NGHIÊN cứu NỒNG độ HS CRP HUYẾT THANH và mối LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN VĂN MÙI

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HS-CRP
HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS . VŨ THỊ BÍCH NGA

HÀ NỘI – 201


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization-WHO) thì đái
tháo đường (ĐTĐ) là: Một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose
máu do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do liên quan
đến sự suy giảm trong bài tiết và hoạt động của insulin.
Theo ước tính của Liên Đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế (IDFInternational Diabetes Federation) vào năm 2011 trên thế giới có khoảng 371

triệu người bị ĐTĐ, và đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu người bị ĐTĐ.
ĐTĐ được xếp vào nhóm 10 bệnh mãn tính không lây nhiễm đứng hàng đầu
của thế kỷ 21 [1], [2]
Bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm đa số các trường hợp bị ĐTĐ, Bệnh thường
khởi phát âm thầm, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng nên việc chẩn đoán
hay bị chậm trễ.Biến chứng do ĐTĐ thậm chí có ngay tại thời điểm bệnh
được phát hiện ở người mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
Một trong các biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường
là biến chứng tim mạch; Biến chứng loại này thường xuất hiện sớm và là
nguyên nhân chính gây tử vong của các bệnh nhân đái tháo đường [4].
Càng ngày, người ta càng thấy rõ sự liên quan giữa bệnh đái tháo
đường, vữa xơ đông mạch với tình trạng viêm kéo dài [5], [6], [7], [8],
[11];Phản ứng viêm tại lớp nội mạc mạch máu không những tham gia vào cơ
chế bệnh sinh của bệnh, mà còn là yếu tố làm duy trì, phát triển quá trình biến
chứng và tăng tỷ lệ tử vong [5], [9], [12], [13], [15].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá nồng độ hs- CRP ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và cho thấycó sự khác biệt về nồng độ hs-


3
CRP ở người bệnh đái tháo đường typ 2 so với người bình thường cũng như
có mối liên quan mật thiết giữa nồng độ hs- CRP với việc kiểm soát đường
máu (HbA1C), với microalbumin niệu (MAU) và các yếu tố nguy cơ khác
trên bệnh nhân đái tháo đường . hs- CRP cũng được xem như một chỉ điểm dự
báo biến chứng mạch máu trên bệnh nhân đái tháo đường [6], [8], [9], [11]
Nhiều nghiên cứu về hs-CRP trên bệnh nhân đái tháo đường đều cho
thấy gia tăng nồng độ hs-CRP có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển cũng
như biến chứng của đái tháo đường (Koenig 1999, Ford 1999, Pradhan 2001)
[16], [18], [48].
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về hs- CRP trên các bệnh nhân tim

mạch đặc biệt là trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim [20], [21], tuy nhiên hầu như
chưa có nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân đái tháo đường, chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứunồng độ hs-CRP huyết
thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2” nhằm
mục đích:
1. Khảo sát nồng độ hs- CRP huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hs- CRP với một số yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàngở bệnh nhân đái tháo đường typ 2


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa:
ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính đặc trưng bởi
những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid
và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin
và/hoặc tiết insulin [2].
1.1.2. Dịch tễ học
Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp
hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ typ 2.
Sự bùng nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách
thức lớn với cộng đồng. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo
đường Quốc tế (IDF), năm 2012 cả thế giới có 371 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ, khu vực Đông nam Á có 70 triệu người mắc bệnh ĐTĐ,
chiếm 1/5 số người mắc bệnh trên toàn cầu. Theo ước tính của WHO,
đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu người bị ĐTĐ [1]

Tại Việt Nam theo công bố của WHO năm 2012 có 3.16 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ [1].Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu
điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi.
- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh
đái tháo đường là 0,96% dân số [23].
- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo
đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003,


5
tỉ lệ đái tháo đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các
khu vực, khu vực thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4,4% [25], [26].
1.1.3. Phân loại:
- ĐTĐ typ 1; do bệnh tự miễn dịch: Các tế bào  tuyến tuỵ bị phá
huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc
chậm.Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng
rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. xuất hiện các tự kháng
thể kháng đảo tuỵ (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng
insulin và tự kháng thể kháng GAD (autoantibodies to gluctamic acid
decarboxylase) trong 85 – 90% trường hợp. Biến chứng cấp tính hay
gặp là hôn mê nhiễm toan ceton.. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng
insulin. Tỷ lệ gặp < 10%. Thể tiến triển chậm chậm hay gặp ở người
lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent
autoimmune diabetes in adults).
- ĐTĐ typ 2: ĐTĐ týp 2 trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ
thuộc insulin, ĐTĐ ở người lớn, bệnh có tính gia đình Đặc trưng của
ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.
Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm từ từ, thường phát hiện
muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê áp lực thẩm thấu. Có thể
điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin. Tỷ lệ gặp 90 -95%

- ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp
glocose (RLDNG) xảy ra trong thời kỳ mang thai.
- Các tình trạng tăng ĐH đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào
beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty lạp
thể, Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lý tuyến tụy:


6
Viêm tụy, xơ sỏi tụy, ung thư tụy…Một số bệnh nội tiết: To đầu chi,
hội chứng Cushing… Do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn.
1.1.4. Chẩn đoán:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ, theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của ADA 2010:
+ Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm các triệu chứng lâm sàng
+ Đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l, bệnh nhân đã nhịn đói ít nhất 8h
(8-14h), xét nghiệm ít nhất 02 lần
+ Đường máu 2h sau làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11, 1
mmol/l.
+ HbA1c ≥ 6,5%
1.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường typ 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất
hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu.
- Đề kháng insulin: insulin không có khả năng thực hiện những tác động của
mình như ở người bình thường. Khi tế bào Beta không còn khả năng bài
tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và
xuất hiện đái tháo đường.Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và
cơ. Sự đề kháng insulin làm tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp

glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
1.3. Tổng quan về biến chứng của đái tháo đường
Người ta xếp biến chứng của bệnh ĐTĐ thành 2 nhóm: các biến chứng
cấp tính và biến chứng mạn tính.


7
- Các biến chứng cấp tính gồm: nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực
thẩm thấu, nhiễm toan tăng acid lactic, hạ đường huyết.
- Các biến chứng mạn tính: các biến chứng mạch vành, mạch não,
mạch ngoại biên được xếp và nhóm biến chứng mạch máu lớn. Các
biến chứng mắt, biến chứng thận và biến chứng thần kinh ngoại
biến được xếp vào biến chứng mạch máu nhỏ
1.3.1. Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm
khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn
mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến
chứng nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do
thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton
gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết
bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10% [30].
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose
nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%. Ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50%. Nhiều
bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu.
Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ biến
trong cộng đồng.
1.3.2. Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường
Biến chứng mạn tính do ĐTĐ thường hay gặp, thậm chí các biến chứng

này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện ở người mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân,


8
mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủ yếu làm giảm chất lượng cuộc sống của
người mắc bệnh ĐTĐ.
Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp
và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng
các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucosemáu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh
mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Người đái tháo đường có bệnh
tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình
thường. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử
vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ
tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên
353 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm
thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [30].
Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh
chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người
bình thường. Trong đái tháo đường typ 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn
đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở người đái tháo đường typ 2 thường
kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [26]. Ngoài ra, tỷ lệ biến
chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1.5 - 2 lần, viêm động
mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh
nhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [30].
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ thực ra có thể quy vào hai nhóm
là các biến chứng mạch máu lớn và các biến chứng mạch máu nhỏ

9
 Biến chứng mạch máu lớn do bệnh đái tháo đường
Người ĐTĐ dễ bị mắc các bệnh tim mạch gấp 2-4 lần so với người
bình thường [30]. Nguyên nhân gây tử vong do bệnh tim mạch ở người bệnh
ĐTĐ chiếm 70%. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch ĐTĐ có 3 nhóm:
Bệnh lý mạch vành.
Bệnh mạch máu não.
Bệnh mạch máu ngoại vi: chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới.
 Bệnh mạch vành
Tổn thương xơ vữa động mạch vành trong ĐTĐ thường có tính chất lan
tỏa, ở nhiều vị trí và nhiều nhánh động mạch. Xơ vữa động mạch vành dẫn
đến bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Đau thắt ngực ổn định, không ổn định
+ Nhồi máu cơ tim
+ Chết đột ngột
+ Suy tim
+ Đau mờ nhạt, không điển hình, gọi là thiếu máu cơ tim thầm
lặng, thậm chí nhồi máu cơ tim cấp không có đau ngực.
 Bệnh mạch máu não
ĐTĐ đồng thời là 1 yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột qụy và bệnh lý
mạch máu não như bệnh mạch vành. ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống
tuần hòan động mạch não, giống như ảnh hưởng trên mạch vành và mạch
chi. Bệnh nhân ĐTĐ xơ vữa mạch ngòai sọ nhiều hơn. Bệnh nhân ĐTĐ
có tỷ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp 5 lần. Trong số Bệnh nhân bị đột
qụy tần số xuất hiện ĐTĐ gấp 3 lần nhiều hơn so với nhóm chứng. Nguy


