Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ stanforn a

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật trên thế giới đang có xu
hướng thay đổi. Ở các nước phương Tây, cũng như các quốc gia đang phát
triển, bệnh lý nhiễm trùng ngày càng giảm, trong khi số bệnh nhân mắc và tử
vong do các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa ngày càng tăng lên, trong đó có
bệnh tách thành động mạch chủ. Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý
tim mạch xảy ra khi có một điểm rách ở lớp áo trong và lớp áo giữa của ĐMC
làm máu chảy giữa hai lớp này tạo thành khoảng cách giữa lớp áo trong và lớp
áo giữa gọi là lòng giả. Hậu quả có thể gây vỡ mạch và chèn ép tim cấp.
Tách thành ĐMC có nhiều cách phân loại, tuy nhiên phân loại theo
Stanford là cách hay áp dụng nhất trong thực hành và quyết định phương pháp
điều trị.Tách thành ĐMC Stanford type A là tổn thương đoạn ĐMC lên cho
dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào; type B là thương tổn đoạn xa bắt đầu từ
chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái[1], [2].
Các nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ tách thành ĐMC trung bình
khoảng 5- 30 ca/triệu người/năm, tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần
thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau. Trong đó, theo dữ liệu của cơ quan
đăng ký tách thành ĐMC cấp (IRAD), type A chiếm khoảng 62,5% tổng số ca
[18], [33].Đây là một cấp cứu tim mạch với tỷ lệ tử vong rất cao nếu không
được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Ước tính có khoảng 1% bệnh nhân tử
vong mỗi giờ trong 48 giờ đầu.Phẫu thuật được chỉ định cho mọi bệnh nhân
type A, chỉ trừ những bệnh nhân không thể phẫu thuật do bệnh lý nặng kèm
theo. Tỷ lệ tử vong chu phẫu ở bệnh nhân tách thành ĐMC lên đến 5-10%, có
thể lên đến 70% nếu có biến chứng [1], [2].


2

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tách thành động

mạch chủ nói chung và type A nói riêng. Vào tháng 1 năm 1996, cơ quan
đăng ký quốc tế về tách thành ĐMC cấp được thành lập để cải thiện chẩn
đoán, điều trị và quản lý tách thành ĐMC.Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu
đều được tiến hành trên người Châu Âu và Bắc Mỹ.
Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của hệ thống y tế, số lượng bệnh
nhân tách thành động mạch chủ Stanfod A được can thiệp phẫu thuật sửa
chữa ngày một nhiều, đem lại triển vọng sống cho nhiều hơn nữa bệnh nhân.
Tuy nhiên lại chưa có nhiều nghiên cứu về tách thành động mạch chủ, đặc
biệt là chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật điều trị
bệnh nói trên. Các nghiên cứu của các tác giả Lê Thanh Bình, Nguyễn Bằng
Phong, Hoàng Thị Phương Nhung, Hoàng Thị Thanh Huyền dù có cái nhìn
khái quát về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của phình tách ĐMC nói
chung chứ chưa đánh giá được trên nhóm bệnh nhân tách thành ĐMC
Stanford A nói riêng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành
động mạch chủ Stanford A” với mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị tách
thành động mạch chủ Stanford A.

2.

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ
Stanford A.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG
CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.1.1. Giải phẫu động mạch chủ
Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất
trái.Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia
nhánh tới từng phần khác nhau:
- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết
thúc ở ngang mức góc ức.
- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống
ngực IV-V.
- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến
đốt sống ngực XII.
- Động mạch chủ bụng: đoạn ĐMC chạy trong ổ bụng đến ngang đĩa
gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải và
động mạch chậu chung trái [12].


4

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ
(Nguồn từ University of Miami health system)
1.1.2. Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ
- Áo trong hay lớp nội mạch: cấu tạo bởi lớp nội mô nằm trên một
màng đáy.
- Áo giữa: thường là lớp dày nhất cấu tạo bởi sợi cơ chun và các sợi cơ
trơn tạo nên. Sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi.
- Áo ngoài: chủ yếu do mô xơ tạo nên [13].

