Nhận xét các biến chứng thường gặp ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ tại BV phụ sản HN, quý 1 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIỀU TIẾN QUYẾT

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Ở CÁC
SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN HÀ NỘI, QUÝ 1 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 - 2015

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIỀU TIẾN QUYẾT

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Ở CÁC
SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN HÀ NỘI, QUÝ 1 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG

HÀ NỘI - 2015


i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự
động viên giúp đỡ quý báu của nhiều cá nhân tổ chức
Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu; các thầy, cô giáo Trường
Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức chuyên môn, hết lòng
giúp đỡ trong sáu năm học tập tại trường.
Tôi xin cảm ơn tất cả các thầy, cô trong Bộ Môn Sản, Trường Đại học Y Hà Nội
đã cho tôi cơ hội được thực hiện luận văn tại bộ môn. Các thầy, cô đã nhiệt tình giảng
dạy truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, giúp tôi hiểu rõ về
các bước nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số
liệu để thực hiện khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ths.Nguyễn Cảnh
Chương - giáo viên hướng dẫn, đã tận tình dìu dắt, động viên, giúp đỡ trong suốt quá
trình nghiên cứu, để tôi có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, người thân, bạn bè đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015

KIỀU TIẾN QUYẾT


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tính toán trung
thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào.
Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh viên

KIỀU TIẾN QUYẾT


iii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................... 3
1.1. Sơ lược về lịch sử MLT. ...................................................................................... 3
1.2. Giải phẫu tử cung ................................................................................................ 4
1.3. Các phương pháp MLT. ..................................................................................... 8
1.4. Các biến chứng của SMLT ............................................................................... 10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 16
1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 16
1.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu .................................................. 16

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 16
1.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 16
1.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 16
1.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu ........................................................ 16
1.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin ........................................................................... 16
1.2.4. Biện pháp nhằm hạn chế sai số trong nghiên cứu. ....................................... 18
1.2.5. Phân tích số liệu ............................................................................................ 18
1.2.6. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................... 19
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 19
3.1.1. Phân bố nhóm tuổi của các sản phụ .............................................................. 19
3.1.2. Nơi sinh sống của các sản phụ ...................................................................... 19
3.1.3. Số lần mang thai trước của các sản phụ ........................................................ 20
3.1.4. PTLT ở sản phụ có sẹo mổ cũ ....................................................................... 20
3.1.5. Phân bố theo tuổi thai .................................................................................... 21


iv

3.1.6. Ngôi thai khi vào viện ................................................................................... 21
3.1.1. Lý do vào viện .............................................................................................. 22
3.1.7. Chỉ số Apgar sơ sinh phút 1, phút thứ 5 và trong thời gian nằm viện. ......... 22
3.1.8. Chỉ số cân nặng sơ sinh ................................................................................. 23
3.2. Mô tả các biến chứng thường gặp ở sản phụ có SMLT cũ ............................ 23
3.2.1. Vị trí bám bánh rau ....................................................................................... 23
3.2.2. Tình trạng vết mổ cũ khi vào viện ................................................................ 23
3.2.3. Cơn co tử cung của sản phụ trong chuyển dạ ............................................... 24
3.2.4. Tình trạng bàng quang .................................................................................. 24
3.2.5. Tình trạng ổ bụng trong mổ .......................................................................... 25
3.2.6. Tình trạng đoạn dưới của tử cung trong mổ ................................................. 25

3.2.7. Tai biến trong mổ.......................................................................................... 26
3.2.8. Cách thức mổ ................................................................................................ 26
3.2.9. Tình trạng vết mổ thành bụng....................................................................... 27
3.3. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng và SMLT cũ .................................. 27
3.3.1. Mối liên quan giữa số lần MLT và vị trí bám của bánh rau ......................... 27
3.3.2. Mối liên quan giữa vị trí bám bánh rau và khoảng cách giữa 2 lần MLT .... 28
3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và số lần MLT ...................... 28
3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và thời gian mổ gần nhất...... 29
3.3.5. Mối liên quan giữa tình trạng đau vết mổ và tình trạng đoạn dưới của tử
cung……………………………………………………………………………….29
3.3.6. Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và trọng lượng thai ......... 30
3.3.7. Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và số lần mổ ......................... 30
3.3.8. Mối liên quan giữa đoạn dưới giãn mỏng và khoảng cách giữa 2 MLT ...... 31
3.3.9. Mối liên quan vị trí bàng quang và số lần MLT ........................................... 31
3.3.10. Mối liên quan giữa bàng quang treo cao và thời gian mổ gần nhất. ........... 32
3.3.11. Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và số lần MLT ................................. 32


v

3.3.12. Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và khoảng cách giữa 2 MLT ........... 33
3.3.13. Mối liên quan giữa bất thường ngôi thai với số lần mổ .............................. 33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 34
4.1. Phân tích tình hình MLT .................................................................................. 34
4.1.1. Tình MLT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội ..................................................... 34
4.1.2. Tỉ lệ MLT ở sản phụ có MLT cũ .................................................................. 35
4.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 36
4.2.1. Phân bố nhóm tuổi ở sản phụ có MLT cũ .................................................... 36
4.2.2. Số lần MLT ................................................................................................... 36
4.2.3. Khoảng cách giữa 2 lần mang thai ............................................................... 37

