Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết dưới võng mạc là một trong những nguyên nhân gây mất thị
lực không hiếm gặp trên lâm sàng. Tổn thương xuất huyết dưới võng mạc có
biểu hiện lâm sàng đa dạng và phong phú về hình thái, kích thước, vị trí và
mức độ tổn hại thị lực. Xuất huyết kích thước càng bé, càng xa vùng hậu cực
thì mức độ tổn hại thị lực càng ít, có thể xuất hiện và biến mất tự nhiên mà
người bệnh không phát hiện ra. Xuất huyết càng gần hoàng điểm, mức độ
càng nặng thì tổn thương thị lực càng trầm trọng, đây là bệnh cảnh khiến
người bệnh đến khám và hay gặp trên lâm sàng.
Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể gây ra tình trạng xuất huyết
dưới võng mạc, trong đó nổi bật là nhóm các bệnh lý liên quan đến sự hình
thành tân mạch hắc mạc, dẫn đầu là bệnh lí thoái hóa hoàng điểm tuổi già và
gần đây là bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tăng sinh mạch máu võng
mạc, hai bệnh cảnh được xem là dưới nhóm của bệnh lý thoái hóa hoàng điểm
tuổi già. Ngoài ra, một số nguyên nhân như phình động mạch võng mạc, chấn
thương bán phần sau nhãn cầu hoặc các biến chứng của phẫu thuật tại mắt
cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết dưới võng mạc [1].
Chẩn đoán tình trạng xuất huyết dưới võng mạc không khó khăn đối với
các nhà nhãn khoa, tuy nhiên nguyên nhân gây xuất huyết không phải lúc nào
cũng có thể xác định được, đặc biệt trên những bệnh cảnh xuất huyết nặng nề
gây che lấp các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán và tìm hiểu nguyên nhân gây xuất
huyết. Gần đây, những tiến bộ mới trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh đáy mắt
đã cho phép bác sĩ nhãn khoa có thể tiếp cận và chẩn đoán các tổn thương đáy
mắt chính xác và đầy đủ hơn. Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp
võng mạc (OCT) với độ phân giải ngày càng cao, chụp mạch xanh Indocyanin
(ICG) với bước sóng gần hồng ngoại, giúp qua được lớp biểu mô sắc tố cho


2

phép quan sát tốt hơn tuần hoàn hắc mạc và xác định dễ dàng hơn các tổn
thương tân mạch, polyp hắc mạc giúp ích trong mô tả tổn thương, chẩn đoán
nguyên nhân và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8].
Trên thế giới, bệnh cảnh xuất huyết dưới võng mạc, đặc biệt xuất huyết
vùng hoàng điểm gây mất thị lực trầm trọng đã nhận được được sự quan tâm,
nghiên cứu từ rất sớm nhằm tìm hiểu nguyên nhân và phương thức điều trị
phục hồi thị lực cho bệnh nhân. Trong một vài thập kỉ gần đây, sự ra đời và cải
tiến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cùng những bước tiến trong công
nghệ về chẩn đoán gen đã giúp ích rất nhiều trong việc tìm hiểu và phân loại
nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc, góp phần cải thiện thị lực cho
bệnh nhân.
Ở Việt Nam, xuất huyết dưới võng mạc ngày càng gặp nhiều trên thực
tế lâm sàng, một số nghiên cứu liên quan đến về tổn thương xuất huyết dưới
võng mạc đã được tiến hành [9], [10]. Hoàng Quang Vinh (2011) đã tiến hành
nghiên cứu tổn thương xuất huyết vùng hoàng điểm về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị xuất huyết cho thấy kết quả bước đầu rất khả quan [9]. Để góp
phần tìm hiểu sâu hơn các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc và đặc
điểm tổn thương xuất huyết trên lâm sàng dưới sự hỗ trợ của các phương tiện
chẩn đoán hiện đại bao gồm chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc
và chụp mạch xanh Indocyanine, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc”
Mục tiêu đề tài:
1.

Mô tả đặc điểm tổn thương xuất huyết dưới võng mạc trên lâm sàng
và trên cận lâm sàng.

2.

Tìm hiểu một số nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU- SINH LÝ VÕNG MẠC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc
Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu,
phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng
Ora serrata tới đĩa thị giác. Độ dày của võng mạc thay đổi từ 0,16 - 0,45mm
tùy theo vị trí, mỏng nhất tại trung tâm hoàng điểm [11].
Võng mạc bao gồm hai phần, lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài
của túi thị giác và 9 lớp còn lại tạo nên phần võng mạc thần kinh có nhiệm vụ
dẫn truyền tín hiệu thị giác từ các tế bào quang thụ về vỏ não, là nơi phân tích
và xử lý thông tin.
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hoàng điểm
Hai hệ thống chính nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm gồm:
- Hệ thống mạch máu võng mạc.
- Hệ thống mạch máu hắc mạc.
1.1.2.1. Hệ thống mạch máu võng mạc:
Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, động
mạch mắt phân nhánh từ động mạch cảnh trong. Đây là hệ thống mạch tận
không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ mạch khác.
Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng võng mạc từ lớp rối ngoài trở
vào và một phần võng mạc vùng hoàng điểm.
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu hắc mạc:
Có khoảng 21- 23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch
mắt. Hệ động mạch hắc mạc chia thành 3 lớp từ ngoài vào trong là:

4

- Lớp mạch máu lớn: đường kính từ 40- 90µm, là nhánh đầu của động
mạch mi.
- Lớp mạch máu vừa: đường kính từ 20- 40µm, là nhánh của những
mạch máu lớn trên.
- Mao mạch hắc mạc là nhánh của những mạch máu loại vừa, được chia
thành từng cụm như đài hoa sen, mỗi đài độc lập không tiếp nối với nhau.
Những đài này khi cuống bị tắc sẽ gây hoại tử vùng nó nuôi dưỡng thành từng
cụm. Thành mạch máu hắc mạc gồm màng đáy, nội mô, không có tế bào
perocyte, thành mạch phía võng mạc rất mỏng tạo những cửa sổ rất thuận lợi
cho sự trao đổi dinh dưỡng cho võng mạc. Dung lượng máu qua hắc mạc rất
dồi dào, nhiều hơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30- 40 lần, đặc biệt
tại vùng hoàng điểm. Nguồn dinh dưỡng đến từ hệ mạch hắc mạc cấp khoảng
65% cho võng mạc và đặc biệt lên tới 75% cho vùng hoàng điểm [11], [12].
1.1.3. Hàng rào máu mắt
Hàng rào máu mắt là tổ chức chọn lọc của cơ thể để duy trì sự dinh
dưỡng, thải tiết giữa mô võng mạc và mạch máu, đồng thời bảo vệ tổ chức,
sinh lý, chức năng của võng mạc. Hàng rào máu mắt gồm hai loại:
1.1.3.1. Hàng rào máu võng mạc trong
Hàng rào máu võng mạc trong là lớp nội mô mạch máu võng mạc. Lớp
nội mô này kết hợp với nhau rất kiên cố, chỉ cho đi qua những chất dinh
dưỡng, những chất thải tiết từ mô võng mạc, không cho qua những chất có
phân tử lớn như protein, lipid và fluorescein tự do (chụp mạch huỳnh quang),
infracyanine tự do (chụp xanh Indocyanin) và phức hợp protein-fluorescein,
lipoprotein-infracyanine), tức là khi hàng rào máu võng mạc trong ở trạng
thái bình thường thì huỳnh quang không thể thoát ra khỏi mạch máu.

