NGHIÊN cứu điều TRỊ GIAI đoạn TRẦM cảm vừa BẰNG KÍCH THÍCH từ XUYÊN sọ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHI

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM VỪA BẰNG
KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm ....................................................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm.................................... 4
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm .................................................................. 4
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm .................................................................... 5
1.3. Các phương pháp điều trị trầm cảm.................................................................. 7
1.3.1. Hoá dược liệu pháp ........................................................................................ 7
1.3.2. Tâm lý liệu pháp ............................................................................................ 7
1.3.3. Các phương pháp điều trị sinh học ................................................................ 7
1.3.4. Một số chọn lựa điều trị khác ........................................................................ 8
1.4. Điều trị trầm cảm bằng TMS ............................................................................ 8
1.4.1. Đại cương về TMS ........................................................................................ 8

1.4.2. Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần. ............................. 11
1.4.3. Tác dụng không mong muốn của TMS ....................................................... 13
1.4.4. Các chống chỉ định và thận trọng ................................................................ 14
1.4.5. Cơ chế chống trầm cảm của rTMS .............................................................. 15
1.4.6. Tiếp cận các mô hình kích thích trong rTMS .............................................. 17
1.5. Tình hình nghiên cứu ứng dụng TMS trong điều trị trầm cảm. ..................... 21
1.5.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam ........................................................................ 21
1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới........................................................................ 21
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 26
2.2. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu ............................................................. 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 27
2.2.3. Các thang đánh giá ...................................................................................... 27
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin .................................................................. 29
2.2.5. Các bước tiến hành kích thích từ xuyên sọ ................................................. 30
2.2.6. Các thông số nghiên cứu ............................................................................. 33
2.3. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................................ 34
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 34
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu................................................ 35
3.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu................................................ 36
3.1.3. Đặc điểm về nơi sống của đối tượng nghiên cứu ........................................ 37
3.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ............................ 38
3.1.5. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu....................... 39

3.1.6. Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm trước vào
viện….. ..................................................................................................................... 40
3.1.7. Đặc điểm về chẩn đoán của các đối tượng nghiên cứu ............................... 41
3.1.8. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .. 42
3.1.9. Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ......... 43
3.1.10.

Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị bằng thuốc và nhóm kết

hợp rTMS và thuốc................................................................................................... 44
3.1.11.

Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp ......................................... 45


3.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối
tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 46
3.2.1. Sự cải thiện các triệu chứng đặc trưng và các triệu chứng phổ biến sau điều
trị…….. .................................................................................................................... 46
3.2.2. Sự cải thiện triệu chứng cơ thể sau điều trị ................................................. 48
3.2.3. Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước và
sau điều trị ................................................................................................................ 49
3.2.4. Sự thay đổi trên trắc nghiệm tâm lý của hai nhóm sau điều trị ................... 50
3.3. Các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng rTMS và
thuốc ………………………………………………………………………………54
3.3.1. Các thông số điều trị bằng rTMS ................................................................ 54
3.3.2. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS ....................................... 55
3.3.3. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới..................................... 56
3.3.4. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi .......................... 56
3.3.5. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể ............ 57

3.3.6. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị ..................... 57
3.3.7. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động............... 58
CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ........................................................................................ 59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 59
4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 59
4.1.2. Giới của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 60
4.1.3. Nơi sống, học vấn của đối tượng nghiên cứu .............................................. 61
4.1.4. Tiền sử bệnh cơ thể và sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước điều trị
của đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 61
4.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu trước
điều trị....................................................................................................................... 62


4.1.6. Trắc nghiệm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................. 63
4.1.7. Điều trị hóa dược của đối tượng nghiên cứu ............................................... 64
4.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối
tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 65
4.2.1. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng của hai nhóm sau điều trị....................... 65
4.2.2. Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá triệu chứng trầm cảm Hamilton của
hai nhóm sau điều trị ................................................................................................ 68
4.2.3. Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến
sức khỏe EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị ........................................................ 73
4.3. Các tác dụng không mong muốn của rTMS ................................................... 75
4.3.1. Thông số điều trị của rTMS......................................................................... 75
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn của rTMS ................................................ 76
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 80
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 82


