Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật phaco

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù
lòa ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ mù
lòa trong toàn dân số là 0,59% trong đó 66% là do đục thủy tinh thể.
Năm 1967, Charles D. Kelman là người đầu tiên trên thế giới mô tả
phương pháp điều trị đục thủy tinh thể sử dụng năng lượng siêu âm với đường
mổ nhỏ, được gọi là kỹ thuật phaco và được phát triển đến ngày nay. Sự ra
đời của kỹ thuật phaco là mốc lịch sử quan trọng trong sứ mệnh giải phóng
mù lòa trên toàn thế giới.
Kích thước đồng tử được xem là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng
đến kết quả của phẫu thuật. Đồng tử nhỏ là một thách thức đáng kể cho tất cả
phẫu thuật viên đục thủy tinh thể. Những trường hợp đồng tử nhỏ có nguy cơ
cao về các biến chứng như xé bao trước thất bại, vỡ bao sau, thoát dịch kính,
rơi nhân, mất tế bào nội mô và khả năng cố định IOL.
Đồng tử nhỏ thường được gây ra bởi nhiều nguyên nhân như dính sau
liên quan đến viêm màng bồ đào trước, chấn thương, phẫu thuật trước đó, tuổi
cao, đái tháo đường, hội chứng giả bong bao… .
Trước đây, các phương pháp khác nhau đã được đưa ra mở rộng kích
thước của đồng tử để tăng độ an toàn cho phẫu thuật. Graether phát triển kỹ
thuật bơm nhầy liên tục [8], Chang và Campbell đã báo cáo sử dụng móc
mống mắt trong những trường hợp đồng tử nhỏ do mất trương lực cơ mống
mắt. Malyugin đã đề xuất một phương pháp mở rộng mống mắt sử dụng vòng
mống mắt, rất hữu ích cho các trường hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng
tử kém giãn và dây zinn yếu.


2

Tại Việt Nam phương pháp phẫu thuật phaco được bắt đầu áp dụng từ
những năm 1997 được thực hiện trên những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm
đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân đục thủy tinh thể[47]. Hiện
nay phẫu thuật Phaco đã được áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở nhãn khoa
trong cả nước và chỉ định cho nhiều trường hợp khó như nhân cứng, giả bong
bao… và những trường hợp đồng tử kém giãn. Một số tác giả như Phạm
Hùng (2002) Đặng Xuân Nguyên (2005) Vũ Thị Thái (2005) Nguyễn Thị
Bạch Tuyết (2006) đề cập đến việc sử dụng các kỹ thuật mở rộng đồng tử trên
mắt có đồng tử kém giãn trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, tuy nhiên các
nghiên cứu chỉ thực hiện trên một nguyên nhân nhất định và sử dụng một
phương pháp mở rộng đồng tử đơn lẻ. Vì vậy, Để có một đánh giá có hệ
thống về kết quả điều trị đục thể thủy tinh trên mắt có đồng tử kén giãn,
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thủy tinh thể
trên mắt có đồng tử kém giãn bằng phẫu thuật phaco”
Với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thủy tinh thể có đồng
tử kém giãn.
2. Đánh giá kết quả điều trị đục thủy tinh thể trên mắt có đồng tử
kém giãn bằng phẫu thuật phaco.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
1.1.1. Vận động của đồng tử
Đồng tử: là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử 2

mắt đều nhau có hình tròn đường kính 2 - 4mm.
Thông thường khi mắt điều chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại.
Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt đồng tử hình vòng, dưới ảnh hưởng
của thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III). Trong khi các sợi giãn nằm
theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do thần kinh giao cảm cổ chi phối. Sau
khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co hẹp và sau khi làm tối khoảng 16
giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt. Đường kính đồng tử có thể co
giãn từ 2 - 8mm. Chính vì vậy mà võng mạc được bảo vệ khi gặp những
luồng sáng quá mạnh. Ngoài ra đồng tử còn hạn chế được những tia ở rìa,
đồng tử thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy ảnh [42].
1.1.2. Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân này
thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [36],[38], [16],[30].
Đồng tử ở những mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường rất
kém giãndo sự lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống mắt [4],[27],
[32]. Theo một số tác giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không rõ nguyên
nhân và sự tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng tử là một
dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ đến hội chứng GBB [31],[27], [4].
Viêm màng bồ đào (MBĐ) dẫn tới đồng tử co, dính, không giãn .
Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản ứng theo xu thế co, dính


