Tình trạng dinh dưỡng và thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa tại khoa nội tiêu hóa BVĐK tư quảng nam năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐẶNG THỊ HOÀNG KHUÊ

Tình trạng dinh dưỡng và thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh
đường tiêu hóa tại khoa Nội tiêu hóa, bệnh viện đa khoa Trung ương
Quảng Nam năm 2014-2015

Chuyên ngành : Dinh dưỡng
Mã số
: 60720303

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt


HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu Viện đào tạo
Y học dự phòng và Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo và các Bộ môn - Khoa Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Trần Thị
Phúc Nguyệt, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích
lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực
hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới khoa Nội tiêu hóa, bệnh viện đa
khoa Trung Ương Quảng Nam đã hỗ trợ giúp tôi hoàn thành các hoạt động

nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp tại Khoa Dinh dưỡng
đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng tới Gia đình của tôi là nguồn động viên
và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận văn.

Tác giả


Đặng Thị Hoàng Khuê

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Đặng Thị Hoàng Khuê


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BDLMDD: Bề dày lớp mỡ dưới da
BMI:

(body mass index)Chỉ số khối cơ thể

BYT:

Bộ Y tế

CED:

Thiếu năng lượng trường diễn

DD- TT:

Dạ dày –tá tràng

KPA:

Khẩu phần ăn

MNA:

Mini Nutritional Assessment ( đánh giá dinh dưỡng tối thiểu)

SDD:

Suy dinh dưỡng

SGA:

Subjective Global Assessment (đánh giá toàn diện chủ quan)

STMT – LMCK: Suy thận mạn tính – lọc máu chu kì
TB:

Trung bình

TG:

Thế giới

THCS:

Trung học cơ sở

THPT:

Trung học phổ thông

TTDD:

Tình trạng dinh dưỡng

VB:

Vòng bụng

VCT:

Vòng cánh tay

Vit:

Vitamin

VM:

Vòng mông

WHO:

World Health Organization (tổ chức Y tế Thế Giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về suy dinh dưỡng bệnh viện ................................................ 3
1.1.1. Khái niệm suy dinh dưỡng................................................................ 3
1.1.2. Ảnh hưởng của Suy dinh dưỡng đến cơ quan tiêu hóa..................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng bệnh viện ................................... 3
1.1.4. Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh tật ............................... 5
1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng bệnh nhân khoa Nội tiêu hóa trên thế giới
và Việt Nam ...................................................................................... 6
1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ............................................ 8
1.2.1. Khái niệm .......................................................................................... 8
1.2.2. Các nội dung trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh..... 8
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ... 9
1.3. Một số bệnh đường tiêu hóa thường gặp ở Việt Nam .......................... 15
1.3.1. Viêm loét dạ dày – tá tràng ............................................................. 15
1.3.2. Hội chứng ruột kích thích ............................................................... 16
1.3.3. Bệnh viêm đại tràng ........................................................................ 16
1.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân đường tiêu hóa ............................ 17
1.5. Thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa............... 17
1.5.1. Thói quen ăn uống .......................................................................... 17
1.5.2. Những thói quen ảnh hưởng bệnh đường tiêu hóa ......................... 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 21
2.2.1. Thời gian ......................................................................................... 21
2.2.2. Địa điểm .......................................................................................... 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 21


2.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu................................................ 22
2.3.4. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 22
2.4. Phương pháp, công cụ thu thập và các chỉ tiêu đánh giá : .................... 23
2.4.1. Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu: ....................... 23
2.4.2. Các tiêu chí đánh giá ....................................................................... 25
2.5. Xử lý, phân tích số liệu ......................................................................... 26
2.6. Các loại sai số và cách khắc phục ......................................................... 27
2.6.1. Các loại sai số ................................................................................. 27
2.6.2. Khắc phục ....................................................................................... 27
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
3.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tiêu hóa lúc nhập viện.............. 32
3.2.1. Tình trạng thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng ........................ 32
3.2.2. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng ................................................... 34
3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA ............... 34
3.3. Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân ..................................... 37
3.4. Mối liên quan giữa thói quen ăn uống với tình trạng dinh dưỡng. ....... 41
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm cơ bản đối tượng nghiên cứu ................................................ 50
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tiêu hóa tại khoa Nội Tiêu hóa

Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam ...................................... 51
4.3. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa .......... 53
4.4. Mối liên quan giữa thói quen ăn uống với tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa .................................................. 55
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 2004. 25

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................... 29

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ............................................. 31

Bảng 3.3.

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI ....................... 32

Bảng 3.4.