4.2.4. Tuổi thai khi vào viện ................................................................................... 38
4.2.5. Trọng lượng thai ........................................................................................... 38
4.2.6. Tình trạng thai nhi ngay sau khi sinh ........................................................... 38
4.3. Các biến chứng thường gặp của sản phụ có SMLT cũ ...................................... 39
4.3.1. Biến chứng RTĐ ........................................................................................... 39
4.3.2. Đau vết mổ .................................................................................................... 41
4.3.3. Cơn co tử cung cường tính ........................................................................... 41
4.3.4. Tình trạng dính ổ bụng ................................................................................. 42
4.3.5. Tình trạng bàng quang treo cao .................................................................... 42
4.3.6. Tình trạng đoạn dưới giãn mỏng .................................................................. 43
4.3.7. Tình trạng vết mổ hiện tại sau khi MLT ....................................................... 44
4.3.8. Chửa SMLT .................................................................................................. 45
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BVBMTSS

Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

MLT

Mổ lấy thai

PTLT

Phẫu thuật lấy thai

RTĐ

Rau tiền đạo

SMLT

Sẹo mổ lất thai

SP

Sản phụ

BVPSHN

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung ương


vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Nơi sinh sống của các sản phụ.......................................................................... 19
Bảng 2: Tỉ lệ PTLT ở sản phụ có sẹo mổ cũ .................................................................. 20

Bảng 3: Ngôi thai khi vào viện ...................................................................................... 21
Bảng 4: Chỉ số Apgar sơ sinh phút 1, phút thứ 5 và trong thời gian nằm viện.............. 22
Bảng 5: Chỉ số cân nặng sơ sinh .................................................................................... 23
Bảng 6: Vị trí bám bánh rau ........................................................................................... 23
Bảng 7: Tình trạng vết mổ cũ khi vào viện .................................................................... 23
Bảng 8: Cơn co tử cung của sản phụ trong chuyển dạ ................................................... 24
Bảng 9: Tình trạng bàng quang ...................................................................................... 24
Bảng 10: Tình trạng đoạn dưới của tử cung trong mổ ................................................... 25
Bảng 11: Tai biến trong mổ ........................................................................................... 26
Bảng 12: Cách thức mổ .................................................................................................. 26
Bảng 13: Tình trạng vết mổ .......................................................................................... 27
Bảng 14: Mối liên quan giữa số lần MLT và vị trí bám của bánh rau .......................... 27
Bảng 15: Mối liên quan giữa vị trí bám bánh rau và khoảng cách giữa 2 lần MLT ...... 28
Bảng 16: Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và số lần MLT ........................ 28
Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và thời gian mổ gần nhất ....... 29
Bảng 18: Mối liên quan tình trạng vết mổ cũ và tình trạng đoạn dưới của tử cung ...... 29
Bảng 19: Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và trọng lượng thai ........... 30
Bảng 20: Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và số lần mổ.................... 30
Bảng 21 : Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và khoảng cách ................ 31
Bảng 22: Mối liên quan vị trí bàng quang và số lần MLT ............................................. 31
Bảng 23: Mối liên quan giữa tình trạng bàng quang và khoảng cách giữa 2 lần MLT. 32
Bảng 24: Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và số lần MLT .................................... 32


viii

Bảng 25: Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và khoảng cách 2 lần MLT ................. 33
Bảng 26: Mối liên quan giữa bất thường ngôi thai với số lần mổ ................................. 33
Bảng 27: Tình hình MLT tại qua các nghiên cứu trước................................................. 34
Bảng 28: Tỉ lệ MLT/sản phụ có MLT cũ qua các nghiên cứu ....................................... 35

Bảng 29: Tình hình chửa SMLT qua các năm. .............................................................. 45


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi của các sản phụ ............................................................. 19
Biểu đồ 2: Số lần mang thai trước của các sản phụ ....................................................... 20
Biểu đồ 3: Phân bố theo tuổi thai ................................................................................... 21
Biểu đồ 4: Lý do vào viện .............................................................................................. 22
Biểu đồ 5: Tình trạng ổ bụng trong mổ .......................................................................... 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là 1 phẫu thuật trong sản khoa để lấy thai, phần phụ của
thai qua vết rạch thành bụng và cơ tử cung của người mẹ. Phẫu thuật lấy thai
(PTLT) ngày càng phổ biến ở các cơ sở sản khoa, nhờ sự phát triển của y học và
ứng dụng các công nghệ mới trong y học mà tỉ lệ tai biến, biến chứng hạn chế tới
mức tối đa.
Ngày nay, đời sống ngày càng được nâng cao, trình độ dân trí của người dân
ngày càng tăng, việc sinh đẻ ngày càng được chú trọng, họ muốn “Mẹ tròn con
vuông”. Do vậy mà các gia đình tỏ ra lo lắng và chủ động xin MLT đó là gánh nặng
tâm lý đối với bác sĩ. Vì vậy mà làm cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc
đưa ra quyết định MLT trước các ca đẻ khó dẫn đến tỉ lệ MLT ngày càng tăng và tỉ
lệ sản phụ có sẹo MLT (SMLT) cũ cũng tăng lên. Dường như lời tiên tri của
Caragin “một lần MLT cả đời MLT” đang trở thành hiện thực vì tỉ lệ MLT ở các