4

vào mặt trước TTT, thậm chí nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm
và có màng xuất tiết che phủ. Mắt đã mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm cũng là
nguyên nhân làmđồng tử kém giãn ,đặc biệt là glôcôm góc đóng do quá trình
tăng nhãn áp đột ngột, một trong những biến chứng của sự mất ổn định hàng
rào máu - mắt gây thiếu máu cục bộ, làm teo mống mắt từng phần. Ngoài ra
những chấn thương cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc cũng làm

tổn hại cơ đồng tử [23],[24],[25].
Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn
thương đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phòng và có thể phối
hợp với nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác.
Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác gây đồng tử nhỏ như đồng
tử xơ cứng, tuổi cao, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co đồng tử dài ngày…
1.1.3. Đặc điểm của mắt đục thủy tinh thể có đồng tử kém giãn
Một số tác giả chỉ ra rằng trong các mắt có đồng tử kém giãn, sự lưu
thông trong tiền phòng giảm, lượng O2 và Glucose trong thủy dịch sẽ hạ thấp
dẫn đến dinh dưỡng giác mạc nói chung và đặc biệt tế bào nội mô nói riêng bị
giảm sút làm tăng tốc độ suy giảm của các tế bào nội mô. Chính điều này dẫn
đến tính thấm của tế bào nội mô thay đổi, gây rối loạn điều hòa nước của
chúng [28],[34].
Tomasneuski (2014) [29] thấy rằng nếu tế bào nội mô giảm < 800 tế
bào/mm2, giác mạc sẽ mất bù và lớp nội mô không còn nguyên vẹn, dòng dịch
và các ion đẩy vào nhu mô nhiều gây nên phù và dầy giác mạc, ông cũng cho
rằng, nếu số lượng tế bào nội mô thường xuyên < 2000 tế bào/ mm 2 được coi
là có nguy cơ cao mất bù nội mô giác mạc. Sau phẫu thuật Phaco mật độ tế
bào nội mô có thể mất từ 6 - 19% sau 1 năm kể từ ngày phẫu thuật.


5

Trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn tiền phòng thường nông
hơn so với những mắt bình thường. KuchleM và cộng sự [15] thấy rằng trên
những mắt có hội chứng GBB được mổ Phaco, độ sâu tiền phòng ở những
mắt có biến chứng thấp hơn hẳn những mắt không có biến chứng trong phẫu
thuật (2,36 ± 0,44mm so với 2,74 ± 0,52mm) do trên những mắt GBB dây
treo TTT suy yếu dẫn đến hiện tượng màn chắn TTT, mống mắt nhô ra trước
làm giảm độ sâu tiền phòng.

Mống mắt là tổ chức của màng bồ đào trước. Tổn thương mống mắt gây
khó khăn cho phẫu thuật đục TTT sau này. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng
hay gặp nhất do tình trạng viêm nhiễm của MBĐ trước đó hoặc do chấn thương
cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc dễ dẫn đến viêm MBĐ, sắc tố
mống mắt phân tán vào góc tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác
mạc [43],[24],[20]. Ngoài ra trên những mắt có hội chứng GBB, chất GBB còn
lắng đọng ở các nếp mống mắt, đôi khi tạo thành các dải trắng quan sát rõ trên
sinh hiển vi [37],[4]. Các yếu tố này có thể làm mống mắt thoái hóa teo dần trở
nên mất xốp, nham nhở, đồng tử kém giãn gây khó khăn cho phẫu thuật.
* Thủy tinh thể
Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới cho rằng trên những mắt đã phẫu
thuật cắt bè củng - giác mạc và viêm MBĐ do NA tăng cao, do tác động cơ
học của phẫu thuật, do phản ứng MBĐ, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông
thủy dịch… sẽ làm tổn hại bao gây ngấm nước TTT. Những tổn thương này
kích thích làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát dưới bao trước TTT vì
vậy TTT trên những mắt này thường dầy dính, lớp vỏ sau dính vào phần lõi
TTT thành 1 khối, ranh giới giữa vỏ và nhân không còn rõ rệt như đục TTT
già thông thường [1], [24], [6].
Trên những mắt có hội chứng GBB chất GBB lắng đọng trên bề mặt
bao trước TTT gây hiện tượng thoái hóa bao TTT, đặc biệt có sự phá hủy bề


