Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định hướng điều trị dị dạng tĩnh mạch đầu mặt cổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bất thường mạch máu là bệnh lý rất hay gặp. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý này trong thời gian dài gặp nhiều khó khăn, một phần do thuật
ngữ “u máu” (Angiomas, Hemangiomas) đã được sử dụng lẫn lộn cho nhiều loại tổn
thương rất khác nhau. Năm 1982, Mulliken và Glowacki đề nghị một phân loại mới
[1], về sau đã được chấp nhận và bổ sung bởi Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về các
bất thường mạch máu (ISSVA -International Society for the Study of Vascular
Anomalies) và đã trở thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp
nhận rộng rãi nhất trong y văn [2]. Các bất thường mạch máu (vascular anomalies)
được phân chia thành hai nhóm khác nhau gồm các dị dạng mạch máu (vascular
malformations) là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu và u mạch
máu (vascular tµmors) là các tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào.
Dị dạng tĩnh mạch là thương tổn gặp nhiều nhất trong nhóm dị dạng mạch
máu, với biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy theo vị trí, thể bệnh hay nằm trong các
hội chứng. Triệu chứng cận lâm sàng như xét nghiệm D-dimer thay đổi tùy theo giai
đoạn và mức độ bệnh. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm doppler,
cộng hưởng từ… cũng được sử dụng để chẩn đoán và hỗ trợ cho việc điều trị.
Tuy nhiên, việc điều trị các dị dạng tĩnh mạch hiện nay vẫn còn nhiều thách
thức bởi vì thương tổn chủ yếu xuất hiện từ lúc sinh nhưng việc lựa chọn thời điểm,
phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả và an toàn vẫn còn nhiều khó khăn và
bàn cãi trong y văn. Có những phương pháp điều trị trước đây đã được đề nghị như
áp lạnh, xạ trị ngày nay không còn được áp dụng do có nhiều biến chứng [3-5].
Khi có chỉ định can thiệp, các phương pháp như tiêm xơ, laser và phẫu thuật
cắt bỏ thương tổn được cho là những phương pháp điều trị mang lại hiệu quả nhất
hiện nay [3]. Tuy nhiên, có những thương tổn với kích thước nhỏ, không có triệu
chứng và ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ thì việc theo dõi thương tổn không can thiệp
vẫn được chủ trương bởi nhiều tác giả [3],[6].

2

Ở Việt Nam, mặc dù đã có một số nghiên cứu của các tác giả như Phạm Hữu
Nghị, Đỗ Đình Thuận, Nguyễn Thị Bích Thủy...[7-9] về các bất thường mạch máu,
nhưng vẫn chưa có một nghiên cứu nào riêng lẻ về các biểu hiện lâm sàng và cận
lâm sàng cũng như về điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ theo phân loại của
ISSVA. Thực tế, tại nhiều cơ sở y tế trong nước, các dị dạng tĩnh mạch vẫn thường
bị chẩn đoán nhầm với các u mạch máu trẻ em, dẫn đến việc điều trị nhầm lẫn hoặc
điều trị không hiệu quả. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định hướng điều trị dị dạng tĩnh mạch đầu
mặt cổ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch vùng đầu
mặt cổ

2.

Định hướng xử trí và bước đầu đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch
vùng đầu mặt cổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu vùng đầu mặt cổ
1.1.1. Đơn vị thẩm mỹ vùng mặt
Theo Gonzalez-Ulloa (1956) vùng mặt có thể phân chia thành những đơn vị
thẩm mỹ, những đơn vị này được che phủ bởi lớp da có chung đặc tính. Những đặc tính

này bao gồm độ dày, lượng mỡ dưới da, độ dính vào lớp cân bên dưới, màu sắc, kết
cấu và có mọc tóc hay không. Những vùng da này được chia dựa trên những cung hay
rãnh tự nhiên trên da được tạo thành bởi các cấu trúc xương và cơ. Những cung, rãnh
này được gọi là bờ thẩm mỹ và được nhận biết bởi các mốc của vùng mặt, bao gồm:
nếp mũi môi, nếp cằm, nhân trung, viền môi đỏ, đường chân tóc trước [10].

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu vùng mặt
Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11].
Các vùng thẩm mỹ và các giới hạn của nó tạo nên hình dạng, đặc tính, tính cá
biệt mỗi khuôn mặt. Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn mặt bao gồm: trán, mi
mắt, má, mũi, môi, cằm và tai. Một số vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần
nhỏ hơn gọi là tiểu đơn vị thẩm mỹ.


4

Vùng trán có thể phân chia thành đơn vị trung tâm và các đơn vị thái dương.
Vùng má được phân chia thành các đơn vị như dưới hốc mắt, gò má, miệng,
mang tai- cơ cắn. Hai đơn vị sau cùng có thể gộp chung thành đơn vị hàm dưới.
Vùng môi trên được chia thành đơn vị môi giữa và hai đơn vị bên. Một phần
ba dưới của khuôn mặt được chia thành những đơn vị của môi dưới và cằm.
Vùng mũi có cấu trúc phức tạp được chia thành chín tiểu đơn vị bao gồm sống
mũi, các sườn mũi, chóp mũi, các tam giác mềm, và các cánh mũi và trụ mũi. Các
đơn vị này được làm nổi bật khi có ánh sáng chiếu thẳng tới bề mặt mũi, tạo thành
các bóng dọc theo bờ của đơn vị và các mốc giải phẫu.

Hình 1.2. Phân vùng các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mũi
Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11].
Cũng như các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt khác, khung mũi hỗ trợ cho lớp da
bên trên phản chiếu ánh sáng, các đơn vị khác nhau có sự phản chiếu khác nhau,

làm rõ nét các bờ phân chia giữa các đơn vị.
Khái niệm các vùng và các bờ thẩm mỹ rất quan trọng trong việc thiết kế vạt tạo
hình vùng mặt. Vạt thường được thiết kế nằm trong cùng vùng thẩm mỹ với khuyết hổng
nguyên phát. Vết sẹo sẽ khó nhận biết nếu được rạch da trùng với bờ thẩm mỹ [10].
1.1.2. Giải phẫu tĩnh mạch đầu mặt cổ
Các tĩnh mạch của đầu và cổ chia thành 2 nhóm: nhóm nông, dẫn lưu máu từ
các phần bên ngoài; và nhóm sâu dẫn máu từ các cấu trúc trong ra. Tất cả các tĩnh
mạch, dù nông hay sâu đều đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch dưới đòn,


5

hoặc đổ trực tiếp vào thân tĩnh mạch tay đầu ở nền cổ. Qua thân tĩnh mạch tay đầu,
tất cả máu của đầu và cổ đổ vào tim. Nhận máu ở đầu mặt cổ gồm có: hệ tĩnh mạch
cảnh và hệ tĩnh mạch đốt sống [12].
1.1.2.1. Hệ tĩnh mạch cảnh
Theo Trịnh Xuân Đàn (2008) [12] hệ tĩnh mạch cảnh có các đặc điểm chung:
 Tĩnh mạch không đi cùng động mạch.
 Tĩnh mạch dính chặt vào các cân cổ nên dễ rách và toạc rộng gây tràn
khí tắc mạch.
 Tiếp nối rộng rãi với nhau nên có thể thay thế nhau nếu một tĩnh mạch
bị tắc hoặc bị thắt.