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BDI (Beck Depression Inventory): Thang đánh giá trầm cảm Beck
Cs: Cộng sự
ĐT: Đơn thuần
ECT (Electroconvulsive therapy): Liệu pháp sốc điện
EMG (Electromyography): Điện cơ đồ.
EQ-5D : Thang đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 5 câu hỏi
FDA (Food and Drug Administration): Cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ
Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression): Thang đánh giá trầm cảm Hamilton
HĐ: Hoạt động
ICD (International Classification of Diseases): Bảng phân loại bệnh quốc tế
KH: Kết hợp
LDLPFC (Left Dorsolateral Pre-Frontal Cortex): Vùng vỏ não trước trán lưng bên trái.
MEP (Motor Evoked Potentials): Điện thế khởi phát vận động
MT (Motor threshold): Ngưỡng vận động.
NC: Nghiên cứu
PƯ: Phản ứng
RDLPFC (Right Dorsolateral Pre-Frontal Cortex): Vùng vỏ não trước trán lưng bên phải.
rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation): Kích thích từ xuyên sọ lăp lại.
sTMS (single pulse Transcranial Magnetic Stimulation): Kích thích từ xuyên sọ xung đơn
TMS (Transcranial magnetic stimulation): Kích thích từ xuyên sọ
SF-36 (short form 36): Thang đánh giá chất lượng cuộc sống SF-36


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .................................................. 35
Bảng 3-2.Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước
vào viện .................................................................................................................... 40
Bảng 3-3. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu
.................................................................................................................................. 42
Bảng 3-4. Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ..... 43

Bảng 3-5.Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị ......................................... 44
Bảng 3-6. Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp ........................................ 45
Bảng 3-7. Tỷ lệ thuyên các giảm triệu chứng đặc trưng và triệu chứng phổ biến sau
điều trị....................................................................................................................... 46
Bảng 3-8. Tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng cơ thể sau điều trị ............................ 48
Bảng 3-9. Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước
và sau điều trị ........................................................................................................... 49
Bảng 3-10. Sự thay đổi điểm trên các câu hỏi của thang điểm Hamilton của hai
nhóm sau điều trị ...................................................................................................... 51
Bảng 3-11. Tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm trên thang điểm Hamilton của hai nhóm
sau điều trị ................................................................................................................ 52
Bảng 3-12. Các thông số điều trị bẳng rTMS .......................................................... 54
Bảng 3-13.Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng
rTMS và thuốc .......................................................................................................... 55
Bảng 3-14.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới ............................... 56
Bảng 3-15.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi ..................... 56
Bảng 3-16.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể ....... 57
Bảng 3- 17.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị ............... 57
Bảng 3-18. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động ........ 58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .............................................. 36
Biểu đồ 3-2.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống....................................... 37
Biểu đồ 3-3.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn .......................... 38
Biểu đồ 3-4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân .................... 39
Biểu đồ 3-5.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán .................................... 41
Biểu đồ 3-6.Sự thay đổi trên Thang điểm hamilton của hai nhóm sau điều trị ....... 50
Biểu đồ 3-7.Thay đổi chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe dựa trên thang
điểm EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị .............................................................. 53

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8…………………………………..11


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một rối loạn thường gặp, theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ trong đời
là 15%, tỷ lệ mới mắc là 10% trong số các bệnh nhân đến khám ở các cơ sở
chăm sóc sức khỏe ban đầu [1]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện tâm
thần trung ương I về 10 rối loạn tâm thần thường gặp năm 2000-2002 cho thấy tỷ
lệ hiện mắc của trầm cảm là 2,8%[2]. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới,
dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống và gây nên loạn hoạt năng ở
các nước đang phát triển[3].
Việc điều trị trầm cảm đã có nhiều tiến bộ trong đó có điều trị bằng hóa dược,
điều trị bằng các phương pháp tâm lý cũng như bằng các phương pháp sinh
học[4]. Sốc điện (ECT) là một trong những phương pháp điều trị sinh học hiệu
quả trong điều trị trầm cảm nói chung và trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc
nói riêng nhưng bên cạnh hiệu quả tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng
không mong muốn trong đó có suy giảm về nhận thức[5]. Việc tìm và nghiên
cứu các kỹ thuật can thiệp mới giúp cho điều trị bệnh nhân trầm cảm là một việc
làm cần thiết.
Kích thích từ xuyên sọ (TMS) là một kỹ thuật kích thích và điều biến thần
kinh dựa trên nguyên tắc cảm ứng điện từ của một điện trường trong não. Kích
thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) là một phương pháp điều trị không xâm
lấn đầy hứa hẹn cho một loạt các bệnh lý tâm thần kinh[6-8]. Lợi ích điều trị của
TMS đã được khẳng định trong các rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm
cấp, rối loạn lưỡng cực, hoảng sợ, ảo giác…[9]