5

1.1.3.2. Hàng rào máu võng mạc ngoài
Hàng rào máu võng mạc ngoài là lớp BMST, cũng như lớp nội mô
mạch máu võng mạc, lớp BMST không cho thoát qua các chất protein, lipid
và những chất có phân tử lớn như chất huỳnh quang gắn với protein mà chỉ
cho qua các chất dinh dưỡng, nước và các chất có phân tử nhỏ. Chất huỳnh
quang flurorescein tự do có thể xuyên qua được các “cửa sổ” quanh thành
mao mạch hắc mạc, lan tỏa trong khoang hắc mạc và ngấm vào BMST nhưng
không đi xuyên qua chúng. Ngược lại, chất ICG sau khi tiêm vào tĩnh mạch
sẽ nhanh chóng tạo phức gần như toàn bộ với protein (98%) do đó hầu hết
chất nhuộm vẫn duy trì trong lòng mạch máu hắc mạc và không xuyên qua
BMST.
Khi huỳnh quang flurorescein hoặc ICG thoát được vào võng mạc
nghĩa là hàng rào máu võng mạc trong và hàng rào máu võng mạc ngoài đã bị
phá vỡ [1], [2], [3], [9], [11], [13].
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC
1.2.1. Tổng quan về các nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc
Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể gây ra tình trạng xuất huyết
dưới võng mạc,nổi bật là nhóm các bệnh lý liên quan đến sự hình thành tân
mạch hắc mạc, trong đó dẫn đầu là bệnh lí thoái hóa hoàng điểm tuổi già
(Age-related macular degeneration -AMD), hội chứng giả histoplasmosis
nhãn cầu (Ocular histoplasmosis syndrome), thoái hóa cận thị và rất nhiều
nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng 1 [1], [6].
Tân mạch hắc mạc là tổn thương tăng sinh xơ mạch từ mao mạch hắc
mạc vào khoang dưới biểu mô sắc tố thông qua tổn thương của màng Bruch,
đi vào khoang dưới võng mạc và có thể gây rò dịch và/hoặc máu tạo nên bệnh
cảnh bong thanh dịch võng mạc và bệnh cảnh xuất huyết dưới võng mạc [14],

6

[11]. Có 3 cách phân loại tân mạch dựa vào CMHQ, vào vị trí của tân mạch
so với vùng vô mạch của hoàng điểm [15] và phân loại của Gass dựa vào mô
học chia tân mạch ở dưới lớp BMST (typ 1) hay gặp ở bệnh nhân AMD và
tân mạch ở trên BMST (typ 2) hay gặp trên bệnh nhân trẻ tuổi [16].
* Phân loại hình thái tân mạch dựa vào biểu hiện của tân mạch trên CMHQ
được đề xuất đầu tiên năm 1991 theo nghiên cứu MPS (Macular
Photocoagulation Study), liên quan đến sử dụng laser điều trị tân mạch [18]:
- Tân mạch hiện (thuận tiện hơn cho laser): tân mạch tăng huỳnh quang
có bờ giới hạn rõ, đậm độ thuần nhất, tạo hình ảnh vòng bánh xe. Tân mạch
xuất phát từ mao mạch hắc mạc, đôi khi là những mạch máu to của hắc mạc,
tăng sinh, xâm nhập và xuyên qua màng Bruch. Tân mạch thường không có
biểu hiện lâm sàng khi biểu mô sắc tố còn nguyên vẹn, khi tân mạch xuyên
thủng BMST ra trước trở thành tân mạch nhìn thấy khi đó dễ chẩn đoán qua
các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Có hai hình thái:
+ Tân mạch xu hướng hiện: tân mạch hiện ≥ 50% tổn thương.
+ Tân mạch xu hướng ẩn: tân mạch hiện ≤ 50% tổn thương.
- Tân mạch ẩn (khó khu trú khi laser): đây là hình thái thường gặp, bờ
tổn thương tăng huỳnh quang giới hạn không rõ. Tăng sinh tân mạch dưới
BMST, vùng BMST trên tân mạch hầu như nguyên vẹn che lấp tổn thương
phía dưới. Các tổ chức tân mạch rất khác nhau, thường kích thước nhỏ, dòng
máu luân chuyển chậm lúc đầu nên tân mạch ẩn thường xuất hiện từ lâu trước
khi có biểu hiện lâm sàng. Tân mạch ẩn cũng được phân thành hai dạng:
+ Bong BMST xơ mạch: có sự nâng lên bất thường của BMST kèm theo
các đốm tăng huỳnh quang không đồng nhất, đậm độ tăng lên ở thì muộn.
+ Rò huỳnh quang từ nguồn không xác định: BMST phẳng kèm theo
tăng huỳnh quang vào thì muộn.

7

Bảng 1. Các bệnh lý liên quan đến tân mạch hắc mạc
Thoái hóa
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Thoái hóa cận thị
Khía dạng mạch
Thoái hóa di truyền
Loạn dưỡng hoàng điểm vitelliform (bệnh Best)
Bệnh võng mạc chấm vàng
Dursen đầu thị thần kinh
Viêm nhiễm
Hội chứng giả histoplasmosis
Viêm hắc mạc đa ổ
Viêm hắc mạc ngoằn nghèo
Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma
Bệnh lý do nhiễm giun Toxocara
Rubella
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada
Hội chứng Behcet
Nhãn viêm giao cảm
U
Nốt ruồi hắc mạc
U mạch hắc mạc
Các khối u di căn hắc mạc
Hamartoma của biểu mô sắc tố
Chấn thương
Rách hắc mạc
Quang đông quá liều

Vô căn


8

Ngoài ra, các bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal
Choroidal Vasculopathy-PCV), phình động mạch võng mạc (retinal arterial
macroaneurysms), tăng sinh mạch võng mạc (Retinal Angiomatuos
Proliferation-RAP), bệnh cảnh chấn thương nhãn cầu hoặc các biến chứng của
phẫu thuật tại mắt như phẫu thuật mổ bong võng mạc, bóc màng trước võng
mạc, đai củng mạc và phẫu thuật cắt dịch kính cũng có thể là nguyên nhân gây
xuất huyết dưới võng mạc [1], [6], [17], [19], [20], [21], [22], [23], [24].

