Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến giáp qua đường cổ bên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng thay đổi cấu trúc của tuyến giáp do sự tạo
thành một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp hoặc do tế bào tuyến
tăng sản, quá phát lan tỏa, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. U
tuyến giáp xuất hiện ở 4-7% dân số, trong đó khoảng 90-95% là lành
tính. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn
gặp nhiều hơn trẻ em [1].
Đa số các u tuyến giáp lành tính tiến triển âm thầm, biểu hiện nghèo
nàn, thậm chí không có biểu hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn.
U chỉ được phát hiện khi đủ to để có thể nhìn thấy, sờ thấy hoặc gây chèn ép
tại chỗ dẫn đến khó nuốt, nuốt vướng, có cảm giác tắc nghẹn, nói khàn, thay
đổi giọng nói hoặc có biểu hiện cường giáp như mệt, gầy sút, tim đập nhanh,
sợ nóng, ra nhiều mồ hôi,.. [2].
Chẩn đoán u lành tính tuyến giáp dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh
thiết tức thì, mô bệnh học, định lượng hormon, xạ hình tuyến giáp, chụp cắt
lớp vi tính... trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u tuyến
giáp [1],[3],[4]. Đối với các khối u lành tính, phẫu thuật được chỉ định đối với
các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến
chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà
không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
Ngày nay, qua nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến giáp đã
thu được những kết quả tốt. Ngoài việc phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn
bộ khối u, không gây các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên, tuyến cận giáp,... những


2

yêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào
việc cải tiến để giảm đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn nữa thời gian điều
trị nội trú tại viện và cải thiện tối đa về thẩm mỹ. Những mục tiêu này đang
được theo đuổi với sự phát triển của các cách thức tiếp cận tuyến giáp mới
như phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên, đường ngực, đường
nách...[5],[6],[7],[8].
Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên đã được thực
hiện và thu được nhiều kết quả tốt. Ở Việt Nam cũng đã có những trung tâm
thực hiện theo phương pháp này, tuy nhiên những báo cáo về kết quả chưa
nhiều. Vì vậy, để có thêm những hiểu biết và kinh nghiệm về vấn đề này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến
giáp qua đường cổ bên” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lành tính một
thùy tuyến giáp.

2.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến
giáp qua đường cổ bên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu

1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý tuyến giáp đã được quan sát và xuất hiện trong y văn từ rất
sớm, trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp. Tuy nhiên, sự
xác định về giải phẫu của tuyến giáp thì phải chờ đến Leonardo da Vinci
(khoảng 1500) và Andreas Versalius (1543). Năm 1656, thuật ngữ “tuyến
giáp” lần đầu tiên được đưa ra bởi Thomas Wharton và Albrecht von
Haller. Ở cuối thế kỉ 18, Frederick Ruysch cho rằng tuyến giáp tiết dịch
vào các tĩnh mạch [9].
U tuyến giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước
công nguyên. Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại u giáp bao gồm: u nang, u xơ và quá sản nhu mô tuyến [10].
Các u tuyến giáp thường là bướu giáp keo lành tính hoặc do phì đại bất
thường của nang tuyến giáp chứa nhiều chất keo. Một số nguyên nhân gây u
đặc tuyến giáp lành tính: u tuyến tuyến giáp, nang tuyến giáp, viêm tuyến
giáp,… U có thể phì đại, teo nhỏ hoặc thậm chí tự biến mất, hầu hết không
thay đổi theo thời gian [3].
Phẫu thuật là một phương pháp điều trị quan trọng đối với u tuyến giáp.
Phẫu thuật tuyến giáp được Galen thực hiện từ những năm 160-200 trước
công nguyên. Kỹ thuật ban đầu còn thô sơ bao gồm việc sử dụng các ngón tay
để phẫu tích và dùng móng tay để lấy bỏ các mô. Đầu thế kỷ 12, Roger
Frugardi đã sử dụng các sợi chỉ, các hạt kim loại nóng và bột hóa học trong
phẫu thuật tuyến giáp. Ảnh hưởng lên giọng nói do tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược sau phẫu thuật đã được ghi nhận từ thế kỷ 16 [9].