Hình 1.3. Tĩnh mạch đầu mặt cổ
Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11].

 Tĩnh mạch cảnh trong (v. jugularis interna)
Bắt đầu từ hố tĩnh mạch cảnh và là sự tiếp nối của xoang tĩnh mạch sigma, ở
lỗ rách sau ở nền sọ thu toàn bộ máu tĩnh mạch trong hộp sọ. Tĩnh mạch đi xuống
cổ đi theo động mạch cảnh trong và tiếp theo là động mạch cảnh chung xuống cổ

hợp tĩnh mạch dưới đòn tạo nên hội lưu tĩnh mạch Pirogob. Tĩnh mạch cảnh trong
dọc theo bờ ngoài động mạch cảnh chung và được bọc bởi bao cảnh chung với động
mạch cảnh chung và thần kinh lang thang. Nhánh bên, ở hàm trên tĩnh mạch cảnh
trong nhận xoang tĩnh mạch đá dưới, tĩnh mạch ốc tai, tĩnh mạch màng não, tĩnh
mạch mặt chung, tĩnh mạch lưỡi, tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa [12].


6

 Tĩnh mạch cảnh ngoài (v. jugularis externa)
Do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm,
tĩnh mạch cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo mặt ngoài cơ ức đòn
chẩm xuống đổ vào tĩnh mạch dưới đòn ở gần hội lưu Pirogob [12].

 Tĩnh mạch sau hàm (v. retromandibularis)
Được tạo bởi sự nối lại của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái
dương giữa, tĩnh mạch đi qua phía sau ngành xuống xương hàm dưới. Gần góc hàm
tĩnh mạch chia làm một nhánh trước và sau. Nhánh trước nối với tĩnh mạch mặt tạo
thành tĩnh mạch mặt chung. Nhánh sau nối với tĩnh mạch tai sau tạo thành tĩnh
mạch cảnh ngoài [12].

 Tĩnh mạch cảnh trước (v. jugularis anterior)
Được tạo nên ngay gần xương móng bởi sự tiếp nối của các tĩnh mạch dưới
cằm (của tĩnh mạch mặt), xuống đĩa ức, tạt ra ngoài, đi dưới cơ ức đòn
chũm và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn [12].

 Tĩnh mạch giáp dưới (v. thyroidea inferior)
Từ tuyến giáp xuống đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu [12].

 Tĩnh mạch mặt (v. facialis)

Hình 1.4. Đường đi của động mạch và tĩnh mạch vùng da mặt
Nguồn: theo James L Hiatt & Leslie P Gartner (2009) [13]


7

Tĩnh mạch mặt bắt đầu từ góc trong ổ mắt, theo rãnh mũi má, đến bờ trước
cơ cắn và qua tam giác dưới hàm đến bờ trên xương móng, đổ vào tĩnh mạch mặt
chung [12].

 Tĩnh mạch mặt chung (v. facialis communis)
Tĩnh mạch mặt chung là một thân tĩnh mạch ngắn, nằm trong tam giác cảnh
là sự nối tiếp của tĩnh mạch mặt và nhánh trước của tĩnh mạch sau hàm, rồi đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch mặt chung còn nhận các nhánh tĩnh mạch giáp
trên, tĩnh mạch hầu, tĩnh mạch dưới lưỡi hoặc tĩnh mạch lưỡi [12].
1.1.2.2. Hệ tĩnh mạch đốt sống
Nằm ở vùng sau gáy gồm tĩnh mạch đốt sống và tĩnh mạch cổ sâu. Bắt nguồn
từ các đám rối tĩnh mạch ở vùng dưới chẩm vùng cổ sâu theo động mạch đốt sống
xuống dưới bắt chéo động mạch dưới đòn đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu [12].
1.2. Phân loại các bất thường mạch máu.
Đã có rất nhiều thay đổi trong phân loại các tổn thương mạch máu lành tính
sau bài báo có ảnh hưởng bước ngoặt của Mulliken và Glowacki [14] xuất bản năm
1982. Trên cơ sở phân tích lâm sàng và tế bào 49 tổn thương mạch máu ở da, các tác
giả này đã phân chia các tổn thương này thành loại có bệnh sử phát triển nhanh thời
kỳ sơ sinh rồi thoái lui được gọi là “u mạch máu” - “hemangioma” (có bản chất u), và
loại xuất hiện lúc sinh và to lên theo sự phát triển của trẻ được gọi là “dị dạng”“malformation”. U mạch máu đặc trưng về mặt mô học bởi sự tăng số lượng của các
tế bào trong giai đoạn tăng sinh và xơ mỡ trong giai đoạn thoái lui, trong khi dị dạng
mạch máu đặc trưng bởi tốc độ phát triển tế bào diễn ra bình thường [14].
Hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (ISSVA) được thành lập

năm 1992, sau một số cuộc hội thảo quốc tế hai năm một lần do John Mullien và
Young khởi xướng từ năm 1976. Hội này đã thông qua một hệ thống phân loại cơ
bản cho các tổn thương mạch máu trong hội thảo năm 1996, họ chấp nhận và bổ
sung phân loại của Mulliken và Glowacki [14] để phân biệt các khối u mạch máu và


8

dị dạng mạch máu[15]. Trong phân loại của ISSVA, dị dạng mạch máu (vascular
malformation) là những sai sót thực sự trong phát triển hình dạng mạch máu,
thường hay xuất hiện lúc sinh. Trái lại, u mạch máu (vascular tumor) là những khối
u thực sự, phát triển thông qua sự tăng sinh tế bào nội mô và dưỡng bào [16]. Phần
u mạch máu đã được mở rộng cho các khối u hiếm gặp như: u hạt sinh mủ, u mạch
dạng búi, u mạch nội mô dạng kaposi...Thuật ngữ u mạch máu trẻ em (infantile
hemangiomas) đã được đề nghị cho các u mạch máu thông thường ở trẻ em để phân
biệt với các u mạch máu khác.
Bảng 1.1. Phân loại đầu tiên của ISSVA ( 1996) về các BTMM
(The first ‘‘biological’’ classification of vascular anomalies) [15]
U mạch máu