Hình 1.1. Tân mạch hiện vị trí dưới

Hình 1.2. Tân mạch ẩn vùng hoàng

hoàng điểm với hình ảnh tăng huỳnh

điểm với hình ảnh tăng huỳnh quang

quang bờ giới hạn rõ trên CMHQ.

không đồng nhất trên CMHQ[6].

1.2.2. Liên quan giữa nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc và bệnh lý
toàn thân.
Có thể nói, đánh giá các bệnh lý tại mắt luôn được đặt chung trong bối
cảnh toàn trạng của bệnh nhân. Hầu hết các bệnh lý trong nghiên cứu này đều
ít nhiều có mối liên hệ với bệnh toàn thân và độ tuổi, giới tính của người

bệnh. Nhiều bệnh lý tại mắt và bệnh toàn thân, bệnh di truyền, bệnh thoái hóa
có mối liên quan với các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc. Trong
phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi tập trung thu thập và phân tích
một số bệnh lý hay gặp trên lâm sàng đóng vai trò là yếu tố nguy cơ đối với


9

các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc, điển hình là bệnh tăng huyết
áp và bệnh võng mạc đái tháo đường. Ngoài ra, có thể gặp các bệnh lý hiếm
gặp hơn như các bệnh di truyền, u mạch giả chun trong bệnh lý khía dạng
mạch, các khối u hoặc viêm nhiễm kí sinh trùng tại mắt và toàn thân có liên
hệ với nguyên nhân gây xuất huyết (bảng 1).
Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong nhiều bệnh
lý gây xuất huyết dưới võng mạc, điển hình là tổn thương phình động mạch
võng mạc và thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Phình động mạch võng mạc
thường xảy ra trên những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là tăng huyết áp
tâm thu do tình trạng huyết áp cao dẫn đến thoái hóa hyalin thành mạch, mất
cơ chế tự điều chỉnh và gây phình dãn thành mạch. Đồng thời tăng huyết áp
cũng gây tăng áp lực thủy tĩnh, dẫn đến tăng áp lực trong lòng mạch, làm
căng thành mạch máu, kết hợp các yếu tố trên đưa đến sự hình thành tổn
thương phình động mạch võng mạc. Tăng huyết áp hiện diện trong 31-81%
bệnh nhân phình động mạch võng mạc tùy theo nghiên cứu [25]. Một số yếu
tố liên quan khác gặp trong bệnh phình động mạch võng mạc được đề cập đến
trong y văn nhưng tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu như mỡ máu cao, các
bệnh lý mạch máu hệ thống như viêm đa động mạch nút, sarcoidosis, đái tháo
đường, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Raynaud [25], [26], [27].
Tăng huyết áp cũng được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh
lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già nói chung bao gồm cả bệnh mạch máu hắc
mạc dạng polyp, tăng sinh mạch võng mạc do huyết áp là nhân tố chính ảnh

hưởng tới lưu lượng tuần hoàn võng mạc. Thêm vào đó, tăng huyết áp thường
nằm trong bệnh cảnh rối loạn mỡ máu và xơ vữa động mạch, hậu quả là gây
giảm tưới máu hắc võng mạc, đặc biệt vùng hoàng điểm, yếu tố đóng vai trò
chính trong khởi phát và thúc đẩy hình thành tân mạch hắc mạc. Mức độ yếu
tố nguy cơ tăng dần tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi


10

già [28]. Ngoài ra, thoái hóa hoàng điểm tuổi già còn chịu ảnh hưởng bởi tình
trạng thừa cân, chế độ ăn thiếu vitamin, lutein, omega-3 cũng như thói quen
hút thuốc lá và sử dụng các loại đồ uống có cồn của người bệnh [29].
Đái tháo đường cũng nằm trong bệnh cảnh tổn thương hệ mạch máu lớn
toàn thân do xơ vữa mạch máu cũng như tổn thương các vi mạch gây nên các
rối loạn nghiêm trọng tại mắt, tuy nhiên mối liên hệ giữa đái tháo đường và
bệnh AMD không chặt chẽ như tăng huyết áp theo nhiều nghiên cứu đã báo
cáo [28], [29], [30]. Thực tế, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn
mỡ máu thường đi kèm với nhau làm nặng và diễn biến bệnh thêm phức tạp.
Một bệnh lý có thể do nhiều yếu tố chi phối với mức độ khác nhau,
ngoài các yếu tố toàn thân, các tổn thương tại mắt trước đó của bệnh nhân
xuất huyết dưới võng mạc cũng rất quan trọng như viêm, tắc mạch võng
mạc...giúp ích trong chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh.
1.2.3. Một số nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết dưới võng mạc.
1.2.3.1 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (age-related macular degeneration AMD)
Trong nhóm bệnh lý xuất huyết gây ra do tân mạch, bệnh lý thoái hóa
hoàng điểm tuổi già là nguyên nhân thường gặp nhất và có tiên lượng thị lực
kém hơn các bệnh lý khác [19], [31]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện còn chưa
được hiểu rõ, ở giai đoạn toàn phát, trên lâm sàng bệnh được chia làm hai thể:
thể teo (AMD không có tân mạch) và thể ướt (AMD kèm theo tân mạch).
Thể teo chiếm chủ yếu (90%) biểu hiện bằng sự biến đổi của biểu mô

sắc tố, drusen của võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ, bệnh diễn biến
thầm lặng và tiến triển tuần tiến hầu như không có khả năng ngăn chặn gây
giảm thị lực trầm trọng. Hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị tỏ ra có
hiệu quả, người bệnh cần được theo dõi bằng bảng Amsler và sử dụng sự trợ
giúp của các dụng cụ khiếm thị khi cần thiết [11].


