Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại BV ĐHYHN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.31 MB, 131 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
Formatted: Font: 16 pt, Not Bold
Formatted: Font: 16 pt
CHENG SOK VENG
Formatted: Font: 16 pt
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁNOÀ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT
HÀ NỘI - 2014
Formatted: Font: Italic
Formatted: Indent: Left: 2"
Formatted: Indent: Left: 2.5"
uCÁC CHỮ VIẾT TẮT
%
BN
: Tỷ lệ %
: Bệnh nhân
CHT
: Cộng hưởng từ
HM
: Hậu môn
HM TT
: Hậu môn trực tràng
PT
: Phẫu thuật
PTV
: Phẫu thuật viên
RHM
: Rò hậu môn
SAĐDTT
Td
: Siêu âm đầu dò trực tràng
: Trích dẫn
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Formatted: Font: Not Bold
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn- trực tràng .............................................
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng ....................................................
1.1.2. Các hốc hậu môn .............................................................................
1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT ...............................
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses. ..............
1.1.5. Hệ thống cơ thắt ..............................................................................
1.1.6. Các khoang HM TT ........................................................................
1.1.7. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT ..........................................
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn. ...............................................
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM ...........................................................
1.4. Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn ........
1.4.1. Lâm sàng. .........................................................................................
1.4.2. Cận lâm sàng ...................................................................................
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt. ......................................................................
1.4.4. Phân loại ...........................................................................................
1.5. Điều trị.....................................................................................................
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn. ..................................................................
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM ................................
1.6. Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM. ..............................................
1.6.1. Bệnh RHM .......................................................................................
1.6.2. Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam ....................
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................
Field Code Changed
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
2.1 Đối tượng nghiên cứu..............................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................
2.2.1. Cỡ mẫu .............................................................................................
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 29
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng .....................................................................
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng .........................................................
2.3.4. Phân loại RHM ................................................................................
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật ................................................................
2.3.6. Đánh giả kết quả sớm sau mổ ........................................................
2.3.7. Đánh giá kết quả xa ........................................................................
2.4. Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật ...........................................
2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ ..................................
2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................
3.1. Đặc điểm chung ......................................................................................
3.1.1 Tuổi mắc bệnh ..................................................................................
3.1.2 Giới ....................................................................................................
3.1.3. Lý do vào viện ..................................................................................
3.1.4 Thời gian mắc bệnh..........................................................................
3.1.5. Tiền sử mổ RHM .............................................................................
3.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 41
3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài ........................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm lỗ trong ........................................................................ 43
3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................
3.3.1. Kết quả chẩn đoán hình ảnh ..........................................................
3.4. Phân loại .............................................................................................. 47
3.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt ................................................. 47
3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng .............................................. 47
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted
...
Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
3.4.4. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn và phân loại theo cơ
thắt ................................................................................................ 48
3.4.5. Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng ......................................
3.5. Phương pháp mổ ....................................................................................
3.5.1. Phương pháp phẫu thuật ................................................................
3.6. Kết quả điều trị.......................................................................................
3.6.1. Kết quả xa sau mổ ....................................................................... 52
3.6.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật...................................................... 56
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................ 57
4.1 Đặc điểm bệnh lý ................................................................................. 57
4.1.1 Tuổi ................................................................................................ 57
4.1.2 Giới ................................................................................................ 57
4.1.3. Lý do vào viện .............................................................................. 57
4.1.4. Thời gian mắc bệnh..................................................................... 58
4.1.5. Tiền sử mổ RHM ......................................................................... 58
4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 58
4.2.1. Lỗ ngoài ........................................................................................ 58
4.2.2 Lỗ trong ......................................................................................... 59
4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall .......... 59
4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ............................................................ 59
4.3.1. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ................................................ 59
4.4 phân lọai ............................................................................................... 60
4.4.1 phân loại theo hệ thống cơ thắt ................................................... 60
4.4.2 Phân loại theo hệ thống lâm sàng ............................................... 60
4.5. Phương pháp phẫu thuật ................................................................... 60
4.5.1. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 60
4.6 Kết quả điều trị.................................................................................... 62
4.6.1. Kết quả sớm ................................................................................. 62
4.6.2. Kết quả xa .................................................................................... 62
4.6.3 đánh gia kết quả phẫu thuật ....................................................... 63
KẾT LUẬN .................................................................................................... 64
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color:
Auto
Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold,
Font color: Auto, Do not check spelling or grammar
Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li
Formatted
...