Trong điều trị trầm cảm, rTMS đã chứng minh được hiệu quả trong việc cải
thiện triệu chứng ngắn hạn và lâu dài cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống
liên quan đến sức khỏe trên bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc và không kháng


2
thuốc[10-12]. Trên bệnh nhân trầm cảm, rTMS đã được chứng minh như một
phương pháp điều trị đơn độc có hiệu quả mà không cần phối hợp với các thuốc
chống trầm cảm, đồng thời trong một số nghiên cứu rTMS cũng chứng minh
được hiệu quả trong việc tăng cường tác dụng điều trị của các loại thuốc chống
trầm cảm[13-16]. Trong tháng 10 năm 2008, một hệ thống máy rTMS đã được
phê duyệt bởi Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ cho phép điều trị các
bệnh nhân trầm cảm đơn cực kháng thuốc đã thất bại với 1 loại thuốc chống trầm
cảm[12].
Ở Việt Nam, dù nhiều cơ sở trong đó có Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã
đưa vào áp dụng rTMS trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nhưng chưa có nghiên
cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị chống trầm cảm của TMS được báo cáo nên
chúng tôi làm nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng
kích thích từ xuyên sọ tại Viện sức khỏe Tâm thần” với hai mục tiêu
Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích
thích từ xuyên sọ tại Viện Sức khỏe Tâm thần.
Mục tiêu 2: Mô tả các tác dụng không mong muốn của kích thích từ xuyên
sọ trên bệnh nhân trầm cảm.


3

CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm

Từ thời Ai Cập cổ đại người ta đã biết đến trầm cảm. Đức vua Saul đã được
mô tả là có các biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh Cựu Ước. Trong thời kỳ
này, người ta cho rằng trầm cảm chính là do sự trừng phạt của Chúa trời, chính
vì vậy những linh mục là những nhà trị liệu cho rối loạn này[3].
Thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, Hippocrates đã đưa ra thuật ngữ “trầm
cảm sầu uất” (melancholia) và ông cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối
loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm[3].
Vào thời kỳ La Mã cổ, Aretaeus đưa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và
trầm cảm ngoại sinh[3].
Vào thế kỷ II sau Công nguyên, Galen một thầy thuốc người Hy Lạp tiếp tục
quan niệm truyền thống về thể dịch của Hippocrates đã đề cập đến bệnh sinh của
trầm cảm là do thừa mật đen[3].
Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai
đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm[3].
Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, năm 1992, trầm cảm được xếp ở
các mục[17]:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt


4
1.2. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần
thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau[3]:
 Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn

xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai.
 Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho
mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân. Trong trường hợp nặng
có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội
lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình...
làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
 Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém,
thường hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có
bất động.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như
sau[17]:
 Khí sắc trầm
 Mất quan tâm thích thú
 Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng
 Thay đổi những hoạt động cơ thể
 Những ý nghĩ tự ti, tự buộc tội
 Giảm tập trung chú ý
 Thay đổi khẩu vị
 Rối loạn giấc ngủ
Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng khác như đau, giảm hoặc
mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần kinh
thực vật. Lo âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm trong trầm cảm.


5
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, trầm cảm là trạng thái rối loạn
cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến và các
triệu chứng cơ thể. Các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2
tuần[17].

