Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại BV HN việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương nang tụy rất đa dạng về vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gây
nhiều khó khăn về điều trị. U tụy thể nang ít gặp trên lâm sàng, nó chiếm 10%
các nang tụy nói chung và khoảng 1% các u tụy. Đại đa số các tổn thương
nang không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của Ferrone đăng trên tạp chí
Arch surg năm 2009 thì số lượng BN mắc u tụy thể nang mà không có triệu
chứng chiếm đến 71%, tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm có triệu
chứng lâm sàng và nhóm không có triệu chứng về tuổi, kích thước nang và
tiền sử bệnh trước đó. Thường các BN được phát hiện bệnh do tình cờ hoặc ở
giai đoạn muộn khi có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút
cân…[1] [2] [3] [4].
Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có các
phương tiện chẩn đoán hiện đại. Ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHA
như siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, các tổn thương dạng nang được chẩn
đoán dễ dàng hơn. Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướng
được tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tính
chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn đoán nhờ giải
phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật [5] [6] [7] [8].
Giải phẫu bệnh của u tụy thể nang cũng rất phức tạp, phong phú, có
nhiều cách phân loại. U tụy thể nang có thể có loại lành tính, có loại ác tính,
có loại khó phân định lành tính ác tính nhưng có khả năng tiến triển ác tính.
Không có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và còn nhiều ý kiến tranh cãi [9].
Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rất
quan trọng. Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn
hoặc có các biến chứng. Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí
u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổ
chức khác [1] [10].

2

Năm 1978 Compagno và Oertel mô tả u tụy thể nang chỉ gồm có hai thể
là nang thanh dịch và u nang nhầy. Sau đó Osahi và cộng sự phát hiện ra một
thể mới là u nhầy thể nhú trong ống tụy. Sau đó Tổ chức Y tế thế giới công
nhận u nhầy thể nhú trong ống tụy là thể mới thứ phát sau u nang nhầy hoặc
do tác động của môi trường [3]. Theo báo cáo của Panmucci và cộng sự năm
2014 tổn thương nang tụy bao gồm một chuỗi lớn các tổn thương từ các nang
thật đến các tổn thương nang do thoái hóa. U tụy thể nang chiếm khoảng 1%
u tụy và chỉ có 1% u tụy thể nang là u ác tính. U nang thanh dịch, u nang
nhầy, u nhầy thể nhú trong ống tụy và u đặc giả nhú chiếm tới 90% các khối u
tụy thể nang [11].
Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang còn rất hạn chế. Tác giả
Nguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, CT hay MRI [12]. Gần đây nhất năm 2012 có đề tài
luận văn tốt nghiệp nội trú của Nguyễn Trường Giang về u đặc giả nhú của
tụy [13]. Nhưng đó cũng chỉ là một trong số rất nhiều các tổn thương của u
tụy dạng nang. Theo Lê Tư Hoàng và cộng sự nghiên cứu trong 2 năm từ
(2010-2011) tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và
được phẫu thuật [5]. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng trên 10 BN
được chẩn đoán u tụy thể nang và được điều trị bằng phẫu thuật. Do bệnh lý ít
gặp, ít có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còn gặp nhiều khó
khăn. Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm
2010 đến 2014”
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tụy thể nang.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”
nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm [14] [15]. Nằm giữa tá tràng bên phải và
lách bên trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần
lớn ở tầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem
như là cố định. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau, lên khi trưởng thành
tụy đã nằm ở sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ
sườn trái. Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4
phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [16].

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan [17]


4

1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt
lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải. Đầu tụy được treo vào gan cùng
với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng. Dây chằng này là ranh giới giữa đầu
tụy và cổ tụy. Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh
mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt
trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch

thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải, trụ
phải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh.
1.1.2. Móc tụy
Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnh
mạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trên lát cắt dọc móc tụy nằm
giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.
1.1.3. Cổ tụy
Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định
bởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới. Phía
trước cổ tụy được môn vị che phủ một phần. Mặt sau là tĩnh mạch cửa được
tạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng.
1.1.4. Thân tụy
Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới. Thân tụy
nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc
nối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa
tách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.
1.1.5. Đuôi tụy
Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2. Là phần di động nhất của tụy.
Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch
và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận.
 Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụy
tới Papilla. Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi. Sự thay đổi này bắt
nguồn từ bào thai.