Sự phân bố mức Albumin huyết thanh và BMI của bệnh nhân . 33

Bảng 3.5.

Chỉ số huyết sắc tố của bệnh nhân .............................................. 34

Bảng 3.6.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA ........... 34

Bảng 3.7.

Sự phối hợp giữa BMI và SGA của bệnh nhân tiêu hóa ............ 35

Bảng 3.8.

Sự phối hợp giữa Albumin và SGA của bệnh nhân tiêu hóa...... 35

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa huyết sắc tố với BMI và SGA của bệnh nhân
tiêu hóa ........................................................................................ 36

Bảng 3.10. Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của bệnh nhân ................... 37
Bảng 3.11. Thành phần các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn của bệnh
nhân mắc bệnh đường tiêu hóa ................................................... 38
Bảng 3.12. Cơ cấu khẩu phần ăn của bệnh nhân theo nhu cầu khuyến nghị ... 39
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thói quen ăn uống và BMI ........................... 41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thói quen ăn uống và SGA .......................... 43
Bảng 3.15. Mối liên quan thói quen sử dụng đồ uống và BMI, SGA ........... 45
Bảng 3.16. Mối liên quan thói quen sử dụng gia vị và BMI, SGA ............... 46

Bảng 3.17. Mối liên quan thói quen sử dụng đồ chế biến sẵn và BMI ......... 47
Bảng 3.18. Mối liên quan thói quen sử dụng đồ chế biến sẵn và SGA ........ 48
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương đường tiêu hóa và tốc độ ăn 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ................................. 30
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................... 30
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh ............................................. 31
Biểu đồ 3.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin .... 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện ...................... 4
Sơ đồ 1.2. Mỗi quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn ................... 6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là một thuật ngữ rộng được sử dụng để mô tả bất
kỳ sự mất cân bằng trong dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng thường thấy ở các nước
phát triển và ở các nước đang phát triển. Nó phổ biến ở các bệnh viện và cơ sở
chăm sóc. Ở các nước phát triển, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tại bệnh viện
đang suy dinh dưỡng [1] và đó là tình trạng phổ biến nhất xảy ra ở những
bệnh nhân mới nhập viện [2]. Ở các nước, tỷ lệ suy dinh dưỡng 20-50% bệnh
nhân mới nhập viện [3]. Số liệu năm 2008 của tác giả Tell G và cộng sự, tiến
hành nghiên cứu ở bệnh viện đại học Haukeland cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng
trong bệnh viện là 29%, suy dinh dưỡng cao nhất ở bệnh nhân phẫu thuật 51%,
ung thư 44%, bệnh phổi là 42% [4].
Suy dinh dưỡng của bệnh nhân liên quan tới nguy cơ mắc bệnh, tử vong và

kéo dài thời gian nằm viện. Suy dinh dưỡng không chỉ là một bệnh đơn thuần mà
nó liên quan đến nhiều vấn đề trong bệnh viện, nhiều bệnh nhân tiếp tục suy dinh
dưỡng trong thời gian nằm viện [5]. Trong nghiên cứu Berry C và cộng sự, tỉ lệ
suy dinh dưỡng khi nhập viện ở các bệnh viện ở Anh là 20%. Trong số đó, 78%
bệnh nhân đã bị suy dinh dưỡng khi nhập viện trở nên nặng. Mặt khác, thiếu dinh
dưỡng có liên quan với tăng thời gian lưu trú và một tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng
cao hơn [6]. Một nghiên cứu khác ở Brazil của tác giả Waitzberg DL và cộng sự
cho thấy 40% bệnh nhân thiếu dinh dưỡng khi nhập viện, và khoảng 75% trong số
này trở nên nặng hơn khi đang điều trị tại bệnh viện [7]. Vì vậy, ngày càng nhiều
bằng chứng cho rằng hỗ trợ dinh dưỡng trong các bệnh viện sẽ làm giảm tỷ lệ tử
vong, giảm tỷ lệ biến chứng, và rút ngắn thời gian nằm viện.
Bệnh đường tiêu hóa là một bệnh lý rất phổ biến trên thế giới, đặc biệt
ở Việt Nam. Do có những đặc thù riêng như điều kiện khí hậu, điều kiện sống
thấp kém cũng như vệ sinh không đảm bảo…so với các cơ quan khác của cơ
thể có lẽ ống tiêu hóa là nơi chịu ảnh hưởng nhiều nhất. Cũng chính vì vậy mà
bệnh lý ở khu vực này rất phong phú và đa dạng [8]. Các bệnh về đường tiêu
hóa có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng rất cao. Vấn đề suy dinh dưỡng đối với
bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa bao gồm 2 nguyên nhân: Một là do ống