10
cơ đột qụy ở BN ĐTĐ tăng 150% đến 400%, và kiểm sóat đường huyết
kém có liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột qụy. ĐTĐ đặc biệt làm ảnh

hưởng nguy cơ đột qụy trong số BN trẻ tuổi. Ở BN < 55 tuổi, ĐTĐ làm
tăng nguy cơ đột qụy hơn 10 lần.
Nguy cơ của mất trí liên quan đến đột qụy và tái phát, cũng như tỷ
lệ tử vong liên quan đến đột qụy đều gia tăng ở Bệnh nhân ĐTĐ. Nhiều
nghiên cứu theo dõi chỉ ra rằng, tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch máu não
gia tăng tất cả các lứa tuổi bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Đột quỵ não là một
bệnh phổ biến trên thế giới. Theo WHO, tử vong do đột quỵ đứng thứ
hai sau bệnh tim mạch. Tỉ lệ đột quỵ tăng theo lứa tuổi, có > 25% đột
quỵ xảy ra ở tuổi >75 tuổi. Nếu sống sót sẽ để lại di chứng nặng nề gây
tàn phế về cả thể lực lẫn trí tuệ. Việc chẩn đoán sớm, điều trị toàn diện
giúp giảm tỷ lệ tửvong và tàn phế đột quỵ.
 Bệnh mạch máu ngoại vi
Xảy ra khi các mạch máu ở chân bị hẹp, tắc bởi các mảng xơ vữa
khiến dòng máu tới chân và bàn chân bị giảm đi (bệnh lý bàn chân).
Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được nhiều người quan tâm do tính
phổ biến của bệnh. Tổn thương rất nhỏ ở bàn chân có thể gây ra loét và
cắt cụt chi. Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 15-> 46 lần
so với người không bị ĐTĐ. Ở Mỹ trên 50% các trường hợp cắt cụt chi
không phải do chấn thương (tai nạn) mà nguyên nhân là do biến chứng
đái tháo đường [30].
 Biến chứng mạch máu nhỏ
 Biến chứng mắt do bệnh đái tháo đường:
Là loại bệnh lý hay gặp, nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp
thời sẽ hạn chế được tác hại của bệnh. Bệnh võng mạc do ĐTĐ là


11
nguyên nhân hàng đầu gây mù ở các nước đang phát triển. Ngoài bệnh lý
võng mạc, các biến chứng khác ở mắt do ĐTĐ có thể gặp là glaucoma và
đục thủy tinh thể.

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo
đường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường
huyết kéo dài. Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến
triển nhanh hơn người không đái tháo đường.
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù
ở người 20 - 60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch,
ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch
máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc
bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và khoảng 60% bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Theo
nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh Nhàn
- Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh
võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [29].
 Bệnh lý thận do đái tháo đường
Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai
đoạn cuối. Tổn thương cơ bản của bệnh lý thận do ĐTĐ là tổn thương mạch
máu vi mạch cầu thận.
Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng
hường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường
khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và
creatinin sẽ tích tụ trong máu.
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy
thận giai đoạn cuối. Với người đái tháo đường typ 1, mười năm sau khi biểu hiện


12
bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20
năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ.
Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường typ 1, song số lượng bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy
thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng microalbumin
niệu (MAU), đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ. Ngày nay,
nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong
mẫu nước tiểu qua đêm.
 Microalbumin niệu và biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác
định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200
microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [14]. Mức bài tiết albumin ở
người khoẻ mạnh giao động từ 1.5-2 nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút,
giao động giữa các ngày vào khoảng 40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu
của giao động này nên tiến hành đo nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau
(có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian và tuần) [14].
MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ typ 1
và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số
bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là đã
có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin theo
nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25%
hàng năm [10], [68].


13
MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU thì
HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số
huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ
albumin niệu bình thường.

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương
về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ
lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là
dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [14].
Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây sẽ
làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:
+ Kiểm soát kém glucose máu.
+ Tăng huyết áp.
+ Tăng các thành phần lipid gây VXĐM.
+ Giảm kháng Insulin.
+ Tăng tỉ lệ biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi,
phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim thầm lặng.
Những bệnh nhân ĐTĐ có MAU có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn chothấy
khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp động mạchcao hơn
khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường
Từ lâu người ta đã biết kháng Insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối
với bệnh động mạch vành không bị ĐTĐ; Như vậy, khi có MAU làm tăng
mối nguy cơ cho cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục,
nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết. Kiểm soát glucose máu
có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát
glucose máu tốt, chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.
Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn


14
hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng. Trên lâm sàng
cũng như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng
lượng đưa vào có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể
tham gia làm cho quá trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên. Hạn

chế Na+ trong chế độ ăn làm hạ HA. Nghiên cứu trong thời gian dài của
nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của chế độ ăn hạn chế Na+ đối với
tiến triển của MAU hoặc biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Na+có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của thuốc ức chế men chuyển
trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở bệnh nhân bị bệnh cầu
thận không do ĐTĐ.
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người
ta thấy rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh
nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho
thấy: điều trị các thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần
lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và không rõ đối với ĐTĐ typ 2, như vậy
lipid có vai trò về bẩm sinh dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân
ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các lipoprotein và các liporotein khác
tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng thận ĐTĐ còn
đang được nghiên cứu sâu hơn nữa
 Biến chứng thần kinh do bệnh đái tháo đường
Là một biến chứng mạn tính quan trọng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ ngày càng
tăng theo thời gian mắc bệnh. Có 3 loại tổn thương thần kinh có thể gặp: tổn
thương thần kinh ngoại biên, thần kinh tự động và thần kinh sọ não.
 Tổn thương thần kinh vận động cảm giác.
+ Rối loạn cảm giác ở các chi, thường là chân, mang tính chất đối xứng,
tổn thương ở vị trí xa trước: tê bì, kim châm, đau rát như bỏng.


15
+ Giảm/mất cảm giác (xúc giác, cảm giác nhiệt độ, cảm giác rung) dẫn
đến chấn thương không nhận biết, hay gặp ở bàn chân.
+ Khô da dẫn đến nứt da (bàn chân)
+ Teo cơ bàn chân dẫn đến biến dạng bàn chân làm tăng nguy cơ loét do
tỳ đè.

+ Tổn thương thần kinh vận động, cảm giác trong ĐTĐ là biến chứng
thần kinh hay gặp nhất
 Tổn thương đơn dây thần kinh (TK sọ não):
Tổn thương đơn dây thần kinh có thể gặp ở bất kỳ dây thần kinh nào,
nhưng hay gặp ở các dây thần kinh sọ não. Bệnh thường kéo dài một đến vài
tháng và thường khôi phục hoàn toàn.
 Tổn thương thần kinh tự động
Tổn thương thần thần kinh tự động có thể gặp ở bất cứ hệ cơ quan nào:
+ Về tim mạch: gây hạ HA tư thế, rối loạn nhịp tim, có thể gây đột quỵ,
suy tim cấp và tử vong.
+ Về tiêu hóa: gây cảm giác đầy hơi, khó tiêu, buồn nôn, nôn (liệt dạ
dày), táo bón hoặc tiêu chảy.
+ Về bàng quang: gây tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu không tự chủ, khó hoặc
bí tiểu, ứ đọng nước tiểu trong bàng quang dễ gây nhiễm khuẩn tiết
niệu.
+ Về cơ quan sinh dục: ở nam gây rối loạn cương, bất lực. Nữ gây khô
âm đạo, giảm cảm giác và ham muốn tình dục.
+ Rối loạn tiết mồ hôi.


16
1.4. Sinh lý bệnh học biến chứng đái tháo đường typ 2
Theo nhiều tác giả, cơ chế các tổn thương mạch máu ở người bệnh
ĐTĐ là do những nguyên nhân chủ yếu sau [4]:
Tăng đường máu
Tăng Insulin máu
Stress oxid hóa
Rối loạn lipid máu
Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết
Bất thường di truyền

Tăng đường máu là nguyên nhân chính của biến chứng mạch máu
nhỏ do ĐTĐ: nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ mối liên quan giữa biến chứng
mạch máu nhỏ và ĐTĐ, trong nghiên cứu UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) [22] đã chứng minh một cách rõ ràng mối
tương quan giữa HbA1c và biến chứng mạch máu nhỏ qua việc theo dõi
dọc 5102 bệnh nhân trong vòng 11 năm (1977-1997), kết quả cho thấy
rằng các tổn thương vi mạch võng mạc, tổn thương vi mạch cầu thận
tăng tỷ lệ thuận với HbA1c [UKPDS]. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng
việc kiểm soát đường huyết giảm được các biến chứng vi mạch 25%
trong 10 năm theo dõi. Trong một nghiên cứu can thiệp khác DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) cho thấy việc kiểm soát
đường huyết tích cực cho phép giảm các biến chứng vi mạch lên tới 70 75% [22].
Cơ chế độc tế bào trong tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ:
đó là cơ chế thông qua con đường polyols và glycation và là cơ chế của
các biến chứngcầu thận và biến chứng võng mạc do ĐTĐ ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 glucose bị chuyển thành sorbitol nhờ vào NADPH dưới tác


