Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố đà nẵng (tt)

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
ĐÀ NẴNG

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Đà Nẵng - 2018


Công trình được hoàn thành tại
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÕA

Phản biện 1: TS. Ninh Thị Thu Thủy
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Quang Huy

Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp
Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà
Nẵng vào ngày 11 tháng 8 năm 2018

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài
Ở Việt Nam, trong những năm qua việc quản lý chất lượng dịch
vụ BHYT cũng đã luôn được Đảng, Nhà nước quan tâm, nhờ đó chất
lượng dịch vụ BHYT đã bắt đầu được cải thiện, góp phần bảo vệ và
chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người dân Việt Nam, trong đó
đặc biệt là số đông những người nghèo. Tuy nhiên, nếu so với kỳ
vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT
vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà nước quan tâm quản lý
nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc cải thiện.
Đối với thành phố Đà Nẵng, một thành phố đang triển khai thực
hiện đề án “Xây dựng thành phố 4 an”, trong đó có chính sách an
sinh xã hội cho nguời dân. Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội thành
phố Đà Nẵng, tính đến tháng 12 năm 2017 độ bao phủ BHYT trên
địa bàn thành phố Đà Nẵng đã đạt 95.6%, tương ứng với 979.823
người có thẻ BHYT trên tổng dân số toàn Thành phố là 1.024.919
người. Mặc dù vậy, cũng như tình hình chung, chất lượng dịch vụ
BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng vẫn chưa thực sự đáp ứng
được yêu cầu của người dân. Mặc dù trong thời gian qua các cơ quan
quản lý nhà nước ở Đà Nẵng đã triển khai nhiều giải pháp nhưng
chất lượng dịch vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình
trạng phân biệt đối xử giữa người khám chữa bệnh BHYT và khám
dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn nhiều vướng mắc; chất
lượng phục vụ còn nhiều bất cập….
Đứng trước thực trạng trên, là một viên chức làm việc trong ngành
BHXH tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Quản lý nhà nước về chất
lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng” làm đề

tài cho Luận văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế của mình.


2
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp
làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên
địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp
nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ
BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai.
2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể
- Hệ thống hoá cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chất lượng
dịch vụ BHYT.
- Đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chất lượng
bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng thời gian qua.
- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà
nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong
tương lai.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Đố i tượng nghiên cứu củ a đề tai
là công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thuộc
phạm vi chức năng của chính quyền cấp tỉnh.
- Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu là thành phố Đà
Nẵng; nội hàm nghiên cứu là Quản lý nhà nước về chất lượng dịch
vụ BHYT theo quy định phân cấp cho UBND cấp tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương; thời gian thu thập dữ liệu thứ cấp là từ năm
2013 – 2017, đề xuất các giải pháp đến năm 2025.
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
4.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

a. Dữ liệu thứ cấp


3
- Các báo cáo tổng kết công tác BHYT của BHXH Đà Nẵng và
Sở Y tế từ năm 2013 – 2017 và các tài liệu có liên quan
- Dựa vào các tài liệu đã công bố như các nghiên cứu khoa
học, các đề tài liên quan, các bài viết trên tạp chí chuyên ngành, các
nguồn thông tin phong phú trên Internet để làm nguồn tài liệu tham
khảo trong đề tài này
b. Dữ liệu sơ cấp:
Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ
cấp từ các khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng
thông qua bản câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch
vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng. Số lượng các câu hỏi là 18; quy
mô mẫu khảo sát là 191; hình thức khảo sát bao gồm trực tiếp và
gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết quả thu được sau khi xử lý sơ bộ là
180 phiếu đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích.
4.2 Phương pháp nghiên cứu
- Phƣơng pháp định tính: Thông qua phương pháp thảo luận
và khảo sát thử với các chuyên gia, người tham gia BHYT. Bước này
nhằm khám phá, điều chỉnh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo
lường các khái niệm nghiên cứu. Thông tin thu thập được từ việc
thảo luận là cơ sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho
nghiên cứu định.
- Phƣơng pháp định lƣợng: Thông qua phương pháp định tính
hình thành bản câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông
qua phương thức trực tiếp và gián tiếp. Nội dung liên quan đến chất
lượng dịch vụ BHYT.
- Xử lý dữ liệu nghiên cứu

+ Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: là phương pháp thu thập
thông tin số liệu qua các báo cáo, các chủ trương, chính sách của Nhà


4
nước, văn bản quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành chính được
công bố, kiểm tra các số liệu và đưa các số liệu vào bảng tổng hợp.
+ Phương pháp phân tích thống kê: phân tích chỉ số phát triển
bằng cách so sánh năm sau so với năm trước; phân tích tỷ lệ bằng
cách so sánh các thành phần với tổng thể; phương pháp phân tổ
thống kê…
+ Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý các dữ liệu điều tra dưới
dạng thống kê mô tả các giá trị như: Min, Max, Mean, Mode…
5. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo và
các phụ lục, nội dung chính của luận văn được cấu trúc thành 3
chương với tên gọi như sau:
- Chương 1. Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước về chất lượng dịch
vụ bảo hiểm y tế
- Chương 2. Thực trạng công tác Quản lý nhà nước về chất
lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng
- Chương 3. Các giải pháp tăng cường quản lý nhà nước đối với
chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng trong tương
lai.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu


5
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT

LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 . DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ và chất lƣợng dịch vụ, chất
lƣợng dịch vụ BHYT
a. Khái niệm dịch vụ
Có rất nhiều định nghĩa về dịch vụ được phát biểu dưới những
góc nhìn khác nhau nhưng nhìn chung lại thì dịch vụ là hoạt động có
chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người.
b. Đặc điểm của dịch vụ BHYT
c. Chất lượng dịch vụ
Chất lượng dịch vụ là kết quả của sự so sánh của khách hàng,
được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và cảm nhận của
họ khi sử dụng dịch vụ đó. Tuy nhiên, sự kỳ vọng và nhu cầu của
mỗi khách hàng là khác nhau nên cảm nhận về chất lượng dịch vụ
cũng khác nhau. Ngoài ra, sự cảm nhận của khách hàng về chất
lượng dịch vụ còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như: môi
trường, các thiết bị ngoại vi, phục vụ…Do đó sự tham gia của khách
hàng vào quá trình đánh giá chất lượng là rất quan trọng.
d. Dịch vụ Bảo hiểm y tế
Theo Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội ban hành ngày 14 tháng
11 năm 2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ
chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
định của Luật.
Dịch vụ BHYT là tập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm


6
sóc sức khỏe cho người dân do Nhà nước tổ chức thực hiện và các

đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật nhằm
đáp ứng yêu cầu của các đối tượng có tham gia BHYT.
e. Chất lượng dịch vụ BHYT
Từ khái niệm chung về chất lượng dịch vụ, ta có thể đi đến khái
niệm chất lượng dịch vụ BHXH đó là kết quả của sự so sánh của
khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ BHYT
và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó được cung ứng bởi hệ
thống y tế, chăm sóc sức khỏe.
1.1.3. Quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được hiểu là
hoạt động của các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, ban hành
và thực thi các quy định về việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT,
quản lý, kiểm tra, kiểm soát quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của tất
cả các bên tham gia, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đề
ra, thỏa mãn nhu cầu của khách hàng tham gia BHYT tại các cơ sở
cung cấp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, các cơ
sở chăm sóc sức khỏe cũng như tại các bộ phận hỗ trợ thủ tục khác.
1.1.4. Tầm quan trọng của QLNN về chất lƣợng dịch vụ
BHYT
- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho
người tham gia BHYT được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa
vụ trong tham gia BHYT, được quản lý chăm sóc sức khoẻ, được thụ
hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng.
- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy sự
cạnh tranh lành mạnh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong nền
kinh tế


