Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương xương trên PET CT và xạ hình xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG
TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHOÁ 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG
TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHOÁ 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
ThS. Bs. Thiều Thị Hằng

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khoá luận này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới:
GS.TS. Mai Trọng Khoa – Chủ nhiệm bộ môn Y học hạt nhân Trường
Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm
Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện để em
được thực hiện khoá luận tại bộ môn.
PGS.TS. Trần Xuân Trường – Bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại
học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai, đã đóng góp những ý kiến quý báu để em có thể hoàn thiện khoá
luận của mình.
ThS. Nguyễn Thành Chương – Phó chủ nhiệm bộ môn Y học hạt
nhân Trường Đại học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung
bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã động viên và giúp đỡ em trong quá trình làm
khoá luận.
ThS. Thiều Thị Hằng – Giảng viên bộ môn Y học hạt nhân Trường
Đại học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai, đã tận tình trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khoá luận này.
Các thầy cô, anh chị nhân viên tại phòng chụp PET/CT, phòng chụp
SPECT và phòng lưu trữ hồ sơ đã tạo điều kiện giúp đỡ em rất nhiều trong
quá trình thu thập số liệu.
Gia đình, bạn bè đã động viên và ở bên em trong suốt quá trình thực

hiện khoá luận và góp ý giúp em hoàn thành được khoá luận của mình.
Xin chân thành cám ơn!
Sinh viên

Hoàng Trung Kiên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố
trong bất kì luận văn hoặc luận án nào khác.

Tác giả

Hoàng Trung Kiên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2

1.1. Ung thư phổi ......................................................................................... 2
1.1.1. Đại cương ....................................................................................... 2
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi ............................................. 3
1.1.3. Phân loại ung thư phổi ................................................................... 4

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 6
1.1.5. Cận lâm sàng .................................................................................. 9
1.2. Ung thư phổi di căn xương ................................................................. 10
1.2.1. Đại cương về ung thư di căn xương ............................................. 10
1.2.2. Cơ chế di căn xương..................................................................... 10
1.2.3. Di căn xương trong ung thư phổi ................................................. 13
1.3. PET/CT và ứng dụng trong chẩn đoán ung thư.................................. 13
1.3.1. Khái quát về PET và PET/CT ...................................................... 13
1.3.2. Nguyên lý hoạt động .................................................................... 14
1.3.3. F18-FDG và ứng dụng trong chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư 15
1.4. Chụp xạ hình xương ........................................................................... 17
1.4.1. Khái quát về SPECT .................................................................... 17
1.4.2. Nguyên lý hoạt động của SPECT................................................. 18
1.4.3. Chụp xạ hình xương ..................................................................... 19
Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................... 21


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ không nghiên cứu bệnh nhân ........................ 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 21
2.2.2. Địa điểm và thời gian ................................................................... 21
2.2.3. Kĩ thuật nghiên cứu ...................................................................... 21
2.2.4. Thu thập số liệu ............................................................................ 23
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................. 23
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 23

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 25

3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân nghiên cứu........... 25
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 26
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 26
3.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 27
3.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 29
3.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 31
3.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn
thương ...................................................................................................... 31
3.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 32
Chương 4.

BÀN LUẬN .............................................................................. 36

4.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 36
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân ............................. 36
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 37
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân .................................... 37
4.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 38
4.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 39
4.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 39


4.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn
thương ...................................................................................................... 39
4.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 40

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 41
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