17
dụng của aldose reductase, sorbitol sau đó được chuyển thành fructose nhờ
vào enzym sorbitol déshydrogénase.
Bên cạnh sorbitol các glycation và advanced glycation end-products
(AGE) được tạo ra, trên bề mặt tế bào cơ thể có nhiều thụ thể với AGE đặc
biệt là ở các tế bào bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono, tế bào nội mạc mạch
máu và tế bào mao mạch cầu thận [36].
Mới đây nhiều tác giả nêu chỉ ra vai trò của các tress oxydatif: sự phối
hợp nhiều cơ chế với nhiều rối loạn trên bệnh nhân ĐTĐ làm tạo ra nhiều gốc
tự do làm đảo lộn chức năng và phá hủy nội mạc mạch máu.
Tình trạng kháng insulin: nồng độ insulin máu cao cũng là yếu tố làm
rối loạn chức năng và tổn thương nội mạch mạch máu, insulin có vai trò làm

giãn mạch (vasodilatator), tăng insulin máu hay tình trạng kháng insulin ở
người ĐTĐ cũng là yếu tố góp phần làm tăng huyết áp.
Một

nhóm

tác

giả

người

Brazil

(Alessandra

Saldanha

de

MattosMatheus, Lucianne RighetiMonteiro Tannus, Roberta Arnoldi Cobas)
[31] cho rằng biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ là sự phối hợp giữa
tăng đường máu và các biến đổi bên trong tế bào đưa đến kết quả là làm tăng
các gốc oxy hóa, tăng quá trình viêm và làm biến đổi nội mạc mạch máu [31].
Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả này cũng chỉ ra rằng việc kém kiểm soát
đường máu, sự oxy hóa, tình trạng kháng insulin, quá trình viêm là các yếu tố
cho thấy sự liên kết mật thiết giữa ĐTĐ và các bệnh lý tim mạch
1.5. Protein C phản ứng (CRP)
1.5.1. Nguồn gốc và cấu tạo:
Năm 1930, tại Viện Nghiên cứu Y học Rockefeller, Tillett và Francis đã

phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm phổi do phế cầu có một
loại protein có khả năng kết tủa với C-polysaccharide của vỏ phế cầu khuẩn


18
và đặt tên nó là protein phản ứng C (C-Reactive Protein, CRP). Có khoảng
trên 70 bệnh lý bao gồm nhiễm trùng cấp, nhiễm trùng mạn, nhiễm vius, và
các bệnh lý không nhiễm trùng như THA, béo phì, hút thuốc lá, ĐTĐ, hội
chứng đề kháng insulin, bệnh động mạch vành, bệnh tự miễn, bệnh ác tính
gây tăng nồng độ CRP.
CRP được tổng hợp chủ yếu tại gan dưới tác dụng của các cytokin viêm
như IL-6, IL-1, và IFN-a, khi cơ thể đang có hiện tượng viêm. Ngoài gan ra,
mô mỡ cũng đóng một vai trò quan trọng trong sản xuất CRP. CRP cũng được
sản xuất bởi tế bào cơ trơn trong thành động mạch vành, nó hiện diện ở những
mảng xơ vữa.
Renu Virmani và cs (2002) nghiên cứu giải phẫu bệnh động mạch vành
(ĐMV) của 302 BN bị chết, trong đó, 73 BN chết do vỡ hoặc xói lở mảng xơ
vữa, 73 BN có mảng xơ vữa ổn định, và nhóm chứng bao gồm 158 trường
hợp đột tử không do nguyên nhân tim mạch. Kết quả cho thấy mức CRP trung
bình ở mảng xơ vữa bị vỡ là 3,2 mg/L, 2,9 mg/L ở mảng xơ vữa bị xói lở, 2,5
mg/L ở mảng xơ vữa ổn định, và chỉ 1,4 mg/L ở nhóm chứng [27].
CRP có trọng lượng phân tử là 120.000 kDA, được cấu tạo bởi 5 chuỗi
polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứng chung quanh lỗ trung
tâm. Theo Khreiss và cs (2004), CRP phải trải qua một sự thay đổi cấu trúc ở
vị trí gắn vào màng tế bào nội mạc (TBNM), từ dạng 5 chuỗi polypeptid
chuyển thành dạng 1 chuỗi. Dạng CRP 1 chuỗi có thể gây hoạt hoá nội mạc
trong vòng 4 giờ, trong khi đó, để có được tác dụng tương tự dạng CRP 5
chuỗi phải cần đến 24 giờ, bởi vì sự hoạt động của CRP 1 chuỗi dựa vào môi
trường mô hơn là môi trường huyết thanh (hình 1.1).