5

 Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơ
thắt dưới, cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy. Vai trò chính của hệ thống cơ
thắt này là chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy.

 Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Hai
ống có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung
và một Papilla. Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng
10%, đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla.
 Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy[16]
+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch
mạc treo tràng trên. Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy
là nơi được cấp máu ít nhất. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu
cho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách
ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch
mạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên


6

tiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy.
Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,
động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.
+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy [18]
Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và nằm
nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch tụy
dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch màng treo tràng dưới.
Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm 2
phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm – vùng bên trái
động mạch chủ là vùng an toàn. (Nền tảng của nhận xét này là sự liên quan

của tụy với các mạch máu lớn).
+ Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về những
kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với hệ mạch


7

máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước, hạch sau
và hạch lách.
+ Thần kinh chi phối tụy:
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thần
kinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X.


Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh [17]
+ Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy ngăn
cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết. Nang chế
tiết tạo lên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn dẹt mở vào
trung tâm nang. Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về ống gian tiểu
thùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy. Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệ
lưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và nhiều hạt chế tiết.
+ Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không
tiếp nối với hệ ống tụy. Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập với
nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu
các tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ. Tiểu đảo tụy có kích thước
từ 75-100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy.

8

1.2. Sinh lý tụy [19] [20]
Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết.
+ Tụy ngoại tiết:
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các
loại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, những
enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid.
Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả
năng hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột
chuyển chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động.
Đồng thời, chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền
enzym tiêu protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.
+ Tụy nội tiết [20]:
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acid
amin. Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác động trực tiếp hoặc gián
tiếp đến chức năng của hầu hết các cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh
hưởng đến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là
tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.

9

Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả năng
xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào. Hiện tượng glucose dễ dàng
vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự hoạt
động của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn ra bình
thường. Trong tế bào, insulin nhanh chóng được phosphoryl hóa dẫn đến kết
quả tăng tích lũy glucose trong tế bào và đồng thời làm nồng độ glucose trong
máu giảm. Glucose trong tế bào sẽ được tích lũy dưới dạng glycogen.
Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng
độ glucose trong máu tăng. Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzym
phosphorylase trong gan khởi động khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tế
bào thành glucose và giải phóng glucose vào máu.
1.3. Các nghiên cứu về u tụy thể nang
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
1.3.1.1. Tuổi, giới
Theo Cristina R. Ferrone tuổi trung bình mắc phải từ 60,4-63,1, tỉ lệ mắc
hai giới nam/nữ là 39/61 [1]. Theo Le Borgne tuổi trung bình từ 56,6-63,6, tỉ
lệ mắc hai giới nam/nữ là13/87 [2]. theo Lê Tư Hoàng là 41,3 ± 14,1, tỉ lệ
nam/nữ là: 18,2/81,8 [5].
1.3.1.2. Triệu chứng [1] [2] [5]
Các BN thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc đến khám vì các lí
do như:
- Đau bụng: đau bụng là lí do BN hay đi khám nhất theo Joe ¨ l Le
Borgne thì tỉ lệ bênh nhân có triệu chứng đau bụng chiếm 59-71%. Theo Lê
Tư Hoàng tỉ lệ này là 63,6%. không có báo cáo nào nhắc đến triệu chứng đau
bụng liên quan đến vị trí u.
- Sờ thấy u: theo Le Borgne thì tỉ lệ này là 16-22%. Theo Lê Tư Hoàng

là 36,4%.