4

Trong suốt những năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc

nhất. Năm 1850, Viện Y học hàn lâm Pháp đã phải ban hành lệnh cấm phẫu
thuật tuyến giáp [5].
Từ nửa sau thế kỷ 19, với sự phát triển của kháng sinh, các thuốc gây
tê, gây mê, các dụng cụ phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật tỉ mỉ và vô trùng
tốt hơn, phẫu thuật tuyến giáp đã dần trở nên an toàn hơn. Billroth ở Vienna
đã thực hiện 48 ca phẫu thuật tuyến giáp từ năm 1877 đến 1881 với tỉ lệ tử
vong giảm xuống còn 8,3%. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh thanh quản quặt ngược và tổn thương tuyến cận giáp [11].
Cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỷ 20 đã đánh dấu những cải thiện nhiều về tỉ
lệ tử vong và những hậu quả liên quan tới phẫu thuật tuyến giáp. Có rất nhiều
phẫu thuật viên nổi tiếng như Theodore Kocher, Thomas Dunhill
(Melbourne), William Halsted (Baltimore), Charles Mayo (Rochester) và
George Crile (Cleveland),... đã đi sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp
[12],[13]. Năm 1887, Theodore Kocher đã hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp
bằng việc đưa ra nguyên tắc mổ tỷ mỷ, bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt
ngược, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ gây ra suy
giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần toàn bộ.
Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện được khoảng hơn 4000 trường hợp với tỉ
lệ tử vong là 0,18% [8]. Với những đóng góp của mình, năm 1909 Theodore
Kocher đã nhận được giải thưởng Nobel cho những thành tựu nghiên cứu của
ông về phẫu thuật tuyến giáp.
Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không
còn và tỉ lệ các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh thanh quản
quặt ngược, suy cận giáp... là <1% [5].


5

1.1.2. Trong nước
Từ năm 1972, Nguyễn Vượng và cộng sự là những người đầu tiên sử

dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán và chữa khỏi một số u nang
tuyến giáp [14],[15],[16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [17].
Năm 1999, Tạ Văn Bình nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá
bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp [18].
Năm 2006, Trần Xuân Bách nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh
giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp [19].
Năm 2006, Trần Ngọc Lương nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp thể nhân lành tính [20].
Năm 2011, Phan Hoàng Hiệp ứng dụng đường mở dọc cơ ức giáp trong
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu đa nhân hai thùy[21].
Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [22].
1.2. Giải phẫu tuyến giáp
Về mặt phôi thai học, sự phát triển của tuyến giáp bắt đầu từ tuần thứ 3
của thai kỳ và kết thúc vào tuần thứ 11. Những tế bào tuyến của tuyến giáp có
hai nguồn gốc khác nhau: mầm tuyến giáp (mầm tuyến giáp giữa) sẽ sinh ra
những tế bào nang, còn thể mang cuối (mầm tuyến giáp ngoài) đến sát nhập
vào tuyến giáp biệt hóa thành những tế bào cận nang (tế bào C) tiết ra
calcitonin thấy ở thành túi tuyến giáp có chức năng điều hòa calci huyết. Mầm
của tuyến giáp xuất hiện dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội
bì sàn họng. Mầm tuyến giáp di cư về phía đuôi phôi, đi qua phía trước xương
móng và các sụn thanh quản. Đến cuối của tuần thứ 7 của quá trình phát triển
phôi, nó đã tới vị trí vĩnh viễn ở trước khí quản.