6

mặt bao làm cho bao TTT giảm đàn hồi, dễ rách khi phẫu thuật. Ngoài ra
trong trong hội chứng GBB hệ thống dây treo TTT bị suy yếu có thể đứt 1
phần hoặc toàn bộ trong phẫu thuật [38],[27],[49].
1.2. Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn
1.2.1. Đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt có đồng tử kém giãn
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử kém giãn gặp rất nhiều

khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với
thuốc giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử. Mặt khác
hàng loạt các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phòng nông, mống mắt và bao
trước TTT mất tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận
trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [30],[22],[4],[16],[10].
1.2.1.1. Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn .
Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn cơ bản được chia ra làm 2 nhóm
chính: nhóm phẫu thuật và nhóm mở rộng .
- Nhóm phẫu thuật
+ Phẫu thuật cắt cơ co đồng tử
Năm 1999, Fine IH [7] đã mô tả việc sử dụng phương pháp cắt cơ co
đồng tử ở nhiều vị trí với đường cắt ngắn qua từng phần của cơ co mống mắt
làm cho đồng tử giãn rộng.
+ Phẫu thuật cắt mống mắt hình lỗ khóa
Kỹ thuật này được Fred Hollow [40] áp dụng năm 2004 cho nhiều
trường hợp đồng tử không giãn được. Tác giả sử dụng kỹ thuật tạo lỗ khóa
hình quạt bằng cách cắt mống mắt ngoại vi ở 12h, sau đó cắt cơ co đồng tử ở


7

vị trí 4h và 8h. Sau khi đặt TTT nhân tạo, nếu đồng tử quá rộng nên khâu lại
phần mống mắt đã cắt bằng chỉ 10.0.
Các phương pháp phẫu thuật mống mắt có ưu điểm là có tác dụng tốt
trên những mắt có đồng tử quá nhỏ hoặc dính nhiều mà phương pháp mở rộng
mống mắt không làm được. Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu mô
mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có hạn
chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử.
- Nhóm mở rộng đồng tử:

* Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: trong trường hợp đồng tử giãn
kém nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền
phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể làm đồng tử giãn
rộng. Nếu sau đó đồng tử không giãn thêm phải dùng các biện pháp can thiệp
vào đồng tử [22],[ 30],[ 33].
+ Kéo giãn đồng tử bằng tay (pupil stretch)
Phương pháp được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y
kéo giãn đồng tử theo 2 hướng ngược nhau. Fry LL [39] thực hiện kỹ thuật
này trên 600 mắt có đồng tử kém giãn và cho rằng đây là một phương pháp
khá an toàn, hiệu quả. Các tác giả khác cho rằng kéo giãn đồng tử là một kỹ
thuật đơn giản, hiệu quả mà chỉ cần 2 dụng cụ rẻ tiền. Tuy nhiên với những
mống mắt xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít có hiệu quả.


8

Hình 1.1. Kéo giãn đồng tử bằng tay
(Nguồn: https://www. Dezpl.com)
+ Phương pháp đồng tử hoàn hảo (perfect pupil)
Jol Milveton MD - Sydney - Aus, Kershner RM [12] sử dụng kỹ thuật
này vào nghiên cứu của mình trên 30 bệnh nhân thu được kết quả tốt. Tác giả
đặt tên cho dụng cụ là perfect pupil. Đây là phương pháp được các phẫu thuật
viên tâm đắc do nó có nhiều ưu điểm mà các phương pháp khác không thể có,
đó là giữ đồng tử giãn rộng 7-8mm trong khi phẫu thuật. Khi nó hoạt động,
Việc sử dụng kỹ thuật này không chỉ làm giãn đồng tử mà còn bảo vệ một cách
tốt nhất bờ đồng tử tránh những chấn thương trong phẫu thuật cho phép đồng
tử trở về hình dáng, kích cỡ và chức năng bình thường sau phẫu thuật. Tuy
nhiên kỹ thuật này khó thực hiện trên những mắt đồng tử co dính quá nhiều, giá
thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân.
+ Vòng Malyugin:

Vòng Malyugin là một dụng cụ mở rộng đồng tử tương đối mới. Vòng
Malyugin có 2 kích cỡ là 6,25mm và 7mm và rất thuận tiện khi đi kèm với
súng bắn riêngVòng sẽ làm đồng tử giãn một cách tối ưu, đồng đều và đảm
bảo mép của đồng tử sau đó có thể tiến hành các thì Phaco như những trường
hợp đồng tử bình thường khác [44],[41],[33].


