Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại BV bệnh nhiệt đới TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm gây ra bởi ít nhất 4 loài ký sinh trùng
(KST) Plasmodium, gồm P.falciparum, P.vivax, P.malariae và P.ovale. Bệnh
được lây truyền từ người sang người do bị muỗi đốt và truyền KST.
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm trên
toàn cầu có khoảng 515 triệu nguời mắc bệnh, từ 1 đến 3 triệu người tử vong
và sốt rét là nguyên nhân đứng hàng đầu trong các bệnh do KST. Bệnh phổ
biến ở các khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới của châu Mỹ, châu Á và châu
Phi. Sốt rét thường đi kèm với đói nghèo, lạc hậu, và là một cản trở lớn đối
với phát triển kinh tế [1].
Theo các Y văn, bệnh sốt rét thường diễn biến phức tạp và khó quản lý
liên quan với nhiều yếu tố, như sinh thái của muỗi Anopheles, trung gian
truyền bệnh và tình trạng kháng thuốc của loài muỗi này. Về mặt lâm sàng,
bệnh cũng thường diễn biến phức tạp, ngoài thể chưa có biến chứng còn gặp
sốt rét có biến chứng, liên quan với sự phân bố gây bệnh của loài
P.falciparum, với những bệnh cảnh như viêm thận, viêm não, tan máu…và có
nguy cơ tử vong cao. Hơn thế nữa, nhiều kết quả nghiên cứu còn cho thấy
tình trạng kháng thuốc điều trị của KST ngày càng phổ biến [2]. Đây là những
trở ngại chính trong vấn đề quản lý điều trị bệnh sốt rét.
Tại Việt Nam, do mức độ lan tràn của bệnh trong nhiều thập kỷ trước
đây, việc điều trị đã trở thành mục tiêu của Quốc gia [3]. Trong nhiều năm
qua, với sự nỗ lực của ngành Y tế, bệnh sốt rét tuy đã bị đẩy lùi, nhưng vẫn
còn tồn tại dai dẳng, có liên quan với một số đặc điểm như điều kiện khí hậu,
đặc điểm địa lý, biến động cơ học trong dân cư [4]. Ngoài bệnh cảnh sốt rét


2

có biến chứng (SRCBC) liên quan với sự phân bố của P.falciparum, tình
trạng không đáp ứng với thuốc điều trị cũng đã được thông báo [5].
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (BVBNĐTƯ) trong những năm
qua đã tiếp nhận và điều trị nhiều bệnh nhân sốt rét. Bệnh nhân nhập viện có
một số đặc điểm dịch tễ đáng lưu ý như đến từ nhiều vùng miền của cả nước,
liên quan với việc di dân, lao động thời vụ và kể cả những người đi lao động
ở nước ngoài về nước, thậm chí ở châu Phi, nơi có mức độ lưu hành bệnh cao.
Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh sốt rét, đặc biệt trên nhóm bệnh
nhân mang tính biến động cơ học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2011- 2014” với hai mục tiêu:
1/

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân sốt rét được
điều trị tại BVBNĐTƯ, giai đoạn 2011- 2014.

2/

Đánh giá kết quả điều trị bệnh sốt rét theo phác đồ của Bộ Y tế.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

Sốt rét một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất và là vấn đề
rất nghiêm trọng đối với sức khoẻ cộng đồng. Bệnh gây ra bởi ký sinh trùng
(KST) protozoa thuộc chi Plasmodium. Chi này có bốn loài là P.falciparum,
P.vivax, P.malariae và P.ovale gây bệnh ở loài người. Nguy hiểm hơn cả là

Plasmodium falciparum, ba loài còn lại cũng gây bệnh nhưng ít gây bệnh
cảnh lâm sàng có biến chứng và tử vong hơn. Các loài Plasmodium gây bệnh
ở người thường được gọi chung là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR). Gần đây
mới phát hiện ở Việt Nam có tên là P.knowlesi, phổ biến ở Đông Nam Á, gây
bệnh sốt rét ở khỉ nhưng cũng có thể gây bệnh nặng ở người [6], [7]. Theo
thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 1 - 3 triệu
người tử vong do các loài Plasmodium gây nên, hầu hết (90%) ở phía nam sa
mạc Sahara, châu Phi.
1.1. Căn nguyên
KSTSR thuộc chi Plasmodium (P - ngành Apicomplexa). Ở người, sốt
rét gây ra bởi các loài P.falciparum, P.malariae, P.ovale, P.vivax và
P.knowlesi [8]. Trong số nhiễm các loài trên, loài P.falciparum là loài phổ
biến nhất đã được xác định (~75%) tiếp theo là P.vivax (~20%) [9]. Mặc dù
P.falciparum thường gây tử vong [10], những bằng chứng gần đây cho thấy
tình trạng đe dọa tính mạng của P.vivax tương tự với P.falciparum [11]. Loài
P.vivax phổ biến hơn ở ngoài châu Phi. Đã có những ghi nhận về các trường
hợp người bị mắc P.knowlesi có liên quan gây bệnh sốt rét ở khỉ [12].