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn- trực tràng ........................................... 3
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng .................................................. 4
1.1.2. Các hốc hậu môn(hốc morgani) ................................................... 4
1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT ............................. 5
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses. ........... 6
1.1.5. Hệ thống cơ thắt ............................................................................ 7
1.1.6. Các khoang HM TT ...................................................................... 8
1.1.7. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT ........................................ 9
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn. ........................................... 10
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM ....................................................... 14
1.4. Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn .... 15
1.4. 1. Lâm sàng. .................................................................................... 15
1.4.2. Cận lâm sàng ............................................................................... 16
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt. .................................................................. 18
1.4.4. Phân loại ....................................................................................... 18
1.5. Điều trị ................................................................................................. 22
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn. .............................................................. 22
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM ............................ 22
1.6. Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM. .......................................... 25
1.6.1. Bệnh RHM ................................................................................... 25
1.6.2. Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam ................ 27
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu ....................................... 29
2.2.1. Cỡ mẫu. ........................................................................................ 29
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 29
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 29
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 29
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 30
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ..................................................... 30
2.3.4. Phân loại RHM ............................................................................ 31
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................ 32
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
2.3.6. Đánh giả kết quả sớm sau mổ(trong vòng 3 tháng đầu) ......... 32
2.3.7. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng) ....................................... 32
2.4. Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật ....................................... 33
2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ .............................. 36
2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................... 36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................... 37
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 37
3.1.1 Tuổi mắc bệnh .............................................................................. 37
3.1.2 Giới ................................................................................................ 38
3.1.3. Lý do vào viện .............................................................................. 39
3.1.4 Thời gian mắc bệnh...................................................................... 39
3.1.5. Tiền sử mổ RHM ......................................................................... 40
3.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 41
3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài ........................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm lỗ trong ........................................................................ 43
3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ............................................................ 46
3.3.1. Kết quả chẩn đoàn hình ảnh ...................................................... 46
3.3.2. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật... Error! Bookmark not defined.
3.3.3. Kết quả giải phẫu bệnh lý........... Error! Bookmark not defined.
3.4. Phân loại .............................................................................................. 47
3.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt ................................................. 47
3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng .............................................. 48
3.4.3. Phân loại theo hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng ..... Error!
Bookmark not defined.
3.4.4. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt
....................................................................................................... 48
3.4.5. Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng .................................. 50
3.5. Phương pháp mổ ................................................................................ 51
3.5.1. Phương pháp tìm lỗ trong .......... Error! Bookmark not defined.
3.5.2. Phương pháp phẫu thuật ............................................................ 51
3.6. Kết quả điều trị................................................................................... 52
3.6.1. Kết quả sớm sau mổ .................... Error! Bookmark not defined.
3.6.2. Kết quả xa sau mổ ....................................................................... 53
3.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật...................................................... 56
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Do not check
spelling or grammar
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Bold, Font color: Auto, Do not check
spelling or grammar
Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Do not check
spelling or grammar
Formatted
...
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .............................................................. 58
4.1 Đặc điểm bệnh lý ................................................................................. 58
4.1.1 Tuổi và giới ................................................................................... 58
4.1.2 Giới ................................................................................................ 58
4.1.3. Nghề nghiệp ................................. Error! Bookmark not defined.
4.1.4. Lý do vào viên .............................................................................. 58
4.1.5. Thời gian mặc bệnh..................................................................... 58
4.1.6. Tiền sử mổ RHM ......................................................................... 59
4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 59
4.2.1. Lỗ ngoài ........................................................................................ 59
4.2.2 Lỗ trong ......................................................................................... 59
4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall .......... 60
4.2.4 Các bệnh lý phối hợp ................... Error! Bookmark not defined.
4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ............................................................ 60
4.3.1. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ................................................ 60
4.4. Phương pháp mổ ................................................................................ 61
4.4.1. Các phương pháp tìm lỗ trong ... Error! Bookmark not defined.
4.4.2. Phân loại đường rò ...................... Error! Bookmark not defined.
4.4.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 61
4.5 Kết quả điều trị.................................................................................... 62
4.5.1. Kết quả sớm ................................................................................. 62
4.5.2. Kết quả xa .................................................................................... 62
4.5.3 đánh gia kết quả phẫu thuật ....................................................... 63
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Bold
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted: Font: Bold
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
%
: Tỷ lệ %
BN : Bệnh nhân
CHT
: Cộng hưởng từ
HM
: Hậu môn
HM TT
: Hậu môn trực tràng
PT
: Phẫu thuật
PTV
: Phẫu thuật viên
RHM : Rò hậu môn
SAĐDTT : Siêu âm đầu dò trực tràng
Td
: Trích dẫn
Formatted: Centered, Indent: First line: 0", Line
spacing: Multiple 1.2 li, Tab stops: Not at 0" + 1.63"
DANH MỤC BẢNG
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.06", Line
spacing: Multiple 1.2 li
Field Code Changed
Bảng 3.1.
Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .......................................................
Bảng 3.2.
Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .............................................................
Bảng 3.3.
Các lý do vào viện .......................................................................
Bảng 3.4:
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt
Formatted
...
Formatted
...
Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ ............................
Formatted
...
Bảng 3.5.
Tiền sử mổ ....................................................................................
Formatted
...
Bảng 3.6.
Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân.............................................. 41
Formatted
...
Bảng 3.7.
Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ .................................................
Formatted
...
Bảng 3.8.
Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn .................................
Formatted
...
Bảng 3.9.
Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân............................... 43
Formatted
...
Bảng 3.10. Vị trí lỗ trong............................................................................ 44
Formatted
...
Bảng 3.11: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall45
Formatted
...
Bảng 3.12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh......................................
Formatted
...
Bảng 3.13. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT ......... 46
Formatted
...
Biểu đồ 3.
Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT ......... 46
Formatted
...
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh ........................................................... 46
Formatted
...
Bảng 3.15. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt .............................. 47
Formatted
...
Bảng 3.16. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ........................ 47
Formatted
...
Bảng 3.17.
Formatted
...
Bảng 3.18. Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại............................................
Formatted
...
Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật .............................................................
Formatted
...
Bảng 3.20. Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại ..................................
Formatted
...
Bảng 3.21. Xử trí bí đái sau mổ ...................................................................
Formatted
...
Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt
................................................................................................... 48
Bảng 3.22. Số bệnh nhân tái phát theo phân loại .........................................
Formatted
...
Bảng 3.23. Biến chứng mất tự chủ trong vòng 3 tháng đầu theo loại rò 53
Formatted
...
Bảng 3.24. Biến chứng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò ........... 54
Formatted
...
Bảng 3.25. Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật ................ 55
Formatted
...
Bảng 3.26. Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt
Formatted
...
................................................................................................... 56
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .......................................................... 37
Formatted: Font color: Auto
Formatted
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới ................................................................ 38
...
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.06"
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp ... Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Formatted
...
Bảng 3.4. Các lý do vào viện .......................................................................... 39
Formatted
...
Bảng 3.5: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ.................................. 39
Formatted
...
Bảng 3.6. Tiền sử mổ ...................................................................................... 40
Formatted
...
Bảng 3.7. Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân ..................................................... 41
Formatted
...
Bảng 3.8. Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ ..................................................... 41
Formatted
...
Bảng 3.9. Khoang cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn ....................................... 42
Formatted
...
Bảng 3.10. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân ...................................... 43
Formatted
...
Bảng 3.11. Vị trí lỗ trong ................................................................................ 44
Formatted
...
Bảng 3. 12: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall. 45
Formatted
...
Bảng 3.13. Các phương pháp chẩn đoàn hình ảnh.......................................... 46
Formatted
...
Bảng 3.14. Kết quả chụp đường rò cản quang Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Bảng 3.15. Áp xe và rò phát hiện qua SAĐDTT ........... Error! Bookmark not
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
Formatted
...
defined.
Bảng3.16 lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua SAĐDTT ....... Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.17. phát hiện được lỗ trong qua SAĐDTT và phẫu thuật ........... Error!
Bookmark not defined.
Bảng3.18. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT ................... 47
Formatted
...
Bảng 3.20. Kết quả cấy mủ tìm vi khuẩn ........ Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Bảng 3.21. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 47
Formatted
...
Bảng 3.22. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt ..................................... 47
Formatted
...
Bảng 3.23. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ............................ 48
Formatted
...
Bảng 3.24. Phân loại theo lâm sàng và hệ thống cơ thắt . Error! Bookmark
Formatted
...
Bảng 3.25. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt ... 48
Formatted
...
Bảng 3. 26. Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại ............................................. 50
Formatted
...
Bảng 3.27. Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo các phương pháp ... Error! Bookmark
Formatted
...
Bảng 3.28. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 51
Formatted
...