 Các triệu chứng đặc trưng bao gồm:
- Khí sắc giảm
- Mất mọi quan tâm và thích thú
- Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
 Những triệu chứng phổ biến bao gồm:
- Giảm sút sự tập trung, chú ý.
- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan.
- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát.
- Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc.
- Ăn ít ngon miệng.
 Những triệu chứng cơ thể bao gồm:
- Mất quan tâm ham thích với hoạt động gây thích thú
- Không có phản ứng cảm xúc với sự kiện môi trường vẫn gây ra những
phản ứng cảm xúc
- Thức giấc trước 2h so với thường ngày
- Triệu chứng nhiều về buổi sáng
- Bằng chứng khách quan về chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động
- Ăn kém ngon miệng
- Sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong tháng)
- Giảm hưng phấn tình dục


6
ICD – 10 phân chia trầm cảm thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng.


Trầm cảm mức độ nhẹ

Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu chứng
đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng
nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu chứng này làm
bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày
nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có
hoặc không có những triệu chứng cơ thể.


Trầm cảm mức độ vừa

Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3 trong
số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong
việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia
đình. Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể.


Trầm cảm mức độ nặng

Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các triệu
chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy nhiên,
nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì
khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng
vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất
hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần.
Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm
việc được.
Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ
nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu
chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến
những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh

7
nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng
bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.
1.3. Các phương pháp điều trị trầm cảm.
1.3.1. Hoá dược liệu pháp
Các thuốc chống trầm cảm dùng điều trị trầm cảm bao gồm các thuốc ức chế
monoamin oxidase, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các thuốc tái hấp thu chọn
lọc serotonin và các thuốc tái hấp thu serotonin và norepinephrin và các thuốc
chống trầm cảm mới khác. Các thuốc này tác động lên các chất sinh hoá ở não,
được gọi là các chất dẫn truyền thần kinh, liên quan tới cảm xúc và hành vi[5,
17-20].
1.3.2. Tâm lý liệu pháp
Có rất nhiều liệu pháp tâm lý được nghiên cứu và áp dụng trên thế giới, có
nhiều liệu pháp tâm lý thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm vì tính hiệu
quả của chúng, đó là[5, 21, 22]:
+ Liệu pháp nhận thức hành vi
+ Liệu pháp tâm lý động lực
+ Liệu pháp tương tác giữa cá nhân…
Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được
sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu
pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải
mẫn cảm bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ, lao động liệu pháp,…
Các liệu pháp trên cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị trầm cảm.
1.3.3. Các phương pháp điều trị sinh học
1.3.3.1 Sốc điện (ECT)
Sốc điện là phương pháp điều trị có trước bất kỳ một phương pháp điều trị
tâm thần hiện đại nào khác. Bằng cách cho dòng điện chạy qua não bộ trong thời
gian ngắn, ECT gây ra một cơn động kinh – một cơn sốc điện. Sốc điện là một

8
trong những phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị trầm cảm nói chung và
trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc nói riêng nhưng ECT bên cạnh hiệu quả
tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng không mong muốn trong đó có suy
giảm về nhận thức[5].
1.3.3.2 Kích thích từ xuyên sọ (TMS):
Kích thích từ xuyên sọ là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong
một thời gian ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu. Từ trường mạnh sẽ
đi xuyên qua hộp sọ và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não. Đây
là một kích thích não bộ thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích
thích bề mặt[9].
Vì tính an toàn và hiệu quả của TMS nên vào tháng 10 năm 2008, FDA của
Mỹ chính thức chấp thuận TMS “được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm
điển hình ở người lớn, những người trầm cảm đã thất bại trong điều trị bằng
thuốc chống trầm cảm”[12]. Với những bằng chứng về tính hiệu quả và an toàn
của TMS, chúng ta có thể hy vọng vào sự thành công của phương pháp điều trị
này trong tương lai.
1.3.4. Một số chọn lựa điều trị khác[5]
- Trị liệu ánh sáng
- Liệu pháp gây mất ngủ
- Các thuốc chống động kinh mới
- Thuốc giảm viêm: đây là lựa chọn liên quan đến mối liên hệ giữa Viêm và
trầm cảm…
1.4. Điều trị trầm cảm bằng TMS
1.4.1. Đại cương về TMS
1.4.1.1 Lịch sử nghiên cứu về TMS
TMS hoạt động theo nguyên tắc cảm ứng điện từ của Faraday vào năm 1831.
D'Arsonval, trong năm 1896, có lẽ là người đầu tiên ứng dụng TMS với hệ thống