7
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG

DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Ban hành các văn bản hƣớng dẫn đối với công tác
quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT
Một trong những hoạt động cơ bản của QLNN về chất lượng
dịch vụ BHYT là công tác xây dựng ban hành các văn bản pháp luật.
Nhà nước thông qua các cơ quan chức năng của mình xây dựng các
văn bản pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm các đạo
luật, các luật, các văn bản dưới luật (Nghị định, Thông tư, Quyết
định,...) quy định các tiêu chí, chỉ tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ
BHYT, các tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đủ điều kiện để khám chữa
bệnh BHYT, các quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT… để đảm
bảo các cơ quan tổ chức thực hiện đúng quy định đã đề ra trong Luật,
không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng
dịch vụ, đảm bảo sự hài lòng của người tham gia
1.2.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và
dành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và
mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lƣợng dịch
vụ BHYT
Việc đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và trang thiết bị
cho việc quản lý chất lượng dịch vụ là một trong những yếu tố hàng
đầu góp phần năng cao chất lượng dịch vụ BHYT. Nếu cơ sở vật
chất nghèo nàn, lạc hậu, không theo kịp sự phát triển của xã hội thì
không thể có chất lượng dịch vụ tốt được. Do đó, việc tăng cường cơ
sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại sẽ góp phần nâng cao
hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT,
đáp ứng tốt sự hài lòng của người tham gia BHYT trong xu thế hội
nhập hiện nay.


8

1.2.3. Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y
tế và ngƣời dân thực hiện các quy định của Nhà nƣớc về chất
lƣợng dịch vụ BHYT
Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp
luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước thì việc thông tin,
tuyên truyền, phổ biến đến người dân là hết sức quan trọng. Để làm
cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường công tác
giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm
bảo chất lượng dịch vụ BHYT.
1.2.4. Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm
bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT
a. Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế
được tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng
BHYT
Trên cơ sở các quyết định ban hành về tiêu chuẩn của các cơ sở
y tế thì cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở
y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y tế, nhân sự, phạm
vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Việc đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế cần được tiến hành công khai
và theo đúng quy trình và thủ tục như sau: Tổ chức thẩm định tiêu
chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức
ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện…
b. Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung
cấp thuốc
Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc
lựa chọn nhà cung ứng thuốc như thế là hết sức quan trọng. Nếu nhà
cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt thì sẽ ảnh hưởng đến quỹ
BHYT nhưng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lượng thì không đủ chất

9
lượng để chữa bệnh cho người tham gia. Vì vậy, phải lựa chọn các
nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện, tiêu chuẩn đặt ra để
hài hoà lợi ích cho các bên.
Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo
Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01
năm 2012 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính là hình thức đấu thầu tập
trung, hình thức đấu thầu đại diện, hình thức đấu thầu riêng lẽ
c.

Thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cho khách

hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh
Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được tuân
thủ chặt chẽ theo quy trình đã được quy định trong Quyết định số
1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban
hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh
viện. Quy trình cơ bản thường bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân,
phân loại, khám, tư vấn, chỉ định thực hiện các kiểm tra xét nghiệm
cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đưa ra chỉ định cuối cùng: Cho
bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện.
d. Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chi phí khám
chữa bệnh cho khách hàng BHYT
Thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT là khâu quan trọng
trong quá trình khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT.
Người tham gia BHYT khi bị ốm đau được thanh toán các chi phí
khám chữa bệnh trong quy định. Các nội dung liên quan đến việc
thanh quyết toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT gồm: BHYT được
hưởng những quyền lợi gì? Các dịch vụ, thuốc, xét nghiệm nào BHYT
không trả tiền, người bệnh phải tự trả? trả bao nhiêu…Nếu người tham

gia BHYT không được hưởng đúng những gì mà Luật quy định thì sẽ
gây ra bức xúc và sẽ mất lòng tin vào cơ quan BHXH.


10
1.2.5. Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy
định của pháp luật về chất lƣợng dịch vụ BHYT; xử phạt vi
phạm hành chính theo quy định của pháp luật
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ
NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT
1.3.1. Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT
1.3.2. Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH
Bộ máy BHXH được tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống
nhất theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương và không ngừng
hoàn thiện bộ máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương
để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ phát triển trong thời kỳ mới.
1.3.3. Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ
thống quản lý
1.3.4. Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan
quản lý
Yếu tố công nghệ trang thiết bị máy móc có ảnh hưởng to lớn
đến quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ nói chung và chất lượng
dịch vụ BHYT nói riêng. Khi có trang thiết bị, máy móc hiện đại
giúp cho quy trình và phương pháp quản lý của cơ quan nhà nước đối
với chất lượng dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế được dễ dàng, nhanh
chóng chính xác và thuận lợi hơn.
1.3.5. Trình độ dân trí và ý thức công dân của ngƣời bệnh
BHYT
Khi cuộc sống ngày càng phát triển, trình độ dân trí cũng tăng
theo, người dân có nhu cầu được hưởng các dịch vụ chất lượng cao,

đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người dân hiểu biết và
nắm bắt được đầy đủ các thông tin về các quy định pháp luật sẽ cùng
tham gia vào quá trình giám sát việc thực hiện nhiệm vụ của các cơ


11
quan, tổ chức, cá nhân trong thực thi nhiệm vụ, giúp cho công tác
QLNN về chất lượng dịch vụ được thực hiện theo đúng những gì luật
đã đề ra.
1.4. CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI
CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT
TRIỂN
1.4.1 Hàn Quốc
1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức
1.4.2 Nhật Bản
1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam
Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có
thể tiến hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách như: phân tích chi
phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trước khi áp dụng cho
tất cả các cơ sở y tế trên phạm vi cả nước.
Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT
tại từng địa phương là cần thiết để xác định được dịch vụ mình cung
cấp đang ở mức nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện.


12
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG
DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH
HƢỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CLDV
BHYT
2.1.1. Đặc điểm hình thành và phát triển
BHXH thành phố Đà Nắng được thành lập theo Quyết định số
1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng 9 năm 1995 của Tổng Giám
đốc BHXH Việt Nam. Năm 2003, thực hiện Quyết định số
20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính
phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng và Chi nhánh BHYT ngành giao
thông vận tải tại Đà Nẵng được chuyển sang BHXH thành phố Đà
Nẵng.
2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng
2.1.3. Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý

Ban lãnh đạo của BHXH thành phố Đà Nẵng hiện có 01
Giám đốc, 02 phó giám đốc, bộ máy quản lý gồm 11 phòng
nghiệp vụ và 07 BHXH quận, huyện trực thuộc.
2.1.3. Đặc điểm về nguồn lực
a. Cơ sở vật chất
Trụ sở BHXH thành phố Đà Nẵng đặt tại số 01A Trần Quý Cáp,
Thạch Thang, Hải Châu, Đà Nẵng. Và tại mỗi quận, huyện đều có trụ
cơ quan BHXH tại quận đó với trụ sở khang trang và rộng rãi, đảm
bảo phục vụ tốt cho người dân và tổ chức đến liên hệ xử lý công
việc.
BHXH thành phố Đà Nẵng hiện đang có 99 đại lý thu BHYT


13
trên địa bàn thành phố
BHXH thành phố Đà Nẵng đều thực hiện xử lý công việc bằng

các phần mềm như TST, phần mềm VSA, phần mềm TNHS, phần
mềm GDYT, phần mềm đấu thầu thuốc…
b. Nhân lực
Nguồn nhân lực của BHXH thành phố thay đổi qua từng năm, số
lượng CCVCLĐ tăng đều từ năm 2013 đến năm 2016. Do chính sách
tinh giảm biên chế của Chính Phủ thì số lượng CCVCLĐ năm 2017
giảm so với năm 2016.
Những năm gần đây, nguồn nhân lực y tế trên địa bàn thành phố
ngày càng được gia tăng nhằm phục vụ tốt cho công tác khám chữa
bệnh.
2.1.4 Tình hình hoạt động về BHYT trên địa bàn TP Đà
Nẵng
a. Độ bao phủ BHYT
Theo BHXH thành phố Đà Nẵng cho biết từ 7.5% dân số tham
gia BHYT vào năm 1993 thì tỉ lệ này chiếm 95.6% năm 2017.
b. Tình hình thực hiện chính sách BHYT
Số lượt khám chữa bệnh BHYT, tần suất khám chữa bệnh, chi
phí khám chữa bệnh BHYT tăng liên tục từ năm 2013 đến năm 2017
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT
LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG
2.2.1 Ban hành các quy định pháp luật về chất lƣợng dịch
vụ BHYT
Sở Y tế và BHXH thành phố Đà Nẵng là cơ quan tại địa phương
nên không ban hành các văn bản luật mà chỉ triển khai các quy định,
các tiêu chuẩn đánh giá của Chính Phủ, của Bộ Y tế và BHXH Việt
Nam đưa ra.