2

tiêu hóa bị tổn thương nên khẩu phần ăn vào không đủ năng lượng. Hai là
tăng tiêu hao năng lượng của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa. Tuy nhiên,
việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện chưa được
coi trọng, nếu có thì chỉ có đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số nhân
trắc (cân nặng, chiều cao, và chỉ số khối cơ thể). Trong khi công cụ đánh giá đối
tượng toàn diện chủ quan SGA được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện của các
nước trên thế giới, thì việc sử dụng các công cụ này còn rất xa lạ với hầu hết các
bệnh viện ở nước ta [9].

Nghiên cứu năm 2011 ở bệnh viện Bạch Mai cho thấy tình trạng suy
dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa Tiêu hóa là 52,2%[10]. Năm 2012 nghiên cứu
tại bệnh viện tỉnh Điện Biên của Nguyễn Đỗ Huy và Nguyễn Nhật Minh chỉ
ra rằng tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn bệnh nhân khoa Nội tiêu hóa 18,2%
và nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA 31,8% [11] và 2 bệnh viện thuộc tỉnh
Quảng Ninh là 11,1% và 21,4% tương ứng [12]. Bệnh viện đa khoa Trung
ương Quảng Nam được thành lập từ năm 2007, tuy nhiên các thông tin về tiền
sử dinh dưỡng cũng như lý do nhập viện của bệnh nhân đường tiêu hóa tại
khoa Nội tiêu hóa còn rất hạn chế. Để góp phần cải thiện tình trạng dinh
dưỡng cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng
dinh dưỡng và thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu
hóa tại khoa Nội tiêu hóa, bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam
năm 2014-2015” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu
hóa tại khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam
năm 2014-2015

2.

Mô tả khẩu phần và thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh đường
tiêu hóa tại khoa Nội tiêu hóa, bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng
Nam năm 2014-2015

3.

Xác định mối liên quan giữa thói quen ăn uống với tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân tại địa điểm trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về suy dinh dưỡng bệnh viện
1.1.1. Khái niệm suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là trạng thái dinh dưỡng thiếu hụt hoặc dư thừa (mất
cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra hậu quả bất
lợi đến cấu trúc của cơ thể và các tổ chức (hình dáng, kích thước và thành
phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật.
SDD có nghĩa rộng, không chỉ là suy dinh dưỡng protein – năng lượng
(cả thiếu và thừa) mà còn do thiếu các chất dinh dưỡng khác như thiếu các vi
chất dinh dưỡng. Tác động bất lợi của suy dinh dưỡng sẽ chủ yếu đáp lại
những cách điều trị về dinh dưỡng [13].
1.1.2. Ảnh hưởng của Suy dinh dưỡng đến cơ quan tiêu hóa
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tế bào ruột và tế bào đại tràng có tốc độ
chuyển hóa nhanh. Có thức ăn trong ruột là yếu tố kích thích chính cho quá
trình này. Sự hấp thu chất béo, disaccharide và glucose bị giảm ở những cơ
thể suy kiệt nặng. Sự giảm tiết dịch dạ dày, mật, tụy góp phần giảm hấp
thu. Chính do những thay đổi này mà bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng
thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng dinh dưỡng. Những thay đổi
của hệ vi khuẩn hay nhiễm trùng đường ruột có thể làm giảm hấp thu và
gây tiêu chảy. Tất cả những thay đổi của hệ thống ống tiêu hóa có liên quan
với suy dinh dưỡng làm giảm chức năng rào cản của ruột, đặc biệt là trong
giai đoạn bệnh cấp. Người ta cho rằng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có
tăng tỉ lệ suy đa cơ quan [14].
1.1.3. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng bệnh viện
Khẩu phần không đủ là nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng
và tiến triển của suy dinh dưỡng.

