nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong võng mạc do đứt chân võng mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt chân võng mạc là nguyên nhân thường gặp nhất của bong võng mạc
ở người trẻ và trẻ em. Đứt chõn võng mạc là những vết rách võng mạc nằm
song song và ngay gần với ora serrata.Vết rách này khu trú từ giới hạn trước
đến giới hạn sau của vùng nền dịch kính. Vết rách xảy ra do sự co kéo của
nền dịch kính ở giới hạn trước và sau, là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ ra
khỏi lớp biểu mô sắc tố, của vùng pars plana tại ora serrata[18].
Bong võng mạc do đứt chân võng mạc được mô tả lần đầu bởi Leber vào
năm 1882. Đến năm 1932 thuật ngữ đứt chân võng mạc lần đầu tiên được đưa
ra bởi Andeson,sau đó Anderson, Gonin và Shapland [12] đã mô tả một số
đặc điểm khác nhau giữa bong võng mạc do đứt chân võng mạc và bong võng
mạc có vết rách khổng lồ. Năm 1997 KennedyCJ và cộng sự nghiên cứu trên
1601 ca bong võng mạc cú rỏch cú 71 ca đứt chân võng mạc. Năm 2007
Nguyễn thị thanh Hà và cộng sự nghiên cứu về BVM trong vòng một năm tại
bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ BVM do đứt chân võng mạc
là 3,9%[3] [17] [21]
Chấn thương đụng dập là nguyên nhân được xác định thường gặp nhất
của đứt chân võng mạc và hậu quả là bong võng mạc. Chớnh vì vậy người ta
thấy BVM do đứt chõn võng mạc thường xảy ra ở người trẻ nam nhiều hơn
nữ. Trong khi đứt chân võng mạc do chấn thương xảy ra ngay từ thời điểm
chấn thương, nhưng biểu hiện bệnh kéo dài có thể kéo đến hàng năm, do đó
đứt chân võng mạc tiến triển đến bong vong mạc với tốc độ chậm và cực kỡ
ớt triệu chứng cho đến khi bong đến hậu cực. Do vậy đa số các trường hợp
đựơc chẩn đoán một cách tình cờ, và phải khai thác kỹ về tiền sử chấn thương
1
trong quá khứ có thể xảy ra từ nhiều năm trước. Vì vậy tỷ lệ thực tế của đứt
chõn cú nguồn gốc chấn thương rất khó xác định được chính xác [7] [24] [27]
Từ lâu các nhà nhãn khoa đã quan tâm đến việc nghiên cứu bong võng
mạc do đứt chân võng mạc. Các nghiên cứu tập trung vào cơ chế gây đứt chân
võng mạc, những đặc điểm lâm sàng của BVM do đứt chân võng mạc và vấn
đề điều trị. Phương pháp lạnh đông củng mạc và ấn độn ngoài củng mạc đã

được sử dụng từ lâu để điều trị BVM do đứt chân võng mạc đạt kết quả tốt.
Tuy nhiên sự cải thiện về thị lực lại không giống nhau giữa các tác giả [22]
[26]. Ở Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân
diễn biến tự nhiên,cũng như điều trị BVM do đứt chân võng mạc trong bệnh
cảnh bong võng mạc nói chung. Vì vậy đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị
bong võng mạc do đứt chân võng mạc vẫn cũn nhiều điều chưa sáng tỏ. Để
tỡm hiểu kỹ hơn đặc điểm lõm sàng và điều trị hình thái đặc biệt này của
bong võng mạc. Chỳng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng
và kết quả điều trị bong võng mạc do đứt chân võng mạc” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bong võng mạc do đứt chân võng mạc
2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý võng mạc chu biên
1.1.1 Giải phẫu võng mạc chu biên [2 ] [8 ] [11 ]
* Giới hạn vùng chu biên của võng mạc:
Đáy mắt được chia thành 2 phần: Phần trung tõm (phớa sau) và phần chu
biên (phớa trước) bởi 1 vòng trũn chạy qua bờ sau chỗ chui vào củng mạc của
các tĩnh mạch trích trùng. Xích đạo giải phẫu nằm ở trước chỗ chui vào của
các ống củng mạc khoảng hai đường kớnh đĩa thị (3mm). Do đó các tĩnh
mạch trích trùng là mốc quan trọng phõn chia đáy mắt chu biên với cực sau
• Chu biên võng mạc gồm hai vùng:
- Vùng xích đạo: rộng khoảng 4 đường kớnh đĩa thị (5,83mm) nằm trên
một vùng trước và sau xích đạo giải phẫu khoảng hai đường kớnh đĩa thị
(3mm)
- Vùng Ora serrata: rộng khoảng 3 đường kớnh đĩa thị (4,73mm) nằm
trước và sau ora serrata
• Theo kinh tuyến phần chu biên được chia thành 4 phần tư: thái dương
trên và dưới , mũi trên và dưới. Kinh tuyến ngang là do các dõy thần kinh và