5

Hình 1.2. Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ
(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)
1.1.3. Chức năng của động mạch chủ
Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong cơ thể, cung cấp máu giàu
oxy, chất dinh dưỡng, hormon... từ tâm thất trái vào vòng đại tuần hoàn đi
nuôi toàn bộ cơ thể. Trên đường đi, động mạch chủ chia ra các nhánh vào
nuôi dưỡng các cơ quan. Chia nhánh vào động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim.
Chia nhánh vào thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch
dưới đòn trái...nuôi dưỡng toàn bộ phần trên cơ thể. Động mạch chủ xuống
phân chia ra các nhánh lớn nhỏ nuôi dưỡng toàn bộ phần dưới cơ thể.
Ngoài ra động mạch chủ còn tham gia vào quá trình kiểm soát, điều hòa
huyết áp thông qua rất nhiều cơ chế khác nhau: cơ chế thần kinh, thể dịch; các
cơ quan cảm thụ về áp lực nằm trên động mạch chủ. Bất cứ tổn thương nào
trên động mạch chủ đều ảnh hưởng lớn đến hệ tuần hoàn và toàn bộ cơ thể.


6

1.2.ĐẠI CƯƠNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD A.
1.2.1.Định nghĩa
Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý tim mạch xảy ra khi có
sự tách lớp áo giữa của động mạch, kèm theo chảy máu bên trong dọc theo
động mạch[3].
1.2.2.Dịch tễ học
Tách thành động mạch chủ là bệnh ít gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30
BN/triệu người/năm. Tần suất thay đổi tùy từng quần thể với các yếu tố nguy
cơ khác nhau [1], [2].

Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ. Tỷ lệ mắc nam/nữ là: 2/1. Tỷ lệ mắc tăng
dần theo tuổi,độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi. Tăng huyết áp là yếu tố nguy
cơ phổ biến nhất ở hầu hết các bệnh nhân tách thành ĐMC [18].
1.2.3. Phân loại tách thành ĐMC [1],[2],[16].
 Phân loại theo Stanford gồm 2 kiểu.
- Type A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn
ĐMC nào.
- Type B: thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh
ĐM dưới đòn trái.
 Phân loại theo thời gian bị bệnh:
- Cấp tính: kể từ khi khởi phát dưới 2 tuần.
- Mạn tính: thời gian bị bệnh trên 2 tuần, khoảng một phần ba số
bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính.
 Phân loại theo DeBakey:
- Type I: thương tổn cả ĐMC lên và ĐMC xuống.
- Type II: thương tổn chỉ ở ĐMC lên.
- Type III: thương tổn chỉ ở đoạn ĐMC xuống.


7

Hình 1.3. Phân loại của tách thành động mạch chủ
(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)
1.2.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành ĐMC
Stanford A [3],[16]
 Các tình trạng liên quan đến tăng áp lực lên thành ĐMC:
- Tăng huyết áp, đặc biệt không kiểm soát được
- U tủy thượng thận
- Cocaine hoặc các chất kích thích khác
- Tăng cân và các nghiệm pháp Valsalva

- Chấn thương
- Chấn thương xoắn vặn hoặc giảm tốc (ví dụ tai nạn xe hơi, rơi)
- Hẹp quai động mạch chủ
 Các tình trạng liên quan đến bất thường trung mạc động mạch chủ:
- Hội chứng Marfan
- Hội chứng Ehler-Danlos, dạng mạch