Có nhiều yếu tố hạn chế khẩu phần dinh dưỡng có thế được xếp
thành 2 nhóm:
- Các yếu tố liên quan tới bệnh tật làm giảm khẩu phần cho dù thực
phẩm sẵn có


4

- Các yếu tố làm giảm khẩu phần khi không sẵn có thực phẩm hoặc
chất lượng thực phẩm không đảm bảo.
Giảm khẩu phần khi thực

Giảm khẩu phần khi thiếu thực

phẩm sẵn có

phẩm, chất lượng thực phẩm

-Chán ăn vì bệnh tật, do triệu

tốt, thực phẩm không sẵn có:

chứng của bệnh tật (VD: nôn)

-Hệ thống cung cấp thức ăn trong

do điều trị, lo lắng hoặc chán

bệnh viện kém

nản

- Thất bại trong hỗ trợ dinh

- Khó đưa thức ăn vào đường

dưỡng phù hợp

miệng (yếu cơ, rung cơ,phẫu

- Bữa ăn không đảm bảo chất

thuật...)

lượng không ngon miệng

- Khó nhai (thiếu răng), kém

- Thức ăn không phù hợp với văn

về vị giác (thay đổi vị giác

hóa, tôn giáo bệnh nhân.

khi hóa trị liệu) khó nuốt

- Môi trường ăn uống không phù

(thắt nghẽn thực quản)

hợp, không có giao tiếp xã hội

- Chống chỉ định ăn đường

trong môi trường ăn uống

miệng (ruột không hấp thu)

- Khó khăn trong mua, chuẩn bị

- Nhịn ăn để làm xét nghiệm

nấu nướng thực phẩm

và điều trị.

- Nghèo đói

- Gây mê, gây tê
Khẩu phần ăn
thiếu về số
lượng và
Tăng

nhu

cầu

dinh

dưỡng:

không cân đối

Thiếu nhận thức và điều trị

về chất lượng

về dinh dưỡng

-Bệnh tật/điều trị liên

-Không quan tâm tới dinh

quan tới tăng nhu cầu

dưỡng và những số liệu dinh

năng lượng cơ bản và

dưỡng

nhu cầu các chất dinh
dưỡng khác

Suy dinh dưỡng

- Không có thông tin đầy đủ
cho cán bộ tiết chế dinh

- Rối loạn hấp thu và mất

dưỡng

các chất dinh dưỡng do

- Thiếu hiểu biết, thiếu tập

bệnh tật hoặc do điều trị

huấn cho bác sỹ, y tá về dinh

bằng thuốc

dưỡng
- Thiếu các nguồn lực hoặc
không có hoạt động dinh

Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong
bệnh
dưỡng
trongviện
bệnh [13]
viện


5

1.1.4. Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh tật
Suy dinh dưỡng bệnh viện gặp ở tất cả các nhóm bệnh như bệnh phổi

mạn tính, bệnh tim mạch, đột quỵ, suy thận mạn, tiêu hóa... Suy dinh dưỡng
tăng cao ở người cao tuổi và liên quan đến tỉ lệ mới mắc, tỉ lệ tử vong tại bệnh
viện. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn,
viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp. Do vậy, suy dinh dưỡng
làm tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế [14].
Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha của tác giả Moriana M và cộng sự
năm 2013 đã chỉ ra suy dinh dưỡng kéo dài thời gian nằm viện. 50% bệnh
nhân SDD mới nhập viện, và thời gian nằm viện của bệnh nhân SDD là 13,5
ngày lâu hơn so với các bệnh nhân bình thường là 6,7 ngày [15].
Suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh tật, thiếu khẩu phần ăn uống, nghèo
đói và do thiếu hiểu biết. SDD do bệnh tật xảy ra khi khẩu phần dinh dưỡng
không đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn
hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể. Khẩu phần ăn không đủ
là nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng và tiến triển suy dinh dưỡng [8].
1.1.4.1. Vòng xoắn luẩn quẩn giữa SDD và bệnh tật
Mối quan hệ giữa tình trạng dinh dưỡng của cá thể với các bệnh nhiễm
khuẩn được diễn ra theo hai chiều (sơ đồ 1.2). Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức
đề kháng của cơ thể làm cơ thể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Ngược lại,
các bệnh nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có [16].