4

Chu kỳ phát triển KSTSR: Chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu
tính ở muỗi [13].
Chu kỳ vô tính: Có 2 giai đoạn
Giai đoạn trong gan (còn gọi giai đoạn tiền hồng cầu): Thoa trùng do
muỗi truyền sẽ qua máu trong thời gian ngắn (30 phút) rồi vào nhu mô gan,
phân chia thành các merozoite gan (tiểu thể hoa cúc), từ đó lại xâm nhập vào
máu. Với P.falciparum, thoa trùng phát triển nhanh thành merozoite gan, rồi
vào máu hết trong thời gian ngắn; với P.vivax và P.ovale một số thoa trùng ở
lại gan dưới dạng thể ngủ (hypnozoite) và sau 1 - 6 tháng hoặc lâu hơn mới

phát triển thành merozoite gan để vào máu.

Hình 1.1: Chu kỳ vô tính ở người [14]
Giai đoạn trong máu (giai đoạn hồng cầu): Các merozoite gan xâm
nhập vào hồng cầu, phát triển qua thể nhẫn, sau thành thể tư dưỡng (non, già),
thể phân liệt, cuối cùng phá vỡ hồng cầu và các merozoite hồng cầu từ trong
thể phân liệt được giải phóng ra ngoài, một số xâm nhập vào hồng cầu khác,
một số phát triển thành thể hữu tính (giao bào đực và cái - gametocyte).


5

Chu kỳ hữu tính ở muỗi: Giao bào được muỗi Anopheles hút vào dạ
dày phát triển thành giao tử (gamete), sau thành hợp tử (zygote) và
ookinete. Ookinete qua thành dạ dày và phát triển ở mặt ngoài dạ dày thành
trứng (oocyste), oocyste lớn lên, vỡ ra, giải phóng thoa trùng, thoa trùng di
chuyển về tuyến nước bọt của muỗi để lây truyền cho người khi đốt. Chu kỳ ở
muỗi từ 10 - 40 ngày, phụ thuộc vào nhiệt độ ngoài trời, P.falciparum phát
triển ở nhiệt độ > 16°C, P.vivax phát triển ở nhiệt độ > 14,5°C.

Sốt rét đa kháng, hoặc kháng cao chloroquine
Không có P.falciparum hoặc không kháng chloroquine
Sốt rét kháng chloroquine
Không có sốt rét

Hình 1.2: Bản đồ phân bố KST và tình hình kháng thuốc [1]
1.2. Phương thức lây truyền bệnh
Loài người có thể nhiễm bệnh sốt rét qua 3 cách thức sau đây:
- Do muỗi Anopheles truyền (phổ biến nhất)
- Do truyền máu

- Truyền qua rau thai
Ngoài ra, dùng chung bơm kim tiêm có thể bị mắc căn bệnh này [15].


6

Sốt rét lan truyền qua muỗi Anopheles spp đốt. Mức độ lan truyền phụ
thuộc vào các yếu tố như KST, muỗi, con người và môi trường thích hợp.
Có ít nhất 20 loài muỗi Anopheles spp. Khác nhau có vai trò truyền
bệnh trên toàn cầu. Muỗi Anopheles đốt người vào buổi tối. Muỗi Anopheles
đẻ trứng trong nước và mỗi loài có “sở thích” môi trường đẻ trứng khác nhau,
ví dụ một số loài thích đẻ ở nước cạn và sạch như vũng nước, đồng lúa và nơi
có dấu chân người để lại. Sự truyền bệnh xẩy ra mạnh hơn xảy ra ở những nơi
tuổi thọ của muỗi dài (do điều kiện tốt để KST hoàn thành chu kỳ phát triển
trong cơ thể muỗi) và nơi mà muỗi thích đốt người hơn đốt động vật. Tuổi thọ
dài và thói quen đốt người cao của muỗi tại châu Phi là lý do hơn 90% số ca
tử vong sốt rét tập trung ở châu Phi.

Hình 1.3: Muỗi Anopheles, trung gian truyền bệnh
Sự lan truyền bệnh cũng phụ thuộc vào điều kiện thời tiết, điều này có
thể ảnh hưởng đến số lượng vào sự tồn tại của muỗi Anopheles, chẳng hạn
như lượng mưa, nhiệt độ và độ ẩm. Tại nhiều nơi trên thế giới, sự lan truyền
theo mùa với đỉnh bệnh là trước và sau mùa mưa. Dịch bệnh sốt rét có thể xảy
ra khi thời tiết và các điều kiện khác thay đổi có lợi cho lan truyền KSTSR, ở
những nơi người dân có ít hoặc không có miễn dịch với bệnh sốt rét [16],
[17]. Bệnh cũng có thể xảy ra đối với người có hệ miễn dịch kém, di chuyển