BMPs

Bone Morphogenetic Proteins

CEA

Carcinoembryonic antigen

CS

Cộng sự

CT

Computed Tomography

DCPX

Dược chất phóng xạ

F18-FDG

18F-FluoroDeoxyGlucose

HĐPX

Hoạt độ phóng xạ

HIV

Human Immunodeficiency Virus

IARC

International Agency for Research on Cancer

MDP

Methylen dyphosphonate

MHDP

Methylen hydroxidyphosphonate

MRI

Magnetic Resonance Imaging

PET

Positron emission tomography

PET/CT

Integrated PET–CT scanning

SIADH

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

SPECT

Single-photon emission computed tomography

SUV

Standardized uptake value

Tc-99m MDP

Technetium-99m diphosphonat

UICC

Union for International Cancer Control

WHO

World Health Organization

XHX

Xạ hình xương


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009. .................. 4
Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm. .................. 6
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 25
Bảng 3.2. Nhóm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (n = 40) ............... 26
Bảng 3.3. Nồng độ CEA trong máu (n = 40) .................................................. 26
Bảng 3.4. Nồng độ Cyfra 21-1 trong máu (n = 34)......................................... 27
Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................... 27
Bảng 3.6. Số lượng tổn thương xương trên PET/CT (n = 38) ........................ 28
Bảng 3.7. Tính chất tổn thương xương trên PET/CT...................................... 28
Bảng 3.8. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên PET/CT ..................... 29
Bảng 3.9. Số lượng tổn thương xương trên xạ hình xương (n = 25) .............. 29
Bảng 3.10. Tính chất tổn thương xương trên XHX ........................................ 30
Bảng 3.11. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên XHX (n = 25) .......... 30
Bảng 3.12. So sánh tỉ lệ phát hiện tổn thương xương trên PET/CT và XHX . 31
Bảng 3.13. So sánh kết quả tổn thương xương trên PET/CT và XHX ........... 31
Biểu đồ 1.1. Tình hình mắc và tử vong theo tuổi do ung thư phổi trên 100.000
người. Nguồn: GloboCan 2012. ........................................................................ 2
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân ................................................... 25
Biểu đồ 3.2. Số lượng tổn thương xương ........................................................ 32
Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương trên hệ thống xương của PET/CT và XHX .... 32
Hình 1.1. Các yếu tố tham gia vào cơ chế di căn xương [16]......................... 12

Hình 3.1. Không thấy tổn thương xương trên phim chụp PET/CT. ............... 33
Hình 3.2. Hình ảnh tổn thương cung sau xương sườn số 4 trên XHX. .......... 33


Hình 3.3. Hình ảnh tổn thương xương mu và cung trước xương sườn 10 bên
trái tăng hấp thu F18-FDG. ............................................................................. 34
Hình 3.4. Không thấy hình ảnh tổn thương xương trên XHX. ....................... 34
Hình 3.5. Hình ảnh tổn thương xương chậu hai bên, đầu trên xương đùi trái,
đốt sống D5 tăng hấp thu F18-FDG. ............................................................... 35
Hình 3.6. Hình ảnh tổn thương cổ xương đùi trái. .......................................... 35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi,
thường là từ các tế bào của đường dẫn khí. Theo GLOBOCAN 2012, đây là
một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, với 1,8 triệu ca
mới mắc và 1,59 triệu ca tử vong năm 2012 [1].
Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di căn cao, vị trí
hay gặp di căn là não, gan và xương. Việc phát hiện sớm các tổn thương di
căn, trong đó có di căn xương, giúp xác định giai đoạn bệnh và quyết định
phương pháp điều trị phù hợp mang lại thời gian sống thêm và cải thiện chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Hiện nay, có nhiều phương pháp để chẩn đoán xác định di căn xương,
trong đó có chụp PET/CT và xạ hình xương. Mỗi phương pháp đều có ưu
nhược điểm riêng, và tuỳ từng trường hợp các bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp
thích hợp.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về giá trị của PET/CT và xạ hình
xương trong việc chẩn đoán ung thư phổi di căn xương, tuy nhiên chưa có

nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm tổn thương xương trên cả hai phương pháp
này ở những bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. Do vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG
XƯƠNG TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương xương ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn
xương trên hình ảnh PET/CT và xạ hình xương.
2. So sánh bước đầu giá trị tổn thương xương trên PET/CT và xạ hình
xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương.


