Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là loại rối loạn nhịp tim
(RLNT) khá thường gặp trên thực tế lâm sàng. Tại Mỹ, theo số liệu của
nghiên cứu MESA [1], hiện nay có khoảng 570.000 trường hợp bị cơn
NNKPTT và hằng năm có khoảng 89.000 trường hợp mới mắc. Ở Việt Nam,
chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh nhưng cơn NNKPTT là loại RLNT
rất thường gặp ở các phòng khám cấp cứu. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm
Quốc Khánh tỷ lệ cơn NNKPTT chiếm tới 57,1% trong số bệnh nhân có bệnh
liên quan đến RLNT [2].
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đời sống kinh tế ngày càng phát
triển thì vấn đề chăm sóc sức khỏe ngày càng được coi trọng, chất lượng cuộc
sống và tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao hơn trước. Theo số
liệu thống kê sức khỏe thường niên của Tổ chức Y tế Thế giới tuổi thọ trung
bình của người Việt Nam hiện nay là 72 tuổi, trong đó nữ là 75 tuổi, nam là
70 tuổi. RLNT ở người cao tuổi thường liên quan đến tình trạng thoái hóa của
hệ thống dẫn truyền trong tim, tăng huyết áp và bệnh động mạch
vành…Nhưng cơn NNKPTT thường xảy ra ở những người không có bệnh tim
thực tổn. Cũng giống như các RLNT khác, khi cơn NNKPTT xuất hiện có thể
gây ra những triệu chứng như: mệt mỏi, tức ngực, khó thở, hoa mắt chóng
mặt và thậm chí là ngất. Nếu cơn nhịp nhanh kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày có
thể gây suy tim. Ở người cao tuổi, các vấn đề liên quan đến tuổi thường gặp
như: mạch máu cứng, đáp ứng với Bêta Adrenergic giảm, tăng sự phụ thuộc
của giai đoạn đổ đầy thất trái với sự co bóp của tâm nhĩ, nguy cơ cao mắc
bệnh động mạch vành cũng như các bệnh lý nội khoa khác. Chính điều này
làm cho bệnh nhân cao tuổi thường có các triệu chứng nặng nề hơn và tiên
lượng không tốt như người trẻ. RLNT làm tăng nguy cơ ngã, ảnh hưởng nhiều
đến các hoạt động thể lực và tăng tỷ lệ nhập viện.

2

Từ nhiều thập kỷ qua, đã có rất nhiều phương pháp điều trị RLNT được
áp dụng và cũng đạt được hiệu quả nhất định. Các phương pháp điều trị cắt cơn
NNKPTT như: các nghiệm pháp cường phế vị, thuốc, sốc điện, tạo nhịp vượt tần
số…cho tới việc dự phòng cơn tái phát bằng thuốc. Nhiều thuốc điều trị RLNT
đã ra đời và hiện tại các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục nghiên cứu và phát minh
ra các loại thuốc chống loạn nhịp mới đạt hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, đó chỉ là
những phương pháp điều trị có tính chất tạm thời, không giải quyết triệt để
nguồn gốc gây cơn nhịp nhanh. Phương pháp triệt đốt ổ khởi phát RLNT bằng
năng lượng sóng có tần số Radio ra đời được coi là phương pháp điều trị hiệu
quả nhất và triệt để nhất, cơn NNKPTT có thể được loại bỏ hoàn toàn. Để triệt
đốt chính xác ổ loạn nhịp đòi hỏi người Thầy thuốc phải tiến hành thủ thuật
Thăm dò điện sinh lý (TD ĐSL) tim trước khi đốt để đánh giá đặc điểm điện
sinh lý (ĐSL) của hệ thống dẫn truyền (DT) trong tim, xác định cơ chế gây cơn
NNKPTT và lập bản đồ nội mạc để xác định chính xác vị trí đích ổ RLNT [3],
[4], [5], [6], [7].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này [26], [35], [36], [37],
[42], [44], [47], [48], [50], [51]. Tại Việt nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về
đặc điểm ĐSL của cơn NNKPTT.Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nghiên cứu một
cách chi tiết về đặc điểm ĐSL cơn NNKPTT ở người cao tuổi. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý timcơn nhịp
nhanh kịch phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi.

2.

Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim của các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu của tim, cơ tim và hệ thống dẫn truyền.
1.1.1 Cấu tạo sợi cơ tim
Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp và sợi được biệt hóa có tính dẫn
truyền. Sợi co bóp là một hệ thống sợi cơ vân đan chằng chịt với nhau và có
đặc tính co bóp tự động khi được kích thích. Bên cạnh các sợi co bóp, còn
một hệ thống sợi có cấu tạo đặc biệt có thể phát ra xung động và DT xung
động điện tới các sợi co bóp của tim [9], [25].
1.1.2 Hệ thống dẫn truyền trong tim
Hệ thống tế bào biệt hóa có chức năng phát xung động và dẫn truyền
xung động bao gồm [4],[9],[25]:
Nút xoang: nằm ở vùng cao của nhĩ phải, chỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên
vào nhĩ phải. Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp chính của tim. Nó chứa các tế
bào có tính tự động cao nhất của tim.
Đường liên nhĩ: còn gọi là bó Bachmann. Bó này chứa các sợi cơ biệt
hóa chạy từ nút xoang tới nhĩ trái. Tốc độ dẫn truyền trong bó Bachmann rất
nhanh, giúp truyền xung động khử cực đồng thời hai tâm nhĩ.
Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn
truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát
xung. Đường liên nút gồm có ba nhánh: nhánh trước, nhanh giữa, nhánh sau.
Nút nhĩ thất: nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van
ba lá và xoang vành. Nút nhĩ thất đóng vai trò là con đường chính thống duy
nhất truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế
bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại

và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào
tự động.