14
BHXH thành phố Đà Nẵng thời gian qua đã nghiêm túc triển

khai công tác để cụ thể hoá và tổ chức thực hiện các quy định pháp
luật, chính sách BHYT. Tuy nhiên tổ chức triển khai tập huấn cho cơ
sở y tế chưa sâu rộng, việc hướng dẫn trực tiếp để thực hiện các
chính sách mới để đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT còn hạn chế,
mọi thông tin chủ yếu chuyển tải qua văn bản. Việc này dẫn đến một
số cơ sở y tế chưa nắm bắt thông tin nên lúng túng trong quá trình
thực thi chính sách BHYT, dẫn đến khi thực thi còn bị động.
2.2.2. Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch,
kế hoạch đầu tƣ cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc
quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT
Trong thời gian qua, BHXH thành phố Đà Nẵng luôn xác định
cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị luôn là yếu tố quan trọng góp
phần nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, BHXH thành phố Đà Nẵng
đã tổ chức thực hiện các kế hoạch đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật,
trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT như: Đầu tư
cơ sở vật chất cho phòng làm việc, trang thiết bị, trang bị máy bấm
số tự động phục vụ đối tượng, người lao động… Bên cạnh đó, năm
2009, BHXH Thành phố đã đặt màn hình cảm ứng tại cơ quan
BHXH giúp người lao động tra cứu thông tin liên quan đến chính
sách, cũng như tra cứu quá trình đóng nộp BHXH, BHYT, BHTN
hằng năm của người lao động. đối tượng hơn.
2.2.3. Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các quy
định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT
BHXH thành phố Đà Nẵng luôn xác định công tác tuyên truyền,
phổ biến chính sách, pháp luật BHYT là nhiệm vụ trọng tâm. Đầu
mỗi năm BHXH thành phố luôn chủ động báo cáo với UBND thành
phố việc thực hiện công tác tuyên truyền, đặc biệt là đẩy mạnh tuyên


15

truyền về Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của
Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác
BHXH, BHYT giai đoạn 2012 -2020”
2.2.4. Thực trạng triển khai thực hiện các quy định pháp
luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT
a. Thực trạng thực hiện quy trình kiểm tra cấp phép cho các
cơ sở y tế được phép tham gia cung ứng dịch vụ BHYT
Việc ký hợp đồng và thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT tại thành phố Đà Nẵng thưc hiện theo Thông tư số
41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính và theo
Quyết định số 5198/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam theo đúng
quy trình như sau: Cơ sở y tế gửi hồ sơ đăng ký thực hiện khám chữa
bệnh BHYT đến BHXH thành phố Đà Nẵng. Trong thời hạn 30
ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công
văn đến), BHXH thành phố Đà Nẵng phải thực hiện xong việc xem
xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng
khám chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
b. Thực trạng thực hiện quy trình đánh giá lựa chọn nhà
cung cấp thuốc
Hình thức đấu thầu thuốc khám chữa bệnh BHYT và quy trình
thực hiện đấu thầu được thành phố Đà Nẵng thực hiện theo đúng
Thông tư liên lịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01
năm 2012 của liên Bộ Tài chính và Bộ Y tế về việc hướng dẫn đấu
thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế. BHXH thành phố Đà Nẵng phối
hợp với Sở Y tế thực hiện đấu thầu thành công các hạng mục thuốc
trong danh mục thuốc BHYT qua các năm.
Trong 05 năm, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng tổ chức thực hiện thí
điểm đấu thầu tập trung đã mang lại nhiều hiệu quả như sau: Quản lý