Dị dạng mạch máu

(Vascular Tumors)

(Vascular Malformations)
Dị dạng mạch máu dòng chảy chậm
Dị dạng Mao mạch (Capillary malformation)

U mạch máu trẻ em
(Infantile

Hemangioma)

Dị dạng Bạch mạch (Lymphatic malformation)
Dị dạng Tĩnh mạch (Venous malformation)
Dị dạng mạch máu dòng chảy nhanh
Dị dạng động mạch (Arterial malformation)
Thông động tĩnh mạch (Arteriovenous fistula)
Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous malformation)


9

Bảng 1.2. Cập nhật phân loại của ISSVA về các BTMM
(Updated ISSVA classification of vascular anomalies) [15]
U mạch máu
Dị dạng mạch máu (Vascular Malformations)
(Vascular Tumors)
Dị dạng Mao mạch (Capillary
 U mạch máu trẻ em
malformation)
(Infantile hemangiomas).
 U mạch máu bẩm sinh
 Bớt vang đỏ: Port-wine stain
(congenital hemangiomas):
 Giãn mạch: Telangiectasia
RICH và NICH.
 U mạch sừng hóa: Angiokeratoma
 U mạch máu dạng búi có
Dị dạng Tĩnh mạch (Venous
Dị dạng

hoặc không có hội chứng
malformation)
lưu
Kasabach-Merrit (tufted
lượng
 Dị dạng tĩnh mạch không có tính gia
angioma).
dòng
đình: sporadic VM
 U mạch máu nội mô dạng chảy
 Hội chứng Bean
Kaposi (Kaposiform
chậm
 Dị dạng tĩnh mạch da - niêm mạc có
hemangioendothelioma) có
(lowtính gia đình: familial cutaneous and
thể kèm hoặc không kèm
flow)
mucosal venous malformation (VMCM)
với hội chứng Kasabach
 Dị dạng cuộn tĩnh mạch:
Merritt.
Glomuvenous malformation (GVM) còn
 U mạch máu nội mô tế
gọi là (glomangioma)
bào trụ (spindle cell
 Hội chứng Maffucci
hemangioendothelioma).
Dị dạng Bạch mạch (Lymphatic
 Các U mạch máu hiếm

malformation)
gặp khác: (epithelioid,
- Dị dạng động mạch: (arterial
Dị dạng
composite, retiform,
malformation)
dòng
polymorphous, Dabska
chảy
- Thông động tĩnh mạch
tumor,
(Arteriovenous fistula)
lymphangioendotheliomatos nhanh
(fast- Dị dạng động tĩnh mạch
is, vv.
(Arteriovenous malformation)
 Các khối u mạch ngoài da flow)
mắc phải (dermatologic
acquired vascular tumors):
pyogenic granuloma,
Dị dạng
CVM, CLM, LVM, CLVM,
targetoid hemangioma,
kết hợp
AVM-LM, CM-AVM
glomeruloid hemangioma,
microvenular hemangioma,
vv.)
CVM: dị dạng mao mạch – tĩnh mạch, CLM: dị dạng mao mạch – bạch mạch,
LVM: dị dạng tĩnh mạch – bạch mạch, CLVM: dị dạng mao mạch – tĩnh mạch –

bạch mạch, AVM-LM: dị dạng động tĩnh mạch và dị dạng bạch mạch, CM-AVM: dị
dạng mao mạch và dị dạng động tĩnh mạch, NICH: u mạch máu bẩm sinh không
thoái triển, RICH: u mạch máu bẩm sinh thoái triển nhanh


10

Bảng 1.3. Đặc điểm khác nhau giữa u mạch máu trẻ em và dị dạng mạch máu
(Enjolras Odile,2007) [15]
U mạch máu trẻ em
(Infantile Hemangioma)
Tuổi xuất hiện Phôi thai và sơ sinh
Tiến triển
Giới
Đặc điểm mô
bệnh học

Biểu hiện
miễn dịch

Yếu tố bùng
phát bệnh
Giải phẫu
bệnh
MRI

Điều trị

Ba giai đoạn: tăng sinh, ổn định
và thoái triển

3-9 nữ /1 nam
Tăng sinh tế bào nội mô
Tăng sinh dưỡng bào
(Mastocyte)
Màng đáy dày
Tăng sinh: PCNA+++,
VEGF+++, bFGF +++,
collagenase IV +++,
urokinase++, TIMP-1 -, mast
cells -, LYVE-1/CD31+++,
PROX1( –)
Ổn định: PCNA -, VEGF+,
bFGF ++, collagenase IV ( –),
urokinase++, TIMP-1+++,
mast cells+++, LYVE-1/CD31,
PROX1( –)
Chưa rõ

Dị dạng mạch máu
(Vascular Malformations)
Lúc sinh và tồn tại vĩnh viễn
nếu không điều trị
Tăng trưởng cùng với cơ thể
hoặc phát triển chậm
1 nữ / 1 nam
Tế bào nội mô bình thường
Dưỡng bào bình thường
Màng đáy mỏng
PCNA, VEGF, bFGF,
Urokinase (+)

Collagenase IV( –)
TIMP-1+++

Chấn thương, thay đổi hoóc
môn
Hình ảnh khác nhau ở 3 giai CM, VM, LM, AVM, phụ
đoạn của u
thuộc vào loại.
GLUT1(+)
GLUT1( –)
Xác định ranh giới rõ với tín Tăng tín hiệu trên T2 với dị
hiệu dòng trống (flow voids)
dạng tĩnh mạch và bạch mạch,
thông động tĩnh mạch tín hiệu
dòng trống không có nhu mô.
Tự khỏi, điều trị nội khoa, laser, Laser, phẫu thuật, nút mạch,
phẫu thuật.
tiêm xơ tùy theo loại


11

1.3. Cơ chế bệnh sinh của dị dạng tĩnh mạch
Sinh lý bệnh của các bất thường mạch máu đã bắt đầu được làm sáng tỏ bởi
các nghiên cứu di truyền. Gen và các đột biến gây bệnh đã được xác định ở một số
bất thường mạch máu di truyền bao gồm dị dạng tĩnh mạch da và niêm mạc có tính
chất gia đình (VMCM), dị dạng cuộn tĩnh mạch (GVM), dị dạng kết hợp động tĩnh
mạch và mao mạch (CM-AVM). Xác định các cơ sở di truyền đã cho phép nhìn
nhận một cách chính xác về sự hình thành thương tổn để từ đó đề ra các phương
pháp xử trí, điều trị và theo dõi bệnh [4],[17],[18].