2

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Ung thư phổi

1.1.1. Đại cương
Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi,
thường là từ các tế bào của đường dẫn khí. Đây là một trong những loại ung
thư thường gặp nhất trên thế giới, với 1,8 triệu ca mới mắc và 1,59 triệu ca tử
vong năm 2012 [1] (tương ứng chiếm 12,9% và 19,4% tổng số các loại ung
thư). Ở Việt Nam, theo thống kê của IARC (International Agency for
Research on Cancer – Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế) năm 2012, tỉ lệ
mắc ung thư phổi chiếm vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau ung thư gan) và nữ
giới (sau ung thư vú); số ca mới mắc ung thư phổi ở cả hai giới năm 2012 là
21.865 ca, với 19.559 ca tử vong (tương ứng 17,5% và 20,6% tổng số các loại
ung thư) [2].

Biểu đồ 1.1. Tình hình mắc và tử vong theo tuổi do ung thư phổi trên
100.000 người. Nguồn: GloboCan 2012.


3

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi
1.1.2.1. Hút thuốc lá
Nguy cơ hàng đầu của bệnh ung thư phổi là hút thuốc lá, chiếm tới gần
90% các trường hợp [3]. Nguy cơ tiến triển ung thư phổi ở bệnh nhân đang
hút thuốc lá 40 bao-năm cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc lá.
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
- Tia xạ.
Xạ trị có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi thứ phát ở những bệnh
nhân đã được điều trị một bệnh lý ác tính trước đó.
- Độc tố môi trường.
Một số yếu tố môi trường có khả năng làm tăng tỉ lệ bị ung thư phổi,
bao gồm hút thuốc lá thụ động, phơi nhiễm với a-mi-ăng, radon, kim loại (asen, crôm, và ni-ken), bức xạ ion hoá, và các hydrocarbon thơm [3].
- Xơ phổi.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ ung thư phổi tăng lên gấp
bảy lần ở những bệnh nhân bị xơ phổi [4], điều này không phụ thuộc vào việc
bệnh nhân có hút thuốc hay không.
- HIV.
Khả năng bị ung thư phổi ở những bệnh nhân nhiễm HIV tăng gấp 2
đến 4 lần so với các những người không nhiễm HIV ở cùng độ tuổi và cùng
giới tính [5,6,7].
- Chế độ ăn.
Các bằng chứng dịch tễ học cho thấy, rất nhiều yếu tố trong chế độ ăn
(yếu tố chống oxy hoá, rau cải, estrogen thực vật) có thể làm giảm nguy cơ bị

ung thư phổi, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này hiện chưa được chứng minh
rõ ràng.


4

1.1.3. Phân loại ung thư phổi
1.1.3.1. Mô bệnh học theo WHO 2004 [8]
- Ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
- Ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy – tuyến.
- Ung thư biểu mô dạng mô liên kết.
- Khối u dạng biểu mô.
- Khối u tuyến nước bọt.
1.1.3.2. Phân loại giai đoạn theo TNM [9]
Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009.
Kí hiệu
Định nghĩa
T: Khối u tiên phát
Tx

Không đánh giá được u nguyên phát.

T0

Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis

Ung thư khu trú tại chỗ

T1

Khối u ≤ 3cm, bao quanh bởi phổi hoặc màng phổi thành, không
gần hơn phế quản thuỳ1.

T1a

U ≤ 2cm1

T1b

U > 2m nhưng ≤ 3cm1

T2

U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kì đặc điểm:
Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng
cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi
nhưng không tổn thương toàn bộ phổi2.

T2a

U > 3cm nhưng ≤ 5cm

T2b

U > 5cm nhưng ≤ 7cm

5

T3

U > 7cm
Hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong các cấu trúc: thành ngực, cơ
hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim.
Hoặc khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm1 nhưng chưa xâm
lấn vào carina.
Hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi.
Hoặc có các khối u khác ở cùng thuỳ.

T4

U có kích thước bất kì, xâm lấn một trong các cấu trúc: trung thất,
tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực
quản, thân đốt sống, carina.
Hoặc có khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên.