19

Mô hình cấu tạo của CRP

Gen điều hành sự tổng hợp CRP nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể số 1. Tính di truyền của nồng độ CRP cơ bản thể hiện ở xấp xỉ 40% những
nghiên cứu gia đình. Hiện nay, người ta đã tìm thấy 3 dạng gen của CRP liên
quan với những thay đổi của nồng độ CRP. Có lẽ, những bệnh nhân nguy cơ
cao có một dạng gen gây giảm tính ổn định của cấu trúc CRP 5 chuỗi, do vậy
thúc đẩy sự hình thành cấu trúc CRP 1 chuỗi, hay nói một cách khác, họ có
một dạng gen làm gia tăng tính ổn định của cấu trúc 1 chuỗi gắn vào màng tế
bào, từ đó dẫn đến tăng hoạt hoá tế bào nội mạc.
Nồng độ CRP không bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, và nhịp ngày đêm. Hơn
nữa, CRP có tính ổn định cao cho phép đo lường dễ dàng, chính xác, và cho
những kết quả giống nhau từ những mẫu huyết tương tươi, lưu trữ, hoặc đông
lạnh. Điều này phần nào do CRP có thành phần pentraxin ổn định, và có thời
gian nửa đời dài 18-20 giờ. Ở người bình thường, nồng độ của CRP hoàn toàn
ổn định và thường <5 mg/L.
1.5.2. CRP và hs- CRP
Nhìn chung xét nghiệm CRP và hs-CRP là giống nhau, đều là đo lường
một chất protein trong máu (CRP). Tuy nhiên, CRP độ nhạy cao (hs-CRP) là
thử nghiệm đo số lượng CRP rất nhỏ trong máu và thường xuyên được chỉ
định cho những người có vẻ khỏe mạnh để đánh giá nguy cơ tiềm tàng các
vấn đề về tim mạch.


20
hs-CRP là xét nghiệm có độ nhạy cao, cao hơn xét nghiệm CRP thường
tới hàng trăm lần. Thông thường thử nghiệm hs- CRP được đo trong khoảng

0,1-10 mg/l và thường được dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch.
Khác với thử nghiệm hs-CRP thì các thử nghiệm CRP thường xuyên
được chỉ định cho những người có nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc các bệnh
viêm mãn tính; CRP được đo trong khoảng 10-1000 mg / l.
1.5.3. CRP và đáp ứng pha cấp
Pha cấp liên quan đến những biến đổi sinh lý và chuyển hoá diễn ra
ngay sau nhiễm trùng hay tổn thương mô, và có ảnh hưởng đến toàn thân
gọi là đáp ứng pha cấp. Khác với tính đặc hiệu của miễn dịch thể dịch và
miễn dịch tế bào, các thay đổi của pha cấp không đặc hiệu và xảy ra
trong nhiều loại bệnh lý. Đáp ứng này tạo ra sự thay đổi về nồng độ của
các protein huyết tương. Một protein được gọi là protein pha cấp chỉ khi
nồng độ của nó trong huyết tương tăng hoặc giảm đi ít nhất là 25% trong
vòng 7 ngày kể từ khi có tổn thương mô hay viêm nhiễm.
CRP được xem là một trong hơn 50 protein pha cấp chính vì đạt
được tiêu chuẩn trên, đồng thời có tính nhạy cảm cao và nồng độ huyết
tương của nó thay đổi rất sát với quá trình viêm; vì vậy, nó phản ánh và
đánh giá chinh xác quá trình viêm. Sau khi khởi phát viêm hay tổn
thương mô cấp, sự tổng hợp CRP tăng lên trong vòng 6 - 12 giờ và tăng
gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt đến đỉnh cao sau 36 - 50 giờ và trở về bình thường
sau 5 - 7 ngày nếu không còn tác nhân kích thích.
Ở các nhiễm trùng do vi khuẩn, nồng độ CRP thường >100 mg/L.
Với những trường hợp sốt không rõ nguyên nhân, CRP tăng cao là một
chỉ điểm tốt cho nhiễm vi khuẩn. Mức tăng CRP trong nhiễm virus
thường không vượt quá 40 mg/L. Trong các bệnh lý viêm không do


21
nhiễm trùng CRP thường <50 mg/L nếu không có tổn thương mô trầm
trọng. CRP cũng tăng trong các bệnh lý khác như béo phì, THA, ĐTĐ,
hội chứng đề kháng insulin, xơ vữa mạch máu, bệnh động mạch