9
thần kinh của người. Ông báo cáo rằng đặt vào đầu của một người trong một
cuộn dây từ tính mạnh có thể gây ra “nổ đom đóm mắt”, chóng mặt, và thậm chí
ngất[23]. Năm 1902, Berthold Beer báo cáo rằng các đom đóm mắt có thể được
gây ra bởi kích thích bằng từ trường lên đầu[9].
Một số nhà nghiên cứu vào năm 1910 và năm 1911 nghiên cứu TMS với các yếu
tố kích thích khác nhau để nghiên cứu các vị trí khác nhau trên não có thể gây ra
đom đóm mắt[24, 25]. Năm 1959, Kolin và Cs là những người đầu tiên chứng
minh được rằng một kích thích từ có thể kích thích cơ ngoại vi của ếch [26].
Thời kỳ của TMS hiện đại bắt đầu vào năm 1985 khi A.T. Barker và Cs ở
Sheffield, Anh, đã phát triển thiết bị hiện đại TMS đầu tiên[27]. Càng ngày càng
nhiều các nghiên cứu ứng dụng rTMS trong điều trị các bệnh lý tâm thần kinh
được thực hiện. Đến năm 2008, lần đầu tiên FDA chấp nhận cho ứng dụng rTMS
để điều trị cho các bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc[12].
1.4.1.2 Nguyên lý hoạt động của TMS
TMS dựa trên nguyên tắc Faraday về cảm ứng chung có nghĩa là năng lượng
điện có thể chuyển thành năng lượng từ và ngược lại. Trong TMS các capacitors
(là thiết bị điện có khả năng lưu trữ năng lượng điện) được nạp điện nhiều lần và
nhanh chóng phóng điện vào những cuộn dây điện và sẽ gây ra các xung từ thay
đổi theo thời gian. Nếu cuộn dây điện được đặt gần đầu người hay động vật thì
từ trường sẽ xâm nhập tự do vào trong não và tạo ra điện trường tại những vùng
vỏ não bên dưới. Kế đến điện trường này sẽ gây phóng điện xuyên màng tế bào
thần kinh gây kích thích và nếu đạt đủ độ mạnh thì có thể gây khử cực tế bào
thần kinh và kích hoạt điện thế hoạt động. Việc lan truyền điện thế hoạt động này
dọc theo các cấu trúc của tế bào thần kinh và mạng lưới tế bào thần kinh sẽ tạo ra
nền tảng thần kinh cho tác động của TMS. Ngoài hiệu quả gây ra điện thế hoạt
động TMS còn có thể gây ra sự thay đổi của dòng máu, gây giật cơ và thay đổi
hành vi[9].

10
Để thực hiện TMS bệnh nhân cần phải theo sát các hướng dẫn về an toàn và
các tiêu chuẩn loại trừ được đề xuất bởi Wassermann về việc sử dụng an toàn
TMS[28].
1.4.1.3 Ngưỡng vận động
Ngưỡng vận động (MT) được định nghĩa là cường lực tối thiểu mà máy cần
để gây ra sự chệch hướng 50mV trên bản ghi điện cơ đồ ở 5 trong số 10 thử
nghiệm. Người ta lý luận rằng sự khác biệt giữa MT (nghĩa là sự ghi điện cơ đồ
các điện thế khởi phát vận động [ MEP ]) và ngưỡng co giật (nghĩa là tay cử
động tương ứng với MEP) là rất thấp và có lẽ không tương hợp về mặt lâm sàng.
Tuy nhiên các quy định về an toàn hiện nay đòi hỏi cần phải theo dõi bằng điện
cơ đồ (EMG) nhằm xác định thời điểm sau phóng điện hay lan truyền kích thích
có nghĩa là xác định các dấu hiệu báo trước co giật[9].
1.4.1.4 Cuộn dây sử dụng trong quá trình thực hiện TMS.
Có 2 loại cuộn dây được sử dụng trong TMS : cuộn(Coil) tròn và cuộn hình
số tám. Người ta cũng chưa rõ loại nào sẽ tốt hơn vì việc sử dụng cả hai loại đều
có kết quả. Cuộn tròn thường được sử dụng hơn trong trong xung đơn và trong
nghiên cứu kích thích từ xung đơn (sTMS) trong khi cuộn số tám thường được
sử dụng hơn trong nghiên cứu rTMS. Từ trường do cuộn tròn sinh ra mạnh nhất
ở quanh chu vi cuộn dây do đó nó kích thích một vùng vỏ não lớn hơn nhưng lan
toả hơn. Từ trường do cuộn số tám sinh ra sẽ tập trung trên vùng mà các cánh
của cuộn gặp nhau và sẽ cung cấp kích thích khu trú hơn nhiều bên trên vùng vỏ
não hẹp hơn do đó tạo ra dòng cực đại ngay dưới trung tâm Coil[9].