động mạch mi dài sau. Kinh tuyến đứng được tạo bởi hai vùng ít mạch mỏu,
không sắc tố và bờ không rừ ràng, có xu hướng nằm ở 1/2 giờ về phớa thái
dương ở 12 giờ và 1/2 giờ về phớa mũi ở phớa 6 giờ. Tương ứng với phõn bố
của 4 tĩnh mạch trớch trùng
3
1.1.2 Đặc điểm cấu tạo:
* Võng mạc ở chu biên mỏng hơn đáng kể so với phía sau.
Theo Nguyễn Xuõn Nguyên , Phan Dẫn, Thái thọ(1974), Võng mạc phớa
sau dày 0,58mm, xích đạo0,18mm, gần ora serrata: 0,1mm, cấu trúc của võng
mạc ở chu biên cũng thay đổi: tế bào thưa hơn tế bào nún ít dần, chủ yếu là tế
bào gậy và hình thể tế bào cũng thay đổi, phần ngoài gần như biến mất. Cấu
trúc 10 lớp của võng mạc cũng không cũn: lớp hạt ngoài và hạt trong thưa dần
rồi hợp nhất thành một lớp, lớp rối ngoài biến mất, lớp tế bào hạch và lớp sợi
thần kinh biến mất cách ora serrata chừng 0,5mm. Trong bề dày võng mạc có
nhiều hốc Elessigs chứa đầy albumin, người ta cho là có vai trò quan trọng
trong bong võng mạc.
* Tế bào của biểu mô sắc tố cao hơn và to hơn ở trung tâm
Mạch máu võng mạc ở chu biên là những nhánh tận cùng. Cấu trúc tầng
ở chu biên bị ngắt quảng, lớp mao mạch sâu thưa dần chỉ cũn ớt mao mạch
quanh tĩnh mạch và gần ora serrata chỉ còn lớp mao mạch nụng. Cỏc mạch máu
của võng mạc biến mất cách ora serrata chừng nửa đường kính đĩa thị
Vựng đáy của dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata ra phía
pars plana khoảng một đường kính đĩa thị(1,5mm). Phớa sau ora serrata chiều
rộng thay đổi từ 1,8mm ở phớa thái dương và 3mm phớa mũi, ở đõy dịch
kớnh dính chặt với võng mạc và lan dần ra sau trong quá trình phát triển. Theo
A.Urrets-Zavalia.I(1968) thì đến 50 tuổi đáy dịch kính lan dần gần đến xích đạo.
Mạch máu hắc mạc: các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch của
hắc mạc ( mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch
lớn mống mắt). Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao
mạch, sau đó hợp lại thành hình lốc xoáy quanh một tiểu tĩnh mạch. Ở phớa

sau các chùm mao mạch phõn bố đều đặn và dày đặc, khi ra chu biên thưa
thớt hơn
4
1.1.3 Đặc điểm sinh lý
* Đặc điểm dinh dưỡng
Võng mạc được bảo đảm dinh dưỡng nhờ hai hệ thống mạch mỏu: mạch
mỏu võng mạc nuôi các lớp trong gồm lớp tế bào đa cực và hai cực. Cũn các
lớp ngoài được nuôi dưỡng nhờ thấm ngầm từ mao mạch hắc mạc và càng ra
xa chu biên võng mạc biểu mô sắc tố càng dày đặc hơn và khả năng dinh
dưỡng do ngấm từ hắc mạc cũng bị giảm đi. Nhưng từ qua xích đạo ora
serrata mạch mỏu võng mạc càng xa và càng giảm vì thế càng phải dựa vào
mao mạch hắc mạc. Chớnh do cấu trúc giải phẫu như trên nên vùng chu biên
võng mạc được dinh dưỡng kém so với vùng khác của võng mạc. Có lẽ vì thế
mà nó biến đổi sớm hơn, nhiều hơn các vùng khác trong quá trình phát triển
* Đặc điểm hoạt động điều tiết:
Có tác giả cho rằng khi mắt điều tiết thì vùng chu biên võng mạc bị lôi kéo do
cơ thể mi, do dõy Zinn, do dớnh dịch kớnh, làm cho vùng nay biến đổi sớm
hơn, nhiều hơn.
* Đặc điểm vận động cơ:
Các cơ, nhất là cơ chéo (chéo bé, chéo lớn) trong quá trình hoạt động tác động
lên chỗ bám ở nhón cầu, có thể gõy nên các tổn thương như rách võng mạc ở
chỗ bám của cơ.
* Đặc điểm chức năng:
Những biển đổi của võng mạc chu biên có thể không gõy ra giảm thị lực ,nên
bệnh nhõn thường đến thầy thuốc muộn
1.2 Bệnh lý bong võng mạc
1.2.1 Khái niệm: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh
cảm thụ võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trong
khoang dưới võng mạc [ 2]
5