6

Cơ thể thiếu dinh dưỡng

Kém ngon miệng

Cân nặng giảm

Chất dinh dưỡng hao

hụt

Tăng trưởng kém

Giảm hấp thu, RLCH

Giảm miễn dịch
Tổn thương niêm mac

Tăng khả năng mắc bệnh
Hấp thu kém

Tăng mức độ nặng của bệnh
Kéo dài thời gian bị bệnh

Sơ đồ 1.2. Mỗi quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn
1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng bệnh nhân khoa Nội tiêu hóa trên thế giới
và Việt Nam
1.1.5.1. Trên Thế giới
Nguy cơ suy dinh dưỡng khoa Nội tiêu hóa
Tại bệnh viện đại học Santo Tomas, Philippine năm 2009 [17]. Tỉ lệ
bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn khoa Nội tiêu hóa 38%.
Theo nghiên cứu tình trạng thiếu dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện
khoa Nội ở Berlin năm 2003 là 24,2%. Tỉ lệ cao> 30% đã được quan sát ở
những nhóm nhỏ bệnh nhân bị bệnh viêm đường ruột, suy tim mãn tính và
bệnh phổi lành tính. Bệnh nhân có bệnh đường tiêu hóa có tỉ lệ SDD cao hơn
so với bệnh nhân khác (28,8 so với 22,0%) và có 40% SDD có thời gian nằm
viện dài hơn (13,1 +/- 9,3 so với 8,1 +/- 6,8 ngày, p <0,0001) so với bệnh
nhân được nuôi dưỡng [18].
Suy dinh dưỡng là tình trạng rất phổ biến trong môi trường bệnh viện.

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu Úc và quốc tế báo cáo tỷ lệ suy
dinh dưỡng bệnh viện khoảng 40%. Suy dinh dưỡng có liên quan đến tình


7

trạng suy giảm của hệ miễn dịch, khó chữa lành vết thương, teo cơ, chi phí
điều trị cao hơn và tỷ lệ tử vong tăng lên. Trong một nghiên cứu khác điều
tra tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện tại
Busan, Hàn Quốc cho thấy 944 bệnh nhân (440 nam và 504 nữ) phải nhập
viện trong bốn bệnh viện đa khoa Busan được đánh giá tình trạng dinh
dưỡng khi nhập viện đưa ra kết quả 17,2% bệnh nhân nhập viện khoa Nội
tiêu hóa suy dinh dưỡng [19].
1.1.5.2. Tại Việt Nam
Nguy cơ suy dinh dưỡng khoa nội tiêu hóa
Nghiên cứu năm 2006 của tác giả Phạm Thị Thu Hương, Nguyễn Thị
Lâm và cộng sự về “tình trạng suy dinh dưỡng trong các bệnh nhân nhập viện
khoa Tiêu hóa và khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai” tiến hành 308 bệnh nhân
nhập viện. Tỉ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5) là 25,2%, ở bệnh
nhân tiêu hóa 28,9% và 21,7% ở bệnh nhân khoa Nội tiết. Đánh giá khẩu
phần ăn của bệnh nhân khoa Nội tiết là 1606 kcal, trong đó tỉ lệ P:L:G là
18:22:60 và khẩu phần ăn của bệnh nhân khoa Tiêu hóa là 1000 kcal [20].
Nghiên cứu năm 2011 ở bệnh viện Bạch Mai cho thấy có tới 48,6%
bệnh nhân dưới 19 tuổi và 50,3% trên 19 tuổi. Tình trạng suy dinh dưỡng có
cả Nội khoa và Ngoại khoa: khoa hồi sức cấp cứu chiếm tỉ lệ cao nhất 83,3%,
Ngoại 66,4%, Thận 62,3% và Tiêu hóa 52,2% [10].
Theo tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam “Cập nhật dinh dưỡng qua
đường tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan ở bệnh viện chợ Rẫy” năm 2012 của tác
giả Lưu Ngân Tâm, SDD ở bệnh nhân xơ gan còn bù 20-30%, 60-80% xơ gan
mất bù,100% bệnh nhân chờ ghép gan [21].

Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Nguyễn Đỗ Huy và Nguyễn Nhật
Minh “ Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện
Biên năm 2012”. Tỉ lệ thiếu năng lượng trường diễn bệnh nhân khoa Nội tiêu
hóa 18,2% và nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA 31,8% [11].


8

Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Nguyễn Đỗ Huy và Nguyễn Nhật
Minh “ Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại hai bệnh viện của tỉnh
Quảng Ninh năm 2012”. Tỉ lệ thiếu năng lượng trường diễn bệnh nhân khoa
Nội tiêu hóa 11,1% và nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA 21,4% [12].
1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
1.2.1. Khái niệm
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết, đặc hiệu
và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Đánh giá TTDD là cơ sở cho
hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng kế
hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho BN và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các
can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh.
- Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong
quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh
dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý
nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sỹ
lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng dinh dưỡng, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện
thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng
giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi bệnh nhân rơi
vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [22].
1.2.2. Các nội dung trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh một cách có hệ thống
bao gồm:

 Tiền sử: dinh dưỡng, chế độ ăn, tiền sử về quá trình điều trị
 Tìm hiểu về khẩu phần dinh dưỡng.
 Thăm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng.
 Đánh giá các chỉ số nhân trắc.
 Tình trạng dự trữ năng lượng của cơ thể.
 Các chỉ số về sinh hóa và thông tin về thói quen ăn uống [13].