11

Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8

1.4.2. Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần.
1.4.2.1 Trầm cảm
Chứng minh lần đầu tiên năm 1995 bởi George và Cs[29]. Được FDA chấp
nhận cho phép điều trị năm 2008[12]. Có hai cách tiếp cận trong điều trị trầm
cảm dùng TMS là sử dụng rTMS với tần số thấp (<=1Hz) (Vỏ não trước trán
phải) và tần số cao (>1Hz) (Vỏ não trước trán trái), nhiều nghiên cứu gợi ý sử
dụng ở tần số 10Hz. Các tần số khác có thể sử dụng trong điều trị trầm cảm bao
gồm 1Hz, 5Hz, 15Hz, 20Hz[9, 30]. Trong nghiên cứu của Pascual và Cs (1996)
chỉ ra rằng rTMS kích thích lên vỏ não vùng lưng trước trán có hiệu quả hơn các
vùng khác[9, 30-33].
1.4.2.2 Tâm thần phân liệt
Có 1 vài nghiên cứu thấy rằng triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt
có cải thiện khi kích thích vùng vỏ não trán đỉnh trái với tần số 1Hz[34-37]. Có 1
vài nghiên cứu thấy triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt có cải thiện khi
kích thích vùng vỏ não trước trán với tần số 5-20Hz[9].


12
1.4.2.3 Rối loạn ám ảnh nghi thức
Chưa có khuyến cáo chính xác về liều. Nhiều NC thấy rằng sử dụng tần số
10Hz kích thích lên vùng vỏ não trước trán làm cải thiện triệu chứng của rối loạn
ám ảnh nghi thức. Nhiều NC khác thấy rằng sử dụng tần số 1Hz kích thích lên
vùng vận động phụ giúp cải thiện triệu chứng của rối loạn ám ảnh nghi thức[9].
1.4.2.4 Rối loạn hoảng sợ
Giống như với điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức, chưa có khuyến cáo chính
xác về liều. Một nghiên cứu trên 3 bệnh nhân thấy rằng kích thích rTMS 1Hz
trên vỏ não trước trán phải có thể giảm triệu chứng của rối loạn hoảng sợ[38].
1.4.2.5 Rối loạn Stress sau sang chấn
Chưa có khuyến cáo chính xác về liều. Cohen và Cs thiết kế nghiên cứu mù
đôi, có đối chứng trên 24 bệnh nhân cho thấy kích thích rTMS 10Hz lên vùng vỏ

não trước trán phải có thể làm cải thiện triệu chứng của rối loạn Stress sau sang
chấn[39]. Boggio PS và Cs(2010) trong một nghiên cứu mù đôi có đối chứng, ở
30 bệnh nhân bị rối loạn Stress sau sang chấn, tần số 20Hz, vùng trước trán phải
và trái cho thấy có cải thiện triệu chứng kéo dài đến 3 tháng, không suy giảm
nhận thức[30]. Watts BV và Cs (2012) nghiên cứu ứng dụng kích thích rTMS
trên 20 bệnh nhân bị rối loạn Stress sau sang chấn ở tần số 1Hz tại vùng trước
trán so sánh với TMS giả cho thấy có cải thiện có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa
lâm sàng[30].
1.4.2.6 Các bệnh lý khác
Nghiên cứu ứng dụng TMS được tiến hành trên nhiều bệnh lý khác nhau,
nhiều nghiên cứu bước đầu cho thấy có hiệu quả điều trị bao gồm hưng cảm,
động kinh, parkinson, tai biến mạch não, đau, ù tai, thất ngôn...[9, 30].