10

- Gầy sút cân: triệu chứng ít gặp và thường có tiên lượng xấu. triệu
chứng hay gặp trong các tổn thương ác tính. Tỉ lệ gặp trong nghiên cứu của
Lê Tư Hoàng là 31,8%. Của Le Borgne đối với u thanh dịch thì tỉ lệ gầy sút
chỉ là 4/170 còn đối với nang nhầy là 6/150 nhưng với nang ác tính thì tỉ lệ
này lên tới 13/78.
- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da. Dấu hiệu vàng da
chỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC. Với các u vùng đầu tụy thì nguy cơ vàng
cao hơn. Theo Lê Tư Hoàng thì tỉ lệ này chỉ gặp trong 4.5%, theo Le Borgne
thì tỉ lệ vàng da tăng cao trong u ác tính. Với u nang thanh dịch tỉ lệ trong
nghiên cứu của ông chỉ là 7/170, đối với nang nhầy là 4/150, còn u nang ác
tính tỉ lệ gặp 32/78.
- Viêm tụy cấp: trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng không thấy đề cập
đến nhưng theo Le Borgne thì tỉ lệ gặp viêm tụy cấp không nhiều 14/398.
- Không có triệu chứng: trong nghiên cứu của Le Borgne tỉ lệ không có
triệu chứng lâm sàng là 72/398. Còn theo nghiên cứu của R. Ferrone tỉ lệ BN
BN phát hiện ngẫu nhiên là 71%.
- Bệnh phối hợp. Trong nghiên cứu của Le Borgne cho thấy các BN u tuy
thể nang tụy có một số bệnh kèm theo như Đái tháo đường, Tăng huyết áp,
ung thư cơ quan khác. 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398 BN
có u cơ quan khác.
- Chúng tôi không tìm được nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ gặp các
triệu chứng toàn thân khác như gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù trong
bệnh u tụy thể nang trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

11

- Vị trí u:
Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo một số nghiên cứu
Lê Tư Hoàng

Le Borgne

R. Ferrone

Đầu tụy

7

145

148

Thân tụy

2

118

20

Đuôi

9

124

168

Toàn bộ

4

11

65

Tổng

22

398

401

Vị trí

1.3.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng là phương tiện có giá trị để chẩn đoán bệnh. Nó cho phép chẩn
đoán bệnh ở giai đoạn sớm, số lượng u, vị trí u, kích thước của u và gợi ý về bản
chất u từ đó cho các bác sỹ có hướng chẩn đoán và điều trị hợp lí nhất.
+ Siêu âm [12] [21]:
Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc
thăm dò tụy bằng siêu âm gặp nhiều trở ngại. Tuy nhiên siêu âm là phương tiện
CĐHA phổ biến và dễ thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Là xét nghiệm thường quy

của tất cả các BN bị đau bụng, vàng da hay khám sức khỏe định kì. Siêu âm là
sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho các
biện pháp tiếp theo. Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chất
dịch, thành nang dày hay mỏng. ..Đối với siêu âm Doppler còn có thể xác
định tăng sinh mạch quanh u. Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,
trình độ bác sỹ…[22].
- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang. Có
thể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ở thân và
đuôi. Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, các nang lớn ngoại


12

vi. Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm. Nhiều vách
ngăn, trung tâm xơ hóa. Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu.
- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:
Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ. Mỗi nang nhỏ kích
thước từ 0,1–2cm. Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.
Nang lớn hơn ở ngoại vi.

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy [12]
- Nang tuyến thanh dịch khổng lồ
Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ít
nang và nang lớn hơn nang tuyến nhỏ. Dễ nhầm lẫn với u nang nhầy hoặc
nang giả tụy.

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ [21]


13

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy
U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang. Kích thước lớn
6-35cm. thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy và
không thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy. Dịch trong nang
thường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử. Đặc trưng của u nang nhầy là có
nụ sùi trong nang. Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài
là lớp vỏ có thể có vôi hóa.

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy [12]
- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hay gặp ở nam giới trung niên. Hình ảnh giãn ống tụy khu trú, tăng sinh
tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn.