9

Hình 1.3. Vòng Malyugin
(Nguồn: https://www: Techniques - in - Ophthalmology.com)
Ưu điểm: sử dụng dụng cụ này không thêm vết rạch bổ sung trên giác
mạc; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn đều và không làm
tổn thương mống mắt.
Nhược điểm: dụng cụ chỉ dùng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với
điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân; khó thao tác trên những mắt đồng
tử co do thuốc và dính quá nhiều.
+ Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi:
Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật Phaco trên những
mắt có đồng tử kém giãn hoặc dây Zinn bị hư hại. Ngoài việc sử dụng như
một dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao
trước tròn, liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng,
dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi
bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị
đứt một phần [38],[40],[5],[25].
McReynolds [41] lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng
mống mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ. Mackookl [18]
là người đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật
Phaco, ông đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối

10

nhỏ bằng titan cho phép các móc cố định trong suốt quá trình mở rộng mống
mắt. Phương pháp này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ
hơn “móc mống mắt mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991.
Năm 1993, Nichamin [21] mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên
mắt có đồng tử nhỏ, những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của
móc mống mắt.
Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sợi chỉ màu xanh
5/0 polypropylene và có một vòng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt.
Thân móc mềm mại và hình tròn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi
qua đường rạch giác mạc vào tiền phòng. Điểm cuối cùng của móc có một
nửa hình cầu để phòng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu
thuật [44],[22],[25].

Hình 1.4. Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene
(Nguồn: https://www. Dezpl.com)
Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phòng qua 4 đường rạch
vùng rìa giác mạc cách nhau 90 o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vuông. Tuy
nhiên một số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mô hình một tam giác
cân để giảm một đường rạch thêm vào giác mạc [22].
Omphroy và Oetting [23] đã mô tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ
bằng việc cải tiến các hình vuông được tạo bởi 4 móc mống mắt. Hình vuông


11

vòng quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phòng, các
cạnh hình vuông được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường

rạch giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi theo dọc theo đường
chéo, không cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT. Đầu phaco dễ dàng
lướt nhẹ trên móc mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn
cong ra khỏi đường đi của đầu phaco. Tuy nhiên phương pháp này được sử
dụng trong những mắt có giác mạc trong. Ưu điểm của phương pháp này là dễ
tán nhuyễn TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân
và dễ dàng loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt.
Novak J [22] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt
trên những mắt có đồng tử kém giãn. Phương pháp này được sử dụng trên
những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân
quá cứng. Kỹ thuật này cũng rất hữu hiệu cho những PTV Phaco thiếu kinh
nghiệm và đồng tử có đường kính < 4 - 5mm sau khi đã bơm thuốc giãn vào
trong tiền phòng. Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan
sát rõ hơn so với một số phương pháp khác vì thế các thì Phaco diễn ra dễ
dàng. Đặc biệt việc sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn
rộng ra mà còn có thể làm giãn bao TTT từ 4 - 5mm. Nếu bao được xé tròn
liên tục thì khi đưa 4 móc mống mắt đàn hồi vào bên trong, vòng xé bao có
thể được trải rộng tới 5mm, giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán
nhuyễn TTT trên những mắt có tổn thương dây Zinn.
Trong quá trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng
chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi. Để
tránh nguy cơ này các PTV bơm nhày vào tiền phòng giữa mống mắt và TTT
trước khi đưa móc mống mắt vào. Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống mắt


12

song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng
nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [2],[3],[22].

Hình 1.5. Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao
(Nguồn: trích từ Novak J. (1997), "Flexible iris hooks for
phacoemulsification”. J Cataract Refact Surg)
Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử
dụng không đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào
tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vòng căng bao trong mắt có dây
Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và
nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta. Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy
máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử.
Nhìn chung nhóm mở rộng mống mắt có ưu điểm là có thể giải phóng
được diện đồng tử, giúp cho các PTV thực hiện các thì Phaco được dễ dàng
trong khi đồng tử kém giãn hoặc có dính. Phẫu thuật mở rộng mống mắt còn
được đánh giá là loại phẫu thuật làm giảm đến mức thấp nhất sự biến dạng
của cơ co đồng tử với độ an toàn cao và thường tái tạo được hình dáng ban
đầu của đồng tử.
Bên cạnh những ưu điểm trên, nhược điểm của những phương pháp này
là đòi hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác. Ngoài ra phẫu
thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng


13

tử lâu dài. Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử kém giãn, dính nhiều có
màng xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt.
1.2.1.2. Xé bao trước TTT
Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước,
sau khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho
thao tác xé bao được diễn ra an toàn, vòng xé bao tròn liên tục đi sát chu vi
hình vuông đã được tạo bởi 4 móc mống mắt. Đường kính của vòng xé bao
rất quan trọng thông thường 5 - 6mm là tốt nhất [37],[30]. Đối với mắt có hội

chứng GBB nhiều tác giả cho rằng kích thước vòng xé phải lớn hơn những
trường hợp khác, đường kính vòng xé khoảng 5,5mm - 6mm [27]. Nếu kích
thước vòng xé quá nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào
này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi
bao sau phẫu thuật [9].
1.2.1.3. Kỹ thuật tách nhân
Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân
(hydrodissection) và tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelinecation).
Theo Vasavada A [30] thì việc tách giữa lớp thượng nhân và phần lõi nhân rất
quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi nhân và mặt trong
túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong những
trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được thao tác của
choper và đầu tip phaco.
1.2.1.4. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT
Các kỹ thuật tán nhuyễn TTT được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao
trước kiểu hình vòng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao
tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong túi bao rồi
tán và hút ra ngoài. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng
của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ thuật được


14

nhiều PTV sử dụng: kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ
thuật “phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ” [30],[40],[26].
1.2.1.5. Rửa hút chất nhân
Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút
(IA), với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao
(300 - 400mmHg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch. Các tác giả cho rằng
nên hút chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên

dây treo TTT. Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử
có thể gây XHTP, tiền phòng nông, dây Zinn yếu…là những sự cố có thể gặp
trong phẫu thuật. Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn
rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc bao sau gây
rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu… Khi gặp sự cố trên các PTV
khuyên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về 0 hoặc
kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phòng [48],[30].
1.2.1.6. Đặt thấu kính nội nhãn (IOL)
Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa
IOL qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng
sau phẫu thuật. Trước khi đạt IOL trong bao cần bơm chất nhầy để đặt phần
quang học của IOL dễ dàng, cân đối. Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng,
chính xác để tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng
descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau… Ở những mắt đồng tử kém
giãn việc đặt IOL khó khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống
mắt có thể bị tổn thương do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc
nhìn rõ bao TTT. Vì vậy đòi hỏi PTV có kinh nghiệm, động tác khéo léo là
điều kiện của thành công [47],[43].
1.2.3.2. Biến chứng của phẫu thuật phaco trên mắt đồng tử kém giãn


15

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có thể gặp
mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do
trên những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu
thuật như: tiền phòng nông, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu,
màng xuất tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút
chất nhân khó…[30],[20],[10],[46].
* Biến chứng trong phẫu thuật:

Xé bao không liên tục: do các môi trường trong suốt bị ảnh hưởng bởi
tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước; những trường hợp mống mắt bị
thoái hóa đồng tử mở rộng không tối đa. Vì vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó
khăn, dễ rách bao [30],[48],[37].
Xuất huyết tiền phòng, tổn thương mống mắt và đồng tử: có thể xảy ra
do những thao tác can thiệp vào đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip
phaco gây ra [30],[16],[13].
Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây
chằng Zinn yếu [4].
Rách bao sau, thoát dịch kính do tách nhân không tốt hoặc hút phải
bao trong thì tán nhuyễn nhân [30],[46].
* Biến chứng sau phẫu thuật
Những biến chứng sớm hay gặp là:
 Phản ứng màng bồ đào: đây là biến chứng thường gặp, thời gian xuất
hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu. Theo một số PTV biến
chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương
mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử [10],[ 16],[ 30]. Tuy
nhiên đây là một biến chứng không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa.
Shigleton BJ [26] nghiên cứu, theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn
trong mổ Phaco trong 1 năm cho thấy không có sự khác biệt về phản ứng
viêm so với nhóm đồng tử giãn bình thường.


16

 Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này
thao tác khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong
quá trình phẫu thuật [16],[10].
Biến chứng muộn
 Dính sau: dính giữa mống mắt và kính nội nhãn hoặc do dính mống

mắt với màng viêm [11],[24].
 Giảm chức năng đồng tử: đồng tử méo, giảm hoặc mất phản xạ ánh
sáng do tác động cơ học vào cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật dẫn đến bệnh
nhân nhìn lóa khi gặp ánh sáng mạnh [19],[35].
 Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân,
bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử dụng cortisol lâu dài trong
điều trị viêm MBĐ…[26],[46].
 Phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc là những biến chứng ít
gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện sớm [37],[51].
Nhiều phẫu PTV nhận thấy rằng: nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và
quản lý tốt hậu phẫu cùng với một PTV có kinh nghiệm thì phẫu thuật Phaco
trên những mắt có đồng tử nhỏ không còn là một thách thức, có thể làm giảm
được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được khả
quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT già thông
thường. Theo Shigleton BJ [26], nghiên cứu trên 115 mắt có đồng tử được
kéo mở rộng trong mổ Phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về thị lực tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm
không phải can thiệp vào đồng tử.
1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật phaco trên mắt đồng tử kém giãn


