Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI
TÍNH VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT CỦA
U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP
VI TÍNH VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT CỦA
U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số

: 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ MINH KỲ

HÀ NỘI - 2011


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhầy xoang mặt là khối u dạng giả nang, vỏ là niêm mạc xoang đã bị
biến đổi ít hoặc nhiều, bên trong chứa dịch nhầy vô trùng, đặc quánh. Mặc dù
u nhầy có thể xuất hiện ở nhiều vị trí xoang, nhưng chủ yếu vẫn là xoang trán
(60% - 89%), xoang sàng (8% - 30%); và chỉ có khoảng 5% ở xoang hàm,
xoang bướm [21][39][46]
Chẩn đốn u nhầy xoang trán sàng thường gặp khó khăn, vì giai đoạn
đầu triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ở giai đoạn muộn, các biểu
hiện phần lớn (chiếm 85%) lại là lồi mắt, di lệch nhãn cầu, giảm thị lực
[15][35] làm bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt thay vì chuyên
khoa tai mũi họng. Như vậy, tuy là bệnh lành tính, có tiên lượng tốt nhưng
chẩn đốn muộn thường làm bệnh nhân kém hồi phục về các triệu chứng mắt
[41][49]. Điều đó cho thấy, việc phát hiện và điều trị kịp thời bệnh lý u nhầy
xoang mặt vẫn là mối quan tâm hàng đầu của các thầy thuốc.
Những năm gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn hình
ảnh như nội soi, CLVT đã giúp thầy thuốc tiếp cận sâu hơn về khối u nhầy.
Nhờ thăm khám bằng nội soi, những thay đổi sớm từ vách mũi xoang do u

chèn ép đã được phát hiện, đồng thời còn gợi ý phân biệt với các loại u khác
trong hốc mũi [26] [29]. Trong khi đó, CLVT cung cấp nhiều thơng tin giá trị
về vị trí chính xác, đặc điểm tổn thương và sự xâm lấn của u nhầy vào tổ chức
xung quanh như hốc mắt, não [23][24][36] Hơn nữa, CLVT được coi như là
một bản đồ mũi xoang, giúp nhà phẫu thuật lựa chọn con đường tiếp cận và
dẫn lưu khối u nhầy hiệu quả nhất [7]. Do vậy, nội soi và CLVT đang ngày
càng trở thành những phương tiện khơng thể thiếu, góp phần đáng kể cho
chẩn đốn, dự kiến phương pháp điều trị thích hợp đối với từng thể u nhầy
xoang trán và sàng.


2

Bên cạnh đó, những tiến bộ trong nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh u nhầy
cũng như sự phát triển của PTNS đã làm cho xu hướng phẫu thuật điều trị u
nhầy xoang mặt có nhiều thay đổi. Khoảng trước năm 2000, phương pháp mổ
chủ yếu (chiếm 90%) vẫn là theo đường ngoài kinh điển như đường Jacques,
đường cạnh mũi; nhằm mục đích lấy hết vỏ u nhầy, tránh tái phát[1] [9] [11].
Gần đây, các nhà phẫu thuật đang ngày càng ứng dụng nhiều PTNS để can
thiệp vào PHLN then chốt, mở dẫn lưu u nhầy mà ít làm tổn hại niêm mạc
xoang. Phương pháp này có những ưu điểm vượt trội so với đường mổ truyền
thống như: phù hợp sinh lý mũi xoang, phục hồi nhanh, tránh để lại sẹo mặt
[20][25][39]. Mặc dầu vậy, do thực tế nước ta còn hạn chế về PTNS nên việc
lựa chọn đường mổ thích hợp như đường ngồi, đường trong hay đường phối
hợp đối với từng loại tổn thương u nhầy trán sàng, vẫn cịn chưa thống nhất.
Ở Việt nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về bệnh lý u nhầy
xoang trán sàng [1][9][11]. Tuy nhiên, mức độ tổn thương u nhầy trên phim
CLVT và hình ảnh nội soi vẫn chưa được mơ tả cụ thể, nhằm phục vụ cho
chẩn đốn và dự kiến chỉ định phẫu thuật. Ngoài ra, cho đến nay, chưa có
nghiên cứu nào đối chiếu giữa các thể tổn thương u nhầy xoang trán – sàng

với phương pháp mổ, giúp phẫu thuật viên lựa chọn con đường dẫn lưu thích
hợp. Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, CLVT và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán
sàng”, với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT của u nhầy xoang trán sàng.
2. Đối chiếu Lâm sàng với CLVT và phẫu thuật, từ đó rút kinh
nghiệm cho chẩn đốn và chỉ định phẫu thuật.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới:
- Năm 1818, Langenbeck đã mơ tả hình thái lâm sàng của u nhầy
xoang trán [26]
- Năm 1851, Huckle đã mô tả các thể lâm sàng của u nhầy xoang mặt
như u nhầy xoang trán, xoang trán sàng, xoang hàm, xoang bướm [45]
- Năm 1901, Onodi đã mô tả cụ thể về mô bệnh học u nhầy [32].
- Năm 1914, Hội nghị quốc tế về u nhầy xoang mặt đã đề cập đầy đủ
về chẩn đoán và điều trị [55]
- Trong khoảng năm 1920 - 1945, đã có rất nhiều giả thuyết được đưa
ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị u nhầy như giả
thuyết của Reverchon,Worms, Giraldes, Zuckerkandl, Grundwald, Millian,
Morrisson, Piquet, Priessens [33][54]
- Năm 1995, Eli Yardeni nghiên cứu về vai trò của phẫu thuật nội soi