9

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
1.2.3.1. Phương pháp nhân trắc
- Sự đo các biến đổi kích thước (cân nặng, chiều cao), cấu trúc cơ thể
theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng là nhiệm vụ của nhân trắc học.
- Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường dùng là: trọng lượng cơ
thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), chiều cao (liên quan tới trọng
lượng cơ thể dùng để xác định khối mỡ), khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp
mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước [22].
 Cân nặng
Là số đo thường dùng nhất và cũng là chỉ số đánh giá tình trạng dinh
dưỡng sát thực nhất.
Thời gian cân vào buổi sáng sau khi ngủ dậy, đã đi đại tiểu tiện và chưa
ăn gì hoặc cân vào những giờ thống nhất trong những điều kiện tương tự, vì
sự cân nặng của một người trong ngày không giống nhau [23].
- Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể
Thay đổi(%)=

Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100
Trọng lượng trước đây

Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm
đi hơn là tỷ lệ tăng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xác
định nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân. Khi sử dụng ”tỷ lệ giảm cân”
như là một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân sụt cân không
mong muốn > 10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI < 18,5
và có sụt cân không mong muốn > 5% trong 3 đến 6 tháng [22].
 Chiều cao
- Chiều cao đứng: có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặc
loại gắn trên tường.
- Trường hợp chiều cao đứng không thể đo được có thể ước tính bằng
cách sử dụng bằng các biện pháp thay thế như:


10

+ Người bệnh tự khai chiều cao, đặc biệt là người già thường không
nhận thấy quá trình giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều cao của
họ thấp hơn bình thường khoảng 2 cm.
+ Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiều
cao đứng 2%.
+ Ước đoán chiều cao của bệnh nhân bởi người nhà hoặc người chăm
sóc với sai số là 1%.
+ Một số đo khác có thể giúp ước tính được chiều cao như chiều dài
xương cẳng tay, xương cẳng chân [22].
 Chỉ số BMI (WHO,1995).
- Chỉ số khối cơ thể
Thường được biết đến với chữ viết tắt BMI theo tên tiếng Anh Body
Mass Index - được dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người. Chỉ
số này do nhà bác học người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra năm 1832 [24].
Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó (kg)

chia cho bình phương chiều cao (đo theo mét hoặc cm). Có thể tính theo công
thức định nghĩa hoặc theo những bảng tiêu chuẩn [25].

Trong đó:
- BMI : chỉ số khối cơ thể
- W: Cân nặng (kg)
- H: Chiều cao (m)
Chỉ số này có thể giúp xác định một người bị bệnh béo phì hay bị bệnh suy
dinh dưỡng thông qua số liệu về hình dáng, chiều cao và cân nặng cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
+ Các bước tiến hành đơn giản, an toàn.
+ Các phương tiện không quá đắt, thuận tiện cho việc di chuyển.


11

+ Thu được những thông tin về tình trạng dinh dưỡng một cách tin cậy.
- Có thể dùng để đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian.
- Có thể được dùng như một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có
nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.
- Hạn chế của phương pháp: không thể dùng để phát hiện các trường hợp
có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất
dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di
truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu [26].
1.2.3.2. Phương pháp hóa sinh
 Dự trữ Protein nội tại [13]
Albumin huyết thanh, creatinin huyết thanh, ni tơ Ure trong máu,
transferrin... Nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng
Protein năng lượng khác, được quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân phẫu thuật
đường tiêu hóa trên thế giới.

Tuy nhiên, nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu
tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và
tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất trong một số trường hợp bệnh lý khác.
 Đánh giá thiếu máu bằng chỉ số hemoglobin [27]
Thiếu máu dinh dưỡng: là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng
hemoglobin thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng
cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể do nguyên nhân gì.
Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có biểu hiện
thiếu máu và chưa có biểu hiện thiếu máu.
Thiếu máu do thiếu sắt: là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất, xảy
ra cùng một lúc với tình trạng thiếu sắt và thiếu máu. Thiếu máu do thiếu sắt
có thể kết hợp cùng với thiếu acid folic, thiếu vitamin B12.


12

1.2.3.3


Đánh giá TTDD bệnh nhân thông qua các công cụ sàng lọc.
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA)

- Các nghiên cứu cho rằng SGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản,
không tốn kém, phương pháp đáng tin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng, ngoài ra nó còn tiên đoán các biến
chứng và tử vong liên quan đến dinh dưỡng [28]. Có thể hướng dẫn SGA một
cách dễ dàng cho các cán bộ lâm sàng
- Ưu điểm của phương pháp là có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan
từ giai đoạn bệnh, đến thay đổi về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng
dinh dưỡng kém, những đánh giá về lâm sàng của thầy thuốc.