17

Đã có nhiều nghiên cứu được nhiều nước trên thế giới thực hiện để
đánh giá kết quả của phẫu thuật Phaco có sử dụng các biện pháp mở rộng
đồng tử trên mắt đục TTT với đồng tử kém giãn.
- Kubota T và cộng sự (2003) [14] nghiên cứu trên 18 mắt của 15 BN
glôcôm góc đóng đã được mổ cắt bè củng- giác mạc trong đó có 7 mắt được
sử dụng móc mống mắt do đồng tử kém giãn, các BN được theo dõi trong 6
tháng thu được kết quả: NA trung bình giảm đáng kể, TL tốt hơn 2 dòng

Snellen trong 14 mắt, số lượng tế bào nội mô giảm 17,2% sau 1 tháng. Theo
tác giả cần lưu ý đến đến các biến chứng có thể xảy ra trên những mắt này do
tiền phòng nông, đồng tử kém giãn và dây Zinn yếu…
- Trong nghiên cứu của Akaman A và cộng sự (2004) [2] so sánh 4
phương pháp mở rộng đồng tử trên 40 mắt có hội chứng GBB với đồng tử <
3,5 mm kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của kích thước
đồng tử được kéo giãn giữa các nhóm (p > 0,05), trong đó sử dụng móc mống
mắt và vòng mở rộng đồng tử PMMA giữ được kích thước đồng tử ổn định
hơn trong phẫu thuật.
- Theo nghiên cứu của Shingleton BJ, Campbell A (2006) [26] “Tác
động của kéo giãn đồng tử trong phẫu thuật Phaco lên kết quả thị lực tối đa, nhãn
áp và phản ứng viêm” trên 115 mắt có đồng tử < 3mm với nhóm chứng là phẫu
thuật Phaco trên những mắt đồng tử bình thường được tiến hành theo dõi trong 1
năm thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm.
- Ma KT, HK Lee (2008) [17] nghiên cứu trên 8 mắt của 7 bệnh nhân
tăng nhãn áp thứ phát do lệch TTT được mổ Phaco có sử dụng móc mống mắt
để giữ ổn định túi bao trước trong phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi sau 2
năm thấy rằng thị lực tăng lên rất nhiều và nhãn áp hạ xuống rõ rệt (từ 38,4 ±
11,4mmHg còn 15,5 ± 1,8mmHg).


18

- Nghiên cứu “phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè củng- giác mạc: tác
động của việc mở rộng đồng tử lên kết quả phẫu thuật” của Camila zangalli
và cộng sự ( 2013) [10] trên 74 mắt trong đó có 37 mắt có đồng tử kém giãn
được mở rộng đồng tử cho thấy: biến chứng trong và sau mổ rất hiếm và
không khác nhau giữa 2 nhóm (p < 0,0001). Tác giả nhận định rằng: mở rộng
đồng tử không gây nguy hiểm cho mắt phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè củng
- giác mạc. Sử dụng các phương pháp hỗ trợ mở rộng đồng tử còn giảm thiểu

các biến chứng trong mổ thông thường như rách bao sau và biến chứng phù
hoàng điểm dạng nang sau mổ.
- Jie Li và cộng sự (2014) [16] khi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân (50
mắt) với kích thước đồng tử tối đa 2,5- 4mm được phẫu thuật Phaco có sử
dụng móc mống mắt so sánh với nhóm chứng gồm 50 mắt kích thước đồng tử
bình thường cũng trải qua phẫu thuật Phaco thấy rằng đồng tử có thể mở rộng
từ 4,5- 5,5mm. Không có biến chứng nghiêm trọng nào trong và sau mổ. 88%
đồng tử trở lại kích thước hình tròn hoặc bầu dục, phản xạ ánh sáng (pxas)
khôi phục với các mức độ khác nhau vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật.
Không có sự khác biệt về thời gian, năng lượng Phaco trung bình, lưu lượng
dòng chảy, tế bào nội mô giữa 2 nhóm.
Ở nước ta, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phẫu thuật tán nhuyễn
TTT có sử dụng các kỹ thuật xử lý đối với đồng tử kém giãn như:
- Vũ Hồng Châu [43], Nguyễn Thị Bạch Tuyết [48], Cung Hồng Sơn
[45] nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên mắt viêm MBĐ, các tác giả cũng
đề cập đến phương pháp kéo giãn đồng tử bằng tay và cắt cơ vòng đồng tử
trong một số mắt có dính đồng tử.
- Đặng Xuân Nguyên [37] khi nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên
40 mắt có hội chứng GBB có 6/40 mắt có đường kính đồng tử < 5mm phải
can thiệp kéo giãn đồng tử, trong đó 1 mắt phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí mới
làm giãn được đồng tử khoảng 5mm.