8

- Van động mạch chủ 2 lá (kể cả phẫu thuật thay van động mạch chủ
trước đó)
- Hội chứng Turner
- Hội chứng Loeys-Dietz
- Phình và tách động mạch chủ có tính gia đình
 Bệnh lý viêm mạch:
- Viêm mạch Takayasu
- Viêm mạch tế bào khổng lồ
- Bệnh Behcet
 Khác:
- Mang thai
- Bệnh thận đa nang
- Sử dụng corticoid mạn tính hoặc thuốc ức chế miễn dịch
1.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A
Tiêu chuẩn chẩn đoán tách thành ĐMC được dựa trên khuyến cáo 2010
của Hội tim mạch học Việt Nam,Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (American Heart
Association), Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (American College of
Cardiology) về chẩn đoán và xử trí bệnh lý động mạch chủ ngực, bao
gồm[11],[64]:
 Tiêu chuẩn lâm sàng: Các triệu chứng cơ năng và thực thể có nguy

cơ cao của tách thành ĐMC:
- Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, lưng, bụng khởi phát đột ngột, mức
độ nặng nề, tính chất đau như xé, đạp hoặc rách.
- Triệu chứng thực thể: mất mạch, khác biệt huyết áp tâm thu chi
lớn hơn 20 mmHg, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tiếng thổi hở
van ĐMC (mới).


9

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: bệnh nhân được chẩn đoán xác định
tách thành động mạch chủ Stanford A bằng chụp cắt lớp vi tính ngực bụng có
thuốc cản quang.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD A.
1.4.1. Đau ngực
- Là triệu chứng hay gặp nhất, gặp ở hơn 90% bệnh nhân tách thành
ĐMC [18].
- Vị trí đau thường ở giữa ngực phía trước (61%) hoặc sau (36%) phụ
thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường gây đau
ngực phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau
lưng, đau bụng).
- Cảm giác đau có thể đau chói, đau dữ dội như dao đâm (51%), nhưng
nổi bật là đau đột ngột nhanh chóng đạt mức độ tối đa (85%). Cảm giác đau
khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống hai cánh tay như đau thắt ngực
điển hình của hội chứng vành cấp.
- Không ít bệnh nhân hoàn toàn không đau ngực. Một số ít bệnh nhân
có khoảng thời gian không đau rồi đau trở lại.Đây là dấu hiệu báo động cho
nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC.
1.4.2. Triệu chứng tim mạch[1],[2]

- Hở van ĐMC: 18-50% các trường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van
ĐMC từ nhẹ đến nặng. Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van ĐMC
trong số 25% bệnh nhân. Có thể nghe thấy tiếng thổi dọc đường đi của ĐM lớn
như ĐM cảnh, dưới đòn hoặc ĐM đùi do có mảnh nứt di động trong lòng mạch.


10

Hở van ĐMC nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
hai (sau vỡ phình ĐMC), thường biểu hiện lâm sàng trong tình trạng trụy tim
mạch cấp tính và sốc tim.
- Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp của động mạch giữa
hai tay hoặc mất mạch đột ngột: mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu đặc hiệu
nhất của tách thành ĐMC gặp trong 38% các trường hợp. Biểu hiện thiếu máu
ngoại vi hay gặp nhất là ở chi dưới khoảng 15-20% bệnh nhân tách thành ĐMC.
Khám vùng cổ có thể thấy các biểu hiện như giãn mạch cổ một bên do
đè ép của lòng giảquanh ĐMC, hoặc giãn tĩnh mạch cả hai bên do tĩnh mạch
chủ trên bị chèn ép hoặc tràn dịch màng tim, ép tim.
- Hội chứng chèn ép tim cấp: thường gặp trong tách thành động mạch
chủ. Biểu hiện bằng tam chứng Beck, gồm các triệu chứng sau: hạ huyết áp, tăng
áp lực tĩnh mạch hệ thống và tim nhỏ “bình yên” [15]. Giai đoạn sớm của chèn ép
tim cấp có thể có các triệu chứng sau: ho, thở nhanh, khó thở, khàn tiếng. Giai
đoạn nặng hơn, sẽ có hạ huyết áp, tim tái, lo lắng, toát mồ hôi và sau cùng là trụy
mạch. Tần số tim thường tăng. Có các dấu hiệu của gia tăng áp lực tĩnh mạch hệ
thống. Tiếng cọ màng tim có trong khoảng 50% trường hợp. Mạch nghịch(huyết
áp tâm thu giảm trên 10mmHg ở thì hít vào) hiện diện trong 50% trường hợp [15].
- Hội chứng thiếu máu cơ timcó thể gặp trong 10-15% số bênh nhân
tách thành động mạch chủ.Cơ tim thiếu máu dẫn tới rối loạn tâm thu thất trái
là yếu tố góp phần gây tụt áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành động mạch
chủ. Các biểu hiện bao gồm: đau ngực kiểu mạch vành, kèm theo có vã mồ

hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Có thể có
các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa.
- Suy tim ứ huyết (do hở chủ nặng do tách đoạn ĐMC lên): bệnh nhân có
các biểu hiện: khó thở, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi có rales ẩm.


11

1.4.3. Triệu chứng thần kinh: gặp khoảng 18%-30% các trường hợp:
- Ngất gặp trong khoảng 9% trường hợp, do vỡ vào khoang màng tim,
ép tim, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua, giảm thể tích tuần hoàn hay
các bất thường trong dẫn truyền [18], [19].
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua:là tình trạng rối loạn chức năng
thần kinh khu trú hay thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốc
thiếu máu não cục bộ. Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không để
lại di chứng. Thông thường triệu chứng tồn tại 2-20 phút.Biểu hiện lâm sàng
rất khác nhau đặc trưng của vùng cấp máu của là hệ động mạch cảnh hay
động mạch sống nền [14].
Thiếu máu cục bộ thoáng qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều
triệu chứng sau đây: mù một mắt thoáng qua, yếu nửa người, rối loạn cảm
giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ [14].
Thiếu máu cục bộ thoáng qua hệ sống nền: yếu nửa người (có thể luân
chuyển), yếu tứ chi,dị cảm nửa người (có thể luân chuyển giữa hai bên); mất
thị giác, toàn phần hay một phần, hai bên hay một bên, rối loạn điều phối có
rối loạn thăng bằng [15].
- Thiếu máu tuỷ sống và bệnh lý thần kinh ngoại vi hay gặp nhất nếu
tách thành ĐMC đoạn xa (tới 10%) do hậu quả đè ép vào các động mạch gian
sườn, nhánh động mạch Adamkiewicz, hoặc các nhánh động mạch nuôi rễ tủy
sống rất dễ tổn thương do thiếu máu khi tách thành ĐMC. Thiếu máu tủy biểu
hiện rất đa dạng như hội chứng viêm tủy cắt ngang, bệnh lý tủy sống tiến triển,

nhồi máu tủy sống, hội chứng sừng trước tủy sống, liệt hai chi hoặc tứ chi.
Biểu hiện thần kinh ngoại vi trong những trường hợp tách thành ĐMC
hiếm gặp song lại gây ra những biểu hiện rất đa dạng, không cố định: liệt hai
chi dưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lưng cùng và hội chứng Horner.


12

Phần lớn triệu chứng thần kinh liên quan ở bệnh nhân tách thành ĐMC là đau,
song không ít nghiên cứu cho thấy đột quỵ, ngất hoặc khàn tiếng là những
triệu chứng đầu tiên[1], [2].
1.4.4. Các biểu hiện khác[1], [2]
- Tràn dịch khoang màng phổi trái do vỡ khối tách thành ĐMC vào khoang
màng phổi. Nên tìm nguyên nhân vỡ tách thành ĐMC ngực thể không đau ở bệnh
nhân tràn máu màng phổi trái không do chấn thương và không rõ nguyên nhân.
- Phù phổi một bên do hoặc ho ra máu do tách thành động mạch chủlan
vào động mạch phổi.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng.
- Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào động mạch mạc treo tràng.
- Khó nuốt do khối phồng động mạch chủ chèn ép vào thực quản.
1.5. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A
1.5.1.Điện tâm đồ
- Điện tâm đồ rất có ích trong việc loại trừ nhồi máu cơ tim, có 15%
bệnh nhân tách thành ĐMC có thể có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện
tâm đồ [15]. Tách thành ĐMC đoạn gần có thể liên quan đến ĐMV bên phải,
điện tâm đồ biến đổi, kết hợp với đau ngực, vã mồ hôi, hạ huyết áp có thể gây
nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim.
- Hay gặp nhất là dày thất trái,gặp ở 26% các trường hợp. Các dấu hiệu
khác thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu và sóng Q bệnh lý. 31% các trường
hợp có điện tâm đồ bình thường [15].