7

đến những nơi mà cường độ lan truyền sốt rét cao, ví dụ như tìm việc làm,
người dân tị nạn.
Miễn dịch con người cũng là yếu tố quan trọng, đặc biệt những người
trưởng thành ở khu vực có lan truyền sốt rét trung bình hoặc vùng có sốt rét
lan truyền cao. Miễn dịch một phần được xuất hiện qua nhiều năm tiếp xúc và
không đủ để bảo vệ, chỉ làm giảm nguy cơ nhiễm sốt rét [17]. Vì lý do này,
hầu hết các ca tử vong sốt rét ở châu Phi xảy ra ở trẻ em, trong khi ở những
nơi lan truyền sốt rét ít hơn, miễn dịch thấp, các nhóm tuổi điều có nguy cơ.
* KST sốt rét ở Việt Nam
Ở Việt Nam 2 loại KST phổ biến nhất là P.falciparum và P.vivax, ngoài
ra còn gặp P.malariae, P.ovale đang được nghiên cứu xác định. Tỷ lệ
P.falciparum cao hơn P.vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ
Phan Thiết trở ra; P.vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ
Phan Thiết trở vào. Tại Việt Nam, P.falciparum kháng Chloroquine từ 1961 và
đã xuất hiện tình trạng đa kháng với Sulfonamide chậm, Pyrimethamin,
Fansidar, thậm chí hiệu lực của Quinine đã giảm [18], [19].
1.3. Dịch tễ học sốt rét trên thế giới và tại Việt Nam
Theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 đã có 219 triệu ca sốt rét được
chẩn đoán xác định và 660.000 ca tử vong. Nhiễm falciparum năm 2010 chẩn
đoán trên lâm sàng ước tính từ 350 - 550 triệu, tử vong 780.000 ca/năm [20].
Phần lớn các ca (65%) gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi [21]. Khoảng 125
triệu phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm bệnh hằng năm. Tại vùng hạ
Saharan châu Phi, sốt rét ở người mẹ liên quan đến 200.000 trường hợp trẻ sơ
sinh chết mỗi năm [22]. Có khoảng 10.000 ca sốt rét mỗi năm ở Tây Âu, và
1300 - 1500 ở Hoa Kỳ [23]. Khoảng 900 người chết do bệnh sốt rét ở châu
Âu trong những năm 1993 - 2003 [24]. Cả tỉ lệ mắc bệnh toàn cầu và tỉ lệ tử
vong đã giảm trong những năm gần đây. Theo TCYTTG, các ca tử vong vì


8

sốt rét năm 2010 đã giảm 3 lần so với năm 2000, ước tính là 985.000, chủ yếu
là do sử dụng màn và các liệu pháp điều trị kết hợp với artemisinin [25].

Hình 1.4: Bệnh sốt rét trên 100.000 dân, năm 2004
Sốt rét phân bố trên một dải rộng quanh xích đạo, các vùng của châu
Mỹ, nhiều nơi ở châu Á, và hầu hết ở châu Phi; ở vùng cận Saharan châu Phi,
85-90% tử vong do sốt rét. Một ước tính năm 2009 cho thấy rằng các quốc gia
có tỉ lệ tử cao nhất trên 100.000 dân là Bờ Biển Ngà, Angolavà Burkina Faso.
Theo ước tính năm 2010, các quốc gia nguy hiểm nhất đối với sốt rét, trên số
dân là Burkina Faso, Mozambique và Mali. Dự án Át-lát sốt rét đã được thiết
lập với mục đích lập bản đồ phân vùng có bệnh sốt rét trên toàn cầu, nhằm
cung cấp thông tin về căn bệnh này và đánh giá gánh nặng của bệnh trên toàn
cầu. Nhờ vậy đã xuất bản bản đồ phân bố đối với loài P.falciparum năm 2010,
có khoảng 100 quốc gia có bệnh sốt rét. Hàng năm có khoảng 125 triệu lượt
khách quốc tế du lịch đến các nước này và hơn 30.000 tiếp xúc với sốt rét
[26], [27], [28], [29].
Phân bố địa lý của bệnh sốt rét trên một vùng rộng lớn rất phức tạp, và
các khu vực không có sốt rét và bị ảnh hưởng của sốt rét thường gần nhau.
Sốt rét phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới do chế độ mưa, nhiệt độ


9

cao và độ ẩm cao, cùng với các vùng nước tù đọng là nơi ấu trùng muỗi phát
triển thuận lợi, cũng như cung cấp môi trường tốt cho muỗi sinh sôi nảy nở
[30], [31]. Ở các vùng khô hơn, sự bùng nổ bệnh sốt rét đã được dự đoán với
độ chính xác hợp lý dựa trên bản đồ phân bố lượng mưa [32].
Sốt rét phổ biến ở vùng nông thôn hơn so với thành thị. Ví dụ, nhiều
thành phố của tiểu vùng Mekong ở Đông Nam Á không có sốt rét, nhưng

bệnh lại phổ biến ở những vùng nông thôn, dọc theo biên giới quốc tế và ven
rừng [33]. Ngược lại, sốt rét ở châu Phi có mặt ở cả thành thị và nông thôn,
mặc dù nguy cơ thấp hơn ở các thành phố lớn hơn [34].
Khi điều trị đúng cách, người bị sốt rét hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên,
bệnh sốt rét nặng có thể tiến triển nhanh, gây tử vong trong vòng vài giờ hoặc
vài ngày. Đối với các ca bệnh nặng, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 20% [35]. Ở
trẻ em thời gian điều trị càng lâu, nguy cơ tử vong càng cao. Ở trẻ nhỏ, sốt rét
gây thiếu máu trong thời kỳ não phát triển và KST cũng gây tổn thương não
trực tiếp. Những người sống sót do biến chứng não có nguy cơ gia tăng suy
giảm thần kinh và nhận thức, rối loạn hành vi, và động kinh [36], [37].
Nhiễm trùng mãn tính không nghiêm trọng, có thể có hội chứng suy
giảm miễn dịch khi nhiễm vi khuẩn Salmonella và Epstein-Barr virus [37].