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy [12]


14

- U đặc giả nhú
U đặc giả nhú hay gặp ở phụ nữ trẻ, có thể gặp ở mọi vị trí của tụy, Trên
siêu âm hình ảnh đặc trưng của khối u có kích thước lớn từ 6-15cm, ranh giới rõ,
đồng nhất hoặc không, chứa thành phần đặc và nang thể hiện bằng những vùng
cản âm và trống âm. Thành phần đặc của u có thể thay đổi từ tăng âm, đồng âm
tới giảm âm tương ứng với mức độ hoại tử chảy máu và thoái hóa dạng nang.
Thành phần nang là những vùng trống âm kèm theo có tăng âm ở mô tụy phía
sau. Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc mà không thấy hình
ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể u vẫn có thoái hóa
nang và chảy máu trong u. Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxi hóa trong u.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú [12]
Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%.
+ CT scanner [12] [23] [24] [25] [26] [27]:
Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳng
định chẩn đoán và quyết định phẫu thuật. Trên phim chụp có thể xác định
được vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độ
bắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh [28] [29].Sau đây là
hình ảnh CT của một số u tụy thể nang.


15

- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trong
nang bằng tỉ trọng dịch. Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèm
với là các nang xơ ở gan và thận.

Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan) [22]
- U tuyến nhỏ thanh dich
Hình ảnh khối giảm tỉ trọng (<20 HU), hình ảnh tổ ong sau tiêm cản
quang, có thể có vôi hóa trung tâm. Có các vách xơ, như các khối rắn nêu
nang nhỏ dễ nhầm với các u nang thần kinh trên hình ảnh cắt ngang. Trên
MRI có thể phân biệt dấu hiệu này tốt hơn.

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch [12]


16

-

U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăn trong
nang, vôi hóa ngoại vi.

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy [12]
- U nhú dịch nhầy trong ống tụy
Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ở
vùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn. Kèm theo là hình
ảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy.

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy [12]


17

- U đặc giả nhú
Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối tròn
kích thước lớn, bờ rõ nét. Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc và
nang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại
tử chảy máu trong u. Thành phần đặc có thể đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ
trọng so với nhu mô lành. Có thể có nốt vôi hóa trong thành phần đặc của
u. Tỷ trọng của thành phần nang cao hơn tỷ trọng của nước do có các sản
phẩm thoái hóa của máu. Sau khi tiêm thuốc cản quang thành phần đặc ở
ngoại vi của u ngấm thuốc nhanh và không đồng nhất ở thì động mạch,
tăng dần ở thì tĩnh mạch, trong khi thành phần nang hoại tử chảy máu ở
trung tâm thì không ngấm thuốc.

Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp[13]
Độ tin cậy của CT đạt đến 90-95%.

+ MRI [12] [29]:
Là phương tiện CĐHA hiện đại rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thương
nang của tụy vì ngoài những khả năng của chụp CT, MRI còn đánh giá được
liên quan của nang với ống tụy, đánh giá bản chất dịch (thanh dịch hay nhày)
tốt hơn chụp CT. MRI được cho là có độ đặc hiệu cao hơn trong việc thể hiện
hình ảnh của vỏ khối u và chảy máu trong u. Tuy nhiên MRI chỉ có thể thực


18

hiện được ở các cơ sở y tế, trung tâm lớn và hình ảnh trên CT cũng có độ tin
cậy và chẩn đoán cao lên MRI chưa được sử dụng nhiều.
- U nang thanh dịch
Trên MRI u nang thanh dịch là một cụm các nang nhỏ trong tuyến tụy,
không có sự thông thương với ống tụy, các nang hiển thị tín hiệu dịch trên
T2W, vách xơ mỏng giữa chúng làm tăng độ tương phản.

Hình 1.15: MRI u nang thanh dịch [29]
- U nang nhầy
Trên MRI u nang nhầy là một nang đơn độc hoặc là các tổn thương có
vách ngăn thành dầy, tăng độ tương phản. Dịch trong nang đồng nhất, thấp
cường độ tín hiệu trên T1, cao cường độ ở T2.