4

Bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay
dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái.
Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có
tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh
giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối
nhĩ thất.
Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải
và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh
nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và
đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng
trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His
và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các
chủ nhịp tâm thất.
Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.
Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ
thất, từ nhánh trái tới cơ thất.
1.1.3 Đại cương cấu tạo giải phẫu trong của tim ứng dụng cho điều trị rối
loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio.
Tim là một khối cơ rỗng, có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy
máu đi. Tim gồm hai nửa phải và trái được ngăn cách bởi các vách tim. Mỗi
nửa tim có hai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh mạch về gọi là tâm nhĩ,
một buồng đẩy máu vào các động mạch gọi là tâm thất. Ranh giới phân giữa
hai buồng tim của mỗi nửa tim là van nhĩ thất. Cấu tạo đại cương của tim gồm
các thành phần sau [43], [38], [39]:

Các vách tim gồm có: vách liên nhĩ, vách liên thất và vách nhĩ thất.
- Vách liên nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ. Vùng vách liên nhĩ có lỗ
bầu dục được cấu tạo bởi tổ chức mô mỡ có rất ít tổ chức cơ nhĩ, vùng vách


5

liên nhĩ tách biệt nhĩ trãi và nhĩ phải. Đây là tổ chức yếu nhất của vùng vách
liên nhĩ cũng là vị trí được lựa chọn để chọc xuyên vách liên nhĩ đưa dụng cụ
từ nhĩ phải sang nhĩ trái; từ đó đưa các điện cực chẩn đoán và điện cực triệt
đốt cô lập tĩnh mạch phổi ở các BN rung nhĩ.
- Vách liên thất dày, ngăn cách giữa hai tâm thất, gồm hai phần: Phần
màng và phần cơ. Phần màng ở trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải. Phần cơ
chiếm phần lớn vách, rất dày, thường cong lồi sang phía nửa tim phải.
- Vách nhĩ thất là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất
trái, do buồng thất trái rộng, vách liên thất dính lệch sang phải.
Các buồng tim gồm có: tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái, tâm thất phải, tâm
thất trái.
- Tâm nhĩ phải: phía trên có lỗ tĩnh mạch chủ trên, phía dưới có lỗ tĩnh
mạch chủ dưới. Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua van ba lá. Dây thông
điện cực đặt ở xoang tĩnh mạch vành thường được chúng tôi đưa theo đường từ
TM dưới đòn trái vào tĩnh mạch chủ trên xuống buồng nhĩ phải. Từ đó lái vào
xoang TM vành. Dây thông điện cực muốn đưa vào buồng thất phải sẽ đi từ
TM đùi phải lên TM chủ dưới vào buồng nhĩ phải; sau đó sẽ được lái qua van
ba lá vào buồng thất phải. Vòng van ba lá không có cấu tạo dạng vòng xơ thực
sự như vòng van hai lá mà nó được cấu tạo từ những nếp gấp của cơ nhĩ phải.
Cầu Kent bên phải ở các BN WPW sẽ vắt qua vòng van ba lá nối cơ nhĩ phải
và cơ thất phải. Khi triệt đốt cầu Kent này, đầu điện cực đốt sẽ được di chuyển
quanh vòng van ba lá để dò tìm vị trí cầu Kent.
- Tâm nhĩ trái: phía trên có lỗ thông với tiểu nhĩ trái, thành phía sau có

4 lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào. Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua van hai lá.
Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung nhĩ bằng
năng lượng sóng có tần số radio. Phần cơ nhĩ gần các lỗ TM phổi sẽ là vị trí
đích triệt đốt để tạo những vòng tròn tổn thương cơ nhĩ nhằm cô lập về mặt


6

điện học giữa TM phổi và cơ nhĩ. Những bó cơ từ thành trước trên của vách
liên nhĩ kéo dài tạo các bè cơ bao bọc chu vi cổ tiểu nhĩ trái. Do đó tạo nên tính
DT giữa tiểu nhĩ trái và thân nhĩ trái. Việc triệt đốt để cô lập điện học giữa tiểu
nhĩ trái và nhĩ trái bằng năng lượng sóng radio rất cần thiết trong điều trị rung
nhĩ. Tiểu nhĩ trái rất mỏng và dễ bị rách, do đó khi đưa các điện cực vào buồng
nhĩ trái phải hết sức khéo léo tránh đâm thủng tiểu nhĩ trái.
- Tâm thất phải: thành dày, có nhiều bè cơ. Tâm thất phải thông với
tâm nhĩ phải qua van ba lá. Phía trước trên của van ba lá là van động mạch
phổi, nối tâm thất phải với động mạch phổi. Phần tâm thất phải gần lỗ thân
động mạch phổi hẹp lại tạo hình phễu (gọi là đường ra thất phải). Phần lớn
các rối loạn nhịp thất khởi nguồn từ đường ra thất phải và đây chính là vị trí
triệt đốt thường gặp khi điều trị ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất khởi nguồn
từ thất phải.
- Tâm thất trái: là buồng tim có thể tích lớn nhất, thành dày nhất,
khoảng 1 cm. Đáy tâm thất có lỗ van hai lá, nối tâm thất trái với tâm nhĩ trái. Ở
bên phải lỗ van hai lá là lỗ van động mạch chủ. Thành tâm thất trái có nhiều bè
cơ, có cơ nhú và các thừng gân để tạo hệ thống dây chằng giữ van hai lá.
Các van tim gồm có: van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van
động mạch chủ.
- Van hai lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên trái, ngăn cách tâm nhĩ trái và tâm
thất trái. Vòng van hai lá cấu tạo bởi một dải xơ hình vòng tròn khép kín để
tăng cường cố định chắc lá van trước áp lực lớn của thất trái. Những trường