vành...Nó phản ánh tình trạng viêm mạn tính trong các bệnh lý này.
1.5.4. Cơ chế hoạt động của CRP trong bệnh lý mạch máu
Viêm động mạch là nguồn gốc dẫn đến quá trình huyết khối xơ vữa.
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy CRP có một vai trò bệnh sinh trực tiếp
trong sự hoạt hoá nội mạc mạch máu, qúa trình viêm và tổn thương xơ vữa
mạch máu.
CRP có thể điều hoà xuống sự sao chép của eNOS ở bào nội mạc và làm
rối loạn eNOSmRNA với hậu quả là làm giảm cả NO cơ bản và kích thích.
CRP liên quan với rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân bị bệnh động
mạch vành là do làm tăng stress oxy hoá và làm giảm độ khả dung sinh học
của NO. CRP cũng làm giảm phóng thích prostacyclin từ bào nội mạc, kích
thích tế bào đa nhân phóng thích ET-1.
Nghiên cứu cho thấy nồng độ CRP tương quan nghịch với sự tổng hợp
NO cơ bản của nội mạc. Hơn nữa, ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành,
nồng độ CRP tăng liên quan với sự suy giảm tính phản ứng của nội mạc động
mạch cẳng tay, và sự bình thường hoá nồng độ hs-CRP liên quan với một sự
cải thiện có ý nghĩa chức năng nội mạc.
CRP không chỉ là một chỉ điểm của sự hoạt hoá nội mạc mà còn chủ
động đóng vai trò bệnh sinh của viêm ngay tại giường mạch:
CRP có thể hoạt động trực tiếp như một kích thích tiền viêm đối với đại
thực bào bằng cách gắn vào những thụ thể đặc hiệu FcgRII trên đại thực bào dẫn
đến hiện tượng hoá ứng động của tế bào đa nhân, giúp Ttế bào đa nhân xâm nhập
vào trong thành mạch.


22
CRP kích thích tế bào đa nhân phóng thích IL-1b, IL-6 và TNF-a. CRP
điều hoà lên những phân tử kết dính (ICAM-1 và VCAM-1), MCP-1 và Eselectin trên tế bào nội mạc mạch vành, và opsonin hoá LDL-C tạo thuận lợi
cho sự thu nhận LDL-C của đại thực bào. CRP có khả năng làm cho tế bào
nội mạc dễ bị huỷ hoại bởi tế bào T CD4+ độc tế bào.

Những dữ liệu gần đây cho thấy mô động mạch có thể sản xuất CRP và
những protein bổ thể. Những sản phẩm này và mRNA liên quan của chúng
được điều hoà lên đáng kể trong mảng xơ vữa. CRP hoạt hoá hệ thống bổ thể,
kết hợp với phức hợp tấn công màng trong những tổn thương xơ vữa sớm làm
gia tăng hơn nữa quá trình viêm trong thành mạch.
Gần đây hơn, S. Verma, R. P. Palusinski và cs phát hiện CRP có thể tạo
thuận lợi cho tế bào nội mạc chết theo chương trình, gia tăng sự hoạt hoá tế
bào nội mạc gây nên bởi CD14 [50]
Những kết quả sơ bộ từ nghiên cứu của Paul E. Szmitko và cs cho thấy
CRP cũng có tiềm năng điều hoà lên NF-B, đây là yếu tố nhân chủ yếu tạo
thuận lợi cho sự sao chép của vài gen tiền xơ vữa [32]. Những tác dụng tiền
xơ vữa của CRP dường như cũng bị thay đổi bởi những yếu tố nguy cơ khác
khác và những chiến lược điều trị. Ví dụ, tăng đường máu làm gia tăng những
tác động của CRP trên sự hoạt hoá của tế bào nội mạc; trong khi đó, những
can thiệp dược lý bằng statin, glitazone và bosentan (một tác nhân đối kháng
thụ thể endothelin) làm giảm những quá trình này.
CRP dường như cũng ức chế sự sống sót và biệt hoá của tế bào tiền
sinh nội mạc có nguồn gốc từ tuỷ xương (bone marrow-derived Endothelial
Progenitor Cell, EPC). Người ta cho rằng những tế bào EPC đóng một vai trò
quan trọng trong quá trình tân sinh mạch máu sau sinh, và khả năng ức chế tế


23
bào EPC của CRP có thể là một cơ chế quan trọng nhằm ức chế hiện tượng
sinh mạch bù trừ trong thiếu máu cục bộ mạn tính.
Như vậy, CRP không chỉ là một chỉ điểm viêm của XVĐM/biến cố
mạch vành mà còn là một chất trung gian của bệnh bởi vì nó tham gia vào cơ
chất hình thành tổn thương cơ bản, vỡ mảng xơ vữa, và tắc nghẽn mạch vành
thông qua sự tương tác và làm biến đổi kiểu hình của tế bào nội mạc.
Những tác dụng tiền sinh xơ vữa của CRP không những ảnh hưởng