11

Thể ướt, chỉ chiếm khoảng 10% số trường hợp AMD tuy nhiên lại
chiếm đến 80÷90% trường hợp gây giảm thị lực nặng [32]. Bệnh tiến triển
nhanh với triệu chứng giảm thị lực, biểu hiện hội chứng hoàng điểm: ám
điểm, nhìn vật thấy màu vàng, biến hình, thấy vật bị thu nhỏ lại, cong queo
méo mó, rối loạn màu sắc. Soi đáy mắt thấy dấu hiệu tổn thương ở vùng
hoàng điểm như tổn hại biểu mô sắc tố, di cư tế bào biểu mô sắc tố tạo đai sắc
tố hay bong biểu mô sắc tố. Các dấu hiệu gián tiếp gây ra do tân mạch như
bong thanh dịch, xuất huyết, xuất tiết trong võng mạc và phù hoàng điểm
dạng nang. Với thể ướt cần làm mạch kí huỳnh quang và chụp ICG khi cần
thiết để phát hiện và định khu vị trí tân mạch dưới võng mạc so với hoàng
điểm. Điều trị bệnh lý AMD thể ướt phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Chỉ những
trường hợp đặc biệt mới được điều trị bằng laser, hay tiến hành phẫu thuật lấy
tân mạch dưới võng mạc hoặc phẫu thuật xoay hoàng điểm. Laser quang động
(PDT) có tác dụng điều trị tốt tân mạch dưới võng mạc kích thước dưới
5400μm, những tổn thương nhỏ hơn 4 đường kính đĩa thị [1]. Gần đây,
phương pháp dùng các thuốc ức chế tăng sinh tân mạch (anti-VEGF) đưa lại
những hiệu quả rất đáng kể giúp cải thiện thị lực [1], [6], [11], [33].
1.2.3.2 Thoái hóa cận thị
Xuất huyết dưới võng mạc trong bệnh lý cận thị nằm trong bệnh cảnh
của tân mạch hắc mạc tuy nhiên xuất huyết cũng có thể xảy ra trên những
bệnh nhân trẻ tuổi không kèm theo CNV [34]. Cận thị là tật khúc xạ thường

gặp nhất, tuy nhiên, bệnh lý cận thị hay còn gọi là cận thị cao hay thoái hóa
cận thị thì chỉ xảy ra trong khoảng 2% dân số [1]. Mắt bị bệnh lý cận thị có
chiều dài trục nhãn cầu tiếp tục tiến triển suốt cuộc đời do bất thường trong
quá trình tổng hợp collagen cùng với sự mỏng đi và thoái hóa của võng mạc,
biểu mô sắc tố và hắc mạc. Khúc xạ cầu tương đương của mắt bị cận thị cao
là -6,00D, hoặc chiều dài trục nhãn cầu lớn hơn 26,5mm, trong khi mắt bị
bệnh lý cận thị là trên -8,00D hoặc chiều dài trục nhãn cầu lớn hơn 32,5mm.


12

Do bán phần sau của nhãn cầu bị kéo dài, một số mô có thể đứt gãy dẫn đến
các biến chứng, các tổn thương nặng nhất xảy ra ở bờ và ở đáy của vùng giãn
lồi. Soi đáy mắt có thể thấy các triệu chứng như thoái hóa dịch kính, đĩa thị
nghiêng, teo hắc mạc quanh gai tạo hình ảnh liềm cận thị, rách màng Bruch
thường kèm với các vết xuất huyết sâu dưới võng mạc hình tròn, tách biệt, các
chấm Forster-Fuchs, giãn phình củng mạc cực sau, thoái hóa võng mạc chu
biên, CNV. Siêu âm, CMHQ, ICG và OCT đem lại các đánh giá chính xác về
bệnh cũng như các biến chứng xảy ra như các tổn thươngtân mạch, bong dịch
kính sau, tách lớp võng mạc, lỗ hoàng điểm các giai đoạn và các co kéo dịch
kính võng mạc giúp đưa ra các chỉ định điều trị. Tân mạch hắc mạc trong cận
thị thường có đáp ứng rất tốt với một liều tiêm thuốc ức chế tăng sinh tân
mạch, sau điều trị tân mạch thường biến mất và để lại sẹo có sắc tố không
hoạt tính (vệt Fuchs).
Hình 1.3A. Ảnh chụp lọc ánh sáng đỏ trên bệnh
nhân có tân mạch hắc mạc hiện (CNV).
Hình 1.3B, C, D. Hình ảnh tăng huỳnh quang
của CNV trên chụp ICG thì sớm (Hình B), thì
trung gian (Hình C) và thì muộn (Hình D).
Hình 1.4A. Hình ảnh tân mạch hắc mạc ẩn trên

chụp mạch huỳnh quang.
Hình 1.4B. Hình ảnh “mảng tăng huỳnh
quang” đặc trưng trên ICG thì muộn.
Hình 1.5. Hình ảnh tân mạch hắc mạc (mũi tên
trắng) và hình ảnh các mạch nuôi (mũi tên đen).
[]


13

1.2.3.3 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal
Vasculopathy - PCV)
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là bệnh lý gây nên do sự
giãn mạch dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc
[35], [36]. Bệnh được miêu tả lần đầu tiên đầu những năm 1980 bởi tác giả
Yannuzzi [37], cho đến hiện nay, mặc dù còn nhiều tranh cãi, PCV được xem
là một dạng của tân mạch hắc mạc, mặc dù mộtvài trường hợp PCV biểu hiện
như một bất thường khác biệt của hệ mạch máu hắc mạc so với bệnh AMD
điển hình (typical-AMD). Ngoài ra, biểu hiện lâm sàng, diễn biến bệnh và đáp
ứng điều trị thường có sự khác biệt giữa AMD và PCV điển hình. Những
nghiên cứu về gen gần đây cho thấy có những gen khác biệt chi phối sự nhạy
cảm với bệnh giữa AMD điển hình và PCV cũng như sự không đồng nhất
giữa các trường hợp PCV. Bệnh có xu hướng cao hơn ở các nước châu Á,
thường gặp trong độ tuổi 50-65 tuổi (có thể gặp trong khoảng từ 20-80 tuổi)
với tỉ lệ nữ giới trội hơn nam giới, tuy nhiên sự phân bố giới tính cũng rất
khác nhau giữa các nghiên cứu [35], [36], [38]. Bệnh được xem là nguyên
nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây giảm thị lực. Đây
là lí do chính khiến người bệnh đến khám do giảm thị lực đột ngột hoặc do
các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm. Soi đáy mắt có thể quan sát thấy
các tổn thương hình cầu màu đỏ-da cam, “giống polyp” ở cực sau của võng

mạc (thường ở vùng quanh gai thị, ít gặp ở vùng chu biên võng mạc) hoặc
bong biểu mô sắc tố không màu hoặc có màu hồng nhạt, bong võng mạc
thanh dịch, xuất huyết dưới võng mạc, tăng sinh xơ dưới võng mạc, xuất tiết
cứng hoặc drusen. Thị lực thay đổi phụ thuộc vào mức độ xuất tiết và xuất
huyết kèm theo, tuy nhiên thị lực trung bình ở bệnh nhân PCV thường tốt hơn
trong bệnh lý AMD điển hình. Trong báo cáo gần đây, Bessho và cộng sự [1]
quan sát thấy biểu hiện bong thanh dịch võng mạc trong 91% và triệu chứng
xuất huyết dưới võng mạc trong 62% người bệnh đến khám lần đầu.