hợp WPW bên trái sẽ có cầu Kent vắt ngang vòng van hai lá nối cơ nhĩ trái và
cơ thất trái. Khi triệt đốt cầu Kent, chúng tôi sẽ đưa dây thông điện cực triệt
đốt đi ngược dòng theo ĐMC từ ĐM đùi phải, vào buồng thất trái, rồi quặt
ngược đầu dây điện cực tiếp cận vòng van hai lá, dò tìm quanh các thành của
vòng van hai lá, lập bản đồ nội mạc xác định vị trí đích và triệt đốt.


7

- Van ba lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên phải, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm
thất phải.
- Van động mạch chủ là van ngăn cách tâm thất trái và động mạch
chủ. Van ĐMC được cấu tạo bởi 3 lá van hình bán nguyệt tựa vào nhau và
được gọi tên lần lượt là lá vành trái, lá vành phải và lá không vành tùy vào
nguyên ủy xuất phát của ĐM vành trái và ĐM vành phải. Các lá van có hình
khum hướng về phía ĐMC tạo thành các xoang gọi là xoang Valsava của van
ĐMC. Khá nhiều BN có ngoại tâm thu thất khởi phát từ vùng xoang Valsava
này. Khi triệt đốt loại NTT/T này, dây thông điện cực triệt đốt sẽ được đưa
ngược dòng từ ĐM đùi phải lên ĐMC, qua quai ĐMC và tiếp cận các lá van.
- Van động mạch phổi là van ngăn cách tâm thất phải và động mạch phổi.
1.2 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và điện thế hoạt động của tim.
1.2.1 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim
Các đặc tính điện sinh lý học cơ tim bao gồm [4], [10], [12], [13], [25]:
Tính tự động: là tính chất đặc trưng của tế bào biệt hóa, là thuộc tính quan
trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim. Những tế bào biệt hóa cơ tim có thể phát
ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm bảo cho tim
đập chủ động.Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh.Tính tự động
của nút xoang là mạnh nhất. Thời gian tự khử cực nút xoang là nhanh nhất, sau
đó đến nút nhĩ thất rồi đến bó His. Tính chất này đảm bảo cho sự khử cực trong
tim theo một trình tự nhịp nhàng, không bị rối loạn.

Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động trong cơ tim của tế
bào biệt hóa. Nhờ có khả năng này mà xung động được dẫn truyền đến các tế
bào sợi co bóp.Tính dẫn truyền có cả ở sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp. Cả
hai loại cơ tim khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các
thớ cơ khác. Bình thường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ
thống dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau. Vận tốc xung động dẫn
truyền qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía trên nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút


8

nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000
- 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s. Hệ thống dẫn truyền có thể dẫn truyền xung
động theo hai chiều xuôi và ngược.
Tính đáp ứng với kích thích: cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả hoặc
không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh thì cơ tim co bóp ở mức tối
đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co
bóp mạnh hơn.
Tính trơ: cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất
định, kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không được đáp ứng, kích thích
đến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng.
1.2.2 Điện thế hoạt động của tim
Các đặc điểm về điện thế hoạt động của tim bao gồm các tính chất sau
[1],[3], [4], [25], [10]:
Khi nghỉ ngơi, nồng độ ion K+ nội bào gấp 30 – 37 lần ngoại bào.
Ngược lại nồng độ ion Na+ ngoại bào gấp 10 lần nội bào. Sự chênh lệch nồng
độ các ion này tạo nên điện thế nghỉ của màng tế bào là – 90mV. Lúc này,
ngoài màng tế bào tích điện dương, trong màng tế bào tích điện âm.
Khi tế bào hoạt động, màng tế bào sẽ tăng tính thấm, ion Na+ sẽ ồ ạt đi vào
tế bào làm điện thế qua màng tế bào vọt lên + 20mV gọi là hiện tượng quá đà.

Sự vận chuyển các ion Na+ qua màng tế bào làm điện thế (+) ngoài màng tế bào
sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực (depolarization).
Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
+ Pha 0: Khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
Đường biểu diễn điện thế gần như thẳng đứng.
Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:
+ Pha 1: Tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột
ngột đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào.


9

+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục
vào trong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+
thoát ra ngoài màng.
+ Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào,
điện thế trong màng trở nên âm tính hơn.
+ Pha 4: Phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển
ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đến
mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn
0 của điện thế hoạt động).

Hình 1.1. Điện thế hoạt động
(Nguồn từ Tạp chí Tim mạch Việt Nam)
Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai đoạn 4 sẽ
kéo dài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện thế tới ngưỡng
rồi khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả ở trên.
Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác. Trong
trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào
làm hạ dần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc

trưng của tế bào tự động. Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động
một điện thế hoạt động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào


10

tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút
xoang có tần số tự khử cực lớn nhất vì vậy điện thế trong màng của các nơi
khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động
từ nút xoang đã dẫn tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó
và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.
1.3 Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
1.3.1 Cơ chế và phân loại [7], [11], [12]
NNKPTT chia thành 3 nhóm chính: Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất
(AVNRT), tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), tim nhanh nhĩ (AT).
1.3.1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)
Do nút nhĩ thất tồn tại hai đường dẫn truyền một đường nhanh có tốc
độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ dài, một đường chậm có tốc độ dẫn
truyền chậm nhưng thời gian trơ ngắn, tồn tại hai đường dẫn truyền với đặc
tính khác nhau là điều kiện tạo thành vòng vào lại. AVNRT chia làm bốnthể:
- Thể chậm - nhanh (Thể điển hình): khi có ngoại tâm thu (NTT) đủ
sớm, xung động bị chặn ở đường nhanh (có thời gian trơ dài) xung động đi
qua đường chậm (có thời gian trơ ngắn hơn) xuống khử cực thất đồng thời
xung động đi ngược lên nhĩ theo đường nhanh tạo thành vòng vào lại tạo nên
cơn AVNRT thể chậm- nhanh.
- AVNRT thể nhanh - chậm: khi có NTT thất đủ sớm xung động đi
ngược lên nhĩ theo đường chậm và sau đó lại xuôi theo đường nhanh tạo
thành vòng vào lại gây cơn AVNRT thể nhanh - chậm.
- AVNRT thể chậm - chậm: xung động của NTT nhĩđi xuống thất theo
đường chậm sau đó lại đi ngược lên theo đường chậm tạo nên cơn tim nhanh

- AVNRT thể bên trái: đây là dạng chậm - nhanh nhưng đường chậm
nằm ở bên trái.


11

1.3.1.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) [5], [6], [12]
Bình thường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất chi qua nút nhĩ thất (NT),
một số người có đường dẫn truyền phụ là dải cơ băng qua rãnh nhĩ thất nối
liền tâm nhĩ với tâm thất. Đa số các đường DT phụ có thể dẫn cả chiều xuôi từ
nhĩ xuống thất và chiều ngược từ thất lên nhĩ, khoảng 2 - 3% chỉ dẫn một
chiều từ nhĩ xuống thất, khoảng 20 - 31% chỉ dẫn chiều ngược (đường phụ
ẩn), có khoảng 7-15% có trên 2 đường dẫn truyền phụ. AVRTchia hai loại
cơn: AVRT xuôi chiều và AVRT chiều ngược.
- AVRT xuôi chiềuchiếm 90-95%. Xung động của NTT nhĩ dẫn qua
nút N-T nhưng không dẫn qua đường DT phụ (đang trong thời kỳ trơ) xuống
khử cực thất sau đó dẫn ngược lên nhĩ qua đường DT phụ (lúc này đa qua thời
kỳ trơ) rối xung động lại dẫn xuống thất qua nút N-T tạo thành vòng vào lại
tạo nên cơn AVRT xuôi chiều.
- AVRT chiều ngược chiếm khoảng 5-10% trường họp AVRT, xung
động từ nhĩ xuống thất qua đường phụ sau đó dẫn ngược lên thất qua nút nhĩ
thất tạo thành vòng vào lại tạo nên cơn AVRT chiều ngược.
1.3.1.3 Nhịp nhanh nhĩ (AT)
Có hai cơ chế tạo cơn nhanh nhĩ: do vòng vào lại hoặc do tăng tính tự động.
1.4 Phương pháp thăm dò điện sinh lý [6], [7], [13]
Thăm dòđiện sinh lý (TDĐSL) tim qua đường mạch máu là phương
pháp phân tích một cách hệ thống các rối loạn nhịp tim bằng cách đồng thời
ghi lại và đo các khoảng điện đồ trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt.
ĐTĐ bề mặt được ghi ở bên ngoài cơ thể, nó cho phép ghi lại hoạt động
điện của toàn bộ trái tim. Trong khi đó, ĐTĐ trong buồng tim được ghi ở bên

trong tim bởi dây điện cực với nhiều cực đặt trong buồng tim thì ghi lại hoạt
động điện ở từng buồng tim.


12

ĐTĐ bề mặt
HRA
ĐTĐ bó His

CS đầu gần
CS đoạn giữa
CS đầu xa

ĐTĐ thất phải

Hình 1.2. Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi thăm dò điện sinh
lý tim và hình ảnh điện đồ tương ứng ghi được từ dây điện cực đó
HRA: điện đồ nhĩ phải, CS đầu gần, CS đoạn giữa,
CS đầu xa: điện đồ xoang vành ở các vị trí đầu gần, giữa và đầu xa.
(Nguồn: Từ bài giảng của GS.Jackman W.M)

Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim thông thường bao gồm: dây
điện cực 4 cực đặt ở phần cao của tâm nhĩ phải (HRA- High Right Atrium)
hoặc tiểu nhĩ phải ghi hoạt động điện của tâm nhĩ phải, dây điện cực thất
phải (RV- Right Ventricle) được đặt ở mỏm thất phải để ghi lại hoạt động
điện của thất phải, dây điện cực His được đặt ở phía trước của vòng van ba
lá để ghi điện đồ bó His và dây điện cực xoang vành với 6, 8 hoặc 10 cực
để ghi lại điện thế của nhĩ và thất trái [7]. Điện đồ bó His rất có giá trị
trong việc chẩn đoán xác định cũng như là vị trí rối loạn dẫn truyền

(RLDT) qua nút N-T. Do vị trí bó His nằm ở giữa nhĩ và thất, nên trên điện
đồ bó His có thể thấy 3 thành phần (3 sóng): điện thế nhĩ (sóng A), điện thế
His (sóng H) và điện thế thất (sóng V).