sản phụ có sẹo mổ cũ tăng lên theo hàng năm.
Vào thập niên 60 – 70 của thế kỷ 20, theo nhiều tác giả tỉ lệ MLT chung của
nước ta khoảng 10 – 14% trong đó tỉ lệ sản phụ có sẹo mổ cũ phải MLT là 54 –
60%. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ sản phụ có sẹo mổ cũ phải MLT có
xu hướng tăng dần theo thời gian, năm 1999 là 93.53% [1] năm 2002 là 94.50% [2],
năm 2007 là 97.00% [3].
Đối với thai nghén, sẹo mổ đẻ cũ là một trong những nguy cơ sản khoa.
Trong khi đó, vấn đề chỉ định MLT ở các sản phụ có sẹo mổ cũ vẫn còn chưa được
thống nhất và đang được các nhà khoa học quan tâm. Đồng thời việc tiên lượng
cuộc đẻ ở các thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ khó khăn và phức tạp gây nhiều tai biến
trong quá trình mang thai, chuyển dạ đẻ như: nứt sẹo mổ cũ, vỡ tử cung khi chuyển
dạ…và những tai biến khác do phẫu thuật. Vì vậy với bác sĩ sản khoa thì đây là 1
thách thức. Vấn đề đặt ra là làm sao để có được 1 tiên lượng sát với tình trạng của
sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ để từ đó đưa ra các chỉ định đúng và chỉ định MLT nhằm
đảm bảo mục tiêu cao nhất là an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.


2

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những bệnh viện đầu ngành sản khoa
của thành phố Hà Nội. Trong những năm gần đây, chưa có đề tài nghiên cứu nào đề
cập đến biến chứng, sự thay đổi tỉ lệ của các biến chứng ở các sản phụ có sẹo mổ đẻ
cũ ở bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để có cơ sở cho những can thiệp, làm nền tảng cho
các nghiên cứu tiếp theo và trả lời cho câu hỏi: các biến chứng thường gặp ở sản
phụ có SMLT cũ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bao nhiêu? Những yếu tố nào liên
quan đến các biến chứng thường gặp trong nhóm đối tượng sản phụ có SMLT cũ?
tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu các trường hợp sản phụ có sẹo mổ cũ vào viện
đẻ/mổ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong quý I năm 2015.
Với những mục tiêu sau:
1.

Mô tả các biến chứng thường gặp ở sản phụ có SMLT cũ tại bệnh viện Phụ
sản Hà Nội, quý 1 năm 2015.

2.

Nhận xét các yếu tố liên quan với các biến chứng thường gặp trên sản phụ
có cũ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, quý 1 năm 2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về lịch sử MLT.
MLT đã có từ rất lâu đời với nhiều cách thức và hoàn cảnh khác nhau. Theo
sách lịch sử Ai Cập thì việc MLT đã có từ 3000 năm trước công nguyên, ở thời kỳ
đó việc MLT tiến hành trên các bà mẹ mới chết để cứu con. Năm 730 trước công
nguyên hoàng đế La Mã Popilus đã ra lệnh cấm chôn các sản phụ chết mà chưa
được MLT
Năm 1500 việc MLT thực hiện đầu tiên trên thai phụ sống được thực hiện
bởi Jacob Nufer. Ông đã rạch bụng vợ mình lấy con ra khi mà 12 bà đỡ đã bó tay.
Năm 1794 có 1 trường hợp MLT thành công cứu được cả mẹ và con tại Mỹ.
Năm 1882 Max Sanger đã đưa ra cách thức phẫu thuật rạch dọc thân tử cung
để lấy thai, khâu hồi phục tử cung ngay, gọi là phương pháp cổ điển nhưng tỉ lệ tử
vong ng mẹ cao do viêm phúc mạc.
Năm 1805 Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch đoạn dưới tử cung
để lấy thai nhưng không được chú ý tới.
Năm 1919 Beek, Kerr, Delee chủ động rạch ngang đoạn dưới và kết hợp với

phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu vết cắt. Kỹ thuật này phổ biến rộng rãi và
được ứng dụng đến nửa đầu thế kỷ XX, nhưng ở thời kỳ này MLT chủ độngvẫn còn
nhiều hạn chế do nhiễm khuẩn và gây mê hồi sức kém.
Sau khi kháng sinh được tìm ra 1940, năm 1950 gây mê hồi sức đã có những
bước tiến trong việc áp dụng những phương tiện gây mê hiện đại, thuốc mê, thuốc
tê mới làm cho việc phẫu thuật MLT được thực hiện an toàn và đảm bảo cho cả mẹ
và con.
Ở Việt Nam giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ đoạn dưới tử cung lấy
thai tại Bệnh Viện Bạch Mai và sau này kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi.
Ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng rộng dãi trên toàn quốc.