Hình 1.5: Phân bố muỗi Anopheles truyền bệnh trung gian tại Đông Nam Á [38]


10

* Mùa và phân vùng bệnh sốt rét tại Việt Nam [38], [39].
Mùa tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi và hoạt động của con người.
Ở miền Bắc Việt Nam thường có đỉnh cao vào tháng 4 - 5 và tháng 9 - 10 (đầu
và cuối mùa mưa); riêng tháng 6 - 7 - 8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles
kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản. Ở miền
Nam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh sốt rét có cả năm, nhiều vào
mùa mưa.
Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng:
- Vùng I: vùng đồng bằng và đô thị: không có SR lưu hành.
- Vùng II: trung du, nước chảy, đồi thấp: SR lưu hành nhẹ.
- Vùng III: nước chảy, núi đồi, rừng thưa: SR lưu hành vừa.
- Vùng IV: nước chảy, rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên: lưu

hành nặng.
- Vùng V: cao nguyên miền Bắc: SR lưu hành nhẹ.
- Vùng VI: núi cao trên 800m ở miền Bắc, trên 1200-1500m ở miền
Nam: không có SR lưu hành.
- Vùng VII: ven biển nước lợ: SR lưu hành mức độ khác nhau và
không ổn định.
1.4. Sinh lý bệnh, đáp ứng miễn dịch, giải phẫu bệnh lý
1.4.1. Sinh lý bệnh [40], [41]
Biểu hiện bệnh lý của SR liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới chu kỳ
phát triển KST trong hồng cầu. Mức độ nặng nhẹ của bệnh tuỳ thuộc loại
KST, mật độ KST, miễn dịch của cơ thể.
Cơn sốt rét: Do các thể hoa thị khi vỡ ra, giải phóng vào máu sắc tố SR
(hemozoine), yếu tố này tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt, tương tự một
nội độc tố. Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của


11

từng loại KST, chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp, dần
dần đồng nhịp hơn. Cơn sốt thường xuất hiện khi đạt ngưỡng, ở người chưa có
miễn dịch ngưỡng KST gây sốt thường cao hơn người đã có miễn dịch một phần.
Thiếu máu: Do hồng cầu nhiễm KST bị vỡ bởi 2 yếu tố; các hoa thị vỡ
giải phóng merozoite vào huyết tương và yếu tố thứ hai là quá trình tế bào
đơn nhân thực bào hồng cầu. Ngoài ra, còn sự tương tác giữa kháng thể với
các kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây huyết tán miễn dịch,
do các yếu tố giải phóng từ KST làm màng hồng cầu dễ vỡ. Hồng cầu không
nhiễm KST cũng có thể bị vỡ, đặc biệt khi nhiễm P.falciparum, có thể do cơ
chế dính kết tế bào có tính miễn dịch. Quá trình dính kết miễn dịch giữa hồng
cầu với hồng cầu, giữa hồng cầu với thụ thể trên nội mạc huyết quản; giữa
tiểu cầu kết vón gây ra giảm tiểu cầu (trong SR có mặt globuline G miễn dịch

kháng tiểu cầu).
Lách to, gan to: Do xung huyết và tăng hoạt tính các phủ tạng này. Trong
lách: có 2 loại tế bào tham gia, là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể,
và những tế bào đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KST.
Trong gan các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào, ngoài ra hồng cầu tan vỡ
giải phóng và chuyển hoá thành sắc tố mật (bilirubine gián tiếp).
1.4.2. Sức đề kháng và miễn dịch
Nói chung con người đều có khả năng mắc bệnh SR, do không có miễn
dịch tự nhiên với SR, trừ dân tộc da đen ở châu Phi vì không có kháng nguyên
nhóm Duffy trên mặt hồng cầu nên có miễn dịch tự nhiên với P.vivax. Những
kháng nguyên này thường kết hợp với các thụ thể đặc hiệu giúp cho
merozoite của P.vivax dính và chui vào hồng cầu. Người mang hồng cầu liềm
với đậm độ O2 giảm (huyết cầu tố S) khi nhiễm P.falciparum thường có mật
độ KST thấp và ít bị thể nặng. Với những loại huyết cầu tố khác (C và E), kể
cả tình trạng giảm G6PD vai trò bảo vệ ngăn ngừa SR còn đang bàn cãi [17].


12

Bệnh SR để lại miễn dịch không đầy đủ (miễn dịch một phần), không
ngăn ngừa được tái nhiễm, không ổn định, dễ mất. Chỉ bị nhiễm KST nhiều
lần và đều đặn mới xuất hiện miễn dịch một phần. Ở vùng SR lưu hành, trẻ
em mắc SR từ vài tháng tuổi phải tới 4-5 tuổi mới có miễn dịch một phần.
Người có miễn dịch một phần vẫn bị tái nhiễm SR, mật độ KST thường thấp,
biểu hiện lâm sàng thường nhẹ hoặc là mang KST, tỷ lệ chuyển thành sốt rét
có biến chứng (SRAT) thấp và vẫn có thể tái nhiễm một chủng khác, diễn
biến như sơ nhiễm.
Biến đổi sinh học ở cơ thể có miễn dịch: xuất hiện các globulin miễn
dịch dịch thể IgM, IgG, không đặc hiệu (kháng thể đa dòng) và đặc hiệu
(kháng thể kháng từng giai đoạn của chu kỳ hồng cầu); đồng thời có đáp ứng