16
được giá thuốc, giá thống nhất trên địa bàn thành phố. Giá thuốc
thanh toán BHYT thống nhất giữa các cơ sở khám, chữa bệnh, thuận
lợi cho công tác thanh toán chi phí thuốc BHYT; Tiết kiệm được
nhân lực, chi phí, lựa chọn được nhà cung cấp thuốc có chất lượng,
giá hợp lý; Tạo ra môi trường cạnh tranh lành mạnh với sự tham gia
của số đông đơn vị cung ứng, giúp lựa chọn nhà cung cấp thuốc có
chất lượng và hợp lý.
Bên cạnh những ưu điểm như vậy thì trong quá trình tổ chức
thực hiện đấu thầu tập trung cũng còn những tồn tại như sau: Khó
bao quát được toàn bộ số lượng thuốc và danh mục thuốc của các cơ
sở y tế trên địa bàn thành phố; Xảy ra tình trạng thiếu thuốc cục bộ
tại các cơ sở y tế trong thời gian đầu trúng thầu
c. Thực trạng thực hiện quy trình dịch vụ khám chữa bệnh
BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tại thành phố Đà Nẵng
được thực hiện Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm
2013 của Bộ Y tế và Công văn 259/SYT-NYV ngày 20 tháng 5 năm
2013 cuả Sở Y tế Thành phố.
Để nâng cao thái độ và trách nhiệm của nhân viên y tế, Sở Y tế
thành phố Đà Nẵng đã tổ chức triển khai việc thực hiện quy chế dân
chủ và quy tắc ứng xử của cán bộ viên chức ngành y tế, học tập và
làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh trong công chức, viên
chức, người lao động ngành y tế. Đẩy mạnh việc thực hiện Quyết
định số 2151/QĐ-BYT ngày 04 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Y tế
Ngoài ra, Sở y tế thành phố Đà Nẵng cũng không ngừng nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, cải cách trong hệ
thống cung ứng dịch vụ, các bệnh viện công và ngoài công lập đã

17
triển khai nhiều giải pháp, sáng kiến, cải tiến quy trình khám chữa
bệnh, các bệnh viện đã bố trí quầy ưu tiên và hệ thống lấy số riêng
cho đối tượng được ưu tiên (người cao tuổi, người tàn tật....
Kết quả khảo sát trên cho thấy, chất lượng dịch khám chữa bệnh
BHYT tại các cơ sở y tế còn chưa đáp ứng được yêu cầu của người
tham gia BHYT.
d. Thực trạng thực hiện quy trình thủ tục thanh toán khám
chữa bệnh BHYT cho người dân
Tất cả chi phí khám chữa bệnh BHYT đều phải được cơ quan
BHXH thành phố Đà Nẵng giám định và thanh toán theo nguyên tắc:
đúng người - đúng bệnh - đúng thuốc - đúng chi phí.
Hiện nay, quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
được BHXH thành phố Đà Nẵng thực hiện theo đúng quy định tại
Quyết định 999/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam
Công tác thanh toán chi phí khám trực tiếp cho người tham gia
BHYT gặp khó khăn trong việc xác định chi phí khám chữa bệnh cho
người bệnh có thẻ BHYT đã khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không ký
hợp đồng khám chữa bệnh BHYT do các cơ sở này từ chối cung cấp hồ
sơ bệnh án.
Một bước chuyển lớn trong thực hiện thanh toán dịch vụ BHYT
thời gian qua đó là BHXH thành phố Đà Nẵng đã ứng dụng CNTT
trong quản lý, giám định, thanh toán chi phí BHYT thông qua Hệ
thống giám định BHYT.
2.2.5. Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết
khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất
lƣợng dịch vụ BHYT
a. Theo dõi giám sát quá trình thực hiện các quy định về chất
lượng dịch vụ BHYT

18
b. Công tác thanh, kiểm tra
Hàng quý, BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế
thành lập đoàn liên ngành kiểm tra, thanh tra có trọng điểm các cơ sở
khám chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, chi phí khám
chữa bệnh BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám chữa
bệnh tăng; bổ sung Giám định viên thường trực tại các cơ sở khám
chữa bệnh; kiểm soát cho được số lượng bệnh nhân nội trú và ngoại
trú và kiểm tra việc thông tuyến y tế tại các quận, huyện.
c) Công tác giải quyết khiếu tố, khiếu nại
2.4. NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA
CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH
VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG THỜI GIAN QUA
2.4.1. Thành công
2.4.2. Hạn chế