Dị tật cuộn tĩnh mạch (GVM) thương tổn xảy ra ở nhiễm sắc thể thường do
đột biến mất chức năng glomulin (nhiễm sắc thể 1p21-22), làm thay đổi hình dạng
của các tế bào cơ trơn theo hướng làm tròn (glomus) tế bào, được quan sát thấy
xung quanh tĩnh mạch giãn [19],[20].
Dị dạng tĩnh mạch da và niêm mạc di truyền qua đột biến gen TEK (nhiễm
sắc thể 9p), mã hóa thụ thể tyrosine kinase TIE2 ở tế bào nội mô. Đột biến dẫn đến
tăng phosphoryl hóa TIE2, gây ra sự tách rời giữa các tế bào nội mô với nhau (ECs)
và thay thế bởi các tế bào cơ xen kẽ (SMCs) [21],[22],[23].
Gần đây những nghiên cứu mới đã phát hiện ở những bệnh nhân dị dạng tĩnh
mạch da niêm mạc có tính chất gia đình (VMCM), có 40% tế bào sinh dưỡng có đột
biến TIE2, đột biến gặp ở những tế bào nằm ở trung tâm tổn thương. Đây là những
đột biến mắc phải [24],[25],[26].
Với dị dạng mạch máu kết hợp, nguyên nhân bệnh sinh vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Hầu hết các dị dạng tĩnh mạch đều trải qua các chu kỳ liên tiếp của sự hình
thành và tiêu hủy huyết khối. Huyết khối tồn tại lâu có thể bị vôi hóa dẫn đến sự
hình thành sỏi tĩnh mạch, thương tổn có thể nhìn thấy rõ trên phim xquang. Tuy
nhiên dị dạng tĩnh mạch không phải là nguyên nhân gây tắc mạch phổi [4].
1.4. Đặc điểm lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch
Theo Dompmartin, Vikkula và Boon (2010) bệnh lý dị dạng tĩnh mạch được
chia làm 3 nhóm căn cứ vào bệnh sinh, di truyền học và cấu trúc gen của các tế bào
bị tổn thương [4]:


12

 Dị dạng tĩnh mạch đơn thuần
 Dị dạng tĩnh mạch kết hợp với các dị dạng khác
 Các hội chứng có tổn thương dị dạng tĩnh mạch
1.4.1. Dị dạng tĩnh mạch đơn thuần
Dị dạng tĩnh mạch chiếm phần lớn trong số các dị dạng mạch máu dòng chảy

thấp [27].
Theo Casanova (2006), Marler và Mulliken (2005), Boon (2010), dị dạng
tĩnh mạch điển hình hiện diện như một khối màu xanh sáng đến xanh thẫm, hoặc
màu da. Thương tổn mềm, có thể bị ấn xẹp dễ dàng, phồng trở lại khi thả ép, tăng
thể tích ở tư thế dốc xuống hoặc khi gắng sức. Đôi khi có thể sờ thấy được nốt vôi
hóa được gọi là sỏi tĩnh mạch [1],[17],[28].
Dị dạng tĩnh mạch luôn luôn xuất hiện vào lúc sinh, nhưng có thể không được
nhận thấy và trở nên có triệu chứng trong thời thơ ấu hoặc tuổi thiếu niên. Tổn
thương có thể nhỏ, khu trú và không gây hậu quả gì trong một thời gian dài, hoặc
phát triển vào trong các cơ, các tạng và xâm chiếm nhiều cấu trúc giải phẫu dẫn đến
ảnh hưởng chức năng hoặc biến dạng thẩm mỹ trầm trọng [17].

Hình 1.5. Thương tổn thay đổi kích thước khi tư thế thay đổi
Nguồn: theo Casanova (2006)[28]
Tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương và những ảnh hưởng của tình
trạng nội tiết của bệnh nhân, dị dạng tĩnh mạch có thể gây đau. Đau nửa đầu là một
biểu hiện thường gặp ở dị dạng tĩnh mạch nằm ở cơ thái dương. Ở chi, thương tổn
thường gây yếu cơ, teo nhỏ hoặc phì đại chi.


13

Hình 1.6. Hình ảnh lâm sàng dị dạng tĩnh mạch ở lưỡi và môi
Nguồn: theo Uebelhoer và cộng sự [29]
Thương tổn cũng có thể đe dọa tính mạng do chảy máu, chèn ép hoặc tắc
nghẽn các cấu trúc quan trọng. Ở vị trí hầu, thanh quản dị dạng tĩnh mạch có thể
làm ảnh hưởng tới đường hô hấp và gây ra ngáy ngủ hoặc thậm chí ngưng thở. Dị
dạng tĩnh mạch ở đường tiêu hóa có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính [30].
Bảng 1.4. Phân loại dị dạng tĩnh mạch đơn thuần [4]
Dị dạng tĩnh mạch

Tỷ lệ
đơn thuần
Không có
Đơn ổ
tính chất gia
đình
(sporadic) Đa ổ
Dị dạng tĩnh mạch
da niêm mạc có tính
chất gia đình
Dị dạng cuộn tĩnh
mạch

93%
1%

Gen

Lâm sàng

Chỉ có 1 thương tổn, gặp ở tất cả
Tế bào sinh dưỡng kích
các mô, bình thường có màu xanh,
hoạt TIE2 (49%)
ép xẹp và có thể có sỏi.
Tế bào sinh dưỡng kích Nhiều ổ tổn thương, gặp ở da, cơ,
hoạt TIE2 (100%)
niêm mạc, màu xanh, ít xẹp.

1%

Kích hoạt TIE2 (100%) Đa ổ, gặp ở da và niêm mạc, ít xẹp.

5%

Đa ổ, gặp ở da, màu từ xanh đến
Mất chức năng glomulin tím, dạng nốt hoặc mảng, không ép
xẹp, không sỏi

Dị dạng tĩnh mạch nhiều ổ (có yếu tố di truyền hoặc không) đều phát triển
tăng dần, có đường kính nhỏ < 5cm và khó làm xẹp khi ấn, thương tổn có thể phát
triển thêm về số lượng. Trái ngược với dị dạng tĩnh mạch không có tính chất gia
đình, dị dạng tĩnh mạch ở da và niêm mạc có tính chất gia đình ít khi xâm lấn vào
cơ và chưa có một báo cáo nào về xâm nhập xương, khớp. Do kích thước bé nên các
tổn thương này thường không có triệu chứng [4],[17],[18].