13

Hình 1.4. Điện tâm đồ có hình ảnh nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân
tách thành động mạch chủ
(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)
1.5.2. Xquang ngực
Dù có độ đặc hiệu thấp song vẫn có giá trị chẩn đoán ban đầu nếu phối
hợp các triệu chứng cơ năng và thực thể khác như: đau ngực, chênh lệch
huyết áp hai tay> 20mmHg.
Dấu hiệu kinh điển là bóng trung thất giãn rộng (50% các trường
hợp).Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành ĐMC ngực, to về
bên phải nếu tách thành ĐMC lên. Các dấu hiệu khác là những thay đổi về hình
dạng ĐMC như: bướu khu trú ở quai ĐMC, giãn cung ĐMC đoạn xa ngay sau
chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, dày thành ĐMC (tăng độ dày của
bóng ĐMC phía ngoài điểm vôi hóa nội mạc), di lệch điểm vôi hóa ở cung
ĐMC, hình ảnh ĐMC hai lòng, khác biệt về kích thước giữa các phần ĐMC
lên và xuống, thường có tràn dịch màng phổi trái. Tuy vậy tất cả các dấu hiệu
trên phim chụp Xquang chỉ có giá trị gợi ý chứ không có giá trị trong chẩn
đoán xác định.


14

Hình 1.5.Xquang tim phổi
(Nguồn: Radiology)
1.5.3. Siêu âm tim qua thành ngực[1], [2], [8].
Chỉ có độ nhạy 35-80% và độ đặc hiệu 39-96%, phụ thuộc vào vị trí
giải phẫu của vùng tách thành ĐMC. Siêu âm qua thành ngực kiểu TM có thể

quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giả của
ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đường kính gốc ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng
độ dày của thành ĐMC. Siêu âm qua thành ngực 2D ở các mặt cắt khác nhau
như trên hõm ức, dưới mũi ức, cạnh ức…cho phép quan sát trực tiếp mảng
nứt nội mạc, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay quai ĐMC. Tuy nhiên
nhả năng của siêu âm tim hạn chế trong trường hợp khoang liên sườn hẹp, béo
phì, giãn phế nang hoặc bệnh nhân phải thở máy.


15

Hình 1.6.Tách thành ĐMC Stanford A trên siêu âm qua thành ngực
(Nguồn từ Echopedia.com)
1.5.4. Siêu âm qua thực quản
Tương đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện nhanh chóng và dễ dàng
tại giường ở bệnh nhân có huyết động không ổn định, với độ chính xác cao (độ
nhạy cao lên tới 98%, độ đặc hiệu từ 63-96%). Hơn nữa phương tiện này còn
cho phép khảo sát vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lòng giả, thay
đổi về dòng chảy, tổn thương động mạch vành và quai ĐMC phối hợp, mức độ
lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van hai ĐMC…Triệu chứng quan trọng
nhất để chẩn đoán tách thành ĐMC có thể quan sát thấy qua siêu âm qua thực
quản là dải nội mạc bị tách trong lòng ĐMC. Chia lòng mạch thành lòng thật
và lòng giả. Hơn nữa, có thể quan sát thấy phổ dòng chảy Doppler màu khác
hẳn nhau giữa hai lòng mạch. Trường hợp lòng giả đã vôi hóa lâu, sẽ thấy dấu
hiệu di chuyển vết vôi hóa nội mạc vào giữa và thành mạch dày lên. Chẩn đoán
xác định sẽ dễ dàng hơn nếu có kèm theo các dấu hiệu của vết nứt nội mạc đầu
vào, phổ Doppler màu trong lòng giả, hoặc có kèm giãn gốc ĐMC.