trong điều trị u nhầy xoang mặt [55]
- Năm 2001, Gady Har đã nghiên cứu về điều trị phẫu thuật nội soi
cho 108 trường hợp u nhầy xoang mặt trong 12 năm từ 1988-2000 [21]
- Năm 2004, Alexander G.Chiu và CS đã nghiên cứu điều trị bằng
phẫu thuật nội soi cho các thể u nhầy phía ngồi xoang trán và tế bào sàng
trên ổ mắt [13]
1.1.2 Việt nam
- Năm 1974, Lê Văn Bích viết về 10 ca u nhầy trán sàng gặp trong 2
năm 1969-1971[9]
- Năm 1990, Ngô Ngọc Liễn đã tổng kết 22 ca u nhầy xoang mặt gặp
từ 1976-1983 [2]


4

- Năm 1998, Phạm Thắng, Phạm Thị Cư, Nguyễn Đình Phúc đã báo
cáo 28 ca u nhầy trán sàng từ năm 1993-1997. Trong nghiên cứu này, các
triệu chứng của u nhầy xoang trán sàng đã được mô tả khá đầy đ ủ về triệu
chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh là Xquang. Đường can thiệp là đường
ngoài để dẫn lưu u nhầy [11]
- Năm 2000, Nguyễn Chí Hiểu đã tổng kết 52 ca u nhầy xoang mặt.
CLVT đã được đưa vào trong chẩn đoán nhưng chưa áp dụng cho tất cả bệnh
nhân nghiên cứu. Con đường can thiệp chủ yếu vẫn là đường ngoài [1].
- Năm 2005, Nguyễn Huy Tần đã tổng kết 40 trường hợp u nhầy trán
sàng từ năm 2000-2005. Các triệu chứng trên CLVT và nội soi về u nhầy xoang
trán sàng đã được bổ sung, nhưng chưa chi tiết theo từng thể tổn thương u nhầy.
PTNS bắt đầu được áp dụng để dẫn lưu một số thể u nhầy trán- sàng [9].
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1 Xoang trán:
Xoang trán phát triển ở trong lòng xương trán, kích thước thay đổi

tùy theo từng cá thể. Thơng thường, xoang trán có hình tháp ba mặt (thành
trước, thành sau, thành trong), 1 đáy và 1 đỉnh là lỗ thông xoang trán. Ngách
trán là phần tiếp theo, đi từ lỗ thông xoang trán đến khe giữa [4][26].
1.2.1.1

Các thành xoang trán:

Thành trước
Thành sau

Ngách trán

Đáy xoang
trán
Lỗ thơng
xoang trán

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua xoang trán, ngách trán[26]


5

-Thành trước: là mặt phẫu thuật, tương ứng với vùng lơng mày, có đặc
điểm dày khồng 4-12 mm, u nhầy hiếm khi làm tiêu mòn được thành này để
gây biến dạng mặt trước xoang trán [5][6].
- Thành sau: liên quan đến màng não cứng và thùy trán. Thành sau
thường mỏng, một vài vị trí có thể mỏng khoảng 1mm, do vậy dễ dàng bị tiêu
mòn bởi khối u nhầy [4].
- Thành trong là vách xương ngăn cách hai xoang trán với nhau
- Đáy của xoang: tương ứng với trần ổ mắt và phần trên của các xoang

sàng trước. Giống như thành sau, đáy xoang trán mỏng, u nhầy từ đó xâm lấn
vào ổ mắt. Đáy xoang trán đoạn phía trong có hình phễu (nhìn từ trên xuống),
chỗ hẹp nhất là lỗ thơng xoang trán [26].
1.2.1.2

Ngách trán:

Ngách trán có cấu trúc phức tạp, do chỉ là một ngách lọt vào giữa
những cấu trúc xương độc lập khác [6]. Trong bệnh lý u nhầy trán sàng,
ngách trán là vùng can thiệp quan trọng để dẫn lưu u nhầy. Ngách trán được
giới hạn bởi các thành phần sau đây [6][17][19]:
- Phía trên và ngoài là xương giấy: đây là phần xương mỏng, u nhầy
làm tiêu mịn xương giấy, xâm lấn vào góc trong và trên của ổ mắt.
- Phía trước là tế bào đê mũi, thuộc hệ thống tế bào sàng trước, hay
gặp (khoảng 98%). Sự quá phát tế bào này sẽ gây hẹp ngách trán theo chiều
trước sau [17]
- Phía sau là bóng sàng, hoặc là hệ thống các tế bào trên bóng sàng.
- Phía trong thường là chân bám cuốn giữa, hoặc phần cao chân bám
mỏm móc (trường hợp bám vào cuốn giữa)
1.2.2 Xoang sàng:
Khối xương sàng có dạng hình hộp chữ nhật, bao gồm một hệ thống các tế
bào sàng nằm bên trong như tổ ong [4].