14

Tổn thương PCV có thể được phân thành kích thước nhỏ, trung bình và
kích thước lớn phụ thuộc vào hình thái mạch máu hắc mạc bị ảnh hưởng.
PCV kích thước lớn thường bắt nguồn từ lớp mạch máu hắc mạc ngoài (lớp
mạch máu lớn) và dễ dàng được chẩn đoán trên lâm sàng và trên ICG, đặc
biệt khi tổn thương polyp khu trú dưới vùng teo BMST. Kích thước của polyp
nhỏ hơn thường có nguồn gốc từ lớp mạch máu hắc mạc trong hoặc lớp mạch
máu giữa [35]. Vị trí xuất hiện polyp có sự khác biệt giữa các chủng tộc, ở
bệnh nhân da màu PCV gặp phổ biến ở vị trí quanh gai thị (1500µm từ bờ đĩa
thị), tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân châu Á và người da trắng PCV lại bắt
nguồn chủ yếu từ tuần hoàn hắc mạc vùng hoàng điểm (trong khoảng 6000µm
đường kính tính từ vùng hoàng điểm vô mạch, ngoại trừ vùng quanh gai) và
một số ít trường hợp quan sát thấy ở vùng ngoài hoàng điểm hoặc chu biên
võng mạc (hình 1.6) [35], [39].
CMHQ không phải là phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán PCV và
thường chỉ mang tính gợi ý chẩn đoán do các biểu hiện không đặc trưng dễ
nhầm lẫn với tân mạch ẩn trong AMD. Trên CMHQ có thể có các biểu hiện
vết tăng huỳnh quang khu trú, không đồng nhất và khuyếch tán ở thì muộn
của polyp mạch và các tổn hại cửa sổ do teo biểu mô sắc tố, tổn thương giả

tân mạch hiện của tăng sinh xơ dưới võng mạc. PCV được xác định rõ hơn
bằng chụp mạch ICG do có bước sóng hồng ngoại, qua được lớp BMST cho
phép quan sát được hắc mạc với đặc điểm đặc trưng của bất thường mạch hắc
mạc, bao gồm hình ảnh tổn thương polyp mạch hắc mạc có hoặc không có
mạng mạch nhánh bắt nguồn từ hắc mạc - mạch nuôi tổn thương polyp
(branching vascular networks-BNVs). Các tổn thương polyp đi kèm bong
BMST tạo ra dấu hiệu chữ V ở trong vùng bong BMST kèm với mạch nuôi,
tổn thương dạng chùm nho gặp từ 25-67% ở quần thể dân cư Châu Á [33],
[40], [41]. Trong thì sớm (0-3 phút sau tiêm) có thể thấy dấu hiệu riêng biệt
của PCV là tăng giảm huỳnh quang theo nhịp mạch (chụp mạch video), các


15

tổn thương polyp tăng huỳnh quang, thì trung gian (5-15 phút sau tiêm) có
biểu hiện giãn của mạch máu hắc mạc, thì muộn (8-22 phút sau tiêm) có hiện
tượng tăng thấm huỳnh quang do nhuộm màu các màng xơ quanh mạch máu
hắc mạc trong khi ở giữa tổn thương lại giảm huỳnh quang, thì rất muộn (1530 phút sau tiêm) là pha ngược võng mạc bắt ít màu do phân tử fluorescein
ngấm vào BMST, mạch võng mạc và hắc mạc thoát hết huỳnh quang không
còn nhìn thấy. Các nghiên cứu gần đây phân PCV thành 2 type dựa vào sự có
mặt hoặc không của mạng mạch nuôi trên chụp ICG (xác định trong vòng
phút đầu tiên sau khi tiêm ICG): PCV có mạng mạch nuôi rõ ràng được gọi là
“type 1 PCV” hoặc “Tân mạch hắc mạc dạng polyp- polypoidal CNV”,
PCVkhông có hoặc không rõ mạng mạch nuôi được gọi là “type 2 PCV” hoặc
“Bệnh hắc mạc dạng polyp điển hình-typical PCV”.
Trên chụp OCT, PCVgây bong và nâng lớp BMST lên một cách rõ nét
dạng hình vòm kèm/không kèm theo bong BMST ở vị trí thấp hơn – dấu hiệu
khuyết BMST, mạng mạch nuôi có thể được nhận biết bởi dấu hiệu hai lớp.
Ngoài ra lớp BMST biểu hiện giảm phản quang, chiều dày hắc mạc trung
bình tăng lên đáng kể do tăng áp lực và ứ máu của các tĩnh mạch xoắn.

Điều trị PCVcó những điểm khá tương đồng với điều trị AMD điển
hình, tuy nhiên người ta nhận thấy PCVcó đáp ứng tốt hơn với liệu pháp
quang động (PDT) hơn AMD điển hình, liệu pháp sử dụng thuốc ức chế
chống tăng sinh tân mạch trong PCV vẫn còn nhiều tranh cãi với nhiều kết
quả nghiên cứu khác nhau. Gần đây, theo nghiên cứu của EVEREST
(2012) - thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, so sánh hiệu quả điều trị của
đơn liệu pháp laser quang động hoặc tiêm chất ức chế tăng sinh tân mạch
anti-VEGF và kết hợp giữa hai biện pháp trên trong sáu tháng trên bệnh
nhân PCVcho kết quả liệu pháp laser quang động và liệu pháp kết hợp có tỉ
lệ thoái triển polyp rất đáng kể (trên 70%) so với đơn trị liệu tiêm chất ức
chế VEGF (dưới 30%).


16

Màng Bruch
và BMST

Tổn thương
Polyp

Mạch nuôi Hắc mạc

Hình 1.6a. Tổn thương màu đỏ da cam ở hoàng điểm (mũi tên).
Hình 1.6b. Tổn thương không điển hình trên CMHQ.
Hình 1.6c. Các chấm tăng huỳnh quang rõ nét trên ICG kèm mạng mạch nuôi
(mũi tên).
Hình 1.6d. Mũi tên đầu tiên chỉ nơi xuất phát của mạng mạch nhánh. Ba mũi
tên ngắn cho thấy dấu hiệu hai lớp với hình ảnh màng Bruch và lớp hắc mạc
trong tách biệt nhau. Mũi tên dài chỉ vị trí tổn thương polyp ở mặt sau của

vùng BMST bong lên và nằm dưới màng Bruch.
Hình 1.7a. Type 1 PCV biểu
hiện tổn thương polyp có mạng
mạch nuôi rõ ràng (mũi tên dài).
Hình 1.7b. Type 2 PCV biểu
hiện tổn thương polyp không rõ
mạng mạch nuôi.