N: Hạch lympho vùng
Nx

Không đánh giá được hạch vùng

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn
phổi cùng bên và những hạch trong phổi.

N2

Di căn vào hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên,
hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.

M: Di căn xa
Mx

Không đánh giá được di căn xa.

M0

Không di căn xa

M1

Có di căn

M1a

Di căn sang phổi đối bên, hoặc u với những nốt (nodule) ở màng

phổi/màng tim3.

M1b

Di căn xa


6

Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm.
Kí hiệu

Phân nhóm giai
đoạn

T

N

M

Ung thư tiềm ẩn

Tx

N0

M0

Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

IA

T1a-T1b

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

T1a,T1b,T2a

N1

M0

T2b

N0

M0

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T1a,T1b,T2a,T2b

N2

M0

T3

N1,N2

M0

T4

N0,N1

M0

T4

N2

M0

T bất kì

N3

M0

T bất kì

N bất kì

M1a hoặc M1b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1. Triệu chứng tại lồng ngực
- Ho: Ho là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư phổi. Triệu chứng
này xuất hiện ít nhất ở 50% bệnh nhân ung thư phổi tại thời điểm chẩn đoán,
và sẽ xuất hiện về sau này ở các bệnh nhân còn lại. Ban đầu có thể ho khan,
sau đó là ho khạc đờm trong, số lượng ít, nếu có bội nhiễm thì sẽ có đờm
vàng hoặc xanh.


7

- Ho ra máu: Xuất hiện ở khoảng 25% đến 50% số bệnh nhân được chẩn
đoán UTP. Đây là một triệu chứng báo động, ho máu số lượng lớn có thể đe
doạ tính mạng người bệnh.
- Đau ngực: Xuất hiện ở khoảng 20% số bệnh nhân. Vị trí đau ngực
thường cùng bên với vị trí khối u, với tính chất đau âm ỉ, dai dẳng.
- Khó thở: Xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân. Nguyên nhân do khối
u chèn ép vào đường thở, khối u trong đường thở, viêm phổi tắc nghẽn, tràn
khí màng phổi, tràn dịch màng phổi,...
- Khàn tiếng: Triệu chứng khàn tiếng mới xuất hiện ở người hút thuốc lá
cần phải phân biệt giữa ung thư thanh quản và ung thư phổi. Ở bệnh nhân ung
thư phổi, nguyên nhân khàn tiếng do khối u chèn ép vào dây thần kinh quặt
ngược thanh quản.
- Tràn dịch màng phổi: Do sự xâm lấn của khối u ra màng phổi tạng ở
giai đoạn T2 và xâm lấn vào màng phổi thành ở T3. Sự xuất hiện của tế bào
ung thư trong dịch màng phổi cho thấy khối u đã di căn độ M1a (giai đoạn
IV). Ngoài ra, bệnh nhân có thể có dầy màng phổi mà không có tràn dịch
màng phổi.

- Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khiến cho bệnh nhân có cảm giác đầy tức
ở mặt và khó thở, ngoài ra có thể có ho, đau và khó nuốt. Khám thực thể thấy
giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ ngực, phù mặt, ứ máu vùng đầu
mặt. Xquang có hình ảnh trung thất giãn rộng hoặc khối ở đỉnh phổi phải; CT
giúp xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn, và phạm vi phát triển của tuần
hoàn phụ.
- Hội chứng Pancoast: Khối u phát sinh ở đỉnh phổi sẽ gây nên hội
chứng Pancoast, biểu hiện bởi đau (thường ở vai, cẳng tay, xương bả vai và
các ngón tay), hội chứng Horner, huỷ xương, và teo các cơ tay.