4

1.2. Giải phẫu tử cung
1.2.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung là 1 khối cơ rỗng nằm ở chậu hông bé, giữa hố chậu. Tử cung nằm
sau bàng quang và trước trực tràng, nó thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với
âm đạo ở dưới.
-

Hình thể ngoài: Tử cung có hình quả lê dài 6-7 (cm), rộng 4 (cm) ở phụ nữ
chưa đẻ và dài khoảng 7-8 (cm), dài 5 (cm) ở những phụ nữ đã đẻ.

-

Hình thể trong: Tử cung được chia ra làm 3 phần: thân tử cung, eo tử cung và
cổ tử cung. Thân tử cung có hình thang vuông ở trên, có sừng 2 bên, sừng tử
cung là chỗ đổ vào của vòi tử cung và là nơi bán của dây chằng tròn, dây
chằng tử cung – buồng trứng.

1.2.1.1.


Thân tử cung

Hình thể ngoài:

Thân tử cung: dài 4(cm) rộng 4,5 (cm) lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to ra

tương ứng với đáy tử cung.


Hướng của tử cung: đa số trường hợp tử cung ngả trước. Thân tử cung hợp với

đáy tử cung 1 góc 120 độ và thân tử cung hợp với cổ tử cung 1 góc 90 độ. Ngoài ra
tử cung còn thay đổi về hướng tuỳ từng người, tư thế bàng quang, trực tràng.


Hình thể trong thân tử cung

Buồng tử cung có hình tam giác và có niêm mạc che phủ, lớp niêm mạc này

thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt.


Thành tử cung cấu tạo gồm 3 lớp mô, lần lượt là:
 Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc

chỉ phủ tới eo tử cung, phía sau phúc mạc chỉ phủ tới phần trên âm đạo.

 Lớp cơ gồm 3 tầng: lớp cơ dọc ở ngoài cùng, giữa là các lớp cơ đan, và
trong cùng là lớp cơ vòng. Lớp cơ đan có vai trò rất quan trọng trong việc cầm
máu trong đẻ.


5

 Lớp niêm mạc: dày mỏng tuỳ theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Niêm
mạc có nhiều tuyến tiết nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của nội tiết tố niêm
mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt.
1.2.1.2.

Eo tử cung.

Dài khoảng 0,5 (cm). Là chỗ nối giữa thân và cổ tử cung. Nó cũng tham gia
vào hình thành ống đẻ.
1.2.1.3.

Cổ tử cung.

Là đoạn ¼ dưới đi từ eo tử cung tới lỗ ngoài cổ tử cung. Cổ tử cung có hình
trụ dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài.
Âm đạo bám vào cổ tử cung chết từ sau ra trước chia cổ tử cung thành hai
phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo
Đặc điểm cấu trúc mô học: chủ yếu là mô liên kết. Mô liên kết có thành phần
là những sợi collagen (được tạo từ peptidoglycan) và các sợi cơ chun, các sợi này
với khả năng đàn hồi có thể kéo căng ra rồi nhanh chóng co lại trở về hình dạng và
kích thước ban đầu. Các đặc tính này giúp cổ tử cung có thể xoá mở trong chuyển
dạ và sau đó đóng lại ở thời kỳ hậu sản.
Những thay đổi giải phẫu của tử cung khi có thai: bình thường cổ tử cung rất

chắc, khi có thai dưới tác dụng của các hormon cổ tử cung mền ra do tổ chức liên
kết tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi tới trung tâm. Hiện tượng xoá mở cổ tử
cung chính là sự thay đổi đặc trưng của cổ tử cung trong chuyển dạ.
1.2.1.4.

Động mạch tử cung.

Động mạch tử cung là 1 nhánh của đông mạch chậu trong, dài 13 - 15 (cm),
lúc đầu mạch này chạy ở thành bên chậu hông, rồi quay ngang tới eo tử cung, sau
cùng chạy dọc bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung nối tiếp với động
mạch buồng trứng.
1.2.1.5.

Vòi tử cung

Vòi tử cung là 1 ống rỗng. Tử cung có 2 vòi, xuất phát từ sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông, nơi tận cùng mở ra thống với ổ bụng và nằm sát bề mặt


6

của buồng trứng. Dây chằng rộng (là 1 phần của phúc mạc) giống như 1 cái bạt phủ
lên bề mặt của vòi tử cung.
Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng đã được thụ tinh vào buồng tử cung.
Vòi tử cung dài khoảng 10 – 12 (cm), có 2 đầu: đầu trong thông với ổ phúc
mạc bởi loa, đầu ngoài thông với buồng tử cung qua đoạn kẽ.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
-

Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài. Đoạn này

dài khoảng 1 cm, đường kính rất hẹp (dưới 1 mm).