17

Hình 1.7c. Đường cắt ngang qua vùng tổn thương trên OCT.
Hình 1.7d. Tổn thương polyp (*) được gắn vào mặt sau của vùng bong BMST.
Mạng mạch nuôi được nhận biết bởi dấu hiệu hai lớp (hai mũi tên rỗng).
Chiều dày hắc mạc dưới hoàng điểm tăng đáng kể (mũi tên hai chiều)[35].
1.2.3.4 Tăng sinh mạch máu võng mạc (Retinal Angiomatuos ProliferationRAP)
Tăng sinh mạch võng mạc được mổ tả lần đầu tiên vào năm 1992
Hartnett và cộng sự khi mô tả 9 trường hợp tân mạch hắc mạc, bệnh được đề
cập đến như là “phức hợp mạch máu bất thường ở lớp sâu võng mạc” [42].
Năm 2001, Yannuzzi và cộng sự miêu tả các nối thông mạch hắc võng mạc
như là một tăng sinh mạch máu có nguồn gốc từ võng mạc và đề xuất tên gọi
Retinal Angiomatuos Proliferation (RAP) - Tăng sinh mạch máu võng mạc.
Năm 2008, Yannuzzi và cộng sự tiếp tục đưa ra 5 trường hợp RAP có phức
hợp tân mạch bắt nguồn từ hắc mạc thay vì từ võng mạc và đề xuất rằng RAP
nên được gọi là tân mạch type 3 [43], [44]. Tuy nhiên, RAP vẫn là tên gọi phổ
biến nhất. Hiện nay, tổn thương RAP được xem như là một dưới nhóm đặc biệt
của bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già với đặc trưng các tân mạch có nguồn
gốc từ lớp trong và lớp giữa võng mạc. Bệnh thường gặp ở nhóm người da
trắng bị bệnh AMD với tỷ lệ khoảng 10-15% và được cho là hiếm gặp hơn ở
người Châu Á và người da màu. Trong 2 ngiên cứu tiến hành ở Nhật Bản và

Trung Quốc trên quần thể dân số bị bệnh AMD cũng cho thấy tỉ lệ gặp tổn
thương RAP là 4,5% [45].


18

Cơ chế chính xác và nguồn gốc của RAPvẫn chưa được biết rõ. Nhiều
tác giả đã đưa ra giả thiết do sự tồn tại của 2 mạng mạch bất đối xứng, một là
mạng mạch võng mạc – các bất thường mạch máu – nằm trên màng lớn hơn là
mạng mạch hắc mạc, kèm theo sự biến đổi, suy giảm chức năng của BMST
dẫn đến mất khả năng chuyển hóa và ngăn chặn các yếu tố tăng sinh mạch
máu. RAP được chia thành 3 giai đoạn phát triển:
Giai đoạn 1: hình thành các nối thông mạch máu võng mạc trong xảy ra
giữa các nhánh tận của động mạch và tĩnh mạch, thường ở gần rìa của vùng vô
mạch hoàng điểm.
Giai đoạn 2: Tổn thương mạch phát triển xuống dưới và tăng sinh trong
khoảng dưới võng mạc.
Giai đoạn 3: Tổn thương tiếp tục xâm nhập sâu xuống dưới, xuyên qua
lớp BMST, tăng sinh trong khoang dưới BMST và có biểu hiện như một tân
mạch hắc mạc.
Giai đoạn sớm của RAP đặc trưng với các xuất huyết kích thước nhỏ
trong võng mạc, các điểm cuối của những mạch máu gần rìa vùng vô mạch
hoàng điểm trở nên tù hơn, điển hình xảy ra trên các bong thanh dịch BMST.
Huỳnh quang biểu hiện hình ảnh dạng tân mạch ẩn với các chấm tăng huỳnh
quang ở đoạn cuối mạch máu võng mạc, vị trí gần rìa vùng vô mạch của hoàng
điểm, kèm theo các dấu hiệu xuất huyết, bong BMST và lớp thần kinh cảm thụ.
Các tổn thương dạng tân mạch hắc mạc nhưng đầy huỳnh quang sau trong thì
động mạch, thay vì tăng huỳnh quang trước nên nghi ngờ là tổn thương RAP.
Trên ICG biểu lộ một hoặc nhiều nốt tăng huỳnh quang quanh hoàng điểm, dễ
nhầm với tổn thương bệnh mạch máu hắc mạc polyp. Thì sớm có thể quan sát

thấy phức hợp mạch máu tăng sinh kèm theo mạng mạch nuôi xuất phát từ
vùng võng mạc trong, thì giữa có sự hiện hình của mạng mạch dẫn lưu. OCT là
công cụ hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý RAP với các hình ảnh tương ứng 3
giai đoạn (Hình 1.8) phát triển của phức hợp tăng sinh mạch võng mạc:


19

Giai đoạn 1: vùng tăng phản xạ ở giữa võng mạc và trên mức bình diện
của lớp BMST.
Giai đoạn 2: hình ảnh tăng phản xạ mở rộng hơn, xuất hiện bong thanh
dịch võng mạc và bong BMST.
Giai đoạn 3: giống một tân mạch hắc mạc với hình ảnh tăng phản xạ từ lớp
võng mạc trong xuyên qua BMST, kèm theo bong thanh dịch và bong BMST.

Hình 1.8. 3 giai đoạn phát triển 1, 2, 3 của phức hợp tăng sinh mạch võng
mạc (từ trái sang phải)[].
Chẩn đoán RAP dựa vào các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tùy
thuộc vào giai đoạn của bệnh. Trên lâm sàng thường có bong BMST, xuất tiết
kèm xuất huyết trong và dưới võng mạc và ít khi có sự hiện diện của drusen.
Bệnh thường xảy ở các bệnh nhân cao tuổi hơn (thập kỉ 80) so với AMD. Biểu
hiện tăng huỳnh quang xuất phát từ mạng mạch máu võng mạc trong và vị trí
khu trú quanh vùng vô mạch của hoàng điểm.
Việc đưa ra chẩn đoán phân biệt giữa RAP và bệnh lý tăng sinh tân
mạch hắc mạc trong AMD do đáp ứng điều trị kém của những mắt bị RAP đối
với quang động và sự hay tái phát của bệnh. Trong những năm gần đây, liệu
pháp sử dụng chất chống tăng sinh tân mạch trong điều trị bệnh lý RAP đã
được báo cáo với kết quả cải thiện thị lực rất đáng khích lệ [44], [45], [46].