6

Hệ thống tế bào sàng và khe ngách

1.2.2.1

Nhóm khe ngách
SÀNG

Nhóm mỏm móc

TRƯỚC

Mảnh nền mỏm
móc

Nhóm bóng sàng
Mảnh nền cuốn
giữa

SÀNG SAU

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống xoang sàng [19]
Hệ thống TB sàng chia làm 2 nhóm chính: xoang sàng trước và xoang
sàng sau
- Xoang sàng trƣớc: nằm ở trước mảnh nền cuốn giữa. Chia thành 3
nhóm nhỏ: nhóm bóng sàng, nhóm mỏm móc và nhóm khe ngách [5][19].
Nhóm bóng sàng bao gồm tế bào trên bóng và dưới bóng, bóng sàng được coi
là tế bào sàng lớn nhất. Tế bào đê mũi, thuộc nhóm mỏm móc, là tế bào
thường gặp (khoảng 90%) và nằm ở vị trí trước nhất [6]. U nhầy xoang sàng
trước có thể xuất phát từ một trong các nhóm trên. Do đặc điểm liên quan trực
tiếp đến thành của ngách trán, u nhầy xoang sàng thường sớm xâm lấn vào
ngách trán [2][3] .
- Tế bào sàng trên ổ mắt thuộc nhóm trên bóng, phát triển từ trần sàng
lan về hướng ổ mắt. Nhóm tế bào này ở vị trí sau và ngồi hơn so với xoang
trán. Đường dẫn lưu tương ứng cũng nằm phía sau ngồi ngách trán [13][17].

U nhầy từ nhóm tế bào này thường phá vỡ vách xoang để vào một phần xoang
trán, nên thường bị đánh giá nhầm là u nhầy xoang trán [16].


7

Tế bào sàng trên ổ mắt
Xoang trán

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua hốc mũi [13]
Xoang sàng sau: có từ 2-4 tế bào, nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa
[5][19]. Thuộc hệ thống xoang sàng sau có tế bào sàng bướm (còn gọi là tế
bào Onodi), được coi là tế bào sàng cuối cùng và nằm ngay sát trước xoang
bướm. Tế bào này có thế trùm lên đường đi của dây thần kinh thị giác [6].
1.2.3 Giải phẫu các vùng liên quan của xoang trán – sàng:
Trong phần này, chúng tơi chỉ trình bày cấu trúc giải phẫu ứng dụng
của những vùng liên quan đến xoang trán- sàng, nhằm lý giải về các triệu
chứng ở bệnh nhân u nhầy.
1.2.3.1


Ổ mắt:

Các thành ổ mắt:
Xương trán
Xương chính mũi

Mỏm trán của xương hàm trên
Xương lệ
Xương giẫy

Ống thị giác
Khe ổ mắt trên
Cánh lớn xương
bướm
Khe ổ mắt dưới

Hình 1.4: Các thành ổ mắt (bên trái) [37]
Ổ mắt có hình tháp, 4 thành gồm thành trên là trần ổ mắt, thành dưới là sàn
ổ mắt, thành trong và thành ngoài; 1 nền quay ra trước và đỉnh ở phía sau [4][34].


8

- Trần ổ mắt: được tạo nên chủ yếu bởi mảnh ổ mắt của xương trán và
một phần nhỏ là cánh nhỏ xương bướm [4]. U nhầy từ xoang trán thường làm
tiêu mòn trần ổ mắt, gây đè đẩy nhãn cầu xuống dưới. Trên lâm sàng, khối u
nhầy này thường tương ứng với vị trí góc trên ngồi ổ mắt [15].
- Thành trong ổ mắt: mỏng, cấu tạo từ trước ra sau gồm mỏm trán
xương hàm trên, xương lệ, xương giấy [34]. Thành trong ổ mắt thường bị tiêu
mòn bởi u nhầy ở vị trí ngách trán và xoang sàng, gây đè đẩy nhãn cầu ra
ngoài và xuống dưới. Trên lâm sàng, khối u nhầy có vị trí thuộc góc trên
trong hốc mắt [35] [49].
- Sàn ổ mắt và thành ngồi ổ mắt: là vùng ít bị xâm lấn của u nhầy
xoang trán sàng.
- Đỉnh ổ mắt: ở phía sau, có một lỗ rộng hình tam giác gọi là khe ổ mắt
trên, cho các dây thần kinh III, IV, V1 đi qua. Phía trong của khe có ống thị
giác, chứa dây thần kinh thị giác và động mạch mắt [4][34] .
 Liên quan nhãn cầu và bó mạch thần kinh thị giác với xoang sàng:

Hình 1.5: Biểu đồ cắt ngang ổ mắt phải ở ngang mức
dây thần kinh thị giác [34].
E: xoang sàng; S: xoang bướm; Ls: túi lệ
1.Mỏm yên trước; 2.Khe ổ mắt trên; 3.Mỡ trung tâm ổ mắt; 4.Cánh lớn xương
bướm; 6.Mỡ ngoại vi ổ mắt; 7. Cơ thẳng ngoài; 10.Cơ thẳng trong