13

Phương pháp thăm dò điện sinh lý tim được thực hiện theo các bước
sau [4],[27],[29]:
- Ghi lại hình ảnh điện đồ trong buồng tim và đo các khoảng điện đồ
cơ bản.
- KT thất, nhĩ có chương trình.
1.4.1 Đo các khoảng điện đồ cơ bản.
Dựa vào điện đồ bó His và ĐTĐ bề mặt để đo các khoảng dẫn truyền trong
tim [4], [5], [6], [7], [12].
1.4.1.1 Khoảng PA
- Khoảng PA là thời gian dẫn truyền xung động từ nút xoang tới nút
N-T hay còn gọi là thời gian DT trong nhĩ. Được đo từ điểm bắt đầu của sóng
P ở ĐTĐ bề mặt cho tới sóng A ở điện đồ bó His.
1.4.1.2 Khoảng AH
- Độ dài của khoảng AH biểu hiện thời gian dẫn truyền qua nút N-T.
Được đo từ điểm bắt đầu của sóng A cho đến điểm bắt đầu của sóng H trên
điện đồ bó His. Khoảng AH bình thường là: 50-125ms. Khoảng AH kéo dài
trong trường hợp có RLDT qua nút N-T.
1.4.1.3 Độ rộng điện thế His
- Là thời gian để khử cực toàn bộ bó His. Được tính từđiểm bắtđầu của
thành phần sóng đầu tiên đến hết thành phần cuối cùng của sóng H trên điện
đồ bó His. Bình thường: <30ms. Trên thực tế ít được sử dụng.
1.4.1.4 Khoảng HV
- Khoảng HV biểu thị thời gian dẫn truyền trong hệ thống His-Purkinje.

Khoảng HV bình thường là: 35-55ms. Khoảng HV ngắn trong trường hợp có
hội chứng tiền kích thích (Wolff-Parkinson-White) và dài trong bệnh lý của
hệ thống His-Purkinje. Được đo từ điểm bắt đầu của sóng H cho đến điểm bắt
đầu sớm nhất của thất đồ, thường là phức bộ QRS trên ĐTĐ bề mặt.


14

1.4.1.5 Độ rộng QRS
- Là thời gian khử cực của tâm thất.Bình thường: <100ms.
1.4.1.6 Khoảng QT
- Khoảng QT biểu thị toàn bộ thời gian khử cực và tái cực của thất.
- Khoảng QT được đo trên ĐTĐ bề mặt, từ điểm bắt đầu của sóng Q
đến hết sóng T. Khoảng QT thay đổi phụ thuộc vào TS tim. Vì vậy, để đánh
giá chính xác hơn cần dựa vào khoảng QT có điều chỉnh, hay gọi là khoảng
QTc. Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett:
QTc= QT/ √RR
- Bình thường: ở nam giới khoảng QTc trong khoảng 430-460ms, ở nữ
giới QTc từ 440-470ms.
- Khoảng QT được coi là ngắn nếu QTc < 360ms ở nam giới và < 370ms ở
nữ giới [28].
- Khoảng QT được coi là dài nếu: QTc>460ms với nam và >470ms với
nữ. Tuy nhiên được coi là có nguy cơ cao nếu QTc ≥500ms [30],[41].

Hình 1.3. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim
(Nguồn từ Tạp chí Tim mạch học Việt Nam)


15

1.4.2 Các phương pháp kích thích tim có chương trình
1.4.2.1 Các loại kích thích tim [4],[7],[13],[32],[33]
- Kích thích với tần số tăng dần: là phương pháp KT tim với TS (tính
theo ck/ph) hoặc TGCK (tính theo ms) cố định trong một khoảng thời gian
nhất định, thường từ vài giây đến 30 giây. Các xung KT này được gọi chung
là S1 (Stimulation).

Hình 1.4. Kích thích thất với tần số tăng dần. S1: xung kích thích. V1: thất
đồ được tạo ra bởi xung kích thích S1(Nguồn từ sách Clinical cardiac
electrophysiology techniques and interpretation của Josepson)
- Kích thích với mức độ sớm dần (extrastimulus pacing): là phương
pháp KT tim với 8 nhịp có TGCK cốđịnh (S1) sau đó là một xung KT có
TGCK ngắn hơn (S2) với bản chất là tạo ra 1 NTT.

Hình 1.5. Kích thích thất với mức độ sớm dần
S1: xung kích thích thứ 1. S2: xung kích thích thứ 2 sớm hơn S1. V1: thất đồ được tạo ra
bởi xung kích thích S1. V2: thất đồ được tạo ra bởi xung kích thích S2.(Nguần từ sách
Clinical cardiac electrophysiology techniques and interpretationcủa Josepson)


16

Các xung KT này nếu được thực hiện ở thất sẽ tạo ra sóng tương ứng là
V1, V2, nếu thực hiện ở nhĩ thì tạo ra các sóng A1, H1, V1, A2, H2, V2.
Các phương pháp trên lần lượt được tiến hành ở tâm nhĩ và tâm thất.
Đa số các tác giả cho rằng nên tiến hành KT thất trước vì khi KT thất dựa vào
trình tự hoạt động điện học có thể sơ bộ xác định cơ chế của RLNT, hơn nữa
nếu KT nhĩ có thể gây nên rung nhĩ làm cho việc TDĐSL trở nên khó khăn
hơn nhiều [29]. KT tim nhằm mụcđích:
- Đánh giá những đặc điểm ĐSL của hệ thống DT trong tim và cơ nhĩ,