-

Đoạn eo: là đoạn tiếp theo của đoạn kẽ, chạy ra ngoài và dài khoảng 2 – 4
(cm), khẩu kính khoảng 1mm. Dây là đoạn cao nhất của tử cung.

-

Đoạn bóng: nối tiếp với eo, dài khoảng 5-7 (cm) chạy dọc bờ trước của
buồng trứng, lòng ống không đều do có các nếp gấp cao của lớp dưới niêm
mạc. Đây là nơi gặp nhau của noãn và tinh trùng

-

Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 (cm), toả ra hình
phễu. Đoạn này có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là
tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng. Các tua này có nhiệm vụ
hứng noãn khi noãn được phóng ra khỏi buồng trứng để đưa vào vòi tử cung.

-

Động mạch nuôi dưỡng cho vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng
và động mạch tử cung, 2 động mạch này nối tiếp với nhau trong mạc treo
vòi, cung cấp máu cho toàn bộ vòi tử cung.

-

Ngoài ra, tĩnh mạch đi kèm động mạch của buồng trứng. Bạch mạch chảy
vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối

buồng trứng, nằm ngay xung quanh các động mạch buồng trứng.

1.2.2. Thay đổi của tử cung khi có thai.
Thân tử cung thay đổi về kích thước, tính chất và vị trí. Khi chưa có thai tử
cung nặng khoảng 50 – 60 gram, chiều dài buồng tử cung đo được là từ 6 – 8 (cm).
Vào cuối thời kỳ thai nghén tử cung nặng khoảng 1000 (gr) cao tới 32 (cm). Mật độ
tử cung mềm do các tổ chúc xung huyết nhiều. Khả năng co bóp và co rút cũng tăng
lên rất lớn do sự tăng sinh và tăng tính kích thích các sợi cơ tử cung.


7

Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo các lớp cơ tử cung. Phần trên của tử
cung, phúc mạc dính vào lớp cơ nhưng đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc ra dễ
ràng khỏi lớp cơ do tổ chức liên kết ở vùng này dày. Ranh giới giữa 2 vùng là
đường bám chặt phúc mạc, đó là ranh giới phân biệt đoạn dưới tử cung với thân tử
cung. Lợi dụng tính chất bóc tách được của phúc mạc khỏi lớp cơ tử cung ở đoạn
dưới tử cung người ta đã tiến hành PTLT qua đoạn dưới tử cung, che phủ phúc mạc
sau khi đã khâu kín mép rạch ở cơ tử cung.
Ở eo tử cung: trước khi có thai, eo tử cung là 1 vòng tròn, dài khoảng 0,5-1
(cm). Khi có thai, eo tử cung giãn rộng dần, dài ra và mỏng, trở thành đoạn dưới tử
cung. Cho tới khi chuyển dạ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 (cm). Như thế đoạn
dưới tử cung hình thành dần trong suốt thời kỳ thai nghén nhưng chỉ hoàn tất khi
chuyển dạ dưới tác dụng của cơn co tử cung. Sự thành lập đoạn dưới có sự khác biệt
giữa người con so và con dạ, với người con so đoạn dưới được thành lập từ tháng
thứ 9, người con dạ đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ đẻ.
Về cấu trúc, đoạn dưới cấu tạo từ 2 lớp cơ: lớp ngoài và lớp trong không có lớp cơ
đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ và dễ chảy
máu khi có rau tiền đạo (RTĐ).
1.2.3. Thay đổi của tử cung khi MLT.

Thay đổi về giải phẫu học:
-

Không có sự thay đổi căn bản trừ 1 vài trường hợp

-

Hình dạng buồng tử cung và cổ tử cung bị sẹo eo co kéo.

-

Tử cung bị dính làm thay đồi tư thế của tử cung. Tử cung không còn hơi
đổi ra trước mà có thể gập ra trước, không thay đổi dễ dàng trong một
tiểu khung rỗng.

-

Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết xơ hơn sợi cơ và sợi
chun giãn. Có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có 1 số trường hợp sẹo lồi
vào buồng tử cung.


8

-

Liên quan giải phẫu do dính có thể làm tổn thương bàng quang, niệu quản
khi mổ lại.

-

Ngoài ra còn có các giả thuyết cho rằng sau khi MLT tử cung sẽ tạo ra các
khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào[4].
Hoạt động về mặt sinh lý học:

-

Hoạt động co bóp của tử cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học
(các sợi actin và myosin trượt lên nhau làm thay đổi chiều dài cơ, tính chất
vật lý và điện thế màng). Sẹo ở tử cung làm cho hoạt động của các sợi cơ tử
cung bị ảnh hưởng. Các sẹo ở thân tử cung, sẹo ở tổ chức liên kết, làm cho tổ
chức xơ phát triển, các sợ cơ rải rác rất mong manh, dưới tác dụng khi
chuyển dạ rất dễ bị đứt gãy.