9

Nhãn cầu liên quan đến khoảng 1/3 trước hệ thống xoang sàng trong
khi bó mạch thần kinh thị giác liên quan nhiều đến 2/3 sau hệ thống xoang
sàng, được phân cách bởi lớp cơ và lớp mỡ xung quanh ổ mắt [34]. Do đó, u
nhầy xoang sàng trước thường có xu hướng đè đẩy nhãn cầu hoặc xâm lấn ra
phía trước, tương ứng vùng hố túi lệ, gây khối phồng góc trong ổ mắt[26]
[29]. Đối với u nhầy xoang sàng sau, khi xâm lấn vào ổ mắt lại thường chèn
ép vào bó mạch dây thần kinh thị giác do vị trí giải phẫu liền kề [45].
 Các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn gồm có bốn cơ thẳng: trong, ngồi, trên, dưới; hai cơ
chéo: trên và dưới và cơ nâng mi trên (đi kèm với cơ thẳng trên) [4]. Trong u
nhầy trán sàng, các cơ thẳng trên và trong, cơ chéo trên, cơ nâng mi trên hay
bị chèn ép. Tùy thuộc vào vị trí cơ bị chèn ép mà trên lâm sàng biểu hiện các
dấu hiệu về mắt như: hạn chế vận nhãn, sụp mi [42][46]
Hốc mũi:

1.2.3.2

4
3

5

8

2
6
7

1

Hình 1.6: Thiết đồ đứng dọc qua VMX và các khe ngách [19]
1.Cuốn dưới và ngách dưới tương ứng, 2. Tế bào đê mũi, 3. Cuốn giữa (đã cắt một
phần), 4. Xoang trán, 5. Mỏm móc, 6. Bóng sàng, 7. Vùng PHLN (thuộc ngách
giữa), 8. Cuốn trên và ngách trên tương ứng.


10

Hốc mũi gồm có 4 thành là : thành ngồi (còn gọi là vách mũi xoang),
thành trong hay vách ngăn, thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay
sàn của hốc mũi cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau [4][5]. Do đặc
điểm u nhầy xoang trán sàng liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên
chúng tôi tập trung mô tả vùng này.
- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương
cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên
bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đơi khi có
xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên [4].
- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách
mũi xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách
giữa và ngách trên [6][19] Ngách dưới nhận lỗ đổ của ống lệ tỵ. Ngách giữa
có những thành phần lần lượt từ trước ra sau là tế bào đê mũi, mỏm móc,
bóng sàng. Sự lồi lên của ba phần này tạo nên ba rãnh tương ứng: rãnh trước

móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bọt nằm giữa mỏm móc và bọt
sàng, rãnh sau bọt [5]. Rãnh móc bọt đi từ trên xuống dưới, từ ngồi vào
trong. Từ trên xuống dưới, rãnh này có 3 lỗ thơng lần lượt là lỗ thông xoang
trán, lổ đổ của xoang sàng và lỗ đổ của xoang hàm. Ngách trên nằm ở dưới
cuốn trên, nhận lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm.
1.2.3.3

Giải phẫu ứng dụng nội soi vách mũi xoang:

Niêm mạc mũi xoang ngồi chức năng sinh lý cịn tham gia vào cấu tạo
hình dạng của vách mũi xoang. Chỉ sau khi được phủ bởi lớp niêm mạc thì
các khe rãnh trên vách mũi xoang mới hình thành và liên quan với nhau.
Trong phần này, chúng tôi tập trung mơ tả hình dạng và các khe ngách của
vách mũi xoang được quan sát dưới nội soi [6][19][25].


11

Khe bán nguyệt trên
Cuốn giữa

Khe bán nguyệt dưới
Phễu sàng

Cuốn dưới

Mỏm móc

Hình 1.7: Thiết đồ đứng dọc qua khe giữa vùng PHLN [25]
Vùng phức hợp lỗ ngách (PHLN) thuộc khe giữa, nhận lỗ đổ từ nhóm

xoang trước như xoang trán, xoang sàng, xoang hàm [6]. Đây là vị trí can
thiệp quan trọng trong PTNS để dẫn lưu u nhầy các nhóm xoang trước.
PHLN bao gồm khe bán nguyệt dưới và phễu sàng [25]. Trong đó, khe bán
nguyệt dưới được coi là cửa vào của phễu sàng. Giới hạn nên phễu sàng: phía
ngồi là mỏm móc, phía trong là xương giấy, phía sau là bóng sàng [19].


Hình ảnh nội soi vách mũi xoang:
Cuốn
dưới

Vách
ngăn

Khe dưới

A (Thiết đồ đứng dọc VMX)

B (hình ảnh nội soi)

C(Thiết đồ giản lược)

Hình 1.8: Hình ảnh nội soi cuốn dƣới và khe dƣới của hốc mũi phải [19]


12
Vùng
đê
mũi

Cuốn
giữa

A (Thiết đồ đứng dọc VMX)

B (hình ảnh nội soi)

C(Thiết đồ giản lược)

Hình 1.9: Hình ảnh nội soi đoạn đầu cuốn giữa của hốc mũi phải [19]

A

B

C

Hình 1.10: Hình ảnh nội soi khe giữa [19]
A: Phần trước của khe giữa (Phải), B: Vùng PHLN (Trái), trong đó EB (bóng sàng),
UP (mỏm móc), C: Phần sau của khe giữa (Phải).