- Phương pháp đánh giá bằng SGA được sử dụng để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng khoảng 48 giờ. SGA là
công cụ đánh giá ”nhẹ nhàng”, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu. SGA
được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hình chăm sóc y tế.
Theo Detsky AS (1987) SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các
khía cạnh chủ quan và khách quan. SGA có 2 phần đánh giá [29].
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (Thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng)
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá
chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu
quả của ưu điểm này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi
tình trạng dinh dưỡng. (phụ lục số III)
1.2.3.3.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA)
Được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc dinh
dưỡng ở người già. Áp dụng cho bệnh nhân 65 tuổi, tương tự như phương
pháp SGA tính điểm để xác định bệnh nhân nguy cơ suy dinh dưỡng [13].


13

Các loại nguy cơ

Các nguy cơ
Năng lượng và protein khẩu phần cao hơn hoặc thấp
hơn nhu cầu theo tuổi và mức độ hoạt động
Khẩu phần VTM và chất khoáng cao hơn hoặc thấp hơn
nhu cầu theo tuổi và mức độ hoạt động
Khó nuốt
Những vấn đề về đường tiêu hóa

Thực phẩm và dinh Thói quen ăn uống thay đổi
dưỡng

Suy nhược cơ thể
Không ăn uống đường miệng hơn 3 ngày
Không thể ăn hoặc không muốn ăn
Tăng hoặc giảm hoạt động hàng ngày
Tiêu chảy hoặc táo bón
Kiêng cữ khắt khe
Chế độ ăn hạn chế
Học vấn thấp
Yếu tố văn hóa và tôn giáo

Các yếu tố xã hội
và tâm lý

Yếu tố tình cảm, chán nản
Thiếu ăn
Nghiện ngập
Thu nhập thấp
Thiếu hoặc không có khả năng giao tiếp về nhu cầu
Người già
Phụ nữ
Thay đổi các số đo nhân trắc
Mất khối mỡ khối cơ

Điều kiện thể lực

Thừa cân, béo phì

14

Các loại nguy cơ
Các

vấn

đề

Các nguy cơ

bất Bệnh tim mạch hoặc tiết niệu mãn tính có biến chứng

thường về xét nghiệm Bệnh đái tháo đường và các biến chứng
Vết loét do tỳ đè, tổn thương da
Ung thư và tác dụng phụ của điều trị
Rối loạn đường tiêu hóa
Tăng dị hóa, tăng chuyển hóa
Giảm khả năng vận động
Bệnh loãng xương
Tổn thương thần kinh
Tổn thương thị giác
Protein huyết thanh (Albumin, Transfein...)
Mỡ máu
Hemoglobin
Ure trong máu,creatinin, điện giải
Đường máu lúc đói
Sử dụng/điều trị lâu dài
Sử dụng/điều trị

bằng thuốc

Sử dụng/điều trị đồng thời bằng nhiều loại thuốc
Tác động qua lại của thuốc với thức ăn, tác dụng phụ
của thuốc

1.2.3.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp
điều tra khẩu phần [30]
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ, điều
tra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng
để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn
đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực,
thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa


15

vào bảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép
rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe.
1.3. Một số bệnh đường tiêu hóa thường gặp ở Việt Nam
1.3.1. Viêm loét dạ dày – tá tràng
Bệnh loét dạ dày – tá tràng là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt
vượt quá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày. Đây là một bệnh đã
được biết từ lâu và khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù,
đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị, nó vẫn là một vấn đề sức
khỏe lớn bởi số lượng bệnh nhân nhiều, tính chất của bệnh mạn tính và dễ tái
phát, chi phí điều trị cao và có thể gây một số biến chứng [31].
1.3.1.1. Nguyên nhân: [13]
- Nhiễm trùng (Hecolibacter Pylori, Herpes simplex virus, Cytomegalo
virus, H. Heilmannii..)