1.2.2 Phân loại bong võng mạc [2 ] [6 ]
Có nhiều cách phân loại BVM.Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã
chia BVM thành 2loại
• Bong võng mạc nguyờn phát ( Rhegmatogenous retina detachment)
Hay còn gọi là BVM có vết rách. Bong võng mạc nguyờn phỏt thường
xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc làm cho dịch
kính lỏng thoát qua vết rách đó,tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự
tách giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ. Đây là loại bong võng
mạc thường gặp nhất.
• Bong võng mạc thứ phát
Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng
mạc,dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
- Bong võng mạc do co kéo (tractional retinal detachment)
Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh
của võng mạc co kéo gây nên BVM
- Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay bong võng
mạc nội khoa do sự rối loạn hàng rào mỏu –vừng mạc hay hắc võng mạc
1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc nguyờn phát
Như đã biết để có bong võng mạc nguyờn phỏt cần 2 điều kiện
- Rách võng mạc
- Biến đổi dịch kính
Để hình thành vết rách võng mạc cần có 2 yếu tố phối hợp nhau là, võng
mạc bị tổn thương và co kéo dịch kính, tuỳ theo vết rách do yếu tố nào là
chính người ta chia rách võng mạc thành 2 loại
- Những vết rách võng mạc mà yếu tố võng mạc bị tổn thương là chính là
những vết rách trên nền thoỏi hoỏ. Thoái hoá dạng rào,dạng bọt sên, dạng
6
nang hoặc lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập hoặc vỡ nang ở võng mạc
vùng ora serrata trong đứt chân võng mạc nếu có yếu tố co kéo thì thành

những lỗ có nắp.
- Những vết rách võng mạc mà yếu tố co kéo chiếm ưu thế : Có thể hình
thành trên nền võng mạc bình thường, Ýt thoái hóa những chỗ dính của dịch
kính, tăng sinh co kéo vết rách thường hình móng ngựa rách có vạt. Nếu kết
hợp với thoái hóa thì vểt rách thường ở bờ sau của thoái hóa
Đứt chân võng mạc là hình thái đặc biệt của vết rách do 2 yếu tố kết hợp :
Có thể do vì nang to ở ora serrata hoặc co kéo đột ngột của dịch kính ơ vùng nền
Biến đổi dich kính theo 2 cơ chế :
Cơ chế thụ động do trọng lực
- Sự phát triển của bong dịch kính ở điểm khởi phát thường ở phía trên
do vị trí vết rách hay gặp. Dịch sẽ tắc dần khoang ảo của thời kỳ bào thai. Đội
võng mạc sẽ tiếp tục tiến triển thành bong võng mạc. Sự hoá lỏng của dịch
kính làm nó không có vai trò nén bên trong nữa. Tuy nhiên bong dịch kính
cũng có thể là thụ động bởi sự tiến triển của co khối dịch kính và đồng thời là
chủ động do sù co kéo của nó
- Cơ chế chủ động do hai quá trình
+ Sù co kéo của dịch kính
+ Sù co hẹp bề mặt võng mạc
1.2.4.Chẩn đoán bong võng mạc [2 ] [8 ] [10 ]
1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng
• Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng trong
mắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay
• Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một
vùng rõ rệt,gặp trong 1/2 trường hợp BVM. Dấu hiệu này có thể được phát
7
hiện sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt. Rách võng mạc cũng
có thể hoàn toàn không có triệu chứng
• Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong
hoặc như mưa bồ hóng hay mảng đỏ nhạt gây cản trở vựng nhỡn
• Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột

- Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong. Biểu hiện trờn
lõm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện
với vùng bong võng mạc. Khi BVM phía trên làm mất vựng nhỡn phía dưới,
bệnh nhân thường đến khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới,tổn thương thị
trường ít được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục
thị lực kém hơn
- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng điểm
hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính . Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình
bị biến dạng vỡ cú ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc
1.2.4.2. Dấu hiệu thực thể
• Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm
• Nhãn áp hạ, mắt mềm
• Soi ánh đồng tử : có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong
• Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo
hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính
• Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt.Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào
thời gian bong võng mạc ngắn hay dài
Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái :
- Rỏch có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đó một
mảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trong
8
bong dịch kính sau. Rách có nắp trong đó mảng võng mạc bị tách rời khỏi bề
mặt võng mạc rơi vào buồng dịch kính
- Lỗ võng mạc : tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạc
thoỏi hoỏ
- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu
mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serrata, thường gặp ở vùng võng
mạc thái dương dưới
- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên,lỗ hoàng

điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc
• Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phự cú màu đỏ nhạt bao
quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở
trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm
1.2.4.3. Khám nghiệm bổ sung
• Siêu âm : có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay
thấp,bong toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm cũn giỳp chẩn đoán xác
định BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát
được,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tình
trạng dịch kính,hắc mạc
• Thị trường : mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong.
• Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ
9
Ảnh 1: Đứt chân võng mạc
1.2.5. Nguyên tắc điều trị [2 ]
Từ những năm 1930, Gonin J đã đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM
• Khám đầy đủ,tìm tất cả các vết rách võng mạc
• Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc
• Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viờm dớnh hình thành
1.3. Bong võng mạc do đứt chân võng mạc [ 3] [12 ] [17 ] [18 ] [21 ]
Các tác giả nước ngoài cho rằng BVM do đứt chân võng mạc chiếm tỷ
lệ từ3,5% đến 7% trong bong võng mạc nguyờn phỏt. Ở Việt nam theo số liệu
của bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh,tỷ lệ bong võng mạc do đứt chân
võng mạc chiếm 3,9% BVM nguyờn phỏt xảy ra chủ yếu ở nam giới và liên
quan đến chấn thương đụng dập, hoặc thoỏi hoỏ rào
10
1.3.1. Các yếu tố sinh bệnh bong võng mạc do đứt chân võng mạc
• Chấn thương đụng dập

Trong chấn thương đụng dập sức ép theo chiều trước sau lên nhãn cầu
gây ra sự giãn nở xích đạo của củng mạc. Sự gión nở này là tối đa ở vùng nền
dịch kính, nơi mà dịch kính dính vào biểu mô thể mi không sắc tố và võng
mạc chu biên. Vì nền dịch kính thường đặc hơn và ít chun giãn hơn củng mạc
nên lực co kéo dịch kính tập trung đáng kể ở vùng võng mạc tiếp giáp với ora
serrata, gõy ra các vết rách võng mạc
1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc
Bệnh thường xuất hiện trên người trẻ, theo Kennedy CJ và cộng sự
nghiên cứu trên 71 bệnh nhõn thì tuổi trung bình là 30
Gonin và Shapland mô tả sự khác biệt giữa bong võng mạc do đứt chõn
võng mạc và bong võng mạc có vết rách khổng lồ
Nam nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ theo các tác giả đã nghiên cứu từ 1,3/1
đến 4,8/1 tuỳ theo từng nghiên cứu
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Dấu hiệu chủ yếu đưa bệnh nhân đến khám
• Giảm thị lực: đa phần các bệnh nhân không biết giảm thị lực từ chỉ tình
cờ phát hiện đươc khi đi khám tình cờ hoặc do lí do khác. Do đặc điểm vết
rách là đứt chõn võng mạc thường ở rất xa chu biên và phớa dưới nên nên
bong võng mạc thường tiến triển chậm. Bệnh nhõn không phát hiện nhìn mờ
ở giai đoạn sớm. Nhiều trường hợp phát hiện BVM trên mắt thứ 2 hay bệnh
nhõn đã được theo dừi khám định kỳ. Khi BVM đã lan đến gần hoàng điểm
bệnh nhõn bị phù hoàng điểm bắt đầu gõy ra nhìn mờ với dấu hiệu hoàng
điểm, nhìn hình cong queo, biến dạng. Viễn thị giả do võng mạc trung tõm bị
bong phù
11
Khi võng mạc trung tõm đã bong có nghĩa là bong võng mạc đã lõu và nhiều
trường hợp bệnh nhõn chỉ đi khám vào giai đoạn này . Bệnh nhõn nhìn mờ
nhiều và mất thị lực trung tõm
• Thu hẹp thị trường : đó là thu hẹp vựng nhỡn giống như màn che trước
mắt bắt đầu từ một góc rồi lan rộng dần ra. Nếu bệnh nhõn để ý thì ngay giai