13
1.4.3. Tác dụng không mong muốn của TMS
1.4.3.1 Co giật
Ít nhất 8 trường hợp được báo cáo. Đa số trường hợp là do kích thích vào
vùng vận động. 2 trường hợp kích thích tại vùng trước trán. 1 trường hợp bệnh
nhân có động kinh[9].
1.4.3.2 Tác dụng lên ngưỡng nghe
1 trường hợp mất thính giác trong thời gian ngắn được báo cáo bởi Pascual và
Cs[40]. Loo và Cs (2001) báo cáo 2 trường hợp có thay đổi ngưỡng nghe khi
điều trị trầm cảm 2-4 tuần[41]. Nhiều nghiên cứu thấy không thay đổi ngưỡng
nghe khi dùng rTMS.
1.4.3.3 Đau đầu, không thoải mái
Nhiều nghiên cứu báo cáo đối tượng nghiên cứu có đau đầu nhẹ trong quá
trình điều trị. Anderson và Cs nghiên cứu 60 trường hợp mất ngủ (kích thích vỏ
não vùng đỉnh, 110%MT, Tần số: 1-20Hz) cho thấy với rTMS hoạt động có 19
% bệnh nhân đau đầu còn với rTMS giả 17% bệnh nhân đau đầu[42]. Các nghiên

cứu trên rTMS chỉ ra rằng đau đầu là một trong những tác dụng không mong
muốn hay gặp nhất[6, 14-16, 43-45].
1.4.3.4 Thay đổi nhận thức
Xia và Cs (2008) báo cáo trong 53 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trong
điều trị trầm cảm thấy 13 trường hợp xuất hiện hưng cảm (0.84% với rTMS hoạt
động và 0.73% với rTMS giả)[46]. Janicak và Cs (2008) báo cáo có những
trường hợp với triệu chứng loạn thần, lo âu, kích động, ý tưởng tự sát và mất
ngủ[47].
1.4.3.5 Thay đổi Hoocmon
George và Cs(1996) làm rTMS, vỏ não vùng trán trên 10 người tình nguyện
thấy có TSH tăng[48]. Evers và Cs (2001) làm kích thích dưới ngưỡng với các
bệnh nhân trầm cảm thấy giảm TSH, Cortisol[49].


14
1.4.4. Các chống chỉ định và thận trọng[28, 30, 50-52]
1.4.4.1 Chống chỉ định tuyệt đối
Chỉ có một chống chỉ định tuyệt đối của TMS là có cấu trúc kim loại gần vị
trí đặt Coil.
1.4.4.2 Thận trọng
Khi áp dụng TMS trên bệnh nhân phải chú ý các yếu tố gây tăng nguy cơ co
giật và một số yếu tố khác
• Yếu tố tăng nguy cơ co giật bao gồm:
 TMS tác động lên nhiều vùng
 Thiết lập chế độ quá ngưỡng (cường độ, tần số, độ dài chuỗi, thời gian
nghỉ)
 Tiền sử động kinh
 Bệnh mạch não, chấn thương đầu, phẫu thuật não, u, viêm, rối loạn
chuyển hóa não
 Thuốc tăng nguy cơ co giật (không dùng kèm thuốc chống co giật)

 Mất ngủ, nghiện rượu
• Yếu tố tăng nguy cơ khác:
 Có 1 điện cực cắm vào não
 Bệnh tim mạch
 Đặt máy tạo nhịp
 Cấy kim loại trong tai
 Đặt kim loại trong tim
 Có thai
 Trẻ em
1.4.4.3 Tạo sự an toàn khi sử dụng TMS
 An toàn trong thiết lập chế độ của máy
- Hạn chế tần số cao và kéo dài