1.3 Sinh lý niêm mạc mũi xoang:
1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi xoang:

Hình 1.11: Cấu tạo niêm mạc mũi xoang [8]

Vách
ngăn

13

Là niêm mạc đường hô hấp,màu đỏ hồng, được lợp bởi biểu mơ trụ có
lơng chuyển giả tầng [6]. Bao gồm: Tế bào trụ có lơng chuyển, chiếm khoảng
80%, có vai trị tạo nên sóng vận động lơng chuyển để vận chuyển chất nhầy.
Tế bào tuyến bài tiết lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô. Tế bào đáy là tế bào
nguồn để thay thế cho tế bào biểu mô đã chết [8].
1.3.2 Sinh lý niêm mạc mũi xoang
Chức năng bình thường của xoang và hệ thống niêm mạc lơng chuyển
phụ thuộc vào 2 yếu tố rất quan trọng: Thông khí và dẫn lưu [5][8][19]
- Sự thơng khí bình thường của xoang liên quan đến 2 yếu tố: kích thước
của lỗ thông xoang và con đường dẫn lưu từ lỗ thông xoang vào hốc mũi. Các
nguyên nhân thường gặp gây ảnh hưởng đến sự thơng khí của xoang như: bất
thường vể giải phẫu (tế bào khí cuốn giữa, quá phát mỏm móc…),viêm mũi
xoang, khối u hốc mũi [5][6].
- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ phối hợp 2 chức năng: tiết dịch
và vận chuyển của tế bào lông [8].Các yếu tố ảnh hưởng đến sự dẫn lưu niêm
dịch như: Sự thay đổi dịch nhầy (số lượng, chất lượng, độ quánh), cấu trúc và
số lượng tế bào lông chuyển [19]
1.4 Nguyên nhân hình thành u nhầy
1.4.1 Thuyết cổ điển
Trong lịch sử nghiên cứu, rất nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải
thích về cơ chế bệnh sinh của u nhầy. Tuy nhiên, mỗi giả thuyết mới chỉ dừng
lại giải quyết được một phần đặc tính của u nhầy và trong một số trường hợp
nhất định.
- Thuyết bẩm sinh về nguồn gốc phôi thai: Reverchon và Worms cho
rằng do sự phát triển bất thường gây thối hóa nang của xoang sàng [53].
- Thuyết nhiễm khuẩn: theo Zuckerkanld, Grundwald, Millian thì u
nhầy là một thể viêm xoang đặc biệt trong bệnh cảnh viêm đa xoang [26].

14

- Thuyết tăng tiết dịch do viêm: theo Piquet và Priessens đưa ra thì dịch
trong lịng xoang khơng phải là mủ, chỉ là dịch rỉ viêm [29].
- Thuyết u lành tính: Giraldes đưa ra sự xuất hiện của u nhầy là u của
nang tuyến gây ra. Song, giả thuyết này bị các nhà giải phẫu bệnh bác bỏ vì
nó khơng có vỏ thực sự và khơng có mặt nguồn gốc chất mucin trong các tế
bào [33].
- Thuyết chấn thương gây bít tắc lỗ thơng xoang: bệnh nhân với tiền sử
chấn thương vùng mặt, hoặc sau phẫu thuật Caldwell- Luc có tỷ lệ cao về u
nhầy xoang mặt đã được khẳng định. U nhầy hình thành từ những phần nhỏ
khư trú trong xoang bị thơng khí kém [31].
1.4.2 Quan niệm hiện nay
- Trên thực tế, đa số các tác giả đều thống nhất quan điểm u nhầy hình
thành do hai yếu tố phối hợp với nhau [42][46]:
+ Tắc lỗ thông mũi xoang
+ Viêm xoang
- Yếu tố tắc lỗ thông mũi xoang: đóng vai trị quyết định. Sự bít tắc lỗ
thơng mũi xoang làm cản trở hai chức năng quan trọng là sự thơng khí và dẫn
lưu dịch của xoang [5][6]. Từ đó, làm rối loạn hoạt động sinh lý của niêm
mạc xoang, gây ra những biến đổi bệnh lý về niêm mạc, thành phần niêm
dịch(sự hình thành mủ, tăng tiết và tăng độ quánh trong viêm xoang cấp và
mạn tính) [54]. Các nguyên nhân gây tắc lỗ thông mũi xoang: tiền sử chấn
thương cũ, phẫu thuật mũi xoang, các yếu tố dị hình giải phẫu mũi xoang,
polyp mũi, các khổi u mũi lành tính và ác tính [53] .
- Yếu tố viêm: nhiễm khuẩn mũi xoang tái diễn nhiều lần, di ứng, tăng
tiết dịch nhầy, bệnh keo nhầy [54].