19

- Trần Minh Chung [50] nghiên cứu mổ tán nhuyễn TTT trên 45 mắt đã
mổ cắt bè củng - giác mạc nhận thấy có 14/45 mắt (31,11% ) có đồng tử kém
giãn, 6/14 mắt này phải can thiệp mở rộng đồng tử trong phẫu thuật bằng 2
hook, trường hợp mống mắt xơ cứng nhiều phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí, 50%
số mắt được kéo giãn có xuất huyết bờ đồng tử trong phẫu thuật.

Các nghiên cứu trên cũng đề cập đến một số kỹ thuật xử lý đồng tử kém
giãn trong đó có móc mống mắt. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cụ thể về
phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử kém giãn có sử dụng móc
mống mắt và hiệu quả điều trị của phương pháp này.


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể trên mắt đồng tử kém giãn, được phẫu
thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng tại Bệnh
viện Mắt Nghệ An từ tháng 4/2016 đến 4/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Mắt đục thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật
- Có đường kính đồng tử sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch Midrin P ≤ 4mm.
- Nhãn áp ≤ 22mmHg
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt có các bệnh trên giác mạc như: cấy ghép giác mạc cũ, sẹo giác
mạc vùng trung tâm, mộng thịt độ III - IV gây khó khăn cho việc đánh giá
tình trạng của mắt.
- Các bệnh lý dịch kính võng mạc khác: bong võng mạc, viêm màng bồ
đào, bệnh dịch kính õng mạc tăng sinh…
- Đục thủy tinh thể trên có dính bít đồng tử, mắt sau mổ cắt bè củng giác mạc, hoặc tiền sử chấn thương mắt.
- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

21

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
Cách thức lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện với mẫu dự kiến ≥ 45 mắt.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Để phục vụ nghiên cứu chúng tôi sử dụng các phương tiện sẵn có tại bệnh
viện mắt Nghệ An.
- Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính.
- Máy khúc xạ kế tự động.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Nhãn áp kế Maklakov, quả cân 10g.
- Kính Volk.
- Máy siêu âm A và B.
- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc.
- Hiển vi phẫu thuật đồng trục Luxor Alcon
- Máy Phaco.
- IOL mềm.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật phaco.
- Bộ dụng cụ móc mống mắt.
- Chất nhầy.
- Thuốc hạ nhãn áp trước mổ.
- Thuốc gây tê


22

- Thuốc giãn đồng tử Midrin P.
- Thuốc kháng sinh dùng tại chỗ và toàn thân.

- Một số thuốc khác: giảm đau, chống viêm.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
- Chọn bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu
- Tiến hành khám, đánh giá, phỏng vấn và làm các khám nghiệm khác
cho bệnh nhân trước phẫu thuật.
- Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp phaco có đặt IOL
trong túi bao.
- Đánh giá, ghi nhận các khó khăn trong phẫu thuật và các biến chứng
xảy ra trong khi mổ.
- Khám lại bệnh nhân nghiên cứu theo các thời điểm: 1 ngày sau mổ,1
tuần, 1 tháng, và 3 tháng sau phẫu thuật.
- Ghi nhận các thông tin đánh giá vào bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá
2.2.4.1 Đặc điểm bệnh đục thủy tinh thể đồng tử kém giãn
- tuổi, giới, mắt bị bệnh.
- Thị lực: bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa và được phân loại dựa theo
bảng phân loại của WHO:
•

ST (+) - < ĐNT 1m

•

TL ĐNT 1m - < 1/10

•

TL 1/10 - < 4/ 10

•

TL 4/10 trở lên.

- Nhãn áp: đo bằng nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g.