6

Tuyến giáp ở người lớn trưởng thành bình thường là một cấu trúc gồm có

hai thùy nằm ở phần giữa của cổ, ngay phía trước thanh quản và khí quản. Đầu
trên và đầu dưới được gọi lần lượt là cực trên và cực dưới tương ứng. Hai thùy
được nối với nhau bởi eo giáp, mà nó nằm ngang qua khí quản trên, bên dưới
mức của sụn nhẫn.
Eo giáp có kích thước 2×2×0,2-0,6cm nằm trước khí quản từ sụn khí
quản thứ nhất đến thứ tư.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt, hai bờ và hai cực, cao khoảng
5cm, dày khoảng 2cm, rộng khoảng 3cm, trọng lượng 15-30g, thể tích trung
bình khoảng 11ml, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm. Các liên quan về giải phẫu quan trọng của thùy
tuyến giáp:
- Các mặt: mặt ngoài được phủ bởi các cơ dưới móng, mặt trong liên
quan tới thanh quản, khí quản, thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược,
mặt sau liên quan với bao cảnh.
- Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên,
bờ sau liên quan ở dưới với động mạch giáp dưới và các tuyến cận giáp.
- Các cực: cực trên liên quan với động mạch giáp trên, cực dưới liên
quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo trước
và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép
phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không
di động theo nhịp nuốt.
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi
sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng


7

thời mang theo các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là
bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng.

Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú. Giữa bao giáp
và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách [23].

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [24]
Tuyến giáp là cơ quan có hệ thống mạch máu phong phú nhất trong
cơ thể, trung bình mỗi phút nó nhận được khoảng 560ml máu trên mỗi
100 gram trọng lượng, gấp từ 2 đến 10 lần so với các cơ quan khác
[25],[26]. Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú
cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của động mạch cảnh
ngoài, trong một số trường hợp nó được tách ra ngay trước khi động mạch
cảnh chung tách ra làm hai nhánh cảnh trong và cảnh ngoài, sát ở cực trên của
thùy tuyến. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3
nhánh: trong, sau và ngoài.


8

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn ở
ngang mức xương sườn thứ nhất. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường
đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến [27].

Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp [28]
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Có ba đôi tĩnh mạch dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp là tĩnh mạch

giáp trên, giữa và dưới.
Tuyến giáp có một mạng lưới bạch huyết phong phú, mạng lưới này tập
trung lại ở vùng dưới bao tạo nên những thân mà nó đi đến các hạch cạnh tạng.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào
ống bạch huyết phải [29].


9

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không
rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất
dịch keo đặc hay loãng.

Hình 1.3. Mô học tuyến giáp bình thường [30]
* Tuyến cận giáp:
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,
mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận
giáp thường có hình oval, màu sắc của mỗi tuyến thay đổi từ vàng tới nâu đỏ,
kích thước khoảng từ 3-8mm, mỗi tuyến cân nặng khoảng 30-40mg. Động
mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu. Tuyến cận giáp tiết ra hormon
PTH có tác dụng làm tăng canxi máu [31].


10

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết
các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần TK
TQQN (tam giác của Simon) được giới hạn bởi khí quản và thực quản ở
phía trong, động mạch cảnh chung ở phía ngoài, động mạch giáp dưới ở
phía trên. Đỉnh của tam giác này quay xuống dưới và quá trình tìm, bộc lộ
TK TQQN phải được bắt đầu từ đỉnh tam giác này. Thường gặp thì TK
TQQN có màu trắng bóng, kích thước 1-3mm, chạy ngoằn ngoèo và có
mạch nuôi đồng hành [32],[33],[34].
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
nhánh trong. Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát
thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. Nhánh trong của TK TQT
xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch thanh quản trên, cho nhánh cảm
giác vùng thượng thanh môn và xoang lê [35],[36],[37].


11

1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới

đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [38].
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
Trong cơ thể, hormon T3 và T4 có tác dụng quan trọng lên sự phát triển
của cơ thể do tham gia vào chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ
thể, tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ, hệ thống tim mạch, cơ quan sinh dục
và các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [39],[40].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp lành tính
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học:
U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỉ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4-7% dân số, 10-41% qua siêu âm tuyến giáp và 30-50% trên


12

tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [1],[41],[42]. Bệnh thường
gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tần suất mắc bệnh tăng lên theo tuổi.
* Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng

đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều hơn nam giới.
- Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử
bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính.
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản


13

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,

đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và
sự di động của khối tuyến giáp, sự có mặt của các khối khác ở vùng cổ. U
lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn
không đau. Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm đường kính có thể
sờ nắn được, các u tuyến giáp đương kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu
mô hoặc ở mặt sau của tuyến thì khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót và chỉ
được phát hiện trên siêu âm[18].
Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức
Y tế thế giới (WHO) năm 2014 [43],[44].
Bảng 1.1. Phân loại độ to của u tuyến giáp
Độ

Đặc điểm

0

Bướu giáp không nhìn thấy và không sờ thấy

I

Bướu giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường

II

Bướu giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường


14

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệu
chứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt
động của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân,...
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
các dạng tổn thương tuyến giáp:
+ Xác định số lượng, vị trí, kích thước của u, ranh giới của u so với mô
lành xung quanh.
+ Phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường
hợp u nhỏ, kích thước dưới 1cm đường kính, vị trí ở sâu [18].
+ Xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân hay là tổn
thương hỗn hợp nang-nhân, một nhân hay nhiều nhân.
+ Đánh giá được kích thước trong không gian 3 chiều, thể tích của u và
của tuyến giáp.
+ Đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ.
+ Theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp trong
điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát.
+ Định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào, đảm bảo
lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: u nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, u có ranh giới rõ, có viền giảm
âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể (kích thước <2mm), không có tăng
sinh mạch vùng trung tâm của u trên phổ Doppler [45].

1.4.3.2. Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.


15

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [46],[47]. Siêu âm giúp bác sĩ quan
sát được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở
những u nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu âm còn có
giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là nang hoặc hỗn
hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm.
- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [48].
Bảng 1.2. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả FNA
Phân loại chẩn đoán

Nguy cơ ác
Hướng xử trí thường làm
tính (%)

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán

1-4

Làm lại FNA dưới siêu âm

Lành tính

<1

Theo dõi trên lâm sàng

Tế bào không điển hình

5-10

Làm lại FNA

Nghi ngờ u thể nang

15-30

Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,
thể tủy, u lympho, ung thư di căn…)

60-75

Cắt thùy hay toàn bộ tuyến
giáp

Ác tính

97-99

Cắt toàn bộ tuyến giáp

Đặc điểm tế bào học của một số u lành tính tuyến giáp thường gặp[16]:
- Nhân keo: keo đặc, đồng nhất, có thể thấy tinh thể hình que, hình thoi.
Tế bào tuyến nghèo nàn, thưa thớt, chủ yếu loại tròn hay dẹt, nhỏ, đồng dạng.
- U tuyến: có sự quá sản biểu mô rõ rết, tế bào đồ vừa có tính đồng nhất
lẫn đơn dạng biểu hiện ở những vùng khác nhau, tổn thương vùng u khác với
mô giáp kế cận.
- U nang: tế bào đồ bao gồm chất nền keo từ nhạt đến sẫm màu với các
căn, tinh thể, các mảnh vụn tế bào và tế bào thoái hóa không rõ nguồn gốc, tế
bào biểu mô phủ và các dạng đại thực bào đặc trưng của tuyến giáp.


16

Bởi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, an toàn, dễ thực hiện, không đắt tiền
nên biện pháp này được coi là một trong những thăm dò chẩn đoán chính yếu
đối với u tuyến giáp. Kết quả chọc hút tế bào làm u đồ là một trong những yếu tố
quyết định cách thức tiếp cận, quản lý và điều trị u tuyến giáp lành tính.
1.4.3.3. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học tức thì trong phẫu thuật, rất có
giá trị để phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật, nó đặc biệt có
giá trị cao khi kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [49],[50],[51].
1.4.3.4. Mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất mô bệnh học u tuyến giáp
nhưng hạn chế là chỉ có thể tiến hành sau khi đã phẫu thuật lấy khối u. Đặc
điểm mô bệnh học của các loại u lành tính tuyến giáp cơ bản:

- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô
dẹt, lòng chứa chất keo, ranh giới các nang rõ nhưng không có vỏ xơ ngăn cách.
- U tuyến:
+ U tuyến nang:
• U tuyến nang trung bình/ U tuyến thường: cấu trúc gồm những túi
tuyến có kích thước gần giống như ở tuyến giáp bình thường.
• U tuyến nang lớn / U tuyến keo: nhân gồm nhiều nang tuyến rất
lớn, lòng chứa đầy keo, các tế bào biểu mô tuyến hình khối hay dẹt (thường
có một nang ưu thế chèn ép các nang tuyến lân cận).
• U tuyến nang nhỏ / U tuyến thai: các nang tuyến nhỏ, đều nhau,
lòng chứa ít chất keo, phân cách nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo.


17

• U tuyến bè/ U tuyến phôi: các tế bào xếp thành các bè đều
nhau, gợi hình ảnh mầm giáp của phôi.
• U tế bào lớn ưa acid: tế bào lớn, hình trụ, khối vuông, bào
tương ưa acid, nhiều hạt, nằm xen kẽ các tế bào khác, xếp thành bè hoặc dây,
ít khi thành hình nang và không chứa keo.
+ U tuyến không điển hình: rất hiếm gặp, các tế bào u tăng sinh rõ rệt,
sắp xếp không đồng nhất, có các bó tế bào hình thoi nằm sít nhau, phân cách
bởi các dải chất đệm.
- U nang:
+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang
loại trụ hoặc biểu bì.
+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào có nhiều hoặc ít tùy mức độ phản ứng đại thực bào,
không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang [14],[15],[16],[30].

1.4.3.5. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Xét nghiệm nội tiết, gồm có định lượng nồng độ hormon tuyến giáp FT3,
FT4 và TSH trong máu, qua đó đánh giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến
giáp là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, theo dõi và điều
trị u tuyến giáp lành tính.
1.4.3.6. Xạ hình đồ tuyến giáp
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh – chức năng có giá trị phân biệt u
tuyến giáp nhân độc (nhân cường giáp, nhân nóng) với u tuyến giáp nhân lạnh
(nhân nhược giáp). Hiện nay chỉ được chỉ định khi có nghi ngờ nhân nóng,
nhân tái phát sau điều trị và u giáp sau xương ức.


18

1.4.3.7. Các thăm dò hình ảnh khác
Đối với những trường hợp u tuyến giáp có dấu hiệu và triệu chứng chèn
ép khí quản (khó thở và thở khò khè), bệnh nhân cần được chỉ đinh chụp CT
scanner và MRI vùng cổ và phần trên ngực, làm các xét nghiệm đánh giá
chức năng hô hấp đặc biệt là lưu lượng đỉnh. CT và MRI có độ nhạy là 100%
trong việc xác định các u tuyến giáp sau xương ức [1].
1.4.4. Phân nhóm nguy cơ ác tính
Bảng phân loại nhóm nguy cơ ác tính dựa vào đánh giá trên lâm sàng và
siêu âm [19],[52],[53]:
Bảng 1.3. Phân nhóm nguy cơ ác tính theo đặc điểm lâm sàng và siêu âm
Phân nhóm

Đặc điểm lâm sàng và siêu âm
Không có biểu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ

nguy cơ

Nguy cơ thấp

Tuổi (<20 hoặc >70), có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ; nam Nguy cơ trung
giới; u tuyến giáp không rõ ranh giới; u tuyến giáp lớn hơn bình
4cm và có tổn thương dạng nang không hoàn toàn, siêu âm
có hình ảnh nốt calci, tăng sinh mạch.
U tuyến phát triển nhanh; nhân cứng; không di động, thâm Nguy cơ cao
nhiễm tổ chức xung quanh; liệt dây thanh; hạch vùng phát
triển to.
1.4.5. Chẩn đoán
1.4.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.


19

1.4.5.2. Chẩn đoán phân biệt
Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên
(không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm, ung thư).
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám
lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý: nang
và đường rò bẩm sinh vùng cổ, hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma, u
biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu, thoát vị thanh quản.
- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh
thiết mô bệnh học bao gồm các bệnh lý: viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain,
viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, ung thư tuyến giáp, u lymphoma.