miễn dịch tế bào, dẫn tới thực bào các merozoite tự do trong máu, bởi bạch
cầu mono và một phần nhỏ bởi bạch cầu đa nhân.
1.4.3. Giải phẫu bệnh lý
Tổn thương các tổ chức trong SR đều do thiếu máu, rối loạn huyết động
ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào, và do độc tế bào. Tổn thương do nhiễm
P.falciparum rõ rệt hơn nhiễm P.vivax.
Tổn thương ở não: Biến chứng não gặp ở 0,25-2,3% trường hợp SR.
Mổ tử thi, não phù nề, có đốm xuất huyết ở màng não, não, tiểu não, thân não;
mạch máu ở màng nhện xung huyết, mao mạch thường bị tắc nghẽn bởi hồng
cầu nhiễm KST dính kết vào nội mạc, có những microthrombi với u hạt
DURCK (giữa là mao mạch tắc, bao quanh có tổ chức não hoại tử, hồng cầu
thoát mạch, và nhiều tế bào thần kinh đệm).
Gan: To, màu xám. Mạch máu xung huyết, ống mật nhỏ trong gan đôi
khi dãn nhẹ. Sắc tố SR tụ tập thành từng đám mầu nâu, thường thấy giữa các
lysosome của tế bào Kupffer, các đại thực bào gan chứa hồng cầu nhiễm
KST. Trường hợp nặng có ổ hoại tử nhu mô, xung quanh có thâm nhiễm tế


13

bào lymphô. Ty lạp thể các tế bào nhu mô, lưới nội bào, phức hợp Golgi, hệ
thống lysosme đều phì đại.
Lách: Sưng to, nặng khoảng 500 - 1000g, mềm, bờ tròn, có sắc tố rải
rác. Tổ chức võng mạc nội mô xung huyết và tăng sinh; các xoang tĩnh mạch
đầy hồng cầu nhiễm KST, có nhiều đại thực bào chứa sắc tố SR và KST tự do
hoặc chứa hồng cầu; hồng cầu không nhiễm KST cũng bị thực bào và bị diệt
bởi đại thực bào. Trường hợp SR kinh diễn, lách phát triển xơ và có ổ canxi hoá.
Thận và thượng thận: Thận màu xám nhạt và hơi to, có tổn thương thoái
hoá, thậm chí hoại tử ở ống lượn xa, ống góp và một vài ống lượn gần ở bệnh
nhân nhiễm P.falciparum chết vì suy thận. Ở bệnh nhân SR do P. falciparum có

thể có suy thận cấp và sau khi điều trị SR hồi phục thành mao mạch dày lên
và thấy nhiều globulin miễn dịch, bổ thể, đôi khi có kháng nguyên KST trong
các cầu thận SR do P.malariae có thể có bệnh lý cầu thận mãn, với đặc điểm
màng nền mao mạch dày lên, lòng mao mạch hẹp lại, có kháng nguyên và
kháng thể đặc hiệu trong cầu thận, cầu thận hyalin và xơ hoá, ống thận teo,
thâm nhiễm tế bào mono. Thượng thận phù nề, có thrombin, xuất huyết hoại
tử, thâm nhiễm tế bào.
Phổi: Hai biến chứng có thể gặp là phù phổi cấp và suy hô hấp cấp kiểu
ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp). ARDS được coi như một hội chứng “tổn
thương phổi do SR” với đặc điểm: hai phổi xung huyết, xuất huyết, phù nề,
mao mạch phế nang dãn chứa nhiều đại thực bào có sắc tố, bào tương, tế bào
lympho và hồng cầu nhiễm KST. Còn biến chứng phù phổi cấp thường bắt
nguồn từ tim, hoặc truyền dịch quá tải.
Đường tiêu hoá: Dạ dày, tiểu tràng và đại tràng xung huyết, phù nề có
ổ xuất huyết.
Tim: Đôi khi tim bị dãn, giảm trương lực, có xuất huyết màng trong và
màng ngoài tim. Các mao mạch xung huyết, đôi khi tắc nghẽn bởi hồng cầu


14

nhiễm và không nhiễm KST, tế bào đơn nhân thực bào, bào tương và lymphô.
Tổ chức kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào lymphô, tương bào và hồng cầu thoát mạch.
Tổn thương ở não, thận, tim, phổi, ống tiêu hoá thường gặp ở những thể
SR nặng, do P.falciparum.
1.5. Biểu hiện lâm sàng [13], [27], [42]
Thời kỳ ủ bệnh của bệnh sốt rét là 8 - 25 ngày, tuy nhiên có thể muộn
hơn đối với những người đã sử dụng thuốc chống sốt rét. Biểu hiện ban đầu
của bệnh là các triệu chứng giống cảm cúm, tương tự như các trường hợp
nhiễm trùng, như viêm ruột, nhiễm vi rút. Biểu hiện có thể gồm đau đầu, sốt,

run, đau khớp, nôn, thiếu máu tán huyết, vàng da, tiểu ra máu, tổn thương
võng mạc, và co giật.