8

1.1.4.2. Triệu chứng ngoài lồng ngực
Ung thư phổi có thể di căn đến bất kì cơ quan nào trên cơ thể. Triệu
chứng do ung thư di căn thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. Các vị
trí di căn hay gặp nhất của ung thư phổi là gan, tuyến thượng thận, xương và
não.
- Gan: Di căn gan có triệu chứng ít khi xuất hiện ở giai đoạn đầu. Thông
thường phát hiện di căn gan qua xét nghiệm men gan tăng cao, trên CT và
PET có hình ảnh tổn thương. Ở giai đoạn muộn, tỉ lệ di căn gan tăng cao hơn,
có thể đến 50% số bệnh nhân bị ung thư phổi.
- Xương: Thường có biểu hiện đau xương ở lưng, ngực, ở vị trí tổn
thương di căn xương; đau không giảm khi điều trị bằng các thuốc giảm đau
thông thường. Xét nghiệm có phosphatase kiềm tăng cao, phim Xquang
thường có hình ảnh tiêu xương nhiều hơn là tăng tạo xương. Di căn xương
gặp ở 20% bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ, tỉ lệ này là 30 – 40% ở bệnh
nhân bị UTP tế bào nhỏ.
- Tuyến thượng thận: Ít biểu hiện lâm sàng. Di căn tuyến thượng thận
gặp ở khoảng 40% số bệnh nhân bị ung thư phổi.

- Não: Thường có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, rối
loạn thị giác; có thể có liệt thần kinh khu trú và động kinh.
1.1.4.3. Hội chứng cận ung thư
- Tăng canxi máu.
- Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH).
- Thần kinh.
- Huyết học.
- Xương khớp.
- Viêm da cơ và viêm đa cơ.
- Hội chứng Cushing.


9

1.1.5. Cận lâm sàng
1.1.5.1. Xét nghiệm
Các bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ đều cần phải
làm xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ, can-xi huyết, phosphatase kiềm,
albumin, men gan, bilirubin và creatinin. Các xét nghiệm này nhằm giúp phát
hiện các bất thường xảy ra do sự phát triển của khối u hay do u di căn.
1.1.5.2. Các chất chỉ điểm khối u
Các chất chỉ điểm u lấy từ máu hoặc từ mô ung thư có giá trị tiên lượng
trong một số trường hợp; tuy nhiên chúng không có nhiều giá trị chẩn đoán
lâm sàng trên bệnh nhân ung thư phổi. Các chất chỉ điểm u có giá trị trong
theo dõi tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh nhân.
1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Mục đích [10]:
+ Xác định giai đoạn bệnh theo TNM.
+ Xác định vị trí tổn thương để sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.
+ Hỗ trợ lên kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị.

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường dùng:
+ Xquang ngực, CT, MRI.
+ PET, PET/CT: giúp chẩn đoán giai đoạn TNM cho bệnh nhân.
+ Xạ hình xương: hình ảnh tăng HĐPX hoặc khuyết HĐPX.
1.1.5.4. Mô bệnh học và tế bào học
- Mục đích: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, ngoài ra còn giúp
chẩn đoán giai đoạn bệnh.
- Vị trí lấy mẫu: thường lấy mẫu ở khối u nguyên phát, hạch, dịch màng
phổi hoặc các nốt tổn thương ở tuyến thượng thận.
- Kĩ thuật: sinh thiết, chọc dịch, hay lấy bệnh phẩm sau phẫu thuật...


10

1.2.

Ung thư phổi di căn xương

1.2.1. Đại cương về ung thư di căn xương
Di căn xương là một trong những biến chứng thường gặp ở những bệnh
nhân ung thư giai đoạn muộn. Di căn xương thường thấy nhất ở ung thư vú và
ung thư tiền liệt tuyến, tuy nhiên thực tế hầu hết các loại ung thư giai đoạn
muộn đều gặp di căn xương [13]. Mặc dù tỉ lệ di căn xương thực tế chưa được
nghiên cứu rõ, tuy nhiên hơn một nửa số người tử vong vì ung thư ở Mỹ mỗi
năm đều phát hiện có di căn xương.
Di căn xương có thể biểu hiện trên nhiều triệu chứng, ảnh hưởng lớn
tới chất lượng cuộc sống. Những biến chứng trực tiếp của di căn xương là
đau, gãy xương bệnh lý và chèn ép tuỷ sống. Ngoài ra, việc di căn xương gây
tăng huỷ xương có thể làm tăng can-xi máu, gây nguy hiểm tới tính mạng
người bệnh.