cơ thất.
- Tạo ra các RLNT và phân tích cơ chế của RLNT đó.
- Can thiệp về mặt điện học đến chức năng của hệ thống DT, tâm nhĩ,
tâm thất, cũng như các RLNT và đánh giá hiệu quả của sự can thiệp đó.
- Đánh giá hiệu quả của thuốc.
1.4.2.2 Kích thích tim có chương trình
Trong TDĐSL tim, hai phương pháp KT tim thường được sử dụng là
KT tim với TS tăng dần và KT tim với mức độ sớm dần. Các phương pháp
KT này được tiến hành ở những vị trí khác nhau trong buồng tim, nhưng
thông thường ở nhĩ phải và thất phải. KT thất phải thường được thực hiện ở
một hoặc cả hai vị trí là mỏm thất phải và đường ra thất phải. KT nhĩ phải
được thực hiện ở một hoặc hai vị trí là vùng cao nhĩ phải và tiểu nhĩ phải [42].
 Kích thích thất tần số tăng dần.
- KT thất với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ sở của BN 10-20ms (TS
KT nhanh hơn TS tim của BN). Mỗi lần KT 8-12 nhịp.
- Nếu không có DT ngược T-N có thể loại trừ sự tồn tại của đường DT
phụ ẩn.


17

- Nếu có dẫn truyền ngược T-N thì tiếp tục giảm dần TGCKKT mỗi
10-20ms cho đến khi xuất hiện blốc T-N kiểu chu kỳ Wenckebach, hay còn
gọi điểm Wenckebach chiều ngược. Dựa vào trình tự khử cực nhĩ để xác định
đó là kiểu dẫn truyền đồng tâm hay lệch tâm.
- Nếu mục đích để tạo nên các rối loạn nhịp thất thì có thể tiếp tục giảm
TGCKKT. Nếu không gây được rối loạn nhịp thất, có thể tiếp tục KT thất ở vị
trí thứ 2, thường ở đường ra thất phải, với trình tự như trên.
 Kích thích thất với mức độ sớm dần.
KT thất một chuỗi 8 nhịp (S1) với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp tim

của BN thường là 600ms, hoặc 500ms, hoặc 400ms. Sau đó là một xung KT
đến sớm (S2). Khoảng ghép S1-S2 được giảm dần mỗi 10-20ms cho đến khi
trơ cơ thất.Trơ cơ thất được xác định là khi xung KT S2 đến sớm dài nhất
không gây khử cực cơ thất. Ta sẽ thấy trên ĐTĐ không có điện thế thất mà
chỉ có xung KT.
b. Kích thích nhĩ
 Kích thích nhĩ tần số tăng dần.
Bắt đầu KT nhĩ với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ bản của BN. Mỗi
lần KT trong khoảng vài giây (8-12 nhịp KT), rồi giảm dần TGCK KT mỗi
20ms cho đến khi xuất hiện blốc N-T hoặc cho đến TGCK KT là 200ms. Thời
điểm xuất hiện blốc N-T được gọi là điểm Wenckebach chiều xuôi.
Nếu thăm dò chức năng nút xoang thì thời gian mỗi lần KT nhĩ thường
dài hơn, từ 30-60 giây [17],[18],[19].
 Kích thích nhĩ mức độ sớm dần.
KT một chuỗi 8 nhịp với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ sở của BN (gọi là S1),
S1 thường có TGCK là: 600ms, hoặc 500ms, hoặc 400ms. Sau đó là một xung
KT đến sớm dần (S2). Khoảng ghép S1S2 giảm dần mỗi 10-20ms cho đến khi
trơ cơ nhĩ. Lúc này trên ĐTĐ chỉ có xung KT mà không có điện thế nhĩ.


18

1.5 Đại cương lão khoa
1.5.1 Khái niệm “người cao tuổi
Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao
tuổi. Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc này không phù hợp. Ở
Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi quy định những người từ 60 tuổi trở lên
được coi là người cao tuổi.
1.5.2 Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam [16]
Việt nam là nước có cơ cấu dân số trẻ, song số người cao tuổi đang có

xu hướng ngày càng tăng nhanh.
Theo cuộc tổng điều tra dân số năm 1989, dân số Việt Nam là 64,37 triệu
người, trong đó có 4,63 triệu người cao tuổi. Sau 10 năm (1999), với dân số là
76,33 triệu người, trong đó có 6,12 triệu người cao tuổi. Kết quả cuộc tổng điều
tra dân số 01/4/2009 dân số Việt Nam là 85,79 triệu ngườitrong đó có 7,67 triệu
người cao tuổi. Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số chung ngày càng tăng: 7,19%
năm 1989; 8,02% năm 1999 và 8,94% vào năm 2009. Theo dự báo, tỷ lệ này sẽ
tăng đột biến từ năm 2010 và có thể đạt 16,8% vào năm 2029.
Theo số liệu thống kê sức khỏe thường niên của Tổ chức Y tế Thế giới,
tuổi thọ trung bình của người Việt Nam hiện nay là 72, trong đó nữ là 75 tuổi
và nam là 70 tuổi. Việt Nam nằm trong số những quốc gia đạt được tiến bộ
đáng kể trong việc gia tăng tuổi thọ trung bình. Theo "Toàn cảnh Dân số thế
giới, 2008" của Liên hợp quốc, vào năm 2050, tuổi thọ trung bình của người
Việt Nam sẽ là 80,4 trong đó nữ là 82,5 tuổi và nam là 78,2 tuổi.
1.6 Tình hình nghiên cứu cơn NNKPTT trên thế giới và ở Việt Nam
1.6.1 Trên thế giới
Khái niệm “nhịp nhanh kịch phát” ra đời từ năm 1889, khi Léon
Bouveret, một bác sỹ người Pháp, mô tả trong bài báo đăng trên tạp chíRevue
de médicine về những cơn tim nhanh xuất hiện và kết thúc đột ngột, mạch đều
trên người không mắc bệnh tim.