14

Biểu hiện lâm sàng của dị dạng cuộn tĩnh mạch khác nhau: màu sắc thay đổi
từ hồng sang tím hoặc xanh. Thương tổn bẩm sinh phát triển dần lên, bề mặt có thể
nổi sẩn, thành mảng hoặc sừng hóa. Ngược lại với dị dạng tĩnh mạch ở da và niêm
mạc, dị dạng cuộn tĩnh mạch biểu hiện chủ yếu ở chi thể, ấn không xẹp, có nhiều ở
bề mặt hơn, thường ở da và tổ chức dưới da hiếm khi ở niêm mạc. Thương tổn đau
khi ấn vào, vì vậy băng ép làm cho tổn thương đau thêm. Cần chẩn đoán phân biệt
với u cuộn mạch đơn độc và gây đau ở rìa móng [17],[19],[20].
1.4.2. Dị dạng tĩnh mạch kết hợp
Dị dạng tĩnh mạch kết hợp thường gặp nhất là capillarovenous malformation
(CVM) và capillaro-lymphaticovenous malformation (CLVM). Đó là những tổn
thương gồm có dị dạng mao mạch ở trên và dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng tĩnh

mạch, bạch mạch ở dưới. Chúng thường nằm ở da và tổ chức dưới da, hiếm khi gặp
ở cơ. CLVM thường gây loét, chảy dịch [31],[32],[33].
1.4.3. Các hội chứng có thương tổn dị dạng tĩnh mạch
Hội chứng Blue rubber bleb nevus (BRBNS) là một hội chứng bất thường
tĩnh mạch hiếm gặp, có thể xảy ra ở tất cả các mô nhưng thường gặp ở da, mô mềm
và đường tiêu hóa.

Hình 1.7. Hình ảnh thương tổn ở da trong hội chứng blue rubber bleb nevus


15

Nguồn: theo Fishman, S. J (2005) [34]
Thương tổn được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1860, nhưng được mô tả cụ thể
bởi William Bean vào năm 1958, nên thương tổn còn được gọi là hội chứng Bean.
Tổn thương da của BRBNS thường nhỏ, kích thước từ 1 đến 2 cm đường kính, màu
sắc thay đổi từ xanh đến tím, ấn xẹp [35].
Tổn thương gây xuất huyết tiêu hóa dẫn đến thiếu máu mạn tính. Quan điểm
điều trị thay đổi dần, ngày nay phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả
[36],[37].
Hội chứng Klippel – Trenaunay: là hội chứng bẩm sinh hiếm gặp liên quan
đến dị dạng tĩnh mạch, dị dạng bạch mạch, dị dạng mao mạch và phì đại chi. Hội
chứng này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1900 bởi hai bác sĩ người Pháp là
Klippel và Trenaunay, với hai trường hợp nhập viện có ba triệu chứng: vết vang đỏ,
dị dạng tĩnh mạch, phì đại xương và mô mềm ở ngọn chi [38].


16

Hình 1.8. DDTM trong hội chứng Klippel – Trenaunay

Nguồn: theo Mattassi, R, Loose, D.A và Vaghi, M (2009)[38]
Hội chứng Maffucci: là một rối loạn bệnh lý ảnh hưởng đến hệ xương và da,
đặc trưng bởi sự phối hợp các dị dạng tĩnh mạch dưới dạng các nốt xanh và các u
sụn trong xương. U sụn trong xương thường thấy ở các xương chi, đặc biệt là ở bàn
tay và bàn chân. Tuy nhiên, cũng có thể tìm thấy u sụn ở xương sọ, xương sườn và
xương sống. Những khối u này có thể làm cho xương biến dạng nghiêm trọng,
chiều dài chi bị ngắn và dễ dẫn đến gãy xương. Thương tổn phát triển gần đầu xa
của xương nên làm ngừng sự tăng trưởng và phát triển của xương, bệnh nhân
thường có vóc người thấp bé và cơ bắp kém phát triển [39],[40].

Hình 1.9. Hình ảnh lâm sàng và Xquang của hội chứng Maffucci
Nguồn: theo Amary, M. Fernanda, et al. (2011) [41]


17

Hội chứng Maffucci phân biệt với các bệnh lý rối loạn tương tự khác cũng có
u sụn trong xương ở sự hiện diện của dị dạng tĩnh mạch. Những bệnh nhân này có
nguy cơ mắc ung thư xương, đặc biệt là xương sọ. Họ cũng có nguy cơ cao mắc các
bệnh ung thư khác, chẳng hạn như ung thư buồng trứng hoặc ung thư gan [42].
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của thương tổn dị dạng tĩnh mạch
1.5.1. Yếu tố D-dimer
Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục máu đông (tạo
fibrin) luôn cân bằng với quá trình tan cục máu đông (tiêu fibrin).
Tất cả các chất hoạt hoá quá mức quá trình tạo fibrin đều có thể dẫn tới bệnh
lý huyết khối.
Từ một vài năm nay, nhờ sử dụng các kháng thể đơn dòng, người ta đã có thể
xác định một cách đặc hiệu các sản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo các Ddimer (một mảnh protein nhỏ hiện diện trong máu sau khi cục máu đông tan ra bởi
sự tiêu hủy fibrin).
Các D-đimer là bằng chứng cho sự hiện diện của fibrin trong tuần hoàn và có

thể được sử dụng để:
1. Chẩn đoán các bệnh lý huyết khối: giá trị của D-dimer gia tăng trong 90%
các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% các trường hợp tắc mạch phổi
và chỉ thấy ở 5% những người không có bệnh huyết khối [43].
2. Theo dõi các bệnh lý huyết khối theo tiến triển thời gian và để đánh giá hiệu
quả điều trị:
Xét nghiệm này không có khoảng giá trị tham chiếu chuẩn như các xét nghiệm
khác. Bởi vì các giá trị tham chiếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh
nhân, giới, quần thể lấy mẫu, và phương pháp xét nghiệm; thông số của các kết quả
xét nghiệm được biểu hiệu khác nhau ở các phòng thí nghiệm khác nhau.
Sự gia tăng D-dimer có thể do thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc chứng
đông máu lan tỏa nội mạch (DIC), nhưng nó cũng có thể do phẫu thuật, do chấn