1.2.2. Cơ chế di căn xương
Năm 1989, Stephan Paget đã đưa ra giả thiết “seed and soil” để giải
thích cho cơ chế di căn của khối ung thư, nghĩa là có sự tương tác qua lại giữa
bản chất của tế bào ung thư và vi môi trường của các cơ quan trong cơ thể để
quyết định xem tế bào ung thư có phát triển được hay không [14]. Cụ thể hơn,
khả năng di căn dựa vào khả năng sống của tế bào, mức độ nhân lên, và mức
độ cấp máu tại nơi tế bào di căn đến.
Xương là một cơ quan luôn có sự chuyển hoá, với rất nhiều loại tế bào
có nguồn gốc phôi thai, ví dụ như tế bào gốc tạo máu, tế bào đệm, tế bào nội
mạc... [15]. Trong đó, hai tế bào đóng vai trò chính trong việc tái tạo xương là
tạo cốt bào và huỷ cốt bào; các yếu tố điều hoà quá trình tái tạo xương đều tác
động trực tiếp tới hai loại tế bào này.
Di căn xương thường được chia thành hai loại: sự tiêu xương làm phá
huỷ xương, và sự tạo xương để hình thành xương mới [16]. Sự phân chia này


11

không thật sự rõ ràng, nhiều bệnh nhân di căn xương có cả tổn thương tiêu
xương và tạo xương, và tại một vị trí tổn thương di căn xương có thể thấy cả
hai hình thức tổn thương này. Nhưng về cơ bản, cả hai loại hình tổn thương
này đều có sự mất điều hoà quá trình sửa chữa tổn thương xương.
1.2.2.1. Sự huỷ xương
Đây là hình thức di căn xương thường gặp nhất ở tất cả các bệnh nhân
ung thư. Tổn thương chủ yếu là sự tiêu xương và phá huỷ xương; ngoài ra có
thể có sự tăng tạo xương phản ứng tại chỗ. Di căn xương dạng tiêu xương
thường gặp ở những khối u đặc như ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, ung
thư tuyến giáp, ung thư phổi và ung thư thận. Hơn nữa, ở bệnh lý đa u tuỷ
xương thường xuất hiện sự phá huỷ xương lan toả. Hầu hết các nghiên cứu in
vivo đều chỉ ra rằng sự tiêu xương gây ra bởi sự kích thích quá mức các huỷ

cốt bào, chứ không phải do tác động trực tiếp của tế bào u lên xương. Di căn
xương dạng tiêu xương thường đi cùng với sự tăng hoạt động của các huỷ cốt
bào và giảm hoạt động của các tạo cốt bào.
Hình thức di căn dạng huỷ xương là kết quả của một chuỗi các phản
ứng phức tạp giữa tế bào ung thư và vi môi trường xương, tạo thành một
“vòng luẩn quẩn” [17]. Vòng luẩn quẩn này hình thành do đặc tính của tế bào
khối u, các yếu tố kích thích huỷ cốt bào và tạo cốt bào của tế bào ung thư, và
các yếu tố có sẵn trong chất nền của xương.
- Các tế bào khối u tiết ra các thụ thể chemokine, các phân tử bám dính tế
bào, và các thụ thể bề mặt tế bào cho phép chúng gắn vào chất nền của xương
và kích thích tạo xương.
- Các tế bào khối u sản xuất ra các yếu tố kích thích quá trình tiêu xương
một cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Các yếu tố đó bao gồm PTHrP, IL-1, IL-6,
prostaglandin E2, TNF, và CSF-1.