19
CHƢƠNG 3
CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ
NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
3.1 .CƠ SỞ TIỀN ĐỀ ĐỂ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
3.1.1 Một số dự báo
3.1.2 Mục tiêu, chiến lƣợc phát triển của cơ quan BHXH đối
với BHYT tại thành phố Đà Nẵng
Thành phố Đà Nẵng đã và đang triển khai thực hiện đề án “Xây
dựng thành phố 4 an”, trong đó An sinh xã hội với nhiệm vụ “Mở

rộng đối tượng tham gia bảo hiểm, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân
đạt 100% vào năm 2020”.
3.1.3 Mục tiêu, quan điểm, phƣơng hƣớng tăng cƣờng công
tác QLNN về chất lƣợng dịch vụ BHYT
3.2. CÁC GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC
QUẢN LÝ NHẦ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BHYT TẠI ĐÀ NẴNG
3.2.1. Nâng cao chất lƣợng công tác ban hành các văn bản
hƣớng dẫn thực hiện các quy định của pháp luật về chất lƣợng
dịch vụ BHYT
-BHXH thành phố Đà Nẵng và Sở Y tế căn cứ vào những quy
định mới của các quyết định mới ban hành liên quan đến thực hiện
văn bản, chính sách BHYT, chất lượng dịch vụ BHYT cần ban hành
nhanh chóng và kịp thời việc hướng dẫn thực hiện các quy định mới.
Bên cạnh đó khi ban hành văn bản thì cần tổ chức hội nghị triển khai,
phổ biến quy định, văn bản mới về chính sách BHYT, hoặc phối hợp
với cơ quan địa phương như UBND phường, Sở Y tế, và các bệnh
viện…


20
- Đối với những văn bản, quy định mới khi áp dụng vào thực tế
cần lắng nghe ý kiến phản hồi của người dân để nhận ra những điểm
vướng mắc, không phù hợp tình hình thực tế.
3.2.2. Tăng cƣờng công tác tuyên truyền, phổ biến các quy
định pháp luật về đảm bảo CLDV BHYT
- BHXH thành phố cần mở rộng mạng lưới đại lý thu BHYT tự
nguyện như: trạm y tế xã phường hay Trung tâm y tế các quận
huyện… có kế hoạch xây dựng mỗi đại lý thu như là một tuyên
truyền viên trong việc thực hiện chính sách BHYT tại khu dân cư.

- Nhằm giải đáp những thắc mắc trực tiếp và kịp thời cho đối
tượng tham gia BHXH thành phố Đà Nẵng cần thành lập Phòng Tư
vấn để tiếp nhận các ý kiến, các phản hồi, việc này sẽ nâng cao tinh
thần, trách nhiệm phục vụ.
3.2.3. Tăng cƣờng lập kế hoạch và tiến hành đầu tƣ nâng cao
năng lực cho công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT
3.2.4. Hoàn thiện các quy trình thực hiện dịch vụ BHYT theo
hƣớng tăng cƣờng chất lƣợng
- Để lựa chọn cơ sở y tế tốt thì phòng giám định BHXH thành
phố trước khi thực hiện soạn thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
với từng cơ sở y tế phải có sự kiểm tra, thẩm định kỹ từng cơ sở y tế
và phải xem xét những tồn tại của năm trước của các cơ sở y tế để
đưa vào yêu cầu cụ thể trong hợp đồng năm sau để các cơ sở y tế cải
thiện những tồn tại đó
- Để đảm bảo đủ số lượng thuốc va danh mục thuốc cấp phát cho
người bệnh thì khi các cơ sở y tế thực hiện lập kế hoạch sử dụng
thuốc hàng năm không phải chỉ dựa vào số lượng thuốc sử dụng của
năm trước mà các cơ sở y tế cần phải thực hiện đánh giá và phân tích
tình hình thực tế bệnh tật tại địa phương để xác định tổng số lượng