20

Hình 1.9. RAP giai đoạn III trên chụp ảnh màu, hình ảnh thì sớm trên CMHQ và
dấu hiệu rò huỳnh quang thì muộn (trái qua phải)[24].

1.2.3.5 Phình động mạch võng mạc (retinal arterial macroaneurysms)
Phình động mạch võng mạc là sự giãn rộng của động mạch võng mạc
mắc phải với kích thước > 100µm ở trước vị trí chia đôi lần thứ 3 của động
mạch. Phình động mạch võng mạc được chia thành ba hình thái [27]:
- Hình thái yên lặng: dấu hiệu xuất huyết và xuất tiết nhỏ hơn 1 đường
kính đĩa thị và ít ảnh hưởng đến hoàng điểm và thị lực.
- Hình thái xuất tiết: triệu chứng xuất tiết là biểu hiện chính với kích
thước lớn hơn 1 đường kính đĩa thị và là nguyên nhân chính gây giảm
thị lực.
- Hình thái xuất huyết: diện tích xuất huyết rộng hơn một đường kính
gai, chiếm ưu thế hơn triệu chứng xuất tiết và là nguyên nhân chính
gây giảm thị lực.

Hình 1.10. Hình thái phình động mạch dạng túi và hình thoi[47].
Tổn thương phình mạch được phân chia theo cấu trúc giải phẫu thành
dạng hình thoi là hình thái giãn rộng của thành động mạch võng mạc khu trú,
trong khi dạng túi là hình thái phình giãn động mạch hình túi cạnh thành động
mạch (Hình 1.10) và hình thái không rõ ràng. Điển hình hay gặp ở bệnh nhân nữ


21

trên 60 tuổi, tăng huyết áp, một mắt (khoảng 90%) và thường ở động mạch thái
dương trên, mắt phải nhiều hơn so với mắt trái [26], [48]. Trên lâm sàng hay
gặp giảm thị lực do phù võng mạc, xuất tiết, xuất huyết. Biến chứng hay gặp

nhất là tình trạng xuất huyết ở nhiều lớp, có thể ở dịch kính, trước, trong hay
dưới võng mạc, lớp BMST, hoặc màng ngăn trong. Ngoài ra, bệnh có thể gây
biến chứng bong võng mạc thanh dịch, lỗ hoàng điểm và hình thành màng tân
mạch hắc mạc. Các tổn thương nhỏ có thể tự tiêu nhưng khi có tình trạng xuất
huyết, xuất tiết nhiều có thể phải điều trị laser hoặc can thiệp phẫu thuật.

Hình 1.11. Hình ảnh phình

Hình 1.12. Phình động

động mạch thể xuất tiết ở cung mạch võng mạc (mũi tên),
ĐM thái dương trên [25].

Hình 1.13. Tổn thương
tăng huỳnh quang của

bao quanh bởi khối

phình mạch và hiệu ứng che

XHDVM [26].

lấp của XHDVM [26].

Phình động mạch võng mạc được miêu tả trong các tình trạng bệnh lý
như u mạch võng mạc, bệnh Eales, bệnh u mạch võng mạc Leber, bệnh Coats,
tắc nhánh động - tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có
các vấn đề mạch máu toàn thân như bệnh tăng huyết áp và bệnh lý xơ vữa
động mạch nói chung. Tình trạng phình động mạch xuất huyết là kiểu gặp chủ
yếu trong các người bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh lý tim mạch. Ngược lại,

phình động mạch xuất tiết thường đi kèm trong tắc tĩnh mạch võng mạc hay
bệnh lý viêm hắc võng mạc đa ổ chu biên [49].
Chụp mạch huỳnh quang là phương tiện hữu ích trong chẩn đoán phình
động mạch võng mạc với hiện tượng tăng huỳnh quang sớm, mạnh, kéo dài -


22

tổn thương tăng huỳnh quang dai dẳng cho đến thì muộn của phình động mạch
tại vị trí trên hoặc sát động mạch (thường là động mạch thái dương trên), có thể
không nhuộm màu toàn bộ trong trường hợp phình mạch bị tắc một phần hoặc
có hiện tượng rò huỳnh quang nếu tổn thương hoạt động. Khi xảy ra xuất huyết
gây che lấp triệu chứng, CMHQ và chụp ICG giúp chẩn đoán với hình ảnh tăng
huỳnh quang nhẹ tương ứng vị trí phình mạch bị che bởi xuất huyết trong thì
sớm và rõ nét hơn ở thì muộn [26], [50], [51]. OCT cho phép quan sát hình ảnh
phình mạch và các triệu chứng gián tiếp của phù võng mạc, bong thanh dịch
xuất tiết, xuất huyết võng mạc, lỗ hoàng điểm [48], [52].
1.2.3.6 Xuất huyết dưới võng mạc do chấn thương
Xuất huyết dưới võng mạc do chấn thương nhãn cầu có thể xảy ra tại
thời điểm chấn thương do rách màng Bruch khu trú hoặc là biến chứng muộn
do tăng sinh tân mạch ở bờ của vết rách hắc mạc.
Rách hắc mạc là một biến chứng ít gặp của chấn thương nhãn cầu kín,
được Von Graefe mô tả lần đầu tiên năm 1854. Chấn thương đụng dập tác
động lên nhãn cầu, ép nhãn cầu dọc theo trục trước sau, làm ngắn đường kính
trước sau khiến nhãn cầu bị căng ra theo trục ngang - tăng đường kính ngang
trong khoảng thời gian ngắn. Màng Bruch là tổ chức có độ chun giãn kém,
cũng như lớp biểu mô sắc tố bên trên và lớp áo mao mạch hắc mạc bên dưới
có thể bị rách do co kéo. Rách mao mạch thường kèm theo xuất huyết dưới
võng mạc và xuất huyết dịch kính. Thường xuất huyết che khuất vết rách lúc
đầu. Khi máu và phù nề võng mạc tiêu soi đáy mắt thấy vết sẹo màu trắng

(màu của củng mạc), bờ rõ nét. Trên CMHQ, rách hắc mạc biểu hiện tăng
huỳnh quang hình lưỡi liềm trong thì hắc mạc và không có hiện tượng rò
huỳnh quang nếu không có tăng sinh tân mạch kèm theo. Trên OCT, rách hắc
mạc được phân thành 2 type [53]:


23

Type 1: Lớp BMST tổn thương lồi dạng vòm hoặc hình kim tự tháp,
hình thái này thường kèm theo sự mất liên tục của lớp BMST và hình ảnh
tăng phản xạ của xuất huyết.
Type 2: Vị trí rách BMST lõm ra sau, kèm theo mất lớp tế bào quang
thụ phần trong hoặc phần ngoài. Quan sát thấy các lớp võng mạc trượt vào
tổn thương rách hắc mạc phía dưới.
Rách hắc mạc có thể xảy ra trực tiếp tại vị trí tác động hoặc gián tiếp ở
vị trí đối diện của nhãn cầu do làn sóng phản hồi của chấn thương. Rách hắc
mạc trực tiếp thường khu trú ở phía trước, song song với ora serrata. Rách hắc
mạc gián tiếp chiếm khoảng trên 80% trường hợp, có thể một hoặc nhiều vết
hình liềm và thường đồng tâm với đĩa thị phía thái dương, rách ở vùng hoàng
điểm có thể gây tổn hại thị lực đáng kể và vĩnh viễn [54]. Quá trình liền vết
rách thường xảy ra trong vòng 3 tuần với sự tăng sinh xơ mạch, bệnh thường
ổn định, không cần điều trị nhưng phải theo dõi định kỳ để phát hiện biến
chứng. Khoảng 5-20% mắt phát triển màng tân mạch hắc mạc thứ phát sau
khi liền vết rách, có thể xảy ra sớm sau 2 tuần hoặc muộn sau nhiều năm [55].
Bệnh nhân nhìn mờ, biến dạng hình ảnh hoặc có ám điểm. Soi đáy mắt thấy
xuất huyết dưới võng mạc, đọng lipit hoặc sắc tố dưới võng mạc. Chụp mạch
huỳnh quang khẳng định thấy có mạng tân mạch đan xen chằng chịt kèm theo
hiện tượng huỳnh quang thấm vào khoang dưới võng mạc, một số trường hợp
tân mạch tự thoái triển.
Điều trị tân mạch hắc mạc do chấn thương cũng như tân mạch do các

bệnh lý khác với liệu pháp laser quang đông, sử dụng thuốc ức chế tăng sinh
tân mạch hoặc phẫu thuật lấy màng tân mạch tùy hình thái và vị trí tổn
thương. Nếu kèm theo xuất huyết dưới hoàng điểm nhiều, có thể xem xét sử
dụng chất tiêu máu kết hợp bơm bóng khí nếu cần thiết [53], [56], [57], [58].


24

Hình 1.14. Minh họa cơ chế chấn thương gây rách hắc mạc.
a. Chấn thương đụng dập gây đè ép nhãn cầu nhanh theo trục trước sau.
b. Hắc mạc gắn tương đối chặt vào củng mạc ở xích đạo bởi các tĩnh
mạc xoắn. Khi đường kính củng mạc bị tăng đột ngột do sang chấn,
hắc mạc, màng Bruch và BMST bị kéo căng quá nhanh gây rách các
cấu trúc này, vết rách thường đồng tâm với gai thị [59].
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC
1.3.1. Tần suất và các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc
Xuất huyết dưới võng mạc gặp trong rất nhiều tình trạng bệnh lý khác
nhau và tần suất cũng rất thay đổi tùy theo các nghiên cứu đã được công bố.
Nghiên cứu của tác giả Cù Thị Thanh Phương (2000) trên 154 mắt bị
một số bệnh hoàng điểm thường gặp thấy 19 mắt (12,33%) có tổn thương
xuất huyết võng mạc vùng hoàng điểm. Trong đó xuất huyết vùng hoàng
điểm trong AMD gặp 28,57%, bệnh thoái hóa hoàng điểm di truyền gặp
12,5%; bệnh viêm hắc võng mạc gặp 12,24% [3].
Bùi Thị Kiều Anh (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 107 mắt
được chẩn đoán thoái hóa hoàng điểm tuổi già trên 61 bệnh nhân. Kết quả cho
thấy 21 mắt (19,6%) có xuất huyết võng mạc trong hoàng điểm, 30 mắt (28%)
xuất huyết võng mạc ngoài hoàng điểm [60].
Tác giả Bennett SR và cộng sự (1990), nghiên cứu các yếu tố tiên
lượng thị lực ở 29 mắt xuất huyết dưới võng mạc hoàng điểm, gặp nguyên
nhân xuất huyết do bệnh AMD chiếm 41,37%, chấn thương 24,13%, phình

25

động mạch võng mạc 13,7% , hội chứng giả histoplasmosis 10,34%, sau phẫu
thuật ấn độn củng mạc 1,34% [19].
Ibanmez HE và cộng sự (1995), nghiên cứu điều trị phẫu thuật xuất
huyết dưới hoàng điểm ở 47 bệnh nhân: nhóm 1 (1989 đến 1991) gồm 23
mắt, trong đó AMD là 20 mắt (86,9%), không rõ nguyên nhân 1 mắt (4,3%),
1 mắt hội chứng giả histoplasmosis và 1 mắt bệnh lý dải dạng mạch; nhóm 2
(1991 đến 1993) gồm 24 mắt, trong đó AMD là 19 mắt (79,1%), hội chứng
giả histoplasmosis là 2 mắt (8,3%), phình động mạch võng mạc là 2 mắt
(8,3%) và 1 mắt (4,1%) bệnh lý dải dạng mạch [61].
1.3.2. Phân loại
Xuất huyết dưới võng mạc là một trong ba hình thái chính của xuất
huyết võng mạc bao gồm xuất huyết trong võng mạc, trước võng mạc và dưới
võng mạc. Xuất huyết dưới võng mạc là xuất huyết nằm giữa lớp tế bào thần
kinh cảm thụ ánh sáng và lớp biểu mô sắc tố, hoặc khu trú dưới BMST và
màng Bruch thường rất phong phú về kích thước và không có hình dạng nhất
định. Trên một tổn thương có thể gặp một hoặc đồng thời nhiều hình thái xuất
huyết khác nhau.
1.3.3. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học của xuất huyết dưới võng mạc trên
thực nghiệm
Các kết quả của tác giả Glatt H và Machemer R (1982), nghiên cứu
thực nghiệm xuất huyết dưới võng mạc trên mắt thỏ [62]; Toth CA và cộng sự
(1991), nghiên cứu tổn thương võng mạc trực tiếp do fibrin trên mắt mèo
[63], cho thấy tổn thương xảy ra tại các thời điểm sau 25 phút đến 14 ngày.
Tổn thương tế bào thần kinh võng mạc gây bởi xuất huyết dưới võng
mạc theo các cơ chế:
1. Cơ chế cơ học do quá trình hình thành và co cục máu đông của fibrin.

2. Nhiễm độc sắt giải phóng ra từ hemoglobin.