16

Nhược điểm chính của siêu âm thực quản là phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm, không đánh giá được ĐMC đoạn xa dưới động
mạch thân tạng, không thể làm được nếu bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực
quản, có thể bỏ xót (ở vùng ĐMC lên đoạn xa hoặc quai ĐMC đoạn gần do khí
quản hoặc nhánh phế quản gốc trái, nằm giữa ĐMC và thực quản làm giảm
hoặc mất tín hiệu siêu âm) thậm chí chẩn đoán sai (nhầm với vệt mỡ trung thất,
mảng xơ vữa vôi hóa, âm dội của siêu âm..).
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 95-100%. Cộng
hưởng từ có thể xác định chắc chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác
định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định chính xác các nhánh động mạch
bên có liên quan, đồng thời có thể đánh giá những tổn thương có liên quan
đến động mạch thận.
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính
- CTscanner là biện pháp được dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép
chẩn đoán nhanh chóng khi cấp cứu phát hiện huyết khối trong lòng giả và xác
định tràn dịch màng tim. Độ nhạy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100 % đối với
chẩn đoán tách thành ĐMC, trừ ĐMC lên, độ nhạy giảm còn dưới 80%.
- Phương pháp này có hạn chế là phải dùng thuốc cản quang, khó xác
định nguyên ủy vết rách nội mạc, khó khảo sát các nhánh bên của ĐMC bị tổn
thương và không thể đánh giá được mức độ hở van ĐMC.
- MSCT có ưu thế hơn do chụp kiểu xoắn ốc cho phép ghi được nhiều
hình ảnh hơn lúc mức độ cản quang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt hơn
các biến đổi theo nhịp thở của bệnh nhân trên trục dài. Hơn nữa, hình ảnh dựng
lại 2D và 3D cho phép nhìn rõ đường đi của mảng nứt so với xuất phát điểm của


17

động mạch dưới đòn, vốn đặc biệt quan trọng với tách thành ĐMC đoạn xa để
loại trừ tách thành ĐMC ngược dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các trường hợp
tách thành ĐMC xuống, vốn có tỷ lệ tử vong cao tới 43%). Chụp CT xoắn ốc
cũng nhanh hơn, dễ thao tác hơn và chất lượng hình ảnh ít phụ thuộc vào người
làm, đồng thời, do mặt cắt được định nghĩa chính xác nên việc so sánh giữa các
kết quả với nhau chính xác hơn.
- Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc với bóng đèn tia X và bộ phận tiếp
nhận tia xoay quanh giường và giường di động liên tục trong khi chụp. Như
vậy chùm tia X di chuyển theo hình xoắn ốc vẽ lên một hình trụ thực sự.
- Do thời gian chụp nhanh, giảm 10 lần so với chụp cắt lớp quy ước,
nên không bị ảnh hưởng cử động cũng như hơi thở bệnh nhân, thích hợp bệnh
cảnh cấp tính của tách thành động mạch chủ, cần chẩn đoán nhanh.
- Dấu hiệu chẩn đoán xác định là hình ảnh 2 lòng có mật độ cản quang
khác nhau ngăn cách bởi mảng nội mạc bị bóc tách.
- Phương pháp chẩn đoán này hữu ích trong phát hiện huyết khối trong
lòng giả. Chụp cắt lớp cũng giúp phát hiện tràn dịch màng phổi. Hạn chế của
phương pháp là: cần chất cản quang, không phải phòng cấp cứu nào cũng có
sẵn máy, không phát hiện hở van ĐMC, giảm phát hiện mảng lóc tách do di
động, khó phân biệt trong trường hợp huyết khối đầy trong lòng giả, không
khảo sát được động mạch vành.