18

thương hoặc nhiễm trùng gây ra. Sự gia tăng D-dimer cũng gặp trong bệnh về gan,
mang thai, sản giật, bệnh tim, và một số loại ung thư [44].
Trong số các bệnh nhân có nồng độ D-dimer cao kéo dài: 42% bệnh nhân có dị
dạng tĩnh mạch. Trong số những bệnh nhân bất thường mạch máu (không có bệnh
lý liên quan) có D-dimer cao thì 96,5% bệnh nhân có huyết khối. Tuy nhiên khi
nồng độ D-dimer là bình thường không thể loại trừ dị dạng tĩnh mạch. Nồng độ Ddimer bình thường trong tất cả các hội chứng GVM, LM, và Maffucci, cũng như
trong các tổn thương dòng chảy nhanh, chẳng hạn như AVM và hội chứng Parkes
Weber (dị dạng mao mạch lớn các chi liên quan đến nhiều dị dạng động tĩnh mạch
và phì đại mô) [43].
Vì vậy, D-dimer là một marker giúp chẩn đoán phân biệt. Nó giúp phân biệt
tổn thương GVMs với dị dạng tĩnh mạch đa ổ tĩnh mạch khác. Nó cũng phân biệt
hội chứng Klippel – Trenaunay (nồng độ D-dimer cao) với hội chứng Parkes Weber
(nồng độ D-dimer bình thường) [45]. D-Dimer còn giúp theo dõi và đánh giá tình
trạng đông máu tại chỗ trong lòng mạch (LIC), là cơ sở để điều trị phòng ngừa đông

máu rải rác nội mạch (DIC).
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm Doppler là cần thiết trong việc phân biệt dị dạng tĩnh mạch với các bất
thường mạch máu khác [46]. Theo Dubois (2001) dị dạng tĩnh mạch xuất hiện dưới
dạng tổn thương giảm âm hoặc không đồng nhất trong 80% các trường hợp, kèm theo
hình ảnh lưu lượng dòng chảy thấp [46]. Các tác giả khác như Lee (2014), Dompmartin
(2010) cũng có những nhận xét tương tự [4],[47]. Các tác giả này đều cho rằng siêu âm
doppler là phương tiện tốt nhất để khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng.
MRI được chỉ định trong một số trường hợp, hình ảnh thường gặp là giảm
cường độ tín hiệu trên T1W và tăng cường độ tín hiệu trên T2W và STIR. Khi có
rối loạn huyết khối, cường độ tín hiệu không đồng nhất có thể được quan sát thấy
trên T1W [48].
Chụp mạch thường không được sử dụng để chẩn đoán mà có thể được tiến
hành trong liệu pháp tiêm xơ, cho thấy hình ảnh cấp máu của khối dị dạng [4],[49].


19

1.5.3. Mô bệnh học
Trên hình ảnh mô bệnh học, có thể thấy hình ảnh các tĩnh mạch giãn rộng, có
khi đường kính gấp hàng chục lần so với kích thước tĩnh mạch bình thường, các tế
bào nội mạc dẹt và không có hình ảnh tăng sinh. Thành tĩnh mạch được bao quanh
bởi các tế bào cơ trơn có độ dày khác nhau. Huyết khối có thể gặp ở nhiều mức độ
khác nhau từ hình ảnh bám thành mạch đến gây tắc lòng mạch và các hạt can xi.

Hình 1.10. Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn DDTM
Nguồn: theo Enjolras (2007) [15]
Tùy từng loại dị dạng tĩnh mạch cũng như hội chứng kết hợp mà có những
hình ảnh giải phẫu bệnh đặc thù [15].
1.6. Chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch

1.6.1. Chẩn đoán xác định
Theo hướng dẫn của ISSVA, DDTM thường được chẩn đoán chủ yếu dựa vào
đặc điểm tiến triển và các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương [3],[50], trong đó đặc
điểm tiến triển là quan trọng nhất. DDTM thường là những khối phồng màu xanh,
mềm, ấn xẹp, không có tiếng thổi, không rung miu, tăng thể tích ở tư thế thấp hoặc
khi cản trở dẫn lưu. Các dị dạng tĩnh mạch có từ lúc mới sinh nhưng có thể biểu
hiện không rõ ràng trong những tháng đầu, lớn dần lên theo sự tăng trưởng của cơ
thể, không bao giờ thoái lui và có thể phát triển đột biến sau chấn thương, nhiễm
trùng, thay đổi nội tiết...


20

Siêu âm doppler cũng giúp ích nhiều trong việc khẳng định lại chẩn đoán lâm
sàng. Một số ít trường hợp cũng có thể sử dụng MRI để xác định ranh giới tổn
thương và hỗ trợ điều trị [4].
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
U máu dưới da (Subcutaneous hemangioma) có thể nhầm lẫn với dị dạng
tĩnh mạch vì cả hai đều có màu xanh, khai thác bệnh sử giúp phân biệt vì u máu trải
qua ba giai đoạn tăng sinh, ổn định và thoái triển. Siêu âm doppler giúp phân biệt
trong các trường hợp khó dựa vào tốc độ dòng chảy của mạch máu [4],[51].
Nang bạch huyết xuất huyết cứng có màu xanh, tuy nhiên thương tổn khó
làm xẹp, khai thác tiền sử, siêu âm doppler hoặc MRI có thể giúp cho chẩn đoán
phân biệt [4].
Nốt ruồi xanh (blue nevus) là thương tổn do tế bào sắc tố trong quá trình di
cư ra lớp thượng bì đã bị giữ lại ở lớp hạ bì [4],[52].
Bớt Mông Cổ (The Mongolian spot) là dát màu xanh xám vùng cùng cụt ở trẻ
em khoẻ mạnh. Là thương tổn bẩm sinh hoặc xuất hiện trong những tuần đầu tiên và
thường tự thoái lui trong vòng 4 năm đầu nhưng cũng có thể tồn tại suốt đời [4].
Bớt Ota (Nevi of Ota) được mô tả bởi tác giả Ota và Tanino đầu tiên năm

1939. Bệnh được cho là biến đổi bẩm sinh của tế bào hắc tố ở trung bì gây nên.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh là dát hoặc mảng dát màu xanh lam hoặc xám ở vùng
mặt, xuất hiện bẩm sinh hoặc mắc phải tại vùng mắt hoặc vùng hàm trên tương ứng
với phân chia của dây thần kinh sinh ba. Vị trí tổn thương thường là một bên, nhưng
đôi khi xuất hiện hai bên, và ngoài biểu hiện tại da còn xuất hiện ở mắt và niêm mạc
miệng. Tăng sắc tố trong bớt Ota là do tế bào hắc tố sản xuất melanin ở trung bì mà
không tới được thượng bì trong quá trình phát triển bào thai [4].
Bớt Ito (Nevi of Ito) do tác giả Minor Ito mô tả đầu tiên năm 1954, các tế bào
hắc tố vùng trung bì xuất hiện ở vai người bệnh. Bớt Ito khác với bớt Ota chủ yếu là
vị trí xuất hiện tổn thương. Bớt ảnh hưởng tại vị trí của dây thần kinh thượng đòn
sau “posterior supraclavicular”, thần kinh bì cánh tay ngoài “cutaneous brachii