Hình 1.6: Triệu chứng bệnh sốt rét theo cơ quan [41]


15

Các triệu chứng điển hình của bệnh sốt rét là kịch phát, đó là sự xuất
hiện theo chu kỳ của cơn lạnh đột ngột sau đó run rẩy, sốt và đổ mồ hôi, xảy
ra cứ hai ngày đối với nhiễm loài P.vivax và P.ovale, và cứ ba ngày đối với
nhiễm P.malariae. Nhiễm P.falciparum có thể gây sốt tái phát mỗi 36 - 48 giờ
hoặc sốt ít rõ ràng và gần như liên tục.
Sốt rét có biến chứng thường gây ra bởi loài P.falciparum. Các triệu
chứng của sốt rét do P.falciparum xuất hiện 9-30 ngày sau khi nhiễm. Những
người bị sốt rét thể não thường thể hiện các triệu chứng thần kinh như hành vi
bất thường, run giật nhãn cầu, co giật, hôn mê [20].
1.6. Chẩn đoán bệnh sốt rét
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét” số
3232/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành [2].
1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh
a) Chẩn đoán sốt rét lâm sàng: Khi chưa được xét nghiệm máu hoặc
xét nghiệm chưa tìm thấy KST hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có đủ 4
tiêu chuẩn sau:
- Sốt:
+ Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.
+ Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành
cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.
+ Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.
- Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.

- Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử mắc sốt rét
gần đây.
- Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt.


16

b) Chẩn đoán xác định sốt rét: Khi xác định được KSTSR bằng xét
nghiệm lam máu nhuộm giêm sa, xét nghiệm phát hiện kháng nguyên, hoặc
kỹ thuật PCR.
- Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa: Kết quả được trả lời
trong vòng 2 giờ, nếu lần đầu xét nghiệm âm tính, mà vẫn nghi ngờ sốt rét, thì
xét nghiệm 2-3 lần, cách 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.
- Xét nghiệm chẩn đoán nhanh (Rapid Diagnostic Tests - RDTs): Sử
dụng trong trường hợp không có kính hiển vi; cách điểm kính hiển vi trên 1
giờ đi bộ. Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định
mắc sốt rét.
- Kỹ thuật PCR: Kỹ thuật xác định gien của KSTSR trong máu.
1.6.2. Phân loại các thể lâm sàng
Theo cơ sở phân loại bệnh sốt rét của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam
chia sốt rét theo 2 mức độ lâm sàng:
- Sốt rét thể thông thường/sốt rét chưa có biến chứng.
- Sốt rét thể ác tính/sốt rét có biến chứng.
a) Sốt rét chưa có biến chứng
Sốt rét chưa có biến chứng (SRCCBC) là những trường hợp không có
dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh. Việc chẩn đoán sốt rét thể chưa có
biến chứng dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
- Dịch tễ: ở hoặc đến vùng sốt rét lưu hành, hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi.

+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét,
sốt liên tục hoặc dao động.
+ Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...
+ Xét nghiệm: Có KSTSR thể vô tính, hoặc xét nghiệm kháng nguyên
sốt rét hoặc kỹ thuật PCR dương tính.


17

b) Chẩn đoán sốt rét có biến chứng: Là sốt rét có biến chứng, thường do
P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp P.falciparum, cũng có thể do P.vivax và
P.knowlesi. Các dấu hiệu dự báo sốt rét có biến chứng bao gồm:
- Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...)
- Sốt cao liên tục
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp
- Đau đầu dữ dội
- Mật độ KST cao (P.falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/ml máu)
- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt
Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét có biến chứng:
- Lâm sàng:
+ Rối loạn ý thức
+ Hôn mê
+ Mệt lả (người bệnh không tự ngồi, đứng và đi lại và cần sự hỗ trợ)
+ Co giật trên 2 cơn/24 giờ
+ Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở
+ Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi
+ Có hội chứng suy hô hấp: khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và
SpO2< 92%
+ Suy tuần hoàn, sốc
+ Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

+ Vàng da niêm mạc
+ Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại
chỗ tiêm
- Xét nghiệm:
+ Hạ đường huyết (Đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, hạ
đường huyết nặng nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l).


18

+ Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15 mmol/l)
+ Thiếu máu nặng (Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%) [56].
+ Nước tiểu màu đỏ nâu sau đó chuyển đen do có hemoglobin (đái
huyết cầu tố)
+ Tăng Lactat máu: Lactat > 5 mmol/l
+ Suy thận: Creatinine huyết thanh > 265mmol/l.
+ Phù phổi cấp: Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.
+ Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%).
* Biểu hiện thường gặp trong sốt rét có biến chứng ở phụ nữ có thai:
Phụ nữ có thai: hạ đường huyết, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt
a) Chẩn đoán phân biệt sốt rét chưa có biến chứng: Nếu xét nghiệm
KSTSR kết quả âm tính cần phân biệt với các nguyên nhân khác: sốt xuất
huyết, thương hàn, sốt mò…
b) Chẩn đoán phân biệt sốt rét có biến chứng: Nếu xét nghiệm KSTSR
âm tính
- Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...
- Vàng da, vàng mắt: xoắn khuẩn, viêm gan vi rút, tan huyết…
- Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò
- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác

1.7. Điều trị bệnh sốt rét
1.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị sớm, đúng và đủ liều.
- Do P.falciparum điều trị cắt cơn sốt kết hợp chống lây lan. Do
P.vivax, P.ovale điều trị tiệt căn.