15

- Hạn chế rút ngắn thời gian nghỉ
- Tuân thủ theo quy ước về giới hạn an toàn trong việc đặt các chế độ thiết
lập
 Tránh nguy cơ co giật có thể có:
- Khám thần kinh
- Hỏi tiền sử động kinh, co giật
- Lượng giá nguy cơ co giật
- Lập quy trình an toàn trước điều trị
- Hỏi bộ câu hỏi sàng lọc nguy cơ (15 câu hỏi)
1.4.5. Cơ chế chống trầm cảm của rTMS
1.4.5.1 Mô hình đối phó với stress
Trong các nghiên cứu kích thích ngắn hạn hoặc dài hạn bằng rTMS trên
chuột, các tác giả đã đưa ra một mô hình về hiệu quả chống trầm cảm của r TMS
tương tự như mô hình đối phó với sang chấn, có thể sự thay đổi về hành vi liên

quan tới sự tăng dẫn truyền ở hồi hải mã và nhân accumben[52].
1.4.5.2 Cân bằng hệ thống adrenocorticoid
Các nghiên cứu khác ủng hộ cho vai trò của rTMS trong việc cân bằng hệ
thống dưới đồi-yên-thượng thận liên quan với trầm cảm. Các tác giả nghiên cứu
rTMS trên chuột nhận thấy lượng sản xuất hormon corticotrophin,
adrenocorticotrophic (ACTH), corticosteron giảm xuống trong đáp ứng với stress
và có thể cũng giảm sản xuất vasopressin ở vùng dưới đồi[52]. Ngược lại,
Hedges và Cs (Cs) thấy rằng rTMS làm tăng ACTH và corticosteron[50].
1.4.5.3 Ảnh hưởng trên các chất dẫn truyền thần kinh.
Hiệu quả của rTMS trong việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh đã
được thực hiện trong nhiều nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng
dẫn truyền và tăng vận chuyển dopamin trong mô hình đối phó với sang chấn sau
rTMS[30]. Các nghiên cứu về hiệu quả của rTMS trên hệ thống noradrenergic và


16
serotonergic là không nhất quán. Theo bài tổng quan của Post và Keck năm
2001, có thể bởi vì sự thay đổi phụ thuộc vào vùng não bị kích thích và mô hình
kích thích khác nhau[51]. Hiệu quả trên các chất hoạt động thần kinh khác của
não (như taurine, serine, aspartate, glutamate, glutamine, arginine) cũng như trên
các hệ thống thụ thể đã được quan sát thấy sau điều trị rTMS mặc dù vai trò của
những sự thay đổi này là không rõ ràng[53].
Vài nghiên cứu quan sát hiệu quả của rTMS hướng tới vỏ não trước trán với sự
thay đổi hormon trên các đối tượng khỏe mạnh. Một số nghiên cứu thấy sự thay
đổi hormon corticoid và TSH nhưng không nhất quán[52]. Szuba và Cs thấy một
sự gia tăng đáng kể nồng độ TSH đi kèm với sự cải thiện lâm sàng sau khi điều
trị rTMS hướng tới vỏ não trước trán trái, nhưng không có sự tương quan giữa sự
thay đổi hormon và sự cải thiện triệu chứng[54]. Một số nghiên cứu khác cũng
thấy có tăng TSH sau điều trị bằng rTMS tại vỏ não trước trán[52]. Phát hiện này
là phù hợp với các bằng chứng về những bất thường chức năng tuyến giáp trong

trầm cảm[55] và sự tương quan giữa tăng TSH và cải thiện về cảm xúc sau giấc
ngủ[56].
1.4.5.4 Hiệu quả bảo vệ thần kinh
Một số nghiên cứu đã cho rằng rTMS có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh.
Müller và Cs báo cáo một sự gia tăng các yếu tố dinh dưỡng thần kinh dạng
mARN trong vùng nếp quộn răng cưa và các vùng khác thuộc hồi hải mã sau
điều trị rTMS[57]. Post và Cs báo cáo rằng rTMS có tác dụng bảo vệ thần kinh
chống lại stress oxy hóa trên tế bào chuột trong môi trường thí nghiệm[58]. Czeh
báo cáo rTMS có tác dụng giảm độc thần kinh trên tế bào thần kinh chuột[59].
1.4.5.5 Các cơ chế khác
Nhiều nghiên cứu báo cáo sự thay đổi kéo dài của tính dễ kích thích của tế
bào thần kinh sau kích thích ngắn hạn hoặc dài hạn rTMS[23, 52].