-

Sẹo đoạn dưới tử cung bền vững hơn vì được nuôi dưỡng tốt hơn trong quá
trình liền sẹo, là trung gian giữa thân và cổ tử cung giúp bình chỉnh ngôi thai
và nhận co bóp thụ động, áp lực cơn co đến đây cũng yếu dần nên ít bị vỡ
hơn sẹo ở thân tử cung. Theo Surean, Csap và Jung tác dụng cơn co tỉ lệ
thuận với cường độ cơn co và tỉ lệ nghịch với sực kháng đoạn dưới của tử
cung và cổ tử cung vì vậy sẹo đoạn dưới tử cung đã trở thành một sức đối
kháng lớn làm giảm cường độ lan truyền từ thân xuống, làm cổ tử cung khó
giãn mở khi chuyển dạ, gây rối loạn cơn co.

1.3. Các phương pháp MLT.
1.3.1. Mổ thân tử cung lấy thai.
-

Chỉ định:

 MLT và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau,
 Mẹ bị suy tim,
 MLT lần trước,
 Tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng,
 Khối u tiền đạo (u xơ tử cung đoạn dưới),


9

 Thầy thuốc không có khả năng mổ ngang đoạn dưới lấy thai.
-

Kỹ thuật:
 Vào ổ bụng, rạch dọc đường giữa và phía trước thân tử cung 12 – 15
(cm).
 Lấy thai bằng cách cầm chân thai kéo ra ngoài,
 Lấy rau, màng rau, lau sạch buồn tử cung bằng gạc,
 Khâu vết rách ở thân tử cung bằng 2 lớp chỉ catgut.
 Đóng thành bụng sau khi kiểm tra buồng trứng và vòi tử cung 2 bên.

1.3.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai.
-

Phúc mạc đoạn dưới dễ bóc tách. Sẹo tử cung vùng eo sẽ thu nhỏ lại sau
phẫu thuật.

-

Kỹ thuật:
 Mở ổ bụng theo đường giữa dưới rốn or đường ngang trên vệ, kiểm tra tử

cung, chèn gạc 2 bên hố chậu.
 Mở phúc mạc mặt trước đoạn dưới tử cung, trên đáy bàng quang 3 (cm).
Bóc tách phúc mạc theo đường ngang 12 – 15 (cm).
 Rạch ngang đoạn dưới tử cung bằng dao. Đường rạch ngang đoạn dưới 4
– 5 (cm), kiểm tra để không cắt vào thai.
 Sau đó dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang về 2 bên 12-15 (cm).
Lấy thai, rau, hút nước ối, lau sạch buồng tử cung.
 Khâu phục hồi cơ tử cung đoạn dưới, kiểm tra không chảy máu, phủ phúc
mạc kiểm tra phần phụ 2 bên, lau sạch ổ bụng
 Đóng bụng.

1.3.3. MLT và cắt tử cung
Được áp dụng khi mẹ suy tim, nhiễm khuẩn ối nặng, u xơ tử cung, phong
huyết tử cung rau, đờ tử cung, rau cài răng lược, RTĐ chảy máu nhiều. Cắt tử cung
hoàn toàn hay bán phần, cao hay thấp tuỳ theo tường trường hợp cụ thế.


10

1.3.4. MLT và kết hợp đình sản
Trong trường hợp cụ thể chỉ định sau khi MLT tiến hành thắt và cắt vòi tử
cung 2 bên để đình sản
1.4. Các biến chứng của SMLT
1.4.1. RTĐ
RTĐ là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ [5].
Nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa SMLT và RTĐ đã chứng minh
MLT là yếu tố nguy cơ của RTĐ. Theo Taylor và cộng sự thì nguy cơ RTĐ ở sản
phụ có SMLT cũ là 1,48% [6]. 1 nghiên cứu cộng gộp với 399674 sản phụ sinh con
lần 2 trên 37 quốc gia thì thấy tỷ lệ RTĐ ở lần sinh thứ hai đối với phụ nữ sinh âm

đạo đầu tiên là 4,4 trên 1.000 ca sinh, so với 8,7 trên 1000 ca sinh cho phụ nữ với
MLT ở lần sinh đầu tiên nghiên cứu này kết luận có nguy cơ gia tăng tỉ lệ mắc RTĐ
ở lần mang thai thứ 2 trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ [7]. Những nghiên cứu
trong nước cũng cho thấy MLT làm tăng nguy cơ RTĐ. Theo Nguyễn Hồng
Phương [8], người có tiền sử MLT 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 1,47 lần và tăng 2,93
lần với người có tiền sử mổ 2 lần so với người không có tiền sử MLT.
Nghiên cứu của Bành Thanh Lan, Nguyễn Duy Tài [9] thì nguy RTĐ tăng
1,8 – 3 lần ở sản phụ có SMLT. Một số tác giả cho rằng tổn thương niêm mạc tử
cung và tổn thương cơ tử cung do SMLT là nguyên nhân gây RTĐ.
Chẩn đoán RTĐ:
-

Lâm sàng
 Cơ năng
Chảy máu 3 tháng cuối thai kỳ với các tính chất: Chảy máu tự nhiên, bất

ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn máu cục, máu tự cầm, chảy máu tái phát
nhiều lần, khoảng cách giữa các lần giảm số lượng tăng dần. Theo Nguyễn Hồng
Phương thì có tới 84,2% xuất hiện chảy máu ở nhiều thời điểm khác nhau trong thai
kỳ [8].