19

- Do P.falciparum: điều trị phối hợp thuốc để hạn chế kháng và tăng
hiệu lực.
- Kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
- Sốt rét có biến chứng: chuyển đơn vị hồi sức cấp cứu từ tuyến huyện
trở lên.
1.7.2. Các phác đồ điều trị được áp dụng
a) Đối với sốt rét thể chưa có biến chứng
- P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày và
Primaquin 0,5 mg bazơ/kg/liều duy nhất.
- Sốt rét phối hợp P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống
3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày.
- P.vivax: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25mg bazơ/kg/ng x
14ngày.
Đối với phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:
- Do P.falciparum: Quinin sulfat + Clindamycin điều trị trong 7 ngày.
- Do P.vivax: Chloroquin x 3 ngày.
Phụ nữ có thai trên 3 tháng:
- Do P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày.
- Do P.vivax: Chloroquin tổng trong 3 ngày.
Điều trị thay thế:
- Quinine + Doxycyclin điều trị trong 7 ngày.

- Phụ nữ có thai: Quinin + Clindamycin điều trị 7 ngày.
b) Điều trị sốt rét có biến chứng
- Phác đồ ưu tiên: Artesunat tiêm liều giờ đầu 2,4 mg/kg tiêm nhắc lại
2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm một liều 2,4
mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh. Có thể uống được chuyển sang thuốc
Dihydroartemisinin - Piperaquin 3 ngày.


20

- Phác đồ thay thế: Quinin dihydrochloride tĩnh mạch 20mg/kg/8giờ
đầu, sau đó 10mg/kg/mỗi 8 giờ tiếp theo. Khi tỉnh, uống Dihydroartemisinin Piperaquin phosphat liều 3 ngày.
Điều trị sốt rét có biến chứng ở phụ nữ có thai:
- Trong 3 tháng đầu: Quinin dihydrochloride + Clindamycin.
- Có thai > 3 tháng: Artesunat tiêm, khi tỉnh uống Dihydroartemisinin Piperaquin phosphat trong 3 ngày.
1.7.3. Điều trị hỗ trợ
a) Sốt cao: Chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt (Paracetamol).
b) Cắt cơn co giật: Dùng Diazepam, liều 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm tĩnh
mạch chậm, hoặc bơm hậu môn (liều 0,5 - 1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại nếu còn
cơn co giật.
c) Xử trí sốc:
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, duy trì < 6,5 cm H2O nếu không có
suy hô hấp (<5,0 cm H2O nếu có hội chứng suy hô hấp cấp).
- Nếu huyết áp không cải thiện: dùng Noradrenalin, Dopamin. Nếu vẫn
không cải thiện Noradrenalin 3mg/giờ, phối hợp Adrenalin duy trì huyết áp >
90mmHg.
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn, nên cấy máu.
d) Xử trí suy hô hấp:
- Đặt Canule, hút đờm rãi miệng, họng, đặt ống thông dạ dày để cho ăn.
- Nằm đầu cao 30°- 45°, thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2> 92%.

- Nếu hôn mê Glasgow < 13 điểm: đặt ống nội khí quản.
- Nếu tổn thương phổi nặng; tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phương
thức ARDS.
- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi.
đ) Xử trí suy thận cấp:
- Hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:


21

Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml
- Nếu toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền Natri
bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.
- Nếu huyết áp > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg, dùng Furosemid 40
mg - 80mg tĩnh mạch. Điều chỉnh dịch, Furosemid duy trì nước tiểu 80-100
ml/giờ, lọc máu nếu vẫn không có kết quả.
- Chỉ định lọc máu khi:
+ Nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc
lợi tiểu.
+ Hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp.
+ Hoặc có một trong các tiêu chuẩn: Creatinin máu > 500mmol/l, kali
máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat.
+ Lactac máu > 5 mmol/l.
- Khoảng cách lọc: phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.
e) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:
- Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.
- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml, nếu làm thủ thuật <
50.000/ml.
- Nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn nên truyền Plasma.
f) Xử trí hạ đường huyết:

- Tiêm tĩnh mạch 30-50 ml Glucose 20%, duy trì Glucose 10% trong
24 giờ. Nếu tăng đường máu >10 mmol/l dùng insulin tĩnh mạch 1-2 đơn
vị/giờ (duy trì đường huyết 8-10 mmol/l).
- Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa.
g) Xử trí đái huyết cầu tố:
- Truyền dịch duy trì nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ.


22

- Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl.
- Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin: thay bằng thuốc sốt rét khác.
- Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét có biến chứng.
h) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan
- Truyền dịch đẳng trương không quá 2,5 lít/ngày, theo dõi điện giải
đồ, huyết áp, nước tiểu.
- Nếu toan huyết: truyền natri bicarbonat 1,4% và theo dõi khí máu
động mạch.
i) Chăm sóc, nuôi dưỡng
- Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, thoáng mát, xoay trở 2-3 giờ/lần.
- Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện.
- Theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở, nhiệt độ.
- Dinh dưỡng: đảm bảo đủ dinh dưỡng (1500-2000 calo/ngày), ăn lỏng
1.7.4. Theo dõi trong quá trình điều trị
- Theo dõi lâm sàng:
+ Nếu diễn biến nặng hơn, hoặc trong 3 ngày điều trị còn sốt, hoặc còn
KSTSR thì dùng thuốc điều trị thay thế.
+ Nếu bệnh diễn biến nặng hơn (hoặc sau 3 ngày điều trị còn sốt) và
không còn KSTSR thì tìm nguyên nhân khác.
- Theo dõi KST: Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.