đoạn sớm đã có biểu hiện tổn hại thị trường tương ứng vùng bong. Tuy nhiên
trong BVM do đứt chân võng mạc thường bong phía dưới nên tổn thương thị
trường ít được chú ý nên bệnh nhân thường đến muộn
• Ruồi bay : Bệnh nhân thấy những mảng đen,hay màu đỏ nhạt bay như
ruồi bay trước mắt hoặc như mưa bồ hóng cản trở trong vùng nhìn.Đây là dấu
hiệu của vẩn đục và xuất huyết dịch kính
• Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một
vùng rõ rệt. Có thể phát hiện sớm được nếu các môi trường trong mắt còn
trong suốt
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể
• Giai đoạn sớm khi thị lực trung tõm chưa giảm bệnh nhõn đến nếu
không khai thác kỹ triệu chứng rất dễ bỏ qua , gión đồng tử tối đa, soi ỏnh
đũng tử thường thấy một vùng võng mạc chu biên bị bong có màu xám. Bệnh
nhõn liếc về các phớa giúp cho định hướng vùng bong tốt hơn
• Đáy mắt : võng mạc bong có màu xám cứng,ít di động,đường giới
hạn bong,cỏc dải dưới võng mạc,nang lớn trong võng mạc,thoỏi hoá dạng bờ
rào, có thể thấy những vùng tăng sinh sau võng mạc điển hình là những dõy
chằng sau võng mạc
• Đặc điểm của đứt chân võng mạc là thường gặp nhất vùng thái
dương dưới kích thước trung bình dưới 2 cung giờ do đó giải thích sao BVM
do đứt chân võng mạc bắt đầu từ 1/2 dưới và tiến triển mãn tính
12
• Tình trạng tổn thương khác phối hợp
- Võng mạc cũn lại thường không có gì đặc biệt đôi khi có màng trước
võng mạc
1.3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
• Siêu âm : Đặc điểm là BVM món tớnh võng mạc xơ cứngcó thể cho
thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp,bong toàn bộ hay một phần
thường thấy 1 màng căng ít di động. Ngoài ra siêu âm cũn giỳp chẩn đoán xác
định BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát

được,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tình
trạng dịch kính,hắc mạc
• Thị trường : mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong.
• Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ
1.3.3 Chẩn đoán
- Yếu tố chấn thương có chấn thương đụng dập, tiền sử chấn thương
- Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu của dịch kính võng mạc chớp
sáng,ruồi bay, mất thị trường nhỡn mờ,mộo hỡnh
- Triệu chứng thực thể: khám thấy võng mạc bong,vị trí kích thước đứt
chân võng mạc
- Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm: Thấy hình ảnh bong võng mạc
Thị trường : Mất thị trường theo vùng võng mạc bong
Điện võng mạc: Giảm sút trầm trọng, hoặc tiêu huỷ hoàn toàn trong vùng
võng mạc bong
1.3.4. Điều trị [2 ] [26 ]
1.3.4.1. Nguyên tắc điều trị
Cũng như điều trị các BVM có vết rỏch khỏc tuân theo 3 nguyên tắc của Gonin J
13
• Khám đầy đủ,tìm tất cả các vết rách võng mạc
• Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc
• Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viờm dớnh hình thành
Có 2 phương pháp phẫu thuật cơ bản
• Phương pháp tác động từ ngoài củng mạc( phẫu thuật cổ điển)
Do đặc điểm BVM do đứt chân võng mạc là BVM có vết rách là đứt
chân võng mạc nên đa số chỉ cần phẫu thuật cổ điển là đủ. Theo các tác
giả,phẩu thuật cổ điển có thể áp dụng trong 90% trưũng hợp BVM do đứt
chân võng mạc

Độn silicon củng mạc từ bên ngoài có tác dụng ấn độn củng mạc đúng vị
trí vết rách võng mac, để võng mạc áp sát vào biểu mô sắc tố kết hợp với lạnh
đông ngoài củng mạc tương ứng vết rách và tháo dịch dưới võng mạc tạo điều
kiện cho quá trình tạo sẹo dính hắc võng mạc được hình thành tốt
Kỹ thuật: gõy tê cạnh nhón cầu, tách kết mạc rỡa 360 độ ,đặt chỉ cơ trực ,tháo
dịch dưới võng mạc lạnh đông củng mạc tại chỗ rách đặt đai hoặc độn tại vị
trí đứt chõn võng mạc tuỳ thuộc vào kích thước đứt chõn võng mạc tình trạng
tăng sinh cũng như quan điểm của từng tác giả. Nadel đã điều trị thành công
BVM do đứt chõn võng mạc bằng lạnh đông tháo dịch dưới võng mạc và đai
củng mạc với tỷ lệ 95%
Hiện nay có 2 loại đai silicon là đai cứng và mềm
Đai cứng ưu điểm ít thải loại, ít nhiễm trùng, nhược điểm độ chun gión
kém, giá thành cao mức độ cao không nhiều thường phải kết hợp độn tại vị trí
đứt chõn
14
Đai mềm ưu điểm độ chun gión tốt, độn võng mạc cao giá rẻ, nhược
điểm hay bị thải loại, nhiễm trùng
Trong điều trị BVM do đứt chõn võng mạc các tác giả sử dụng phưong
pháp cổ điển là chớnh do tránh được toàn bộ biến chứng nội nhón vì phẫu
thuật hoàn toàn ở ngoài nhón cầu. Trong khi BVM do đứt chõn võng mạc tốc
độ tăng sinh dịch kớnh võng mạc thấp, đai củng mạc làm ổn định vết rách và
phòng ngừa các yếu tố gõy tăng sinh dịch kớnh võng mạc
• Phương pháp tác động từ trong buồng dịch kính
Bơm vào buồng dịch kớnh ít được áp dụng vì đa số đứt chõn võng mạc và
bong thường ở phớa dưới. Các loại dùng để bơm vào buồng dịch kớnh thường
nhẹ hơn nước nên không có tác dụng
Cắt dịch kớnh những trường hợp có màng trước võng mạc nhiều dõy tăng
sinh co kéo võng mạc xơ cứng do bong quá lõu đã mổ bằng phương pháp cổ
điển nhưng võng mạc không áp. Can thiệp CDK được chỉ định nhằm bóc
màng tăng sinh trải võng mạc và phối hợp với ấn độn ngoài củng mạc