12

Hình 1.1. Các yếu tố tham gia vào cơ chế di căn xương [16]
- Vi môi trường xương rất giàu các yếu tố tăng trưởng. Rất nhiều trong
số này, bao gồm TGF-beta, FGFs, IGFs và BMP-2 không chỉ kích thích sự
phát triển của các tế bào ung thư và chúng còn kích thích sự sản xuất và giải
phóng các yếu tố gây tiêu xương từ các tế bào u.
1.2.2.2. Sự tạo xương
Một số loại ung thư di căn xương hầu hết ở dạng tăng tạo xương, chủ
yếu thấy ở ung thư tiền liệt tuyến và khoảng 15-20% ung thư vú. Tổn thương
xương dạng tăng tạo xương này ít gặp ở những loại ung thư khác. Ở dạng tổn
thương này, sự cân bằng trong chu chuyển xương nghiêng về phía tạo xương,
chất lượng xương kém ở những vị trí tổn thương này thường gây ra gãy
xương bệnh lý. Cơ chế di căn xương dạng này chưa rõ ràng, có giả thiết cho

rằng, một số protein được sản xuất bởi các tế bào ung thư gây kích thích
chuyển hoá xương và tăng mật độ xương, kết quả là tổn thương tăng tạo
xương.


13

- Nhiều bằng chứng cho thấy Endothelin-1 (ET-1) là tác nhân trung tâm
trong di căn xương dạng tăng tạo xương [18].
- BMPs (bone morphogenetic protein – các protein tạo xương) là tác
nhân gây tạo xương ở vị trí ngoài xương trong thử nghiệm in vivo.
- Một số chất khác như uPA, PSA trong ung thư tuyến tiền liệt, hoặc
PDFG cũng là một trong những nguyên nhân gây di căn xương dạng tăng tạo
xương.
1.2.3. Di căn xương trong ung thư phổi
Ung thư phổi là loại ung thư đứng hàng thứ 3 trong số các loại ung thư
có di căn xương. Khoảng 30-40% số bệnh nhân bị ung thư phổi có di căn
xương, và thời gian sống trung bình của những bệnh nhân có di căn xương
nếu không được điều trị là 7 tháng [19]. Di căn xương xuất hiện sẽ làm nặng
thêm tình trạng bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống [20], đi kèm theo đó sẽ
là tăng chi phí xã hội cho chăm sóc y tế, số ngày nằm viện và chi phí chữa trị
[21].
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Tsuya và đồng sự về ung thư phổi
không tế bào nhỏ, vị trí di căn xương thường gặp nhất là cột sống, chiếm 50%
số bệnh nhân; tiếp theo đó là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương
cùng (7,1%), xương đùi (5,7%), cuối cùng là xương cánh tay, xương vai và
xương ức (2,9%) [22]. Tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư phổi di căn
xương chi thường tồi hơn những bệnh nhân có di căn xương trục [23].
1.3.

PET/CT và ứng dụng trong chẩn đoán ung thư

1.3.1. Khái quát về PET và PET/CT
PET (Positron Emission Tomography) là kỹ thuật y học hạt nhân tạo
nên hình ảnh cắt lớp dựa trên sự phát xạ positron của các đồng vị phóng xạ
được gắn trên một phân tử có hoạt tính sinh học và được đưa vào cơ thể