Bảng 3.29. Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại ..................................... 51
Formatted
...
Bảng3.30. Thời gian nằm viện....................... Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Bảng3.31. Xử trí chảy máu sau mổ ................. Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Bảng 3.32. Xử trí bí đái sau mổ ..................................................................... 52
Formatted
...
Bảng 3.33. Thời gian liền sẹo ......................... Error! Bookmark not defined.
Formatted
...
Bảng 3.34. Số bệnh nhân tái phát theo phân loại ............................................ 53
Formatted
...
Bảng 3.35. Biến chứng mất tự chủ trong vòng 3 tháng đầu theo loại rò ........ 54
Formatted
...
Bảng 3.36. Biến chưng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò ................. 55
Formatted
...
Bảng 3.37. Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật ........................ 56
Formatted
...
Bảng 3.38. Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt ... 56
Formatted
...
Bảng 3.39. Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo phân loại lâm sàng
Formatted
...
Bảng 3.19. Liên quan lỗ trong qua CHT và phẫu thuật .... Error! Bookmark
not defined.
not defined.
not defined.
................................................... Error! Bookmark not defined.
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.06", Line
spacing: 1.5 lines
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí lỗ ngoài.............................................................................. 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí lỗ trong: ................................................................ 44
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Font: Times New Roman
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .......................................................
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .............................................................
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ ........................ 40
Biểu đồ 3.4. Vị trí lỗ ngoài ........................................................................... 42
Biểu đồ 3.5. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân ...................................
Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí lỗ trong ..................................................................
Biểu đồ 3.7. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT ......... 46
Biểu đồ 3.8. Xử trí bí đái sau mổ ...................................................................
Formatted: TOC 3, Indent: Left: 0", Hanging: 1.08"
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ....................
Hình 1.2.
Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn .........................................
Hình 1.3.
Tuyến hậu môn .............................................................................
Hình 1.4.
Các khoang hậu môn – trực tràng ...............................................
Hình 1.5.
Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn ..........................
Hình 1.6
Hệ thống ba vòng ..........................................................................
Hình 1.7.
Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt ................................................
Hình 1.8.
Các hình thái rò áp xe xuyên cơ thắt .............................................
Hình 1.9.
Rò trên cơ thắt ................................................................................
Hình 1.10. Rò ngoài cơ thắt ............................................................................
Hình 1.11. Đường rò sau PT mở ngỏ ............................................................
Hình 1.12. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun .................................................
Hình 1.13. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U .............................
Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng .......................... 4
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn .............................................. 5
Hình 1.3. Tuyến hậu môn ................................................................................. 6
Hình 1.4. Các khoang hậu môn – trực tràng ..................................................... 8
Hình 1.5. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn ........................... 12
Hình 1.6 hệ thống ba vòng ............................................................................. 13
Hình 1.7. Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt .................................................. 19
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98", Space
Before: 6 pt, Line spacing: 1.5 lines
Hình 1.8. Các hình thái rò áp xe xuyên cơ thắt ............................................... 20
Hình 1.9. Rò trên cơ thắt ................................................................................. 20
Hình 1.10. Rò ngoài cơ thắt ............................................................................ 21
Hình 1.11. Đường rò sau PT mở ngỏ .............................................................. 23
Hình 1.12. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun .................................................... 24
Hình 1.13. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................ 25
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98", Space
Before: 6 pt
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng. RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hherrman –Desfosses. Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơ
thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài
phức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu
môn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình thái
khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Rò hậu
môn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu môn
vào hố ngồi trực tràng, lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bên
tạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn. Cách điều trị duy nhất
là phẫu thuật. Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở đường rò cho kết quả tốt,
nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều trị không chắc chắn, tỷ lệ tái
phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và phụ thuộc vào nhiều thể bệnh
phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu thuật viên. Rò phức tạp việc đánh
giá những tổn thương lan rộng ra ngoài cơ thắt thường gặp nhiều khó khăn
dẫn đến bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật. Đây là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến rò tái phát với tỷ lệ khoảng 25% [1], ở Việt Nam tỷ lệ rò tái phát
khoảng 2,2-35% [2].
Theo các tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổ
đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%, rò
hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng ít gây nguy hiểm đến
Formatted: Not Expanded by / Condensed by
2
tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt tâm, sinh lý người bệnh,
chẩn đoán không khó những bệnh nhân ngại điều trị nên thường đến bệnh
viện rất muộn, vấn đề điều trị khó khăn nhất là tránh tái phát và bảo tồn cơ
thắt gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm qua trực
tràng, chụp CHT, nội soi đường rò giúp định vị đường rò chính xác góp phần
cho điều trị tốt hơn).