1.5. Điều trị u tuyến giáp lành tính
Điều trị u tuyến giáp lành tính căn cứ trên kết quả khám lâm sàng, siêu
âm, đánh giá hoạt động chức năng tuyến, FNA, đánh giá nhóm nguy cơ ác
tính hóa [3],[54],[55],[56].
1.5.1. Điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp
Các chỉ định chính để điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp là khi u
to gây chèn ép thần kinh, khí quản hoặc thực quản, u phát triển nhanh hoặc u
nang tái phát sau khi chọc hút. Các chỉ định khác là cảm giác khó chịu ở vùng
cổ, u to gây mất thẩm mỹ, bệnh nhân lo lắng về khối u. Các phương pháp điều
trị chính là phẫu thuật và sử dụng thyroxine.
+ Phẫu thuật: cắt thùy tuyến giáp thường được chỉ định đối với những u
lành tính khu trú trên một thùy tuyến giáp. Đối với u đa nhân tuyến giáp thì
chỉ định cắt gần toàn bộ tuyến giáp.
+ Liệu pháp thyroxine: được chỉ định đối với những trường hợp u tuyến
giáp lành tính, bình giáp.


20

+ Tiêm chất gây xơ: được sử dụng như là một điều trị thay thế cho phẫu
thuật đối với những nhân nang tái phát sau chọc hút. Bệnh nhân được tiêm
các chất gây xơ như tetracyline hoặc ethanol vào trong nhân [29],[57].
+ Điều trị iod phóng xạ: được chỉ định đối với bướu đa nhân tuyến giáp
lành tính, bình giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp, qua đó làm giảm các
triệu chứng do u to gây chèn ép.
1.5.2. Điều trị đối với u tuyến giáp lành tính, cường giáp
Đối với những u tuyến giáp lành tính, cường giáp thì chỉ định điều trị
luôn được đặt ra. Đối với những trường hợp cường giáp dưới lâm sàng thì
việc điều trị được khuyến cáo ở những người già và những người có nguy cơ
bị các bệnh tim mạch hoặc loãng xương. Các phương pháp điều trị gồm:

+ Các thuốc kháng giáp trạng: thuốc được chỉ định sử dụng trước khi
phẫu thuật để làm giảm các nguy cơ của phẫu thuật.
+ Phẫu thuật: đối với các u lành tính cường năng, điều trị nội khoa
thất bại thì phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được
chỉ định.
+ Điều trị iod phóng xạ: có hiệu quả tương đương phẫu thuật trong giải
quyết tình trạng cường giáp. Tuy nhiên, điều trị bằng iod phóng xạ có thể làm
tăng nguy cơ gây ung thư biểu mô thứ phát do mô cạnh u bị đột biến.
+ Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào
nhân giáp [22].
+ Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm: do phải
làm nhiều lần nên phương pháp có thể gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh
thanh quản quặt ngược thoáng qua [29],[57].


21

1.6. Phẫu thuật trong điều trị u tuyến giáp
1.6.1. Các loại phẫu thuật tuyến giáp
Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào thể bệnh, loại mô bệnh
học, các yếu tố nguy cơ của bệnh mà có các chỉ định phẫu thuật tương ứng.
Các loại phẫu thuật cơ bản gồm:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức tuyến
giáp xung quanh.
- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh.
- Cắt eo tuyến: chỉ cắt bỏ eo tuyến có chứa u.
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp có u, để lại eo tuyến và
thùy giáp bên đối diện.
- Cắt thùy tuyến giáp và eo tuyến: chỉ để lại thùy giáp bên đối diện
- Cắt hơn một nửa tuyến giáp ở mỗi bên cùng với eo giáp