1.7.5. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Nếu điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:
- Nếu xuất hiện dấu hiệu nặng 3 ngày đầu và còn KST: điều trị sốt rét có
biến chứng.
- Nếu xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc
thay thế.
- Nếu xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày (tái nhiễm): điều trị bằng thuốc
ưu tiên.


23

- Nếu điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét, cần báo để tiến
hành xác minh KSTSR kháng thuốc.
1.7.6. Phân tuyến điều trị bệnh sốt rét
Bảng 1.1: Phân tuyến điều trị bệnh sốt rét
Tuyến điều trị
Trung
ương,
Tỉnh

Bệnh viện
huyện, xí
nghiệp

+

+

+

Sốt rét ở phụ nữ có thai

+

+

+

Sốt rét thể có biến
chứng

+

+

(1)

Thể bệnh

Sốt rét chưa có biến
chứng

Trạm

Y tế
Y tế tư
y tế xã thôn, bản nhân
+

+
+

(1)

(1)

Chú thích: (1) Xử trí ban đầu và chuyển người bệnh lên tuyến trên.

1.8. Tình hình nghiên cứu bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam
1.8.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về vắc-xin: Vắc xin hiệu quả đối với sốt rét chưa có, nhưng
có nhiều loại đang được nghiên cứu [43], [44]. Các xu hướng nghiên cứu như
tạo vắc-xin kháng nguyên với hợp tử, giao tử, hoặc ookinetes trong ruột muỗi
nhằm khống chế sự lây nhiêm. Các vắc-xin khống chế lây truyền, như kháng
thể trong máu người đã được bảo vệ, chống KST phát triển trong cơ thể muỗi.
Các vắc-xin tác động vào vòng đời KST. Ví dụ, SPF66 được thử nghiệm
trong thập niên 1990, nhưng cho hiệu quả chưa đủ. Nhiều vắc-xin tác động
vào giai đoạn tiền hồng cầu của vòng đời KST như RTS [43], đợi được cấp
phép năm 2015. Công ty kỹ thuật sinh học Sanaria (Hoa Kỳ) phát triển vắc-


24

xin nhược độc tiền hồng cầu, là PFSPZ sử dụng bột thoi trùng để tạo ra phản
ứng miễn dịch [46].
Năm 2006, Hội đồng tư vấn vắc-xin sốt rét đã đề xuất WHO "Lộ trình
Công nghệ vắc-xin sốt rét" (Malaria Vaccine Technology Roadmap), nêu mục
tiêu "phát triển và cấp phép vắc-xin sốt rét thế hệ thứ nhất có thể bảo vệ hiệu
quả hơn 50% các ca bệnh nặng và các bệnh kéo dài hơn một năm" vào năm

2015 [47].
Nghiên cứu về thuốc điều trị: KSTSR chứa các apicoplast là các mục
tiêu để phát minh ra các loại thuốc chống sốt rét [48].
Aminoaxit pyridoxal, được chọn từ các KST [49], [50]. Và các thuốc chống
sốt rét sử dụng các phức hợp tổng hợp đang được quan tâm nghiên cứu [51], [52].
Biến đổi gen của muỗi truyền bệnh sốt rét: Những tiến bộ trong công
nghệ kỹ thuật gen có thể đưa một DNA bên ngoài vào bộ gen của muỗi và
hoặc làm giảm thời gian sống của muỗi, hoặc kháng lại KST sốt rét [53].
1.8.2. Tại Việt Nam
Trong nghiên cứu của Peter Van den Eede, Hong Nguyen Van và cộng
sự cho thấy tại Việt Nam cả 5 loại kí sinh trùng sốt rét đã được xác định: P.
falciparum, P.malariae, P.ovale, P.vivax và P.knowlesi, gặp phổ biến nhất là
P.falciparum, P.vivax. Trong đó đã xác định có đồng nhiễm cả 2 thậm chí 3 loài kí
sinh trùng cùng gây bệnh như: P.falciparum, P.vivax và P.ovale [39], [54].
Nghiên cứu của Thang ND và cộng sự ở Miền Trung cho thấy mặc dù
chương trình quốc gia kiểm soát sốt rét thành công, nhưng bệnh sốt rét đã
không hoàn toàn biến mất ở Việt Nam, nó vẫn còn lưu hành trong vùng sâu
vùng xa của miền Trung Việt Nam. Sau khi thực hiện giám sát cộng đồng dựa
trên các trường hợp mắc bệnh sốt rét được phát hiện. Tỷ lệ bệnh sốt rét giảm
đáng kể từ 13,6% (281/2, 068) vào tháng chạp 2004 đến 4,0% (80/2, 019) vào


25

tháng 12 năm 2006. Trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm
hơn 50%. Tỷ lệ cho thấy thay đổi theo mùa, với một đỉnh hàng năm giữa
tháng 6 và tháng 12, ngoại trừ năm 2006 khi đỉnh cao quan sát thấy trong
những năm trước đã không xảy ra [54].
Nghiên cứu khác của Thang N.D và cộng sự ở các tỉnh Miền Trung cho
thấy đối tượng mắc bệnh là các nhóm dân tộc Ra-glai (88%), với trình độ văn

hóa và tình trạng kinh tế xã hội thấp, tham gia chủ yếu vào các hoạt động lâm
nghiệp (58%) [18].