Chẩn đoán thương tổn và điều trị rò hậu môn đã có một bộ mặt mới. Từ
đó việc chẩn đoán tổn thương phân loại rò hậu môn rất quan trọng giúp phẫu
thuật viên chọn phương pháp mổ đúng. Từ những thực tế trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh
Formatted: Font: Italic
thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện đĐại
Formatted: Font: Italic
Formatted: Font: Italic
học Y Hà Nội", nhằm 2 mục tiêu sauđây qua công trình nghiên cứu này chúng
Formatted: Font: Not Bold
tôi mong muốn.:
1./ Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tổn thương và phân
loại rò hậu môn.
2/. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bBệnh viện
đại Đại học y Y Hà Nội.
Formatted: English (United States)
3
CHƯƠNG 1
Formatted: Font: 14 pt
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Ống hậu môn là đoạn tận cùng của ống tiêu hóa hay còn gọi là đoạn
trực tràng tầng sinh môn. Nó chính là phần trực tràng đi qua phần sau của
tầng sinh môn. Ống hậu môn được giới hạn phía trên là giải mu trực tràng
(hay còn gọi là vòng hậu môn), phía dưới là đường hậu môn - da. Ống hậu
môn dài khoảng 3-4 cm, nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng ở giữa
liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng
ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới tận hết ở lỗ hậu môn ống hậu
môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 900.
Formatted: Not Superscript/ Subscript
Suốt chiều dài của ống HM đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ
nâng hậu môn, ở dưới cơ thắt ngoài (cơ thắt trong là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chắc với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các dãi cơ trước và sau của
ống hậu môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn.
- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này hình
tháp tam giác mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt
đáy là da ở đáy chậu sau trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh
rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Ở mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm là chậu nối giữa đáy chậu
sau (hậu môn) và đáy chậu trước (niệu - dục), phân tích lớp thớ trung tâm ta
Formatted: English (United States)
4
thấy lớp nông ở đường hậu môn thành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ
nâng thắt vân với các cơ nâng khác của đáy chậu. Nếu cắt ngang đường này
có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu, ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo
(nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt
phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas.
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng
- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân
cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 - 12 cột, xếp đều vòng quanh
ống hậu môn. Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3 - 6 mm, rộng nhất nơi
chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột.
- Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng. Như
vậy cũng có 10 - 12 xoang. Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này
có màu thẫm vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong.
1.1.2. Các hốc hậu môn (hốc morgani)
- Đó là các nếp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn, ở giữa các
chân Morgani có chừng 6 đến 8 hốc hậu môn. Bờ tự do của hốc này nối tiếp
nhau tạo nên một hình răng lược gọi là đường lược, các hốc HM là nơi các ống
tuyến đổ vào các hốc HM này là nơi thường xuyên ứ đọng phân và dịch và đó là
nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến dẫn đến áp xe và RHM.
5
Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4]
Formatted: Space Before: 6 pt, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Space Before: 6 pt
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4]
6
1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT
Từ lỗ hậu môn vào trong niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạy xung
quanh khắp chu vi lòng ống HM.
- Đường hậu môn da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô lát
tầng không sừng hoá của ống hậu môn. Đường này là giới hạn dưới của ống
hậu môn.
- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới
da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, nhận biết đường này bằng cách sờ
nhẹ nhàng đó là một rãnh nhỏ nằm gần đường da hậu môn.
- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là
chân các cột trực tràng đường lược cách rìa hậu môn 1,5cm.
- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng
hậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống hậu
môn. Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984) [6]
nếu cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng.
Ngược lại khi giữ được nó, dù có hy sinh tất cả phần còn lại của cơ thắt hậu
môn, tuy có mất tự chủ song còn kiểm soát được.
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses.
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc
hậu môn. Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10
tuyến xung quanh ống hậu môn.
7
Hình 1.3. Tuyến hậu môn [7], [8]
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm,
có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ,
hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang
quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ
thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng (nếu không có sự kiện này các tuyến
HM chỉ đáng quan tâm về mặt lý thuyết) các nhánh không bao giờ vượt qua lớp
cơ dọc vào trong các nhóm cơ thắt ngoài. Các ống tuyến này tạo thành đường
thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng ống hậu môn tới các cơ thắt
HM giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò.