19

Hình 1.16: MRI u nang nhầy[29]
- U nhầy thể nhú trong ống tụy
MRI có giá trị hơn CT trong u nhầy thể nhú trong ống tụy do phân biệt
ống tụy tốt hơn. MRI cho phép quan sát dọc ống tụy hoặc một phần ống khu

trú đối với từng loại u nhầy thể nhú. Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển
do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W.
- U đặc giả nhú
Hình ảnh nang của u đặc giả nhú là sự thoái hóa thứ phát của khối u.
Tăng tín hiệu trên T2 giống tính chất dịch và tăng tín hiệu các thành phần mô
mềm trông u. Đây là dấu hiệu phân biệt u nang thanh dịch, u nang nhầy.

Hình 1.17: MRI u đặc giả nhú [13]


20

+ Siêu âm nội soi [22] [30] [31] [32]:
Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duy
nhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ. SANS ngày càng được
sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.
Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉ
định phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ.
Với các u nang nhỏ có kích thước <2cm sẽ khó có thể đánh giá được
các thương tổn trên CT hay MRI nhưng SANS lại có thể đánh giá các u
nang nhỏ rất tốt.
Nội soi dạ dày tá tràng đơn thuần thường chỉ cho thấy hình ảnh khối từ
tụy đè đẩy vào dạ dày tá tràng nhưng siêu âm qua nội soi ngoài đánh giá nang
có thể giúp chọc hút dịch nang tụy để xét nghiệm (amylaza, CEA, CA19-9…)
và sinh thiết, có thể coi như tiêu chuẩn vàng chẩn đoán trước mổ. Ngoài ra
qua nội soi có thể chụp ống tụy ngược dòng để đánh giá sự thông thương giữa
nang và ống tụy [6] [33] [30] [34].
Ngoài việc chẩn đoán nội soi siêu âm còn có thế là một phương tiện điều
trị. Theo tác giả Siriboon Attasaranya và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 48
BN. Thực hiện chọc hút qua nôi soi siêu âm có kết quả tốt. Các BN đều giảm

các triệu chứng như đau bụng, sút cân, vàng da hay viêm tụy.

Hình 1.18: Nội soi siêu âm chẩn đoán


21

+ Xét nghiệm Tumor Marker [2]:
Các Tumor Marker được chỉ định làm thường quy là CEA, CA19-9, AFP.


CEA (Carcinoembryonic antigen) là một protein được tìm thấy trong

nhiều loại tế bào, liên quan đến các khối u và thai nhi đang phát triển.
Giá trị bình thường của CEA là nhỏ hơn 2,5ng/ml đối với người không
hút thuốc lá là nhỏ hơn 5ng/ml đối với người hút thuốc lá. CEA có thể tăng
trong các khối u lành tính, người hút thuốc, viêm tụy, viêm ruột, xơ gan…
nhưng không tăng quá 10ng/ml.
CEA được sử dụng trong chẩn đoán các ung thư, đặc biệt là ung thư
đường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,
tuyến giáp, buồng trứng. Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liên
quan đến ung thư đã có di căn.
CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, có
giá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển.


CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tại

trên bề mặt của một số tế bào ung thư nhất định.
Giá trị bình thường của CA19-9 nhỏ hơn 37 U/ml. CA19-9 tăng trong

70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thư
khác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…
CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chất chỉ
điểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư. CA19-9 không được dùng để chẩn
đoán bệnh cụ thể. Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với các bệnh
khác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phát của
ung thư tuyến tụy.


22

CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc
ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy. Nhưng khi
phát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn.


AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thai

nhi và các phần khác của phôi thai phát triển. Nồng độ thường tăng lên đến
khi em bé được sinh ra và giảm nhanh chóng sau đó. Ở trẻ em khỏe mạnh và
người lớn không mang thai nồng độ AFP rất thấp. AFP thường được chỉ định
trong các ung thư gan và các ung thư nguyên bào nuôi. Trong ung thư tụy
AFP được chỉ định với ý nghĩa sàng lọc di căn gan là chủ yếu.
Trong SANS khi lấy được mẫu là dịch trong nang sẽ được cho làm các
tumor marker để sàng lọc và tiên lượng điều trị.
1.3.3. Giải phẫu bệnh

Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp
Có nhiều cách phân loại tổn thương nang tụy, có thể chia các tổn thương
nang tụy như sau. Đây là cách được nhiều nhà lâm sàng ưu thích do có giá trị

với thái độ xử trí [9].