23

- Khám sinh hiển vi:
+ Đánh giá tình trạng giác mạc: tủa sau giác mạc, viêm, sẹo, phù…
+ Tiền phòng: độ sâu tiền phòng trước mổ đo bằng phương pháp Smith, chia
làm 3 mức độ
•

Tiền phòng sâu: ≥ 3mm

•

Tiền phòng trung bình: từ 2,5- < 3mm

•

Tiền phòng nông: < 2,5 mm

+ Đồng tử: kiểm tra và đo đường kính đồng tử trên sinh hiển vi. Phòng đo
có ánh sáng vừa phải, sinh hiển vi được cắt khe 1mm để nghiêng 15 o so với
mặt phẳng đứng. Chỉnh bộ phận thước đo vòng trên sinh hiển vi sao cho 2
đầu khe sáng trùng với bờ đồng tử. Đọc kết quả trên thước đo, chúng tôi
chia làm 2 độ[37]:
Giãn kém: đường kính đồng tử 3- < 5 mm.

Không giãn: đường kính đồng tử < 3mm.
+ Mống mắt: thoái hóa, mất trương lực, teo, dính vào mặt trước thủy tinh thể.
+ Tình trạng dây Zinn: yếu, đứt, bình thường
+ Hình thái đục thủy tinh thể: đục nhân, đục dưới bao, đục vỏ.
+ Độ cứng nhân TTT: chia làm 5 độ theo Burratto năm 1998
Độ cứng
Độ I (nhân mềm)

Màu sắc nhân TTT
Nhân TTT còn trong
Nhân TTT đục ít,
Độ II (nhân mềm vừa phải)
màu xám vàng
Nhân TTT đục, màu
Độ III (nhân cứng trung bình)
vàng
Nhân TTT đục vàng
Độ IV (nhân cứng)
hổ phách
Độ V (nhân rất cứng)
Nhân TTT nâu đen

Ánh đồng tử
Ánh đồng tử hồng
Ánh đồng tử hồng
nhạt
Ánh đồng tử xám
nhạt
Ánh đồng tử tối
Ánh đồng tử tối

24

- Khám siêu âm B: để đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc. Đo trục nhãn
cầu để tính công suất TTT.
- Đo khúc xạ giác mạc: bằng Javal kế để tính công suất IOL phù hợp.
* Xác định Nguyên nhân của đồng tử kém giãn
•

Hội chứng GBB, tuổi già, đái tháo đường, xơ cứng mống mắt

•

Các nguyên nhân khác: đục TTT chín trắng, đục TTT nhân nâu đen…

2.2.4.2 Tiêu chí đánh giá kết quảphẫu thuật phaco trên mắt đồng tử kém giãn
Kết quả giải phẫu
* Đồng tử: đánh giá tình trạng đồng tử trước và sau phẫu thuật (qua các thời
gian theo dõi 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng )
• Hình dạng: tròn hoặc méo
• Đường kính: < 5mm, ≥ 5mm.
• Cơ vòng đồng tử: rách, đứt, mất trương lực
* Đánh giá IOL: cân hay lệch
Kết quả chức năng
Thị lực sau mổ chia 4 mức độ theo WHO:
•

Tốt: TL ≥ 7/10.

•

Khá: TL 4/ 10 - < 7/10.

•

Trung bình: TL 1/10 - < 4/10.

•

Kém: < 1/ 10.

Các kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn
- Sử dụng móc mống mắt làm mở rộng đồng tử.
- Tách dính bờ đồng tử, cắt màng xuất tiết.
- Bơm chất nhày bổ sung nhiều lần.
- Đặt vòng căng bao đối với trường hợp dây treo TTT yếu.


25

- Mở rộng mống mắt.
- Cắt mống mắt.
Kỹ thuật xé bao trước thủy tinh thể
- Xé bao liên tục: đường kính vòng xé ≥ 5mm hoặc < 5 mm.
- Xé bao không liên tục.
Kỹ thuật tán nhuyễn nhân
- Phương pháp phẫu thuật (Kỹ thuật phaco)
- Tình trạng trong khi phẫu thuật (năng lượng Phaco, thời gian Phaco,
biến cố trong phẫu thuật)

Các khó khăn trong phẫu thuật:
- Giác mạc: tủa, sẹo…
- Tiền phòng nông.
- Dính bờ đồng tử.
- Xuất tiết diện đồng tử.
- Dây treo TTT yếu.
- Nhân TTT cứng.
Các biến chứng trong phẫu thuật
- Xé bao trước không liên tục.
- Tổn thương mống mắt và cơ vòng đồng tử.
- Xuất huyết tiền phòng.
- Rách bao sau có thoát dịch kính.
- Đứt dây treo TTT
Các biến chứng sau phẫu thuật