21
thuốc và danh mục thuốc cần dùng không để đối tượng phải trả tiền
tự mua thuốc bên ngoài
3.2.5. Tăng cƣờng công tác giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải
quyết khiếu nại, tố cáo về CLDV BHYT và xử lý vi phạm
a) Giải pháp tăng cường theo dõi, giám sát quá trình thực hiện
các quy định về chất lượng dịch vụ BHYT
BHXH thành phố cần phối hợp với Sở y tế xây dựng và ban
hành các hướng dẫn điều trị và quy trình chuyên môn để chuẩn hoá

các chỉ định xét nghiệm và chỉ định thuốc
Cơ quan BHXH cần phối hợp với ngành y tế xây dựng chỉ tiêu
đánh giá chất lượng bệnh viện, thái độ phục vụ của cán bộ, nhân viên
y tế… Trên cơ sở này, BHXH thành phố tiến hành điều tra, khảo sát
thu thập ý kiến về chất lượng dịch vụ BHYT của người tham gia
BHYT
b) Tăng cường thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo
về CLDV BHYT và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả
Bộ Y tế cần duy trì có hiệu quả đường dây nóng của ngành y tế
tại các địa phương và Sở Y tế cần tổ chức thực hiện tốt để mang lại
những hiệu quả hơn nữa
Hàng quý, BHXH thành phố phối hợp với Sở Y tế thành lập
đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở khám chữa bệnh
có nhưng phản ánh về chất lượng dịch vụ BHYT
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VỚI CÁC BỘ NGÀNH LIÊN QUAN
Đối với Bộ Y tế:
- Bộ Y tế cần nhanh chóng ban hành hướng dẫn cụ thể về tiêu
chí xếp hạng bệnh viện, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với
bệnh viện tư nhân.
- Bộ Y tế thành lập một đơn vị/bộ phận chuyên trách làm công


22
tác quản lý, thông tin về giá thuốc để cập nhật, kiểm tra và thông báo
công khai minh bạch giá thuốc kê khai của các nhà sản xuất trong
nước.
Đối với BHXH Việt Nam
- Thường xuyên tổ chức tập huấn, bồi dưỡng về nghiệp vụ
BHYT, giảm định BHYT, các quy định văn bản mới về BHYT cho
cán bộ, viên chức.

- Phối hợp với Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chuẩn đánh giá chất
lượng các cơ sở y tế, chất lượng đội ngũ y bác sỹ và nhân viên y tế,
chất lượng dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế.


23
KẾT LUẬN
Thông qua việc nghiên cứu các vấn đề lý luận quản lý nhà nước
về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế, luận văn đã làm rõ nội dung
quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố
Đà Nẵng. Căn cứ vào phân tích thực trạng quản lý nhà nước về chất
lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng, luận văn chỉ ra
những thành tựu đã đạt được trong giai đoạn vừa qua. Đồng thời
bằng đánh giá khách quan thông qua việc phân tích kết quả khảo sát
đối tượng tham gia, luận văn đã nêu ra những mặt còn hạn chế của
công tác này, chỉ rõ nguyên nhân, từ đó luận văn tiến hành đề xuất
một số các giải pháp.
Trong thời gian qua BHXH thành phố Đà Nẵng đã phối hợp với
Sở Y tế để thực hiện nhiệm vụ chung, công tác quản lý nhà nước
về chất lượng dịch vụ BHYT đã đạt được những thành tựu nhất định
như: BHXH Đà Nẵng đã thực hiện tương đối đầy đủ ở phạm vi
quyền hạn của BHXH cấp tỉnh trong việc ban hành văn bản tổ chức
thực hiện theo quy định chung; công tác tuyên truyền giúp cho người
tham gia nhận thức nhiều hơn về quyền lợi, nghĩa vụ được hưởng khi
tham gia BHYT, trách nhiệm của cơ quan BHXH, Sở Y tế và các cơ
sở y tế trong công tác đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT; Đã tổ
chức đấu thầu thuốc tập trung thành công; Chất lượng khám chữa
bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngày một nâng cao; Công tác kiểm tra
thanh tra về chất lượng dịch vụ BHYT được đẩy mạnh, mang lại hiệu
quả cao.

Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại những hạn chế cần được khắc phục:
Ban hành văn bản hướng dẫn chưa nhanh chóng kịp thời để cơ sở y
tế chủ động thực hiện; Trong công tác tuyên truyền chưa tập trung
vào công tác chất lượng dịch vụ BHYT; Trong công tác khám chữa