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới
10% của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp.
- Cắt tuyến giáp bổ sung: là phẫu thuật tuyến giáp lần sau với mục đích
chuyển phẫu thuật tuyến giáp trước đó thành cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần
toàn bộ [59],[60].
1.6.2. Phẫu thuật tuyến giáp qua đường cổ bên
Với phương pháp phẫu thuật kinh điển sử dụng đường rạch Kocher ở
giữa cổ và bóc tách vào đường giữa để tiếp cận tuyến giáp, bệnh nhân phải
chịu một đường mổ ở giữa cổ dài khoảng 60-80mm, vạt da cần bóc tách rộng,
các cơ dưới móng bị phẫu tích nhiều. Điều này làm cho bệnh nhân có một sẹo


22

dài ở cổ và nhiều nguy cơ tiềm ẩn khi bóc tách vạt da và khi mở vào đường
giữa. Với phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên sử dụng đường rạch da
vùng cổ bên kích thước 40-50mm (tùy thuộc kích thước khối u), bóc tách theo
đường bên để bộc lộ thùy tuyến giáp. Với đường tiếp cận này, đường rạch da
ngắn hơn giúp cho sẹo sau mổ cải thiện hơn về mặt thẩm mỹ, đau sau mổ ít
hơn và rút ngắn thời gian nằm viện. Phương pháp vẫn duy trì những nguyên
tắc của phẫu thuật tuyến giáp kinh điển là phẫu tích tỉ mỉ theo bao, bộc lộ dây
thần kinh thanh quản quặt ngược, bảo tồn tuyến cận giáp và cầm máu kỹ do
đó dễ dàng kết hợp vào trong các kỹ năng của các phẫu thuật viên tuyến giáp
giàu kinh nghiệm [61],[62],[63],[64].
1.6.3. Biến chứng của phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp
- Các biến chứng sớm có thể gặp gồm có:
+ Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: nôn và buồn
nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê, …
+ Chảy máu sau mổ: là một hiểm họa đối với phẫu thuật tuyến giáp, tuy

nhiên nó có thể được phòng tránh bằng cách cầm máu tỉ mỉ trong phẫu thuật.
Nếu có chảy máu sau mổ phải mở cầm máu lại.
+ Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy
cận giáp là biến chứng ít gặp trong phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp.
+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh
thanh quản trên.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
- Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm:
+ Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ
+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh
viễn, liệt thần kinh thanh quản trên [23],[65],[66].


23

SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ U TUYẾN GIÁP [58]
Khám lâm sàng có khối u

Siêu âm và FNA

Ác tính hoặc
nghi ngờ ác
tính

U thể nang hoặc
nghi ngờ u thể
nang

Lành tính

Không điển hình
hoặc không xác
định

Theo dõi
Nếu u phát triển xem
xét chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật

TSH

Bình thường hoặc cao

Thấp

Xạ hình

Phẫu thuật

Nhân lạnh

Phẫu thuật

Nhân nóng

Điều trị nhiễm độc giáp

Làm lại
FNA dưới

hướng dẫn
của siêu âm


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 30 bệnh nhân được chẩn đoán u lành tính ở một
thùy tuyến giáp, được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên tại
Bệnh viện TMH TW và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2014 đến
tháng 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán trước phẫu thuật là u lành tính, bình giáp ở một thùy
tuyến giáp dựa vào lâm sàng, siêu âm, FNA và xét nghiệm hormon tuyến giáp.
- Được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên.
- Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật lành tính.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ
- Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật 1 tuần và được đánh giá kết
quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ tương đối: có tiền sử phẫu thuật vùng cổ, béo phì.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Không được theo dõi đầy đủ theo nội dung nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ khám nội soi tai mũi họng, máy siêu âm, bộ dụng cụ chọc hút tế
bào kim nhỏ, bộ dụng cụ nhuộm, cắt bệnh phẩm, kính hiển vi.
2.2.4. Thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Các tiêu chí đánh giá:
Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.
Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ và phẫu thuật vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản
thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình.
Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau
vùng cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ.
Triệu chứng thực thể:
- U tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động, thâm nhiễm da,
phân độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 2014).
- Khám nội soi: đánh giá tình trạng di động của dây thanh trước và sau
phẫu thuật.
2.2.3.2. Cận lâm sàng
Các tiêu chí đánh giá
Siêu âm tuyến giáp:
- Vị trí u: thùy phải, thùy trái.