18

Hình 1.7. Tách thành động mạch chủ trên MSCT
(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)
1.6. ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A [11],[64]
1.6.1. Điều trị nội khoa[1],[2]
- Ngay sau khi chẩn đoán hoặc nghi ngờ tách thành ĐMC, theo dõi
huyết động xâm nhập và điều trị tích cực nên được thực hiện ngay lập tức. Mô

hình trên thực nghiệm cho thấy dòng chảy có nhịp đập (pulsatile) sẽ tiếp tục
thúc đẩy quá trình tách thành ĐMC theo cả hai chiều lên và xuống. Vì thế hạ
huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đường tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân
ngay khi nghi ngờ tách thành ĐMC trừ những trường hợp đã sốc, nhằm mục


19

đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt),
giảm huyết áp động mạch xuống mức thấp nhất có thể được mà không gây
ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan sống còn, nhờ vậy làm giảm quá trình
tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình.
- Thuốc Beta-blocker đường tĩnh mạch nên là thuốc lựa chọn đầu tiên,
mục tiêu huyết động là nhịp tim khoảng 60-70 chu kỳ/phút và huyết áp tâm thu
từ 100 đến 110 mmHg, huyết áp động mạch trung bình từ 60-75 mmHg. Sau
khi sử dụng Beta-blocker, có thể phối hợp thêm thuốc giãn mạch, nhằm kiểm
soát huyết áp tốt hơn, đây được coi như phương thức điều trị nội khoa cơ bản
đối với tách thành ĐMC. Tách thành ĐMC Stanford A với tiếng thổi hở van
ĐMC hoặc siêu âm tim có bằng chứng hở van ĐMC không nên dùng thuốc
Beta-blocker vì có nguy cơ cao làm nặng hơn tình trạng suy tim sung huyết.
- Nguy cơ tiềm tàng khi điều trị nội khoa luôn phải chú ý để can thiệp
ngoại khoa kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối
phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây
giảm tưới máu các cơ quan- thường biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực
tái phát, chướng bụng, toan chuyển hóa tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy
giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều
trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tưới máu các cơ quan.
1.6.2. Điều trị ngoại khoa [1],[2]
 Mục tiêu:của điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân tách thành ĐMC
Stanford A là để ngăn chặn nguy cơ tử vong do mất máu hoặc chèn ép tim cấp

do vỡ ĐMC, hở van động mạch chủ cấp hoặc triệu chứng thần kinh.
 Chỉ định:
- Tách thành ĐMC Stanford A cấp tính: chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì
điều trị nội ít kết quả. Ngoại trừ các trường hợp không thể phẫu thuật do: tuổi
cao, thể trạng yếu, các biến chứng nặng như: tai biến mạch máu não mới, suy


20

thận nặng, hoại tử ruột, liệt hai chi dưới. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khi
điều trị phẫu thuật là 27%, trong khi đó nếu điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong lên
đến 56%.
- Tách thành ĐMC Stanford A mạn tính: chỉ định phẫu thuật có kế
hoạch khi có hở van ĐMC, hội chứng Marfan, đau ngực, đường kính ĐMC
lên trên 4,7cm, hoặc đường kính tăng trên 1cm/năm.
 Phương pháp mổ tối ưu vẫn chưa được xác định mà phụ thuộc vào
kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên: những kỹ thuật được áp dụng rộng rãi
nhất là phẫu thuật Bentall, Cabrol…Đa số những phẫu thuật này được phối hợp
với việc dán keo ĐMC (glue aortoplasty). Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt
bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần
ĐMC bị tách thành. Nếu van ĐMC không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật
Bentall (thay đoạn gốc ĐMC và van ĐMC, cắm lại các động mạch vành). Có
tới khoảng 50% trường hợp vẫn tồn tại một phần tách thành ĐMC sau khi đã
phẫu thuật. Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại lần hai do
tiến triển tiếp của tách thành ĐMC còn sót lại, xuất hiện tách thành ĐMC mới
(ở vùng miệng nối hoặc đoạn ĐMC khác), hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC.
Các phương pháp MRI, siêu âm thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch
nhân tạo, miệng nối hoặc phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC.
Dán keo ĐMC đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật ĐMC hiện đại.
Các chất dính mô được dùng để để dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ

chảy máu của miệng nối ở ĐMC, nhờ đó làm giảm số lượng phải thay van
ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng như giảm tần suất và mức độ
biến chứng sau mổ.


21


22

Hình 1.8.Phẫu thuật thay đoạn ĐMC
(Nguồn từ sách: Current Surgical Therapy, Eleventh Edition)


23

1.6.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ Stanford A
1.6.3.1. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm[1],[2]
- Chảy máu
- Suy thận cấp
- Suy đa cơ quan
- Nhiễm trùng huyết
- Nhũn não/đột quỵ
- Thiếu máu mạc treo
- Liệt hai chi dưới
1.6.3.2. Các yếu tố tiên lượng tử vong trong bệnh viện[2],[66]
- Ép tim
- Thời điểm phẫu thuật
- Tụt áp/sốc
- Thiếu máu thận hoặc tạng

- Rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh ĐMV kèm theo
- Vị trí vết nứt
1.6.3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành ĐMC Stanford A qua các
nghiên cứu trong và ngoài nước
- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thái An và Phạm Thọ Tuấn
Anhhồi cứutrên 72 bệnh nhân, bao gồm 32 bệnh nhân sau phẫu thuật phình và
40 bệnh nhân sau phẫu thuật tách thành ĐMC Stanford A tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2009. Tỷ lệ tử vong chung là
11,1%. Biến chứng thần kinh vĩnh viễn là 4,2%. Và suy thận trước mổ là một
yếu tố nguy cơ tử vong 2,8 lần [5].


24

- Còn theo nghiên cứu của tác giả Rajendra Mehta và cộng sự hồi cứu
trên 437 bệnh nhân sau phẫu thuật tách thành ĐMC Stanford A đăng ký trong
IRAD từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 1999. Tỷ lệ tử vong sau phẫu
thuật là 26,7%. Tuổi ≥ 70 là một yếu tố độc lập dự báo tử vong trong nghiên
cứu trên [33].
- Một nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian kéo dài
hơn đó là nghiên cứu Santi Trimardi báo cáo trên cơ quan đăng ký quốc tế về
tách thành động mạch chủ cấp. Trong tổng số 776 bệnh nhân sau phẫu thuật
tách thành ĐMC Stanford A từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2004 thì
tỷ lệ tử vong là 23,8%(185 bệnh nhân). Cũng qua nghiên cứu này, các yếu tố
dự báo độc lập tử vong trong bệnh viện bao gồm: tình trạng hôn mê/tai biến
mạch não, suy thận trước phẫu thuật, hạ áp/sốc, đau ngực khởi phát đột ngột,
và tiền sử phẫu thuật tim trước đó [31].


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân có đủ
các tiêu chuẩn sau đây:
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tách thành động mạch chủ Stanford
A (hoặc DeBakey I, DeBakey II) được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật
tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 1
năm 2010 đến tháng 9 năm 2014.
- Tất cả các bệnh nhân đều phải có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đầy đủ các
thông số nghiên cứu.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những BN có ít nhất một trong
các đặc điểm sau:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán là tách thành ĐMC Stanford A
nhưng không đủ điều kiện phẫu thuật, không đồng ý phẫu thuật hoặc tử vong
trước khi phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh án không đủ các thông số nghiên cứu.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.