21

lateralis nerves” (tương ứng với chi phối vị trí phần trên xương đòn, bả vai, delta).
Biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học tương tự như bớt Ota. Biểu hiện là dát hơi xanh
lam và hơi nâu với bề mặt lốm đốm. Bớt Ito có thể xuất hiện đơn độc hoặc cùng với
bớt Ota cùng bên hoặc hai bên [53].
1.7. Điều trị các dị dạng tĩnh mạch
Có nhiều phương pháp điều trị đã được đề nghị trong quá khứ, tuy nhiên hiện nay
các phương pháp điều trị tỏ ra an toàn hiệu quả được nhiều tác giả sử dụng bao gồm:
1.7.1. Liệu pháp băng ép
Liệu pháp băng ép là phương pháp điều trị được nhắc đến đầu tiên khi dị dạng
tĩnh mạch có triệu chứng để giảm đau và giảm nguy cơ hình thành huyết khối.
Liệu pháp này tỏ ra có hiệu quả kém trong hội chứng Maffuci.
Băng ép chống chỉ định với dị dạng cuộn tĩnh mạch vì làm gia tăng triệu
chứng đau của bệnh nhân [17].
1.7.2. Thuốc
Được sử dụng để điều trị triệu chứng đau và dự phòng huyết khối.

Liều thấp Aspirin và / hoặc thuốc chống viêm có thể được sử dụng nếu đau
không thuyên giảm, hoặc nếu không thể băng ép.
Theo Dompmartin (2008) Khi bệnh nhân có nồng độ D-dimer cao, triệu
chứng đau được điều trị bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp, chẳng hạn lovenox
1mg/kg/ngày trong 20 ngày, hoặc lâu hơn nếu tái phát cơn đau [43].
1.7.3. Laser điều trị dị dạng tĩnh mạch
Laser với hiệu ứng quang nhiệt đã được sử dụng hơn 40 năm qua để điều trị
các dị dạng mạch máu [54], khi tia laser được chiếu vào mô: năng lượng tia laser
được mô hấp thụ và chuyển thành nhiệt, lượng nhiệt này làm đông vón hoặc bốc hơi
tổ chức. Cho đến nay, laser dùng trong điều trị các bất thường mạch máu được chia
làm hai loại theo cơ chế tác động với mạch máu thông qua hemoglobin.


22

1.7.3.1. Laser tác động chọn lọc mạch máu
Loại laser này có bước sóng (418nm,542nm,577nm) trùng với đỉnh hấp thụ
của hemoglobin nên năng lượng tia sẽ được hemoglobin hấp thụ và chuyển hóa
thành nhiệt gây tổn thương thành mạch, đông máu và tổn thương được thu nhỏ sau
chiếu tia. Các loại laser trong nhóm này thường được sử dụng trong điều trị bệnh lý
mạch máu là:
Laser Argon bắn ra chùm tia (488 đến 514 nm) hấp thu bởi Hemoglobin và
Melanin. Loại Laser này có tính chất chọn lọc thấp đôi khi để lại sẹo và rối loạn sắc
tố. Neumann và Knobler (1990) sử dụng laser Argon cho 51 bệnh nhân dị dạng
tĩnh mạch vùng môi mà không cần phải gây tê tại chỗ, kết quả điều trị tốt với 90%
bệnh nhân,3 bệnh nhân có sẹo mờ, theo dõi sau 18 tháng chỉ có 1 trường hợp tái
phát [55].
Sử dụng ánh sáng cưỡng bức cường độ cao (IPL) trong điều trị dị dạng tĩnh
mạch đã được tác giả Raulin và Werner báo cáo vào năm 1999 với 11 bệnh nhân,
trong đó 8 tổn thương nhỏ hơn 100cm2 đã được điều trị khỏi từ 70-100% thể tích.

Thương tổn nhỏ nhất chỉ mất 2-3 lượt điều trị. Có 3 bệnh nhân với thương tổn lớn
hơn 100cm2 cũng điều trị khỏi nhưng trung bình mất 18 lượt điều trị. Các tác dụng
phụ được báo cáo với 23,6% ban đỏ,17,9% sưng nề, đóng vảy chiếm 4,7% và các
biến chứng như sẹo xấu, tăng sắc tố, chảy máu hiếm gặp với tỷ lệ 0,9% [56].
Laser màu (liên tục hay thành xung) sử dụng tính chất phát quang của chất
màu hữu cơ (Rhodamin) chuyển ánh sáng thành bước sóng mong muốn (577 đến
585 nm) tương ứng với dải hấp thu của Hemoglobin, gây tác dụng quang nhiệt chọn
lọc. Tuy nhiên, theo Cheung và Lanigan (2007) sử dụng laser màu (PDL) với
bước sóng 595nm để điều trị thương tổn dị dạng tĩnh mạch thì chỉ có 3/8 trường
hợp cho kết quả tốt [57].
Kishimoto (2008) báo cáo kết quả sử dụng laser KTP nội soi với 7 bệnh nhân
thương tổn dị dạng tĩnh mạch vùng hầu họng cho kết quả điều trị tốt, không có bệnh
nhân nào có biến chứng nặng. Có 1 bệnh nhân tái phát sau điều trị và đang được
theo dõi thêm [58].


23

Gần đây Azevedo (2010) báo cáo kết quả sử dụng laser diode cường độ cao
(bước sóng 808nm) điều trị cho 17 bênh nhân (7 nam và 10 nữ) cho kết quả rất tốt,
tất cả bệnh nhân đều khỏi bệnh và thương tổn vùng da chiếu hồi phục trong khoảng
2-3 tuần chỉ sau 01 lượt điêu trị và không có trường hợp nào có biến chứng [59]
1.7.3.2. Laser tác động không chọn lọc lên mạch máu
Các loại laser này có bước sóng không trùng với đỉnh hấp thu của hemoglobin,
phổ biến là laser CO2 bước sóng 10600 nm được hấp thu mạnh bởi nước trong và
ngoài tế bào và laser Nd:YAG bước sóng 1064 nm được hấp thụ mạnh bởi protein
và melanin nên khả năng quang đông sâu và rộng.
Laser CO2 được Pozo (2003) sử dụng để điều trị cho 32 trường hợp dị dạng
tĩnh mạch cũng báo cáo kết quả điều trị tốt, chỉ có 1 trường hợp tái phát và không
có tác dụng phụ nào đáng kể [60].