15

1.5 Giải phẫu bệnh
U nhầy là u giả nang lành tính,vỏ được cấu tạo bởi niêm mạc của
xoang, trong lịng chứa đầy dịch nhầy quánh vô khuẩn. U nhầy phát triển
trong lòng xoang và gây ra sự biến dạng thành xoang [32][33].
1.5.1 Đại thể
Vỏ u nhầy: có màu xanh nhạt hoặc màu trắng, nằm dưới một lớp xương
mỏng. Vỏ u nhầy thường dính vào tổ chức xung quanh nên việc bóc tách
thường khó khăn và dễ vỡ [33].
1.5.2 Vi thể
1.5.2.1

Vỏ của u nhầy

- Các tế bào biểu mơ có nhiều hình thái: tế bào trụ có lơng chuyển, tế
bào trụ khối hoặc biểu mô lát dẹt. Một vài chỗ lớp biểu mô bị phá hủy do áp
lực của dịch nhầy.Tổ chức liên kết phía dưới tập trung nhiều các tế bào viêm
như lympho, mono, tương bào [26][29]
- Nghiên cứu lớp vỏ của u nhầy thấy có nhiều yếu tố gây tiêu hủy
xương như Prostaglandines, Prostasicyclin, Cytokines như IL-1 và IL-6, yếu
tố hoại tử u TNF, và hàm lượng cao PGE2, chất tạo keo (Collagenase) [32].
Các hoạt chất trung gian này kích thích vào hoạt động của tế bào tiêu hủy
xương. Kết quả là làm tăng hàm lượng PGE2, collagenase trong dịch u nhầy,
đây cũng được coi là yếu tố tham gia vào vòng xoắn bệnh lý [54]. Cơ chế này
giải thích được u nhầy sau khi đã được dẫn lưu tốt,mặc dù không cần phải lấy
hết vỏ, niêm mạc xoang có thể trở lại bình thường khi xoang được thơng khí
và dẫn lưu dịch tốt [21].
1.5.2.2 Thành phần chứa trong u nhầy :
- Dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hoặc có màu vàng chanh. Dịch

nhầy chứa mucin, tạo ra chất dịch có tính chất keo đặc, đơi khi hút ra rất khó.
Bằng mắt thường đơi khi có thể thấy tinh thể Cholesterine [32].


16

- Chất dịch nhầy vơ khuẩn, có một vài tế bào biểu mô bong ra và các tế
bào đa nhân thối hóa. Nó có thể bị bội nhiễm tạo thành một túi mủ, có các vi
khuẩn kỵ khí và nhiều bạch cầu đa nhân thối hóa [29].
1.6 Đặc điểm lâm sàng chung :
- U nhầy là một bệnh lý hiếm gặp. Tổn thương này có thể ở bất kỳ vị trí
xoang nào, thường là một bên.Trên thực tế, u nhầy trán - sàng là thể gặp nhiều
nhất, u nhầy xoang hàm thường xuất hiện đơn lẻ, u nhầy xoang bướm thì rất
hiếm [2][10][42].
- Giới: tỷ lệ xuất hiện giữa nam và nữ như nhau, không khác biệt [48].
- Tuổi: U nhầy thường xuất hiện nhiều nhất ở người lớn độ tuổi 40-60
tuổi, ít khi xuất hiện trước tuổi trưởng thành [18].
- Bệnh cảnh lâm sàng: luôn chia ra làm hai giai đoạn
1.6.1 Giai đoạn đầu:
U nhầy còn nằm ở trong xoang. Đây là giai đoạn thầm lặng, trên lâm
sàng không có biểu hiện gì. Khai thác bệnh có thể phát hiện một vài triệu
chứng cơ năng, nhưng thường không điển hình, rõ rệt [2][3][10].
+ Nhức đầu: có thể gặp, biểu hiện kín đáo.
+ Ngạt tắc mũi, chảy nước mũi: biểu hiện ở một bên, mức độ nhẹ làm
bệnh nhân không chú ý tới.
+ Dấu hiệu về mắt và nước mắt: có thể có mờ mắt, chảy nước mắt
nhưng khơng rõ rệt.
- Nói chung, khơng có dấu hiệu nào đặc hiệu trong giai đoạn này. Bệnh
cảnh lâm sàng thường lẫn lộn với viêm mũi xoang thơng thường. Chẩn đốn
giai đoạn này rất khó, chỉ phát hiện được tình cờ khi bệnh nhân chụp XQ

xoang thấy u nhầy làm xoang doãng to và sáng hơn bên đối diện [26][29].


17

1.6.2 Giai đoạn phát triển ra ngoài thành xoang hoặc có biến chứng
U nhầy tăng thể tích, làm ăn mịn thành xoang, vượt quá giới hạn thành
xoang,gây đè đẩy các tổ chức xung quanh lân cận. Tùy theo vị trí và điểm
xuất phát khối u nhầy mà bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau.
Các triệu chứng về mắt: chiếm chủ yếu, gây khó chịu nhiều cho bệnh
nhân [41][49]
Cơ năng:
- Lồi mắt: gặp nhiều nhất, do khối u nhầy xâm lấn vào hốc mắt, đè đẩy
nhãn cầu. Triệu chứng này tiến triển từ từ, mức độ tăng dần tương ứng với
kích thước khối u nhầy. Bệnh nhân có thể kèm theo cảm giác căng tức trong
hốc mắt [47].
- Nhìn mờ: Ở mức độ nhẹ, do khối u nhầy đè đẩy làm căng dây thần
kinh thị giác. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, khi bị bội nhiễm (thể
mucopyoceles) hoặc u nhầy chèn ép trực tiếp vào dây thần kinh thị giác (u
nhầy sàng sau), bệnh nhân có biểu hiện giảm thị lực nhanh chóng, có thể mất
thị lực hồn tồn. Khả năng hồi phục thị lực tốt nếu bệnh nhân được điều trị
kịp thời [35].
- Nhìn đơi: thường hay gặp ở nhóm xoang trước, khối u nhầy kích
thước lớn đè đẩy nhãn cầu làm lệch trục dây thần kinh thị giác [28].
- Sụp mi: xuất hiện khi u nhầy chèn ép vào cơ nâng mi trên, gây biểu
hiện sụp mi. Thường gặp ở thể u nhầy xoang trán và trán sàng [16].
- Chảy nước mắt: dấu hiệu này ít rõ rệt làm bệnh nhân không chú ý đến
nhiều, nguyên nhân là vì ống lệ tỵ bị chèn ép.