Năm 1969-1970,sù ra đời của kĩ thuật cắt dịch kính và các phương tiện
hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn đã khắc phục được một số tồn tại của phẫu thuật
BVM. Phương pháp cắt dịch kính thay thế toàn bộ dịch kÝnh bằng nước
muối sinh lý sau đó người ta tiến hành trao đổi khí dịch đưa võng mạc bong
về đúng vị trí giải phẫu và gây phản ứng viêm dính bằng lạnh đông hoặc laser
nội nhãn.Để tăng cường lực Ðp bít vết rách từ buồng dịch kính thời gian lâu
hơn nhằm mục đích giữ võng mạc áp lại,người ta bơm vào dịch kính các chất
trơ về mặt hoá học,Ýt độc tính
1.3.4.2. Các kỹ thuật thực hiện trong BVM do đứt chân võng mạc
Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc
15
- Lạnh đông
Là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài cùng của võng
mạc. Khác với kỹ thuật điện đông bởi ít tổn thương mạch máu nên ít có hoài
tử do thiếu máu và không làm tổn thương collagen cũng như những sợi tạo
keo, như vậy ít có tổn thương củng mạc và màng Bruch. Mặc dù vậy lạnh
đông làm phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài do vậy các tế bào biểu mô sắc
tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kính
võng mạc.
Guist (1930) hàn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali
Carbonat ngoài củng mạc tương ứng vết rách sau khi đa chọc củng mạc tháo
dịch dưới võng mạc
Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ở
nhiệt độ -20 đến -40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thương
củng mạc như điện đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng
carbon khí nitrous oxide hoặc nitrous oxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật này
nhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả và tiện lợi của nó.
- Quang đông
Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng
mạc tạo ra một viờm dớnh hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạc

xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm được
quang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy kỷ
thuật này thường được sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng và
thường được thực hiện 2-3 ngày sau phẫu thuật.
Maggiore (1927) thử nghiêm quang đông đầu tiên trên võng mạc bệnh
nhân bằng cách hội tụ ánh sáng mặt trời trong vòng 10 phỳt trờn võng mạc
mắt bị khối u ác tính
16
Meyer-Schwickkerath(1949) đã điều trị quang đông vết rách VM bằng
đèn hồ quang carbon
Meyer-Schwickkerath cùng Littmann (1958) phát minh ra máy quang
đông xenon
Laser Argon được Little(1970) ứng dụng để điều trị vết rách võng mạc
và kỹ thuật này nhanh chóng thay thế kỹ thuật quang đông hồ quang và quang
đông xenon
Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại
- Ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gõy dớnh, cần thiết phải
làm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa
vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tố vào biểu mô thần
kinh bong
Jess(1937) độn củng mạc tạm thời bằng gạc bông vô khuẩn dưới bao
tenon. Custodis(1949) dùng chất liệu polyviol độn ngoài củng mạc
Lincoff (1965) dùng lạnh đông hàn gắn lại vết rách võng mạc và dựng
dõy silicon xốp độn ngoài củng mạc cho kết quả tốt
Ở Việt Nam trước năm 1990 độn ngoài củng mạc bằng các vật liệu sinh
học kết hợp điện đông kết quả hạn chế
Từ sau năm 1990 độn ngoài củng mạc bằng silicon xốp kết hợp lạnh
đông kết quả giải phẫu cải thiện hơn rất nhiều
- Nén võng mạc từ phía trong: Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính
lỏng quá hoặc vết rách quá lớn, võng mạc không áp vào được thì dịch kính