Vesnaver và Dovsak (2009) nghiên cứu 28 bệnh nhân thương tổn mạch máu
lớn (3x3cm) vùng mặt được điều trị bằng laser Nd:YAG cũng cho kết quả tốt, 19
bệnh nhân điều trị 1 lần, 9 bệnh nhân phải điều trị hơn 2 lần trong đó có 3 bệnh
nhân phải phẫu thuật [61].
1.7.3.3. Phương thức tác động của laser điều trị bệnh lý mạch máu
Laser bề mặt chỉ có thể xuyên qua chiều dày của da từ 1-3mm nên với những
dị dạng tĩnh mạch sâu hoặc kích thước lớn thì đáp ứng điều trị kém [3].
Laser nội mạch chỉ định với các dị dạng tĩnh mạch vừa và nhỏ được cấp máu
bởi nhiều nhánh nhỏ và ở lớp sâu. Phương pháp được tiến hành dưới sự hướng dẫn
của siêu âm doppler cho kết quả tốt, tổn thương mô lành giảm tối da [3].
1.7.4. Tiêm xơ
Liệu pháp gây xơ hóa qua da hiện nay được cho là phương pháp hiệu quả nhất
để giảm khối lượng của dị dạng tĩnh mạch [18]. Các chất tiêm xơ thường được sử
dụng là natri morrhuate 5%, pingyangmycin (PYM), STS, ethiblock, ethanol tuyệt
đối, lauromacrogol... Cơ chế là làm tổn thương tế bào nội mô, khởi động quá trình
đông máu và làm tắc mạch và gây xơ hóa tổ chức.


24

Natri morrhuate 5%: đã từng là chất gây xơ hóa được ứng dụng rộng rãi nhất
nhưng do biến chứng nặng nề (hoại tử mô) nên ngày nay không còn được sử dụng [62].
Cồn tuyệt đối: là chất tiêm xơ đạt hiệu quả cao và ít tái phát nhất nhưng gây
ra những biến chứng tại chỗ nặng và ảnh hưởng đến toàn thân [63],[64]. Nồng độ
thường được sử dụng từ 95% đến 100%, khi được tiêm vào tĩnh mạch, các tế bào
nội mạc và protein của tế bào máu bị phá hủy. Cồn còn được dùng với dị dạng bạch
mạch và dị dạng tĩnh mạch.
Pingyangmycin ( PYM ) là một loại thuốc chống ung thư chiết xuất từ liên
cầu khuẩn gram dương, trong đó có một cấu trúc hóa học tương tự như bleomycin.
Sau khi tiêm tế bào nội mô bị tổn thương, quá trình đông máu diễn ra gây tắc mạch,

tỷ lệ biến chứng hoại tử mô thấp, hay được các tác giả Trung Quốc sử dụng [62].
Sodium tetradecyl sulphate (STS): phá hủy tế bào nội mạc mạch máu nhờ
tác dụng vào lớp màng lipid, nồng độ sử dụng từ 0,2% đến 3%. Ưu điểm là có thể
sử dụng với liều lượng cao và ít chảy máu nơi tiêm nhờ tác dụng co mạch. Nhược
điểm: đau, loét da sau tiêm và biến chứng nghiêm trọng nhất là sốc phản vệ gặp với
tỷ lệ 1/700 [65],[66],[67].
Polidocanol còn được gọi là lauromacrogol hoặc aethoxysclerol: là một dạng
của ethanol, cũng cho kết quả tốt khi điêu trị DDTM, làm giảm kích thước khối dị
dạng, cải thiện tình trạng đau, ít gây biến chứng [68],[69]. Theo Mimura (2009) sử
dụng polidocanol để tiêm xơ điều trị triệu chứng đau cho 31 bệnh nhân dị dạng tĩnh
mạch, kết quả 29 trường hợp cải thiện triệu chứng đau với theo dõi sau 46 tháng, tác
dụng phụ gặp trong quá trình tiêm xơ là giảm nhịp tim và hạ huyết áp [69].
Picibanil (OK-432), một chất gây xơ chứa hỗn hợp Streptococcus pyogenes
nhóm A là thuốc duy nhất hiệu quả trên dị dạng bạch huyết. Tổn thương có thể
giảm kích thước nhờ tiêm OK432 vào nang và chất này thường dùng trên bề mặt
nang. Thuốc đã được chấp thuận bởi chính quyền Nhật Bản vào năm 1995 để điều trị
dị dạng bạch mạch [70]. Theo nghiên cứu của Chen (2010) khi sử dụng phối hợp keo
sinh học OK-432 và Pingyangmycin để điều trị cho những dị dạng tĩnh mạch lớn cho
kết quả tốt [62],[71]


25

Các loại thuốc tiêm xơ khác bao gồm: natri sulfat tetradecyl, ethanolamine, gliadin,
axit diatrizoate, quinoline, glucose ưu trương, tetracycline hoặc doxycycline... ngày nay ít
được sử dụng [71].
Kỹ thuật tạo bọt khí khi tiêm
Tạo bọt nhờ trộn khí lẫn với dung dịch gây xơ giúp chất gây xơ dễ dàng tiếp
xúc với thành mạch máu làm tăng hiệu quả của thuốc. Kỹ thuật tiến hành bằng cách
sử dụng bởi hai bơm tiêm thuốc và khí được nối với nhau nhờ một chạc ba [72].

Hamahata và cộng sự (2011) đã sử dụng kỹ thuật tiêm xơ tạo bọt cho 104 bệnh
nhân với 138 chi thể theo dõi trong 5 năm có 27% bệnh nhân (34% chi) tái phát sau 24
tháng, tỷ lệ thành công khi tiêm 1 lần là 62,2% và sau hai lần là 75,8% [73].
1.7.5. Phẫu thuật
Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật được xem như là một phương pháp
điều trị sau cùng để cải thiện chức năng cũng như giảm tái phát [74]. Tuy nhiên với
các DDTM lan tỏa thì chỉ có thể cắt bỏ một phần và phải phối hợp với các phương
pháp khác [75] [76].
Theo Zhong (2012) theo dõi xa điều trị phẫu thuật dị dạng tĩnh mạch có thể
điều trị khỏi hoàn toàn và không tái phát [75].
Đối với các tổn thương lớn, phẫu thuật được chỉ định sau khi tiêm xơ để giảm
kích thước tổn thương. Tuy nhiên, xơ hóa và sẹo có thể gây khó khăn trong việc xác
định các mốc giải phẫu của mạch máu thần kinh trong mổ. Truyền máu nên được
chuẩn bị bởi vì mất một lượng lớn máu là có thể xảy ra. [75].
Phẫu thuật được chỉ định trong những trường hợp cụ thể:
 Dị dạng tĩnh mạch hoặc cuộn mạch nhỏ
 Dị dạng tĩnh mạch có ranh giới rõ
 Dị dạng tĩnh mạch đã điều trị xơ hóa.
Chống chỉ định tương đối trong những trường hợp khối dị dạng xâm lấn vào
dưới cân, cơ, xương [77].