Mục tiêu với ca lâm sàng
 Nhận diện được phản ứng xảy ra trên người bệnh thông qua biểu hiện

lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng liên quan
 Phân tích được cơ chế bệnh sinh liên quan, diễn biến và các yếu tố
nguy cơ đến sự xuất hiện phản ứng

 Đề xuất được biện pháp xử trí và dự phòng phản ứng có hại đã xảy ra


LOÉT TIÊU HOÁ DO NSAIDs


Ca lâm sàng
 Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí. Phát hiện đi ngoài phân đen vài ngày trước
đây và nhập viện với chẩn đoán nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến
dùng NSAIDs. Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt 1 tuần trở lại đây.
 Tiền sử: viêm khớp dạng thấp 5 năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng) + 500
mg (tối). Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống đông,
clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI).
Không có tiền sử loét hay biến chứng liên quan. Không dùng rượu, nghiện
thuốc lá. Không đau thượng vị, không có dấu hiệu buồn nôn, chán ăn hay

sút cân. Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
 Thuốc đang dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20 mg/ngày)
để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày vì tin tưởng “tốt cho
tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat và multivitamin.
 Khám lâm sàng: bệnh nhân mệt nhiều. Khám bụng bình thường, không có
khối, gan lách không to. Khám trực tràng bình thường nhưng có phản ứng
guiac dương tính trong phân.
 Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,10C, mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/65 mm
Hg
 Xét nghiệm: Hb: 11g/dl; Hct: 35%; creatinin: 132,6 µmol/l, các xét nghiệm
khác bình thường


Tác dụng không mong muốn của NSAIDs
 Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn
 Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận
cấp, tăng huyết áp
 Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ
xuất huyết


Biến chứng trên tiêu hóa do NSAIDs
 15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dạ
dày/tá tràng được xác chẩn qua nội soi. 2%-4% có xuất
huyết hoặc thủng.
 100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm
 Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho
khắc phục các tai biến liên quan đến thuốc

Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs


Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Wallace

Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565


Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Scarpignato

Scarpignato C et al. Gastroenteorol. Int. 1999; 12: 194


Ca lâm sàng
 Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí. Phát hiện đi ngoài phân đen vài ngày
trước đây và nhập viện với chẩn đoán nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa
liên quan đến dùng NSAIDs. Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt 1 tuần trở
lại đây.
 Tiền sử: viêm khớp dạng thấp 5 năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng)
+ 500 mg (tối). Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống
đông, clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi
serotonin (SSRI). Không có tiền sử loét hay biến chứng liên quan.
Không dùng rượu, nghiện thuốc lá. Không đau thượng vị, không có
dấu hiệu buồn nôn, chán ăn hay sút cân. Không có tiền sử dị ứng
thuốc hay thức ăn.
 Thuốc đang dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20
mg/ngày) để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày vì tin
tưởng “tốt cho tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat và multivitamin.

Ca lâm sàng
Bệnh nhân có những yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện
loét và xuất huyết tiêu hóa trên do NSAIDs?


Sử dụng NSAIDs không chọn lọc


Sử dụng NSAIDs không chọn lọc


Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

Nghiên cứu VIGOR: so sánh biến chứng
trên tiêu hóa ở bệnh nhân viêm khớp
điều trị bằng rofecoxib (50 mg/ngày)
hoặc naproxen (500 mg x 2 lần/ngày)

Bombardier C. NEJM 2000; 343: 1520-1528


Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

So sánh nguy cơ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên liên quan đến
NSAIDs ở bệnh nhân cao tuổi: nghiên cứu cohort tại vùng Ontanrio, Canada


Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

Nguy cơ xuất huyết/thủng tiêu hóa trên do NSAIDs

trong các nghiên cứu từ năm 1990
Gonzalez EL. Arthiritis Rheum; 62: 1592


Sử dụng liều cao NSAIDs

Tương quan giữa liều ketorolac với khả năng ức chế
COX-2 và gây tổn thương niêm mạc tiêu hoá
Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565


Sử dụng liều cao NSAIDs

Ảnh hưởng của liều đến độc tính trên tiêu hoá của NSAIDs.
Liều tối đa hàng ngày: paracetamol 4 g; diclofenac 150 mg,
naproxen 1 g; ibuprofen 2400 mg; piroxicam 40 mg.
Lewis SC et al. Br. J. Clin. Pharmacol 2002; 54: 320-326


Sử dụng NSAIDs có thời gian
bán thải dài hoặc dạng GPKD


Phối hợp với aspirin liều thấp
Liều thấp aspirin bản thân cũng đã có nguy cơ gây loét

Mối liên quan giữa liều dùng của aspirin và nguy cơ
nhập viện do xuất huyết tiêu hóa

Weil J et al. BMJ 1995; 310: 827-830

Phối hợp với aspirin liều thấp
Liều thấp aspirin bản thân cũng đã có nguy cơ gây loét

Ảnh hưởng của liều dùng của aspirin đến khả năng
ức chế COX đường tiêu hóa


Phối hợp với aspirin liều thấp
Nguy cơ loét không giảm với dạng bào chế bao tan trong ruột
hoặc hệ đệm của aspirin

Ảnh hưởng của dạng bào chế của aspirin đến khả
năng gây xuất huyết tiêu hoá


Phối hợp với aspirin liều thấp

Rodriguez LA et al. Gastroenterology 2007; 132: 498-506
Talamini G et al. J. Clin. Gastroenterol. 2007; 42: 1395-1403


Phối hợp với aspirin liều thấp

Nguy cơ tăng cả với NSAIDs không chọn lọc và chọn lọc
khi phối hợp với aspirin: nghiên cứu CLASS


Tuổi cao

Rodriguez LA et al. Gastroenterology 2007; 132: 498-506
Talamini G et al. J. Clin. Gastroenterol. 2007; 42: 1395-1403