18

Thực thể:
- Sờ thấy khối phồng phía trên hốc mắt: trên lâm sàng có thể sờ thấy
khối u nhầy tương ứng với vị trí xoang, do thành xương bị tiêu mịn. Hay gặp
ở các vị trí trên trong và trên ngồi ổ mắt[42][48]. Khối u nhầy có đặc điểm:
ấn mềm, cảm giác căng tức dưới ngón tay. Dấu hiệu Ping pong được coi là
dấu hiệu điển hình của u nhầy, xuất hiện khi thành xoang bị tiêu mịn hồn
tồn, chỉ cịn lại màng xương [53]. Dùng ngón tay ấn vào u nhầy, khối u sẽ bị
lõm xuống rồi từ từ trở lại hình dạng phồng lúc đầu, tạo cảm giác như ấn vào
quả bóng bàn.
- Lồi mắt: được đo bằng thước đo độ lồi mắt Hertel. Chỉ số bình thường
là 12mm. Lồi mắt chia thành 3 độ: độ I < 3mm, độ II 3-5mm, độ III > 5mm.
Thường gặp lồi mắt độ I và II [15].
- Di lệch nhãn cầu: tùy theo vị trí u nhầy mà nhãn cầu có thể bị đẩy
theo hướng xuống dưới, ra ngoài hoặc xuống dưới ngoài [48].
- Giảm vận động nhãn cầu: chủ yếu làm giảm thị trường phía trên và
trong, kèm theo nhìn đơi đặc biệt rõ khi nhìn về các phía này.

Hình 1.12 : U nhầy trán sàng [41]

Hình 1.13: U nhầy xoang trán [16]

Mắt trái: sụp mi, lồi mắt, di lệch nhãn

Mắt phải: sụp mi, lồi mắt, di lệch

cầu xuống dưới ngoài.

nhãn cầu xuống dưới.

19

Các triệu chứng về mũi xoang:
Cơ năng:
Các triệu chứng chảy mũi, ngạt mũi ở mức độ nhẹ làm bệnh nhân ít chú
ý tới [31][46]. Điều này là do khối u nhầy ít khi gây chèn ép được tồn bộ hốc
mũi, lại thường chỉ xuất hiện ở một bên hốc mũi.
Thực thể: thăm khám bằng nội soi cho phép phát hiện sớm những biến
đỗi vách mũi xoang do khối u nhầy đè đẩy vào hốc mũi.
- Giãn rộng vùng đê mũi: vùng đê mũi căng phồng, khi dùng que tăm
bông thăm dị sẽ thấy như ấn vào khối mềm, khơng có vỏ xương. Đây là dấu
hiệu có giá trị xác định tổn thương u nhầy vùng ngách trán [15][21].
- Giãn rộng bóng sàng: bóng sàng bị căng giãn ra, đẩy cuốn giữa ép vào
vách ngăn, đồng thời chèn ép lỗ thông xoang hàm phía dưới [39]. Trên lâm
sàng có thể nhầm với hình ảnh u hốc mũi. Tuy nhiên, cần chú ý đặc điểm
niêm mạc phủ bóng sàng giống niêm mạc mũi ở các vị trí khác, mềm mại,
căng nhẵn,khơng có tổ chức sùi. Khi dùng tăm bơng thăm dị cũng có cảm
giác ấn vào khối mềm, vỏ xương rất mỏng [35].
- Khe giữa bị đẩy phồng về phía hốc mũi, có thể bị chèn ép vùng ngách
trán hoặc vùng PHLN.

Hình 1.14: U nhầy trán sàng
phải [42]
Hình ảnh giãn rộng vùng đê mũi
(dấu sao)


20

Hình 1.15: U nhầy xoang
sàng bên trái [48]
1.
2.
3.

Bóng sàng giãn rộng
Vách ngăn
Vách mũi xoang

1
2

3

3

 Giai đoạn tiến triển gây biến chứng
- Xâm lấn vào ổ mắt: gây nên cố định nhãn cầu từ từ, tăng dần do chèn
ép vào cơ vận nhãn. Thị lực giảm dần và không hồi phục [41].
- Xâm lấn vùng mặt: gây dị ra ngồi da, thường sau đợt bị bội nhiễm.
- Xâm lấn vào hốc mũi [46].
- Xâm lấn vào nền sọ: u nhầy có thể phá vỡ trần sàng hoặc qua thành
sau xoang trán, tiếp xúc với màng não cứng [15][16].
1.6.3 Các thể lâm sàng
 U nhầy xoang trán đơn thuần:
- U nhầy thể phía ngồi xoang trán: khối u nhầy chỉ khư trú ở phia
ngồi xoang trán [13] [44]. Nửa phía trong xoang trán và ngách trán thì khơng
bị tổn thương.