19

Năm 1913 Mines đã đưa ra giả thuyết vòng vào lại, và cho rằng đây là
cơ chế gây ra nhiều RLNT.
Năm 1943 Baker và cộng sự cho rằng nút N-T là nơi có vòng vào lại và
đây chính là nguồn gốc của cơn NNKPTT. Năm 1962 Kistin và cộng sự đã
chứng minh đặc tính DT kép qua nút N-T. Năm 1971 Goldreyer và Bigger,
qua ghi điện đồ bó Hisvà kích thích nhĩ đã khẳng định cơ chế cơn AVNRT do

vòng vào lại tại nút N-T.
Năm 1914 Stanley Kent phát hiện dải cơ bất thường nối liền giữa nhĩ
và thất trên tim người. Năm 1930 Louis Wolff, John Parkinson và Dudley
White đã mô tả hội chứng mang tên ba ông (hội chứng WPW) có liên quan
đến cơn NNKPTT mà cơ chế do vòng vào lại N-T qua đường DT phụ như
Kent đã mô tả. Năm 1976 Wellens và cộng sự đã chứng minh đường DT kép
N-T (qua nút N-T và qua đường DT phụ) là điều kiện xuất hiện cơn AVRT.
Năm 1948 Langendorf đã đề cập và minh họa về hiện tượng “dẫn truyền ẩn”.
Đến nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về cơn NNKPTT [26],
[35], [36], [37], [42], [44], [47], [48], [50], [51].
1.6.2 Ở Việt Nam
Năm 1998 Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên TD ĐSL và sử
dụng sóng năng lượng có tần số Radio (RF) để điều trị một số RLNT tại Viện
Tim mạch Việt Nam. Năm 2000 tại Bệnh viện Thống nhất thành phố Hồ Chí
Minh: Nguyễn Mạnh Phan và Tôn Thất Minh cũng đã tiến hành nghiên cứu
và điều trị cơn NNKPTT bằng sóng năng lượng RF.
Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm tim mạch trên toàn quốc đã
tiến hành TD ĐSL và điều trị RLNT bằng sóng năng lượng RF. Đã có nhiều
nghiên cứu về cơn NNKPTT [5], [6], [7], [43], [57].


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán xác định cơn NNKPTT nằm
điều trị nội trú tại Viện Tim mạch quốc gia Bệnh viện Bạch Mai. Các bệnh
nhân này sau đó được tiến hành thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng sóng
RF. Tất cả các bệnh nhân này được chúng tôi lấy vào nghiên cứu từ tháng 2

năm 2014 đến hết tháng 10 năm 2014.
Các bệnh nhân trên chúng tôi chia làm hai nhóm:
- Nhóm I là nhóm chứng bao gồm: những BN dưới 60 tuổi.
- Nhóm II là nhóm nghiên cứu bao gồm: những BN có tuổi ≥ 60.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có cơn nhịp nhanh trên lâm sàng với tính chất khởi
phát và kết thúc đột ngột.
- Điện tâm đồ với đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn là NNKPTT.
- Thăm dò điện sinh lý tim gây cơn tim nhanh kịch phát trên thất khi
kích thích tim có chương trình. Các cơn nhịp nhanh này được chẩn đoán xác
định là cơn AVNRT, cơn AVRT, cơn AT.
- Các BN được giải thích đầy đủ về lợi ích và những biến chứng có thể
của thủ thuật. BN đồng ý làm thủ thuật.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Chúng tôi không tiến hành TD ĐSL tim cho các BN sau [31]:
 Viêm tắc TM, ĐM chi dưới.
 Đau thắt ngực không ổn định.
 Suy tim cấp mất bù không do RLNT.


21

 Đang điều trị một bệnh nặng khác.
 Có rối loạn đông máu nặng nề.
 Đang mắc bệnh nhiễm trùng.
 BN không đồng ý làm thủ thuật.
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn NNKPTT
2.1.3.1Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn NNKPTT trên điện tâm 12 chuyển đạo [11], [12].
- Nhịp tim nhanh. Tần số tim khoảng 140 đến 250 chu kỳ/phút.
- Các phức bộ QRS thanh mảnh, rất đều.

- Sóng P không nhìn thấy hoặc đi sau phức bộ QRS
2.1.3.2Tiêu chuẩn chẩnđoán cơn NNKPTT bằng thăm dò điện sinh lý tim.
* Chẩn đoán AVNRT thể điển hình [7],[33]:
- Có bằng chứng của đường kép nút N-T chiều xuôi.
- Trong cơn nhịp nhanh, khoảng AH > 180ms.
- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy AH.
- Trong cơn nhịp nhanh: trình tự khử cực nhĩ có dạng đồng tâm.
* Chẩn đoán AVNRT thể nhanh-chậm [7],[33]
- Trong cơn nhịp nhanh: khoảng RP dài và sóng P âm ở các chuyển đạo
DII, DIII, aVF.
- Trong cơn nhịp nhanh khoảng AH < 180ms.
- Có bằng chứng đường kép nút N-T chiều ngược.
- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy VA
- Trong cơn nhịp nhanh điện thế nhĩ dẫn truyền ngược sớm nhất ở gần
lỗ xoang vành hoặc phía trong lỗ xoang vành.
* Chẩn đoán cơn AVNRT thể chậm-chậm [7],[33]:
- Có bằng chứng đường kép nút N-T cả chiều xuôi và chiều ngược.
- Trong cơn nhịp nhanh, khoảng AH> 180ms. Khoảng HV <60ms trên
điện cực His.