- Do thuốc kháng viêm non – steroid (NSAID, 25%)
- Hội chứng Zollinger Ellison
1.3.1.2. Các yếu tố nguy cơ:
- Sự tăng tiết acid dạ dày và sự trống dạ dày sớm
- Thuốc lá, rượu, café.
- Yếu tố di truyền
1.3.1.3. Sinh lý bệnh loét dạ dày – tá tràng:
Cơ chế bệnh sinh của loét:
- Tăng tiết acid
- Giảm khả năng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày
- Kết hợp cả 2 cơ chế trên
Loét dạ dày – tá tràng là bệnh lý diễn tiến mãn tính (trừ trường hợp loét
do sang chấn). Thủng hay chảy máu ổ loét là diễn tiến cấp tính của ổ loét mãn
tính, thường liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid.


16

Việc chăm sóc yếu tố dinh dưỡng giúp vai trò hỗ trợ trong việc tăng
cường bảo vệ cho dạ dày, hạn chế yếu tố phá hủy, cùng với việc thay đổi một
số thói quen xấu có hại đến bệnh.
1.3.2. Hội chứng ruột kích thích
1.3.2.1. Đại cương
Bệnh đại tràng chức năng hay còn gọi là hội chứng ruột kích thích bệnh
thể hiện bởi nhiều triệu chứng chủ yếu là các triệu chứng liên quan đến rối
loạn vận động ống tiêu hóa: đại tràng dễ kích thích, tăng co bóp đại tràng, đại
tràng quá mẫn cảm. Bệnh biểu hiện chủ yếu bởi các triệu chứng rối loạn phân
khi thăm dò không có tổn thương thực thể của đại tràng [31].
Bệnh lành tính, ít ảnh hưởng đến sức khỏe và thời gian sống. Người
bệnh thường quá lo lắng về bệnh tật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Thầy thuốc thường chủ quan coi đó chỉ là tổn thương chức năng không thăm
dò đầy đủ có thể để sót các bệnh lý thực thể nguy hiểm đến tính mạng.
1.3.2.2. Sinh lý bệnh
Hội chứng ruột kích thích cho đến giờ vẫn còn là các giả thiết cơ chế tập
trung vấn đề chính:
- Tăng mẫn cảm tạng
- Rối loạn vận động ruột
- Thay đổi tính thấm ruột
- Viêm nhiễm lâm sàng
- Chủng vi khuẩn
- Phân hủy protein ruột và recepteurs hoạt động bởi men phân hủy protein
- Yếu tố tâm lý
1.3.3. Bệnh viêm đại tràng
Viêm đại tràng là bệnh tiêu hóa thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh trong nhân
dân cao ở nhiều nước đang và kém phát triển, do mức sống còn thấp điều kiện
vệ sinh ăn uống ít được chú trọng. Bệnh khởi phát từ viêm đường tiêu hóa cấp
tính do nhiễm khuẩn các vi khuẩn hay kí sinh vật qua ăn uống nhưng không


17

được điều trị triệt để dẫn đến nhờn thuốc , kháng thuốc. Sau nhiều lần tái phát
bệnh chuyển sang viêm đại tràng mạn tính.
1.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân đường tiêu hóa
Năm 2006, Bộ Y tế ban hành quyết định 2879/QĐ – BYT kèm hướng
dẫn chế độ ăn trong bệnh viện. Trong đó, chế độ ăn cho các bệnh đường tiêu
hóa như sau [32].
Nguyên tắc

Cơ cấu khẩu phần

- Năng lượng: 30-35 Kcal/kg cân nặng hiện
tại/ngày.
- Protid 1-1,2 g/kg cân nặng hiện tại/ngày.
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng. Axid béo chưa
no một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3
và axid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:
+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu,
bia, ... , thức ăn chua, cay.
+ Chế biến mềm, nhừ, hạn chế xơ sợi. Không
nên ăn thức ăn rắn quá hoặc nhiều nước, nước
thịt hầm. Không nên ăn thức ăn nóng quá hoặc
lạnh quá, nhiệt độ thích hợp là 40- 500C.
- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày.

E (kcal): 1600- TH01-X
1800
P (g): 50- 65
L (g): 30- 40
G (g): 260- 320

Ký hiệu

1.5. Thói quen ăn uống của bệnh nhân mắc bệnh đường tiêu hóa
1.5.1. Thói quen ăn uống
Thói quen là một chuỗi phản xạ có điều kiện do rèn luyện mà có. Phản
xạ có điều kiện là những hành vi (nếp sống, phương pháp làm việc) được lặp
đi lại nhiều lần trong cuộc sống và rèn luyện (học tập, làm việc), đó là
những hành vi định hình trong cuộc sống và được coi là bản chất thứ hai

của con người nhưng nó không sẵn có mà là kết quả của việc sinh
hoạt, học tập, rèn luyện, tu dưỡng của mỗi cá nhân trong cuộc sống hằng