11

 Toàn thân mẹ: có thể có biểu hiện thiếu máu mãn tính hoặc mất máu cấp.
 Thực thể :
 Ngôi thai có thể bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược.
 Tim thai thường bình thường nhưng nếu chảy máu nhiều có thể xuất
hiện suy thai.
 Thăm âm đạo nên hạn chế. Khi CTC chưa mở thì thường không thấy

bất thường, khi cổ tử cung đã xoá mở thì thấy mép bánh rau, bánh rau
cản đường ra của thai nhi.
-

Siêu âm có giá trị chẩn đoán: Dùng siêu âm đánh giá chính xác vị trí bánh
rau. Siêu âm có thể chẩn đoán đúng tới 99,2% các trường hợp [8].

1.4.2. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là một thể đặc biệt về sự bám của bánh rau vào thành tử
cung, qua đó các gai rau đâm xuyên qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ
thậm chí ăn thủng thành tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang và ruột non.
Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra rau cài răng
lược, tuy nhiên người ta cho rằng nếu lý do nào đó làm mà niêm mạc tử cung
không đảm bảo, bị tổn thương thì rau bám ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên
rau cài răng lược.
Một số yếu tố nguy co dẫn tới rau cài răng lược: MLT, RTĐ, tử cung bất
thường, nạo phá thai nhiều lần,..
Trong đó các nghiên cứu về mối liên quan giữa MLT và rau cài răng lược đã
chứng minh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra rau cài răng lược. Theo nghiên cứu của
Lương Thị Trà có 40% sảng phụ có tiền sử MLT 1 lần và 20% sản phụ có tiền sử
MLT 2 lần [10]. Nghiên cứu của Lê Hoài Chươngtrong 39 bệnh nhân rau cài răng
lược được nghiên cứu, số bệnh nhân con dạ chiếm 94,9%, trong các trường hợp con
dạ có tới 69,2% có sẹo mổ đẻ cũ với 51,5% trường hợp có tiền sử mổ đẻ 1 lần,
17,9%mổ đẻ 2 lần, mổ đẻ trên 2 lần chiếm 2,6% [11].


12

-

Chẩn đoán rau cài răng lược
Ngày trước rau cài răng lược chỉ được chẩn đoán trong quá trình chuyển dạ,

sau khi sổ thai rau không bong, tiến hành thủ thật bóc rau nhân tạo không bóc
được bánh rau, hoặc chỉ bóc được 1 phần chảy máu nhiều, nguy hiểm cho sản
phụ. Hiện nay, rau cài răng lược có thể được chẩn đoán sớm trước khi chuyển dạ
với sự trợ giúp của siêu âm.
 Lâm sàng
 Thai phụ thường không có triệu chứng gì đặc hiệu và rất khó phát
hiện trong quá trình thăm khám lâm sàng
 Các trường hợp phối hợp với RTĐ sẽ có biểu hiện ra máu giống như
ra máu trong RTĐ: ra máu vào 3 tháng cuối thai kỳ, ra máu tự nhiên
đột ngột, tự cầm, tăng dần và tái phát.
 Đa số thai kỳ sẽ diễn biến bình thường nếu không có RTĐ kèm theo.
 Có thể có hiện tượng đái máu khi rau xâm lấn vào bàng quang.
 Đau bụng.
 Trên siêu âm thấy:
 Mất sáng sau bánh rau hay mất khoảng cách giữa lớp đáy và cơ tử
cung, kèm theo không thấy mạch máu chạy song song với lớp đáy, có
các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
 Hình ảnh các xoang chứa dịch trong nhu mô của bánh rau ở vùng mà
bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh doppler màu những xoang
này thường là các xoang mạch.
 Mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang,
lớp cơ tử cung mỏng < 1 (mm), thành bàng quang bị đẩy lồi vào trong
lòng của nó (dấu hiệu giả khối u).
1.4.3. Vỡ tử cung, nứt sẹo mổ
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa nặng nề, nguy hiểm đến tính mạng của
cả mẹ và thai nhi. Những năm gần đây tình hình vỡ tử cung cũng như hậu quảcủa

vỡ tử cung đã thấp xuống nhưng tỉ lệ chết vẫn còn cao.