23

* Tổn thương lành tính không u
- Nang giả tụy (Pseudocysts)
- Nang ruột (Enterogenous cyst)
- Nang dạng vảy (Squamoid cyst)
- Nang xơ (Cystic fibrosis)
….
- Nang biểu mô lympho (lymphoepithelial cysts)
* Tổn thương u lành tính
- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm)
- Nang thanh dịch ít nang (Oligocystic serous cystadenoma)
- Nang thanh dịch vi nang (Microcystic serous cystadenoma)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, lành tính (Intraductal papillary mucinous
neoplasm, benign)
- Nang tế bào thần kinh đệm (Cystic schwanoma)
* Tổn thương trung gian (giữa lành tính và ác tính)
- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline)
- U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, boderline)
* Tổn thương ác tính
- U nhày thể nhú trong ống tụy, không xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, non – invasive)
- U nhày thể nhú trong ống tụy, có xâm lấn (Intraductal papillary
mucinous neoplasm, invasive)
- Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor )

- Nang di căn (Cystic metastases)
- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)


24

1.4. Điều trị u nang tụy
1.4.1. Nội khoa
Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước u
nhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp. Nếu u lớn hơn
hoặc có các biến chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang. U nang thanh
dịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất [5].
1.4.2. Ngoại khoa
Chỉ định:
Đối với các u có triệu chứng hoặc có biến chứng như chèn ép OMC hay
OTC, u có nguy cơ thoái hóa ác tính, khi nghi ngờ ác tính hay u ác tính.
Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u
là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang. Cắt bỏ toàn bộ u, nạo vét
hạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.
Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái phát đều không phải là chống
chỉ định của phẫu thuật [35] [36]. Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả khi u
đã xâm lấn tại chỗ, và trong những trường hợp mà phẫu thuật triệt để là bất
khả thi thì cắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau mổ vẫn cho kết quả tốt [37].
Tùy theo vị trí của khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng như
lấy bỏ u tại chỗ, cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy.
Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm và
nối phần tụy còn lại với dạ dày. Phương pháp này có lợi là bảo tồn được một
phần nhu mô tụy và lách.
Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotth
năm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của động

mạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật. Được chỉ
định khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái


25

động mạch mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnh
mạch lách. Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trường
hợp u nằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó
mạch lách có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và
rối loạn đông máu sau cắt lách.
Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quá
động mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùng
đầu tụy. Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy-dạ dày hoặc tụy ruột, mật-ruột,
vị tràng. Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu thuật
viên có kinh nghiệm.
Đối với các u nang thuộc typ lành tính hoăc độ ác tính thấp, tiên lượng
tốt, khối u thường có ranh giới rõ ràng với tổ chức tụy, phẫu thuật bảo tồn như
khoét nhân u, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm và cắt bỏ một phần đầu tụy đã
được đưa ra như một phương án an toàn và hiệu quả, đặc biệt là với những
BN nhỏ tuổi [38] [39] [40]. Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo cần làm
sinh thiết tức thì trong mổ. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, chỉ định cắt
rộng rãi (cắt khối tá tụy, cắt thân và đuôi tụy) cần được đặt ra.
Các phẫu thuật triệt căn vẫn được chỉ định với u có xâm lấn tại chỗ hay
di căn. Sperti thông báo 17 trường hợp tạo hình mạch máu với tỷ lệ tử vong
0% [41]. Yu thông báo 3 trường hợp thay đoạn tĩnh mạch cửa do u xâm lấn
với kết quả xa tốt [42]. Martin thông báo 4 trường hợp cắt u tụy kèm cắt gan
do di căn, trong đó 2 BN sống thêm hơn 6 và 11 năm [43].
1.4.3. Kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang [43] [44] ,[ 45] [46] [47]
Như đã trình bày ở trên, phẫu thuật điều trị u tụy thể nang gồm có : cắt

khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm. Do đó cũng như
tất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sau