1.1.5. Hệ thống cơ thắt
- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột
dày lên ở vùng HM, giới hạn dưới là đường trắng Hilton, cơ này góp phần
đóng kín HM và duy trì áp lực cao ở ống HM hơn hẳn trong bóng trực tràng,
theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực trong ống HM khi
nghỉ, các thớ cơ này chạy từ trên xuống dưới tạo cho hình thể cơ thắt trong
mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần dưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát
tầng của vùng lược, những sợi dây chằng Parks cố định lớp niêm mạc vào
trong cơ, cơ dày khoảng 3 - 6mm, cao 4 - 5cm [5].
Formatted: English (United States)
8
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này khối cơ hình
ống, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong và ống hậu môn ở 2/3 dưới, có ba
phần (bó dưới da, bó nông, bó sâu).
+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các
sợi xơ cơ của cơ dọc dài phức hợp chạy từ ngoài vào, từ trên xuống và bám
vào da tạo nên cơ nhăn da.
+ Bó nông: Phần này sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần dưới da. Phần
nông là phần dày nhất và khoẻ nhất của cơ thắt ngoài. Gồm 2 bó phải và trái
đàanđan chéo dính ở phía trước và phía sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn 2
bên.
+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông, các thớ cơ của phần này
hoà lẫn với các thớ cơ nâng hậu môn.
- Bó mu trực tràng là phần dày lên của cơ nâng hậu môn. Đi từ mặt trước
của xương mu, đi xuống dưới và ra sau rồi bám tận vào mặt sau trực tràng.
Tạo thành một vòng ôm quanh trực tràng, những sợi cơ ở phía dưới hòa lẫn
với bó sâu của cơ thắt ngoài nhưng không phân biệt được ranh giới giữa hai
lớp cơ.
- Cơ dọc dài phức hợp: Đây là lớp cơ dọc của thành trực tràng đi từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, chủ yếu là các sợi xơ cơ đến
đây hoà lẫn với các sợi cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc
dài phức hợp.
+ Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn với lá cơ niêm. Một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược (các sợi xơ cơ này
mang tên dây chằng Parks).
+ Các sợi xơ cơ xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo
nên cơ nhăn da.
Formatted: English (United States)
9
+ Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp
tục đi ra phía ngoài để tạo thành vách ngang của khoang hố ngồi trực tràng.
1.1.6. Các khoang HM TT
Formatted: Centered
Hình 1.4. Các khoang hậu môn – - trực tràng [8]
- Khoang chậu - trực tràng ở trên: khoang này nằm ở mỗi bên của trực
tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là
vách chậu, thành trong là trực tràng. Như vậy khoang này liên quan tới ổ bụng
nhiều hơn với tầng sinh môn. Một ổ mủ của áp xe hố ngồi trực tràng có thể
Formatted: Not Expanded by / Condensed by
phá qua cơ nâng lên khoang chậu trực tràng.
- Khoang ngồi - trực tràng ở dưới: khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu
môn và đáy là da tầng sinh môn giới hạn trước là cơ ngang nông và sâu của
đáy chậu. Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ áp
xe khoang ngồi trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang liên cơ thắt: Giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và
ở phía trong khoang ngồi trực tràng.
Các khoang này là vị trí của các ổ áp xe khu trú trong bệnh lý rò hậu môn.
1.1.7. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn - trực tràng:
Formatted: Condensed by 0.3 pt
Formatted: Indent: First line: 0.3"
10
+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận cùng của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng, nó chia 3 nhánh đi
vào trực tràng : phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú
với nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch.
+ Động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng giữa bên phải và bên
trái xuất phát từ hệ động mạch chậu trong vị cấp máu cho phần dưới bóng
trực tràng và phần trên ống hậu môn, động mạch này cho một số nhánh thông
với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới.
+ Động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra
từ động mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp
máu cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và
vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng
này, ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa.
- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong,. đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Line spacing: 1.5
lines
trên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu
môn của Thomson (3h, 8h, 11h). Máu về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch
trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ở khoaảnng cạnhnh hậu môn, dưới da
máu về tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi
đổ về tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch:
Formatted: Indent: First line: 0.5"
Bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn
phần nhỏ chạy về các hạch trực tràng.
- Thần kinh:
Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao
cảm) chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn.
Formatted: Indent: First line: 0.5"