22

- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào sự thay đổi đột ngột khoảng VA.
- Trong cơn nhịp nhanh: điện thế nhĩ dẫn truyền ngược ghi được sớm
nhất ở gần lỗ xoang vành.
* Chẩn đoán cơn AVNRT thể bên trái [7]:
- Các tiêu chuẩn giống với thể điển hình ngoại trừ:
 Không thể đốt đường chậm thành công ở bên nhĩ phải hay trong
xoang vành.

 Khoảng HA trong cơn nhịp nhanh ngắn <15ms.
 Thường có dấu hiệu đáp ứng kép ở thất khi KT nhĩ.
* Chẩn đoán cơn AVRT xuôi chiều [5],[6]
- Có thể gây cơn bằng kích thích thất và kích thích nhĩ.
- Trong cơn thấy hình ảnh phức bộ điện thế His – thất – nhĩ, với khoảng

HV gần tương tự với khoảng HV khi nhịp xoang.
- Hoạt động điện của nhĩ theo chiều ngược kiểu lệch tâm, tùy vị trí

đường phụ mà có điện thế nhĩ dẫn truyền ngược ghi được sớm nhất ở vị trí
tương ứng.
- Xác định vị trí đường phụ phải lập bản đồ nội mạc.

* AVRT chiều ngược [5],[6]
- Trong cơn nhip nhanh có QRS giãn rộng.
- Có thể tạo cơn bằng kích thích thất hoặc nhĩ.
- Trong cơn tim nhanh chỉ thấy hoạt động của thất và nhĩ không thấy
điện thế hoạt động của His vì điện thế hoạt động của His ẩn trong điện thế
hoạt động của thất.
- Hoạt động điện của nhĩ theo kiểu đồng tâm.
* Nhịp nhanh nhĩ (AT).
- Trong cơn nhịp nhanh khoảng RP dài
- Sự thay đổi khoảng A-A xuất hiện trước sự thay đổi khoảng V-V


23

- KT thất trong cơn nhịp nhanh có hiện tượng V-A-A-V.
- Hiệu số giữa khoảng AH đo được khi nhĩ bằng TS cơn nhịp nhanh với
khoảng AH trong cơn nhịp nhanh < 20ms.

- Khoảng VA thay đổi trong cơn nhịp nhanh hoặc khi KT thất.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
a. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
b. Thời gian nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của các bệnh nhân
thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ, nhập
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 02 năm 2014
đến hết tháng 10 năm 2014.
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu theo trình tự sau:


24

2.2.3 Các bước tiến hành
Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản
a. Khám lâm sàng: Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám
lâm sàng kỹ lưỡng cho BN khi nhập viện:
Cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề như:
- Lần đầu tiên xuất hiện cơn hồi hộp trống ngực.
- Tính chất khởi phát và kết thúc cơn: đột ngột hay từ từ.
- Tần suất xuất hiện cơn trong năm gần nhất và tiến triển.
- Các yếu tố khởi phát cơn.
- Các triệu chứng khác trong cơn: đau ngưc, khó thở, choáng váng, hoa
mắt chóng mặt, ngất xỉu...
- Các thuốc đã dùng để điều trị cắt cơn, phòng cơn. Hiệu quả của thuốc.
Thực thể: khám một cách toàn diện các bộ phận như tim mạch, hô hấp,
bụng, thần kinh…

b. Các xét nghiệm cơ bản:
BN được làm một số xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, máu lắng,
đông máu cơ bản, nhóm máu, sinh hoá cơ bản, HIV, HBsAg, tổng phân tích
nước tiểu, chụp XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim…
c. Tất cả các BN được làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng
(xem phần phụ lục).
d. Thăm dò điện sinh lý học tim
* Chuẩn bị BN trước thủ thuật:
- Giải thích cho bệnh nhân
- Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật.
- Ngừng tất cả các thuốc tim mạch, đặc biệt là các thuốc chống loạn nhịp
tim. Thời gian ngừng thuốc ít nhất trên 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc, ngoại
trừ Amiodarone.


25

- Những BNlo lắng nhiều sẽ được tiêm tĩnh mạch Seduxen 5-10mg
ngay trước thủ thuật TD ĐSL.
* TDĐSL tim [32],[33],[34]:
- Bệnh nhân: ở tư thế nằm ngửa trên bàn chụp mạch, mắc điện tâm đồ bề
mặt, được sát trùng tại chỗ vùng bẹn phải, bẹn trái và vùng dưới đòn bên trái.
Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% và tiến hành thủ thuật trong tình
trạng BN tỉnh hoàn toàn.
- Đường vào: dây điện cực nhĩ phải, thất phải, His được đưa qua đường
TM đùi phải, dây điện cực xoang vành được đưa qua TM dưới đòn trái, dây
điện cực Mapping và đốt được đưa qua TM đùi phải hoặcTM đùi phải. Trong
trường hợp không thể chọc được TM dưới đòn trái thì chúng tôi chuyển sang
đường TM cảnh trong phải hoặc TM đùi cho dây điện cực xoang vành.
- Đặt các dây điện cực trong buồng tim dưới hướng dẫn của màn huỳnh

quang tăng sáng: vùng cao của nhĩ phải hoặc tiểu nhĩ phải để ghi điện thế nhĩ
phải, mỏm thất phải hoặc đường ra thất phải để ghi điện thế thất phải, vị trí bó
His để ghi điện đồ bó His, xoang vành để ghi điện thế nhĩ trái và thất trái.

Hình 2.1.Vị trí các dây điện cực trong thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt
đường chậm
NP: dây điện cực nhĩ phải, His: dây điện cực His, XV: dây điện cực xoang vành, ABL: dây
điện cực mapping và đốt.(Nguồn từ tạp chí Tim mạch Việt Nam)