lỏng vẫn đi qua vết rách đến khoang dưới võng mạc và võng mạc vẫn phất
phơ giữa hai khối dịch kính lỏng thì cần thiết phải nén võng mạc từ phía
trong ngày nay các tác giả thường sử dụng khí nở hay dầu silicon
17
1.3.5. Kết quả điều trị [17 ] [18 ] [22 ]
• Kết quả về mặt giải phẫu
Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị BVM do đứt chõn võng mạc, tuy
nhiên sự thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả giống nhau và có tỷ lệ
thành công cao
A.H.Chignell và cộng sự(1973) báo cáo tỷ lệ thành công là 84,5% về
mặt giải phẫu trong lần phẫu thuật đầu tiên và 97% sau lần phẫu thuật thứ 2
trong 64 mắt nghiên cứu
Kennedy CJ và cộng sự (1997) báo cáo tỷ lệ thành công là 97% về mặt
giải phẫu sau lần phẫu thuật đầu tiên và 100% thành công sau lần phẫu thuật
thứ 2 trong 71 mắt nghiên cứu
William S. Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứu trên 523 mắt
đã chia ra 2 nhúm đứt chõn võng mạc do chấn thương và nhúm đứt chõn võng
mạc không do chấn thương. Kết quả 99,4% võng mạc áp trong nhúm không
chấn thương, và 95,9% trong nhúm do chấn thương
Kết quả về mặt chức năng
Theo các tác giả nghiên cứu tỷ lệ thành công về mặt chức năng không
cao như kết quả phẫu thuật. Phụ thuộc vào thời gian BVM và đã bong qua
hoàng điểm chưa William S. Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứu
trên 523 mắt nhận thấy tỷ lệ cải thiện thị lực trong nhúm do chấn thương cao
hơn trong nhúm không do chấn thương.
Và các tác giả khác cũng báo cáo kết quả cải thiện thị lực rất khả quan
trong nhúm bong võng mạc chưa đến hoàng điểm, không có trường hợp nào
giảm thị lực
18
Tuy nhiên kết quả về thị lực chỉ cải thiện ở 64% số bệnh nhõn được điều trị

trong nghiên cứu của William S. Hagler và cộng sự (1980) và Kennedy CJ và
cộng sự (1997) giảm hơn rất nhiều so với 97% võng mạc áp trong các báo
cáo.Trong khi đó có 32% thị lực không thay đổi so với trước phẫu thuật mặc
dù võng mạc hoàng điểm áp. Thị lực giảm ở 4% do phù hoàng điểm dạng
nang và hình thành lỗ lớp hoàng điểm
19
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán
BVM nguyên phát do đứt chân võng mạc điều trị tại khoa Đáy Mắt và Khoa
Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2010 đến tháng 11/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- BVM nguyên phát có vết rách võng mạc là đứt chân võng mạc
-Các môi trường trong suốt phải đảm bảo đủ độ trong để có thể quan sát
được chi tiết võng mạc
- Bệnh nhân là người đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ phương pháp điều trị.
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Tình trạng toàn thân không cho phép khám và xử trí phẫu thuật,
trẻ em quá bé không khám và theo dừi được
- Bong võng mạc có tổn thương khác của mắt phối hợp
- Bong võng mạc có rách vị trí khác phối hợp
2.2 . Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghi cứu,mô tả lâm sàng
tiến cứu. Bệnh nhân được khám,chẩn đoán.phân loại phẫu thuật, theo dõi từ
khi nhập viện, sau khi ra viện 1 tuần, 1tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các
dữ liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án
lưu tại bệnh viện.

20
2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó :
- N là số mắt cần nghiên cứu.
- P: Tỷ lệ BVM do đứt chân võng mạc theo ước tính bằng 4% BVM có
rách
- Q = 1- P
- Z là độ tin cậy của xác suất, với α = 0,05 thì = 1,96.
- e =0,05
TÝnh toán ra cỡ mẫu N = 30 mắt.
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.
2.2.3.1. Dông cụ khám và đánh giá kết quả.
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình.
- Nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.
- Máy hiển vi khám bệnh với đèn khe (slitlamp).
- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược (78D và 90D), kính Goldmann
3 mặt gương.
- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin-P, Atropin.
- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng mạc.
- Máy chụp ảnh đáy mắt.
21
2
PQ.
2
2/1
e
Z
N

α
−
=
- Bệnh án mẫu, .
2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật.
- Máy hiển vi phẫu thuật.
- Máy soi hình đảo ngược Schepens với kính Vold 20D hoặc 28D
- Bé dụng cụ vi phẫu.
- Máy lạnh đông.
- Bơm tiêm loại 1ml, 3ml.
- Các chất sử dông Ên độn: dây silicon,dầu silicon khí nở SF6, C3F8
2.2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật.
 Hỏi bệnh xác định:
- Tuổi bệnh nhân.
- Nghề nghiệp.
- Thời gian xảy ra bệnh, nguyên nhân bệnh, mắt bị bệnh.
- Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện.
- Tiền sử cá nhân: Có bị chấn thương đụng dâp trước đó không bao lâu
có bị cận thị không bao lâu,số kính đang đeo
 Khám lâm sàng:
- Các khám nghiệm chức năng: thị lực, nhãn áp.
- Khám xác định tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thuỷ tinh
- Khám đáy mắt bằng kính Vold 90D hoặc 78D.
- Đặt kính 3 mặt gương soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa,để đánh giá
tình trạng DK VM, vị trí kích thước đứt chân
* Bổ sung xét nghiệm SA ĐVM
* Chẩn đoán xác định bong võng mạc do đứt chõn võng mạc
22
* Phương pháp phẫu thuật: trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng

phương pháp tháo dịch lạnh đông và đặt đai củng mạc
Cách thức tiến hành
- Vô cảm (bề mặt, cạnh nhón cầu)
- Phẫu tích mở kết mạc,đặt chỉ lanh 4 cơ trực
- Dùng máy soi hình đảo ngược Schepens soi võng mạc tỡm vị trí BVM
cao nhất để chọc xuyên củng mạc tháo dịch dưới võng mạc
- Tỡm vị trí đứt chõn võng mạc, kích thước,các tổn thương võng mạc
kốm theo đánh giá tình trạng dịch kớnh võng mạc, đánh dấu vị trí đứt chõn đo
khoảng cách từ vị trí đứt chõn đến rỡa giác mạc
- Lạnh đông quanh vị trí đứt chõn võng mạc
Đặt đai củng mạc sao cho vết rách nằm ở trên đai,cố định đai vào củng mạc
- Kiểm tra lại xem vết rách đã nằm trên đai chưa
- Khõu phục hồi kết mạc
* Theo dõi hậu phẫu
Hậu phẫu sớm, tuần thứ2, tháng thứ 1, Tháng thứ2, tháng thứ 3, tháng thứ 6
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và cách đánh giá
2.2.5.1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
- Nhìn mờ
- Mất thị trường
- Chớp sáng
- Ruồi bay
- Nhỡn hình biến dạng
23
 Tiền sử chấn thương đụng dõp
 Triệu chứng thực thể
- Nang lớn trong võng mạc
- Các đường giới hạn
- Dải dưới võng mạc
 Mức độ bong võng mạc: Chia BVM theo 4 mức độ

- BVM 1 góc phần tư
- BVM 2 góc phần tư
- BVM 3 góc phần tư
- BVM 4 góc phần tư
 Đánh giá võng mạc vùng hoàng điểm
- BVM chưa lan đến hoàng điểm
- BVM đã lan đến hoàng điểm
- Tình trạng võng mạc
- Thoỏi hoá nang chu biên
- Vị trí đứt chân võng mạc: ( TDT, TDD, MT, MD)
- Kích thước đứt chân võng mạc theo số cung giờ
 Đánh giá về thời gian BVM trước khi vào viện.
- Dưới 2 tuần.
- Từ 2 tuần đến dưới 1 tháng.
- Từ 1 tháng đến 3 tháng.
- Sau 3 tháng
2.2.5.2 . Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
• Đánh giá kết quả giải phẫu
Chúng tôi đánh giá kết quả áp võng mạc theo 3 mức độ
- Tốt: võng mạc áp hoàn toàn
24
Trung bỡnh: Vừng mc cha ỏp hon ton cũn dch di vừng mc
- Xu: vừng mc khụng ỏp
ỏnh giỏ kt qu th lc
Chỳng tụi s dng bng phõn loi ca t chc y t th gii theo nhng mc
:
+ ST(+), BBT
+NT<3m ĐNT<3m
+T NT3m n Từ ĐNT3m đến <1/10
+T 1/10 n Từ 1/10 đến <3/10

+ T 3/10 n 5/10
+ > 5/10
ỏnh giỏ kt qu th lc tt nht sau khi ó chnh kớnh v th lc c
coi l bin i cú ý ngha khi tng hoc gim ít nht mt bc
ỏnh giỏ kt qu nhón ỏp
Nhón ỏp c o bng nhón ỏp kế Maclakov qu cõn 10g.Nhón ỏp c
ỏnh giỏ theo 3 mc :
-Nhón ỏp thp: - Nhãn áp thấp: di 15mm Hg
-Nhón ỏp bỡnh Nhãn áp bình thng: t 15mm Hg n 25mm Hg
từ 15mm Hg đền 25mm Hg
-Nhón ỏp cao: Nhãn áp cao: trờn 25mm Hg
ỏnh giỏ v th trng
Chỳng tụi ỏnh giỏ th trng theo 3 mc :
-Ci thin: th trng rng hn Cải thiện: thị trờng rộng hơn
-Khụng i:t Không đổi: th trng khụng thay i sau phu
thut
-Xu:t Xấu: th trng thu hp hn so vi trc phu thut
ỏnh giỏ chung
25