14

(DCPX). Hệ thống các đầu dò kết hợp với hệ thống máy tính phân tích sẽ cho
ta hình ảnh cuối cùng.
Nguyên mẫu về việc ghi hình bằng việc phát xạ và truyền tín hiệu lần
đầu tiên được giới thiệu bởi David E.Kuhl, Luke Chapman và Roy Edwards
vào cuối những năm 1950, sau đó là rất nhiều nhà khoa học khác đã xây dựng
nên những nguyên mẫu cho chiếc máy PET sau này. Tuy nhiên, để có thể
phát triển các công cụ ghi hình positron, phải kể đến sự phát triển của các loại
dược chất phóng xạ, và điển hình là chất F-18-fluorodeoxyglucose.
Trên thế giới, từ năm 1980, PET lần đầu tiên được sử dụng như một
công cụ chẩn đoán, và đến năm 1997, với sự phát triển nhanh chóng của khoa
học công nghệ, PET ngày càng được áp dụng nhiều vào lâm sàng, vì đây là
một kĩ thuật hiện đại và an toàn. Ngoài ra, người ta còn ứng dụng PET trong
các chuyên ngành khác như sinh học, hoá sinh, dược học...
Sau những lợi ích rõ rệt về ghi hình phân tử, gen của PET, các kĩ thuật
ghi hình khác bằng tia X, cộng hưởng từ (MRI), CT, siêu âm hay SPECT
cũng cố gắng tiếp cận lĩnh vực phân tử thông qua các hình ảnh về cấu trúc.
Chính vì vậy, đã nẩy sinh ý tưởng kết hợp PET/CT và PET/MRI để tận dụng
đồng thời cả 2 loại thông tin chức năng và cấu trúc, Do đó, tổ hợp máy
PET/CT được chế tạo, và đây là một trong những kĩ thuật ghi hình y học hiện
đại nhất hiện nay.

1.3.2. Nguyên lý hoạt động
1.3.2.1. Ghi nhận tín hiệu
Dược chất phóng xạ khi được đưa vào cơ thể, chúng sẽ tập trung đặc
hiệu vào mô, tạng cần khảo sát theo cơ chế chuyển hoá, hoạt động chức năng.
Đồng vị phóng xạ sau đó sẽ phân rã, phát ra các hạt positron, bản chất là phản
hạt của electron và mang điện tích dương. Chúng đi một đoạn ngắn trong mô,
sau khi mất hết động năng, chúng dừng lại và tương tác với một electron, sinh


15

ra hai photon gamma. Hai photon này đều có năng lượng 511 keV, chuyển
động cùng phương nhưng gần như ngược chiều nhau. Các đầu dò nhạy với
các photon 511 keV được bố trí thành vòng tròn bao quanh bệnh nhân. Bằng
cách ghi lại các tín hiệu trùng phùng (coincident event – hiện tượng xảy ra khi
một cặp đầu dò đối diện nhau đồng thời ghi nhận được tín hiệu photon huỷ
cặp 511 keV), người ta xác định được vị trí phân huỷ phóng xạ xảy ra, qua đó
biết được sự phân phối hoạt độ phóng xạ bên trong cơ thể người bệnh.
1.3.2.2. Tạo dựng hình ảnh
Tín hiệu sau khi được ghi lại, sẽ được chuyển tới hệ thống máy tính
chuyên dụng để phân tích, tái tạo, hiệu chỉnh để đưa ra hình ảnh không gian
ba chiều về chuyển hoá của cơ thể. Các máy PET/CT bao gồm hai hệ thống
PET và CT riêng biệt cùng bố trí trong cùng một khuôn máy. Sau khi thu
được hình ảnh của PET và của CT một cách riêng rẽ, chúng sẽ được tổng hợp
lại nhờ phần mềm chuyên dụng.
1.3.3. F18-FDG và ứng dụng trong chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư
1.3.3.1. Đặc điểm của F18-FDG
Ngày nay, hơn 95% các quy trình chụp PET trên toàn thế giới sử dụng
F-18-fluorodeoxyglucose (F18-FDG) do thực tế: Flo-18 là một trong bốn chất
phát positron quan trọng nhất có thể dễ dàng sản xuất bằng các máy gia tốc

vòng (cyclotron), dễ gắn vào các phân tử sinh học để đánh dấu phóng xạ. Do
thời gian bán huỷ vật lý (109,74 phút) dài hơn các chất đồng vị phóng xạ khác
thường dùng trong PET như C-11 (20,4 phút), N-13 (9,9 phút) hay O-15 (2,07
phút) nên F-18 là chất duy nhất trong các chất phát positron được phân phối
cho các trung tâm PET không có máy cyclotron.
1.3.3.2. Hấp thụ FDG sinh lý và cận sinh lý