đến nội mạc mà còn lan đến TBCT mạch máu. Bằng chứng gần đây gợi ý
rằng CRP, ở nồng độ dự đoán biến cố tim mạch, trực tiếp điều hoà lên thụ thể
AT1 của angiotensin ở tế bào cơ trơn mạch máu in vitro và in vivo, kích thích
sản xuất yếu tố mô (Tissue Factor, TF), kích thích sự di chuyển và tăng sinh
của tế bào cơ trơn mạch máu, kích thích sự hình thành lớp áo trong mới và sự
sản xuất những gốc oxy phản ứng.
Tuy nhiên, Subodh Verma và cs (2004) nhận thấy CRP cũng điều hoà
lên những protein ức chế bổ thể và bảo vệ tế bào nội mạc khỏi những tổn
thương qua trung gian bổ thể. Như vậy, một sự cân bằng giữa tác dụng tiền
sinh xơ vữa và chống sinh xơ vữa của CRP trên thành mạch có thể đóng một
vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa mạch máu(XVĐM).
Tóm lại, XVĐM không còn được xem là một rối loạn lipid đơn thuần
nữa. Càng ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh viêm là nguồn gốc của
XVĐM và những biến chứng của nó. Một số cơ chế và chất trung gian của
viêm đã được xác định, trong số đó, CRP là một chỉ điểm quan trọng nhất. Rõ
ràng, sự hiểu biết những cơ chế và những chất trung gian của rối loạn chức
năng nội mạc và viêm có thể cung cấp những cái đích mới để dự đoán, dự
phòng và điều trị bệnh tim mạch.


24
1.5.5. Vai trò của hs-CRP trong xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là một bệnh viêm mạn tính. Trong quá
trình này, các chất trung gian viêm đóng một vai trò chủ yếu trong sự khởi
đầu, tiến triển, và cuối cùng là vở mảng xơ vữa.
Những bằng chứng hiện nay cho thấy hs-CRP, một chỉ điểm viêm hệ
thống là một trong những yếu tố dự đoán độc lập, mạnh nhất của biến cố tim
mạch ở người khoẻ mạnh cũng như ở bệnh nhân (BN) có cơn đau thắt ngực
ổn định hoặc không ổn định, bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT). Sự gia
tăng nồng độ của hs-CRP là một yếu tố dự đoán độc lập nguy cơ NMCT, đột

quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, đột tử do tim.
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển, vai trò của các chỉ điểm viêm
trong bệnh lý động mạch vành ngày càng được quan tâm; Trong số đó, protein
phản ứng C đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá là một “chỉ điểm
vàng” của quá trình viêm trong các giai đoạn khác nhau của bệnh. Hiện nay,
bằng những phương pháp có độ nhạy cao, người ta có thể đo được nồng độ
protein phản ứng C ở những mức rất thấp (< 0,2 mg/L), tạm dịch là protein phản
ứng C độ nhạy cao (high sensitivity C-Reactive Protein, hs -CRP).
Năm 2000, một khảo sát tiến hành ở Hoa kỳ đã phát hiện 12 triệu người
lớn có nồng độ lipid máu không tăng nhưng nồng độ hs-CRP cao > 3 mg/L.
Nhiều nghiên cứu cho thấy gần một nửa biến cố mạch vành xảy ra ở những
người không tăng lipid máu nhưng có tăng hs-CRP mạn tính làm tăng nguy
cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tới 40% [16], [17].
Bằng chứng về khả năng dự đoán một số kết cục tim mạch và về những
liên quan bệnh lý trực tiếp gợi ý rằng việc hạ thấp hs-CRP có thể có những
ảnh hưởng quan trọng trong việc đảo ngược tiến trình viêm và phòng ngừa
những biến cố tim mạch tương lai [19], [27].


25
Theo Hội Tim Mạch học và Trung tâm phòng ngừa kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ năm 2003 đánh giá nguy cơ tim mạch theo hs-CRP như sau:
Nguy cơ tim mạch
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao

Hs-CRP (mg/l)
< 1,0
1,0 – 3.0

> 3,0

1.6. Tăng hs-CRP và phản ứng viêm ở bệnh nhân đái tháo đường
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới khi tiến hành nghiên cứu
nồng độ hs- CRP ở bệnh nhân đái tháo đường đều ghi nhận sự gia tăng nồng
đô hs-CRP có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển cũng như biến chứng của
đái tháo đường (Koenig 1999, Ford 1999, Pradhan 2001, Dana E. king,
Thomas A 2003) [11], [56], [62]
1.6.1. Viêm và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
Nhiều tác giả cho rằng phản ứng viêm được xem như yếu tố then chốt
tham gia vào cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuy nhiên nguyên nhân vì sao có
phản ứng viêm ở bệnh nhân ĐTĐ thì còn chưa thật sáng tỏ [56]. Một số tác
giả cho rằng viêm ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan tới tình trạng kháng insulin
trong đó vai trò của béo phì và tổ chức mỡ được nhiều tác giả đề cập tới [56],
[57]; Theo Ahmed Al-Shukaili, Saif AL-Ghafri [56] cho rằng tổ chức mỡ
thừa ở người béo phì và người ĐTĐ typ 2 phát triển làm sản sinh ra TNF-α
(tumor necrosis factor-α), interleukin-6 (IL-6) và các trung gian hóa học khác
tham gia vào pha cấp của quá trình viêm.
Rất nhiều các tiền chất viêm và các cytokin tham gia và cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ, các chất như C-reactive protein (CRP), plasminogen activator