13

Vỡ tử cung có thể xảy ra tự nhiên trong mang thai nhưng phần lớn là xảy ra
trong giai đoạn chuyển dạ. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới vỡ tử cung: các nguyên
nhân trước chuyển dạ (khung chậu hẹp thai to, u tiền đạo…), những nguyên nhân
trong chuyển dạ mới xuất hiện (như cơn co tử cung bất thường, can thiệp sản
khoa,…). Trong đó nguyên nhânvỡ tử cung do sẹo mổ cũ là rất cao chiếm tới 72,4%
theo nghiên cứu củaNguyễn Minh Tú [12]: khi nghiên cứu 76 sản phụ vỡ tử cung
thì có tới 55 trường họp có tiền sử sẹo mổ cũ, trong đó có tới 51 trường hợp là
SMLT [12]. Mối liên quan này được giải thích do tổ chức tại sẹo mổ cũ có nhiều tế
bào xơ làm giảm khả năng chun giãn và độ dai của cơ tử cung nên khi tử cung to lên
trong quá trình thai phát triển hay trong quá trình chuyển dạ nó dễ bị nứt và bong ra.
Như vậy sẹo mổ cũ(chủ yếu là sẹo mổ đẻ) chính là nguyên nhân hàng đầu của vỡ tử
cung. Vỡ tử cung trên thai phụ có sẹo mổ cũ xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào của
thai kỳ trong khi triệu chứng báo trước lại rất nghèo nàn, vì vậy các trường hợp có
sẹo mổ đẻ cũ chính là thai nghén nguy cơ cao cần được theo dõi và chăm sóc đặc
biệt tại các cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật từ khi gần đủ tháng để phòng tai biến.
Chẩn đoán: Ở những trường hợp vỡ tử cung trên sản phụ có sẹo mổ cũ
thường không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.
-

Cơ năng
Đau vết mổ do nứt toác vết mổ cũ ở tử cung, đây là triệu chứng mà nếu không

được can thiệp kịp thời sẽ có thể dẫn tới vỡ tử cung gây nguy hiểm tính mạng sản phụ và
thai nhi. Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú có tới 63,5% có triệu chứng này [12].
Ra máu âm đạo

-

Toàn thân
 Có biểu hiện choáng, sốc mất máu: mặt tái nhợt, thở nhanh nông, vẻ mặt
hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh vã mồ hôi, mạch nhanh huyết áp hạ.
 Nhưng một số trường hợp chỉ có biểu hiện của mất máu choáng nhẹ, sốc
mất máu.

-

Thực thể
 Bụng ấn đau toàn bụng. Nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn
còn hình thế cụ thể nhưng sờ tại vị trí vỡ sản phụ đau chói, bụng có phản
ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổm


14

nhổm dưới da bụng, bên cạnh có 1 khối nhỏ, đó là tử cung nhưng khó sờ
thấy.
 Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ.
 Gõ đục toàn bụng,
 Nghe tim thai không còn hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt
1 đoạn sẹo mổ ngang đoạn dưới.
 Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, máu ra theo găng
 Với các trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra sẽ không có dấu hiệu chảy máu
điển hình như mô tả.
Với trường hợp lâm sàng không điển hình thì có thể siêu âm để chẩn đoán
xác định. Trên siêu âm thấu thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng nhiều dịch,tim thai
âm tính.

1.4.4. Chửa vết MLT
Chửa SMLT là hiện tượng rau thai làm tổ tại vết mổ tử cung, thiếu ngoại sản
mạc, lớp cơ đan dày, túi thai hoàn toàn được bao quanh bởicác sợi cơ trơn tử cung
và các tế bào sợi tại vết mổ, có sự phân chia rõ rệ với nội mạc tử cung. Vị trí túi thai
nằm ở đoạn eo tử cung, niêm mạc tử cung không dày.
Túi thai được nuôi dưỡng trên sẹo mổ thông qua hệ thống những ống dẫn
siêu nhỏ nối liền giữa nội mạc tử cung với cơ tử cung tại sẹo mổ.
Y văn thế giới mô tả trường hợp chửa SMLT đầu tiên năm 1948 theo báo cáo
của Devoe và Bratt, mãi tới năm 1978 Anh là nước đầu tiên nghiên cứu bệnh học
chẩn đoán và điều trị chửa SMLT. Theo Đinh Quốc Hưng [13] khi nghiên cứu 71
trường hợp chửa SMLT thì thấu có tới 36 trường hợp mổ cũ dưới 24 tháng có thai
đã bị chửa tại sẹo mổ cũ. Như vậy có thai sớm sau mổ lần đầu (dưới 2 năm) là yếu
tố có nguy cơ của chửa sẹo mổ cũ. Phương pháp mổ cải tiến hiện này với xu hướng
khâu cơ tử cung 1 lớp không phủ phúc mạc cũng có thể là nguyên nhân làm cơ tử
cung tại sẹo mổ mỏng, nếucó thai lại dưới 24 tháng sẽ là yếu tố thuận lợi gây chửa
tại sẹo mổ cũ tăng lên. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương [14] có 53/255
trường hợp mổ cũ dưới 2 năm có thai lại bị chửa tại sẹo mổ cũ.
Triệu chứng lâm sàng của chửa SMLT không điển hình nên phải dựa vào
bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung, nghĩa là triệu chứng có thai như chậm