- U nhầy phía trong xoang trán hay cịn gọi là thể trán sàng: U nhầy
xuất phát từ phía trong xoang trán, xâm lấn vào ngách trán [20][40].
 U nhầy xoang sàng đơn thuần:
- U nhầy xoang sàng trước: xuất phát từ hệ thống sàng trước. Trong
nhóm này, u nhầy từ nhóm tế bào sàng trên ổ mắt do vị trí giải phẫu gần với


21

xoang trán (nằm ở phía sau và ngồi hơn so với xoang trán) nên thường bị
đánh giá nhầm là thuộc u nhầy xoang trán [39][51].
- U nhầy xoang sàng sau hay cịn gọi là u nhầy sàng bướm: vị trí thường
hay được nhắc tới là từ tế bào sàng bướm (tế bào Onodi). U nhầy có thể khư
trú, hoặc lan rộng với hướng lan chủ yếu là vào hốc mắt và xoang bướm [45].
1.7 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
Nếu như khám lâm sàng và nội soi cho thấy hình dáng bên ngồi và gợi
ý hướng tới u nhầy thì CLVT giúp thấy được nội dung bên trong u nhầy.
CLVT xác định chính xác vị trí tổn thương u nhầy, tình trạng ăn mịn thành
xoang, cũng như sự lan rộng của u [7].
1.7.1 Đặc điểm tổn thƣơng u nhầy trên CLVT
Trên CLVT, u nhầy thường có những đặc điểm như sau:
- Là một khối mờ thuần nhất, thông thường tỷ trọng khối u thấp hơn
hoặc bằng tỷ trọng của tổ chức não (40HU) [26]. Tỷ trọng của khối u không
thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quang. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
tính đồng nhất của u có thể thay đổi: tăng tỷ trọng ở trung tâm hoặc ngoại vi
của u. Điều này là do tùy thuộc vào chất tiết nhầy ở trung tâm khối u, sự xuất
hiện mủ trong u nhầy bội nhiễm hoặc viêm cấp tổ chức lân cận như ổ
mắt…gây ra thay đổi tỷ trọng trên phim CT [23].
- Hiệu ứng khối: do lỗ thông xoang bị bít lấp, dịch nhầy tiếp tục tiết ra
làm tăng áp lực trong lòng xoang, gây hiện tượng đè đẩy vách xoang như hình

ảnh đẩy dồn, hình ảnh bào mỏng thành xương. Đặc điểm quan trọng là khơng
có hình ảnh phá hủy xương, hay gặp trong các u ác tính vùng mũi xoang [36]
- Niêm mạc của xoang mỏng: do áp lực trong lòng xoang lớn, gây đè
đẩy làm mỏng niêm mạc xoang về phía thành xương [24]. Đây cũng là dấu
hiệu để chẩn đoán phân biệt với các loại u khác vùng mũi xoang. Ngoài ra,


22

khi tiêm thuốc cản quang, vùng rìa hay vùng ngoại vi của u nhầy có hình ảnh
tăng tỷ trọng đều đặn(45-86HU). Người ta cho rằng đó là sự ngấm thuốc cản
quang của niêm mạc xoang [29].
- Tóm lại, hình ảnh U nhầy trên CLVT thường bao gồm những đặc
điểm sau [24][36]:
+ Vị trí xuất phát từ các xoang mặt (trán, sàng, hàm, bướm)
+ Là khối thuần nhất, tỷ trọng đồng nhất với tỷ trọng của nhu mô não
(40HU)
+ Hiệu ứng khối: biến dạng thành xoang như hình ảnh đẩy dồn, hình
ảnh bào mỏng thành xoang.
+ Niêm mạc của xoang mỏng
1.7.2

Phân loại tổn thƣơng u nhầy xoang trán, sàng

1.7.2.1

Vị trí u nhầy xoang trán và các hƣớng lan của u:

Hình 1.16: U nhầy phía ngồi xoang trán [21]
Đặc điểm: u nhầy chỉ khư trú phía ngồi xoang

trán. Ngách trán khơng bị tổn thương.

Hình 1.17: U nhầy phía trong xoang trán [21]
Đặc điểm: u nhầy ở phía trong xoang trán và
ngách trán bị u nhầy xâm lấn


23

Hình 1.18: Hƣớng lan ra phía sau của
u nhầy [21]

Thành sau xoang trán bị tiêu mòn, u nhầy
xâm lấn nội sọ.

Hình 1.19: Hƣớng lan ra phía trƣớc của
u nhầy [21]

Thành trước xoang trán bị tiêu mịn, gây
biến dạng vùng mặt

Hình 1.20: Hƣớng lan ra phía trƣớc và
phía sau của u nhầy [21]
U nhầy làm tiêu mòn, biến dạng cả thành
trước và sau của xoang trán.

Hình 1.21: Hƣớng lan xuống trần ổ mắt của
u nhầy [26]

U nhầy làm tiêu mòn đáy xoang trán, xâm

lấn vào ổ mắt.

1.7.2.2

Vị trí u nhầy xoang sàng và các hƣớng lan: