Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành bằng phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc qua da ở người cao tuổi mắc đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI THANH TÚ
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả GeneXpert trong dịch rửa
phế quản của bệnh nhân nghi lao phổi

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2014


LỜI CÁM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và
lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập tại trường và bộ môn.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
làm nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân
viên của Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, ban Lãnh đạo khoa Hô hấp,
khoa Vi sinh và đồng nghiệp Bệnh viện Phổi Trung Ương đã tạo điều kiện
cho tôi có thời gian học tập, nghiên cứu tốt nhất.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Phan Thu Phương –
Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội - người thầy đã
tận tâm dạy dỗ và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng
hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014
Mai Thanh Tú


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu được
trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng được
công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây.
Hà Nội ngày 10 tháng 11 năm 2014

Mai Thanh Tú


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

: Acid fast bacilli

BN

: Bệnh nhân

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BCL

: Bạch cầu lympho

BAL

: dịch rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar lavage )

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

ĐTĐ

: Đái tháo đường

G/L

: Giga/lít

HA

: Huyết áp

HIV

: Human Immuno Virus

MGIT

: Mycobacterie growth indicator tube

PCR

: Polymerase chain reaction

SPQ

: Soi phế quản

MTB

: Mycobacteria Tuberculosis

T/L

: Tera/lít

TCYTTG (WHO)

: Tổ chức y tế thế giới (World heath organization)

THA

: Tăng huyết áp

XN

: Xét nghiệm

Se

: độ nhạy

Sp

: Độ đặc hiệu

PPV

: giá trị dự đoán dương tính

NPV

: giá trị dự đoán âm tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao ............................................................... 3
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao ................................................. 3
1.1.2. Lao phổi............................................................................................ 7
1.1.3. Tình hình bệnh lao hiện nay ............................................................. 9
1.2. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi ........................................................ 11
1.2.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................... 11
1.2.2. Triệu chứng toàn thân .................................................................... 13
1.2.3. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 13
1.3. Cận lâm sàng......................................................................................... 14
1.3.1. Xét nghiệm công thức máu ............................................................ 14
1.3.2. Tốc độ máu lắng ............................................................................. 15
1.3.3. Phản ứng Tuberculin ...................................................................... 15
1.3.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn ......................................................... 16
1.3.5. Cắt lớp vi tính ngực ........................................................................ 18
1.3.6. Xét nghiệm vi sinh ......................................................................... 18
1.3.7. Xét nghiệm mô bệnh học ............................................................... 22
1.4. Nội soi phế quản ................................................................................... 22
Rửa phế quản phế nang ............................................................................ 24
1.5. Xét nghiệm GeneXpert ......................................................................... 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30
2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 30
2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 30
2.3. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .......................................... 30
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 31

2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 31
2.5. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 31
2.6. Các bước tiến hành ............................................................................... 33
2.6.1. Bệnh nhân hồi cứu .......................................................................... 33
2.6.2. Bệnh nhân tiến cứu ......................................................................... 33


2.7. Quy trình kỹ thuật soi phế quản lấy dịch rửa phế quản phế nang làm xét
nghiệm................................................................................................... 34
2.8. Quy trình kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert .......................................... 36
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 39
2.10. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 42
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 42
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 43
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ...................................................... 43
3.2. Lý do vào viện ...................................................................................... 44
3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện ................................................... 44
3.4. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.................................................................... 45
3.5. Tiền sử bệnh.......................................................................................... 45
3.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.............................................................. 46
3.7. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 46
3.7.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng .................................................. 46
3.7.2. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 47
3.8. Xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................................... 47
3.8.1. Xét nghiệm máu ............................................................................. 47
3.8.2. Phản ứng Mantoux ......................................................................... 49
3.8.3. Kết quả Xquang phổi...................................................................... 49

3.8.4. Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực ................................................... 50
3.8.5. Kết quả nội soi phế quản ................................................................ 51
3.9. Chẩn đoán khi ra viện ........................................................................... 52
3.10. Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi . 53
3.11. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp ................................... 53
3.12. Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản ................... 54
3.13. Giá trị của GeneXpert trong dịch rửa phế quản ................................. 54
3.13.1. Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân được chẩn
đoán xác định lao phổi .................................................................. 54
3.13.2. Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở những bệnh nhân có kết
quả nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính ........................................... 55
3.14. Các mối tương quan ............................................................................ 55


3.14.1. Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL ........ 55
3.14.2. Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch
BAL ............................................................................................... 56
3.14.3. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch
BAL ............................................................................................... 56
3.14.4. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và
GeneXpert dịch BAL .................................................................... 57
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghi lao phổi trong nghiên cứu ......... 58
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư, tuổi. giới, nghề nghiệp ................ 58
4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện. ................... 60
4.1.3. Tiền sử bệnh tật và tiếp xúc với nguồn lây. ................................... 61
4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 62
4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân. ................................................. 62
4.2.2. Triệu chứng thực thể. ..................................................................... 63
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu. .. 64

4.3.1. Xét nghiệm máu. ............................................................................ 64
4.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux ............................................................ 65
4.3.3. Kết quả Xquang phổi và CT scanner ngực. ................................... 66
4.3.4. Kết quả nội soi phế quản. ............................................................... 67
4.3.5. Chẩn đoán khi ra viện..................................................................... 68
4.4. Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi68
4.5. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp ..................................... 70
4.6. Kết quả và giá trị của GeneXpert trong dịch rửa phế quản .................. 70
4.7. Các mối tương quan .............................................................................. 72
4.7.1. Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL . 72
4.7.2. Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch
BAL ............................................................................................... 72
4.7.3. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch
BAL ............................................................................................... 73
4.7.4. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và
GeneXpert dịch BAL .................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................ 43
Lý do vào viện ........................................................................... 44
Tiền sử bệnh ............................................................................... 45
Triệu chứng toàn thân và cơ năng .............................................. 46
Triệu chứng thực thể .................................................................. 47
Số lượng hồng cầu ..................................................................... 47
Số lượng bạch cầu ...................................................................... 48
Tốc độ máu lắng ......................................................................... 48
Vị trí tổn thương trên Xquang phổi ........................................... 49
Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi ............................. 50
Vị trí tổn thương trên CT ngực ................................................... 50
Hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính ........................... 51
Vị trí tổn thương trên nội soi phế quản ....................................... 51
Hình ảnh nội soi phế quản .......................................................... 52

Chẩn đoán ra viện ....................................................................... 52
Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy dương tính trong dịch BAL của
bệnh nhân lao phổi ....................................................................... 53
Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp ........................... 53
Giá trị của GeneXpert trong BAL ở bệnh nhân lao phổi............... 54
Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân có nuôi cấy
vi khuẩn lao dương tính .............................................................. 55
Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL .... 55
Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch
BAL ............................................................................................. 56
Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch
BAL............................................................................................. 56
Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và
GeneXpert dịch BAL .................................................................. 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 42

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................... 42

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo địa dư ............................................... 43

Biểu đồ 3.4.

Thời gian bị bệnh trước khi vào viện...................................... 44

Biểu đồ 3.5.

Tiền sử tiếp xúc nguồn lây...................................................... 45

Biểu đồ 3.6.

Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào................................................ 46

Biểu đồ 3.7.

Phản ứng Mantoux .................................................................. 49

Biểu đồ 3.8.

Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản ....... 54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao ......................................... 4
Hình 1.2.

Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 .............. 9

Hình 1.3. Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam ............ 10
Hình 1.4. Hình ảnh qua nội soi phế quản...................................................... 23
Hình 1.5. Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge ......................................... 26

Hình 1.6. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert ..................................... 29
Hình 2.1. Máy nội soi phế quản, ống soi phế quản mềm ............................. 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, bệnh lao đã có từ rất lâu, xuất hiện ở Ấn Độ, Ai Cập và
các nước vùng Trung Á. Hơn 6000 năm trước Công Nguyên, bệnh lao là mối
đe dọa của loài người, là nguyên nhân dẫn đến tử vong. Từ 1819 đến 1865,
nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu, thực nghiệm về bệnh
lao. Đến năm 1882, nhà bác học Đức Robert Kock đã công bố tìm ra nguyên
nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que (trực khuẩn) gọi là Bacillus
Kock - BK. Từ đó mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị
bệnh lao [1].
TCYTTG ước tính có khoảng 2 tỷ người mắc bệnh lao tiềm tàng và
khoảng 3 triệu người trên thế giới chết vì bệnh lao mỗi năm [2].
Năm 2013, theo báo cáo về tình hình bệnh lao của WHO, bệnh lao vẫn
là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới, ước tính có 9,0 triệu
người mắc lao, 1,5 triệu người bị chết vì căn bệnh này và 480 nghìn người
mắc lao đa kháng thuốc [3].
Các xét nghiệm thông thường để chẩn đoán bệnh lao được sử dụng
trong nhiều thập kỷ qua là nhuộm soi đờm dưới kính hiển vi và nuôi cấy.
Chẩn đoán dựa trên nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng nhưng kết quả nuôi cấy phải
mất nhiều tuần lễ. Làm kháng sinh đồ trên các mẫu nuôi cấy là phương pháp
thường được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao kháng thuốc. Sau nhiều thập
kỷ, đã có những bước đột phá quan trọng trong chẩn đoán bệnh lao [4].
Năm 2010, WHO đã thông qua xét nghiệm GeneXpert là xét nghiệm
phân tử nhanh đầu tiên được sử dụng để đồng thời kiểm tra lao phổi và kháng
Rifampicin. Xét nghiệm GeneXpert mang tính đột phá, tích hợp của 3 công

nghệ (tách gien, nhân gien và nhận biết gien). Với công nghệ này, máy Xpert
MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhậy rất cao (99% người


2
bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80% người bệnh xét nghiệm đờm
trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72.5% với
người bệnh nuôi cấy âm). Xét nghiệm cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2
giờ, rất đơn giản cho người dùng. Đặc biệt là xét nghiệm có thể cho kết quả
kép, tức là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay
không, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc Rifampicin hay không.
Tháng 12/2010, WHO đã công nhận xét nghiệm GeneXpert là bước
tiến đột phá trong phát hiện lao, lao kháng thuốc và khuyến cáo áp dụng trong
công tác phòng chống lao [5].
Phát hiện mắc lao và lao kháng thuốc của các phòng thí nghiệm là rất
quan trọng để giúp những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nghi mắc lao
được chẩn đoán chính xác và giúp người bệnh được điều trị sớm [4].
Việt Nam đã bước đầu triển khai kỹ thuật GeneXpert để chẩn đoán bệnh
lao và lao kháng thuốc Rifampicin nên còn ít đề tài đánh giá về xét nghiệm
GeneXpert trong dịch rửa phế quản để chẩn đoán lao phổi. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
GeneXpert trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân nghi lao phổi” nhằm 2
mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cuả bệnh nhân nghi lao phổi
điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản của bệnh
nhân nghi lao phổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium
Tuberculosis gây nên. Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công Nguyên ở
Ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao bị
hiểu lẫn với một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh về phổi. Người ta xem
bệnh lao là bệnh không chữa được và là bệnh di truyền [1].
Thế kỷ 19, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lao.
Năm 1982, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao. Hiểu biết của con người về bệnh
lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là bệnh lây nhiễm, có tính chất xã
hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên
điều trị lao. Sau đó, một loạt thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao được biết
chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [6].
Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất
khác nhau. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài, vì
vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Những bệnh nhân lao phổi trong
đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực
tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi
phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn [7].


4

Hình 1.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao
Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng
trong không khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này

khi thở có thể bị bệnh. Ngoài ra, vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào cơ thể bằng
đường tiêu hóa (gây lao ruột), đường da, niêm mạc (gây lao mắt...), những các
con đường này ít gặp. Vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm sang thai nhi bằng
đường máu tĩnh mạch rốn hoặc qua nước ối. Trên thực tế rất hiếm gặp [7].
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn [7]:
- Giai đoạn nhiễm lao : là giai đoạn đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào
cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (thường ở phổi). Đa số các trường hợp không
có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao.
- Giai đoạn bệnh lao : vi khuẩn lao xâm nhập từ bên ngoài vào hoặc/và
do vi khuẩn từ tổn thương thời kỳ nhiễm lao tái phát.
Bệnh lao tồn tại là do sự lây truyền từ người bệnh sang người lành. Giải
quyết nguồn lây là cách phát hiện sớm và điều trị khỏi bệnh là làm mất một
mắt xích quan trọng trong vòng xoắn lan truyền bệnh. Có thể nói giải quyết
nguồn lây là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất [7].
Bệnh lao bị ảnh hưởng nhiều yếu tố xã hội. Các nước nghèo, mức sống
thấp bệnh lao thường trầm trọng. Nửa sau thế kỷ XX, ở các nước phát triển


5
nhờ cuộc sống được nâng cao nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4 – 5%, trong
khi ở các nước nghèo sự giảm tự nhiên này không xảy ra. Ngoài ra trình độ
văn hóa thấp, các phong tục tập quản lạc hậu, cũng ảnh hưởng đến việc khống
chế, giải quyết bệnh lao ở một quốc gia [7].
1.1.1.2. Vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài từ 3 – 5 µm,không có lông,
hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản
nhuộm Ziehl – Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [8].
Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong
phòng thí nghiệm, người ta có thể bảo vệ vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới
ánh nắng mặt trời, vi khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím, chúng

chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 42oC, vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau
10 phút ở nhiệt độ 80oC. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3
tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Với cồn 90o, vi khuẩn lao
tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [1].
Đặc điểm nuôi cấy: vi khuẩn có thể phát triển trên môi trường nuôi cấy
giàu chất dinh dưỡng (môi trường Lowenstein - Jensen). Vi khuẩn phát triển
tốt nhất ở môi trường có pH từ 6,2 - 7,2, nhiệt độ vi khuẩn có thể phát triển là
29 - 42oC, thuận lợi nhất là 37 - 38oC.
Trong điều kiện bình thường, vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình
20-24 giờ/lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương
rất lâu mà không bị chết khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển. Cách
sinh sản của vi khuẩn thông thường là phân đôi tế bào nhưng chúng cũng có
thể sinh sản theo kiểu bào tử giống như nấm [1].
1.1.1.3. Vi khuẩn lao kháng thuốc
Kháng thuốc là khả năng sống sót và sinh sản của các chủng vi khuẩn
lao khi đã tiếp xúc với nồng độ thuốc có thể tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn lao


6
sinh sản và chuyển tiếp được đặc tính đó cho thế hệ sau. Vi khuẩn lao có thể
kháng 1 hoặc nhiều loại thuốc.
Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao có vi khuẩn lao
kháng với 1 hay nhiều loại thuốc chống lao [9].
Năm 1998 dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của TCYTTG đưa ra
4 định nghĩa phân loại kháng thuốc như sau:
- Kháng thuốc mắc phải (Acquired drug resistance): là kháng thuốc
xuất hiện ở bệnh nhân lao đã điều trị thuốc lao ít nhất trên 1 tháng.
- Kháng thuốc ban đầu (primary drug resistance): là những chủng vi
khuẩn lao kháng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử điều trị lao trước
đó, hoặc dùng thuốc lao dưới 4 tuần.

- Kháng thuốc kết hợp (combined drug resistence): là tổng số kháng
thuốc trong tất cả bệnh nhân lao, không kể đã dùng thuốc trong 1 năm ở 1
quốc gia.
- Kháng đa thuốc (multidrug resistance): vi khuẩn lao kháng tối thiểu
với Rifampicin và Isoniazid. Trong các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao thì
kháng Rifampicin và Isoniazid được quan tâm nhất vì đây là những kháng
sinh chủ lực trong các phác đồ điều trị lao [10].
Năm 2006, TCYTTG đã đưa thêm khái niệm mới về lao kháng thuốc
đó là [11]:
- Siêu kháng thuốc (Extensively drug resistance TB) là là hiện tượng vi
khuẩn lao ngoài kháng với Isoniazid và Rifampicin còn ít nhất kháng với ba
trong sáu loại thuốc chống lao hàng thứ hai (aminoglycosides, polypeptides,
fluoroquinolons, thioamides, cycloserine và paraaminosalicylic acid). Đây là
mối nguy hiểm đe dọa cho nhân loại trên toàn cầu.


7
1.1.2. Lao phổi
1.1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi [1]
Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn lao người Mycobacterium
Tuberculosis Hominiss, có thể do vi khuẩn lao bò nhưng ít gặp. Ở những
người bị nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi nguyên nhân gây bệnh còn có thể
do các vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M. Atipiques) hay
gặp là M.Avium Intracellulace, M. Kansasic…
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy
đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi) do vùng này có nhiều oxy so với
các vùng phổi khác (vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí), do cấu trúc về giải
phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng
khác vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh.
Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trực

tiếp thì càng dễ bị bệnh. Người bệnh khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ,
trong các hạt nhỏ này có các vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí phát tán xung
quanh bệnh nhân, người lành khi hít vào các hạt này khi thở có thể bị bệnh.
Một số bệnh hoặc cơ thể trong trạng thái đặc biệt như bệnh phổi do vi
rút, bệnh bụi phổi, đái tháo đường, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, người già, trẻ
em... là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
1.1.2.2. Phân loại lao phổi:
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn [12]
- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp có vi khuẩn AFB dương tính
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim X-quang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.


8
- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp AFB âm tính.
+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc [12]
- Bệnh nhân lao phổi mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc
chỉ mới dùng thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong
đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
- Bệnh nhân điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: bệnh nhân không dùng
thuốc trên hai tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB
dương tính trong đờm.
- Bệnh nhân tái phát: bệnh nhân đã được điều trị lao được thầy thuốc
xác nhận là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại với AFB

dương tính trong đờm.
- Bệnh lao phổi mạn tính: bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.1.2.3.. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi khi [2]
+ Lâm sàng: ho kéo dài, ho ra máu, sốt nhẹ về chiều hoặc tối, gầy sút cân.
+ Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm, nốt, xơ hang xuất hiện chủ yếu
ở đỉnh phổi.
+ Tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi hoặc nuôi cấy) trong các bệnh
phẩm: đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi...
+ Tổn thương nang lao qua mô bệnh học qua sinh thiết phổi, niêm mạc
phế quản, hạch.
+ PCR-MTB dương tính.


9
1.1.3. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.3.1. Trên thế giới [3]:
Năm 2013, theo báo cáo về tình hình bệnh lao của WHO, bệnh lao vẫn là
một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới, ước tính có 9,0 triệu
mắc lao và 1,5 triệu người bị chết vì bệnh này (1,1 triệu trường hợp tử vong là
những bệnh nhân HIV âm tính, 360 nghìn trường hợp là những bệnh nhân
HIV dương tính), có 480 nghìn bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc, và khoảng
210 nghìn bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc tử vong. Trên toàn thế giới tỷ lệ
các trường hợp mới mắc bệnh lao đa kháng thuốc là 3,5%.
Phần lớn các trường hợp mắc lao trên thế giới vào năm 2013 là ở Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương (56%), châu Phi (29%).

Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 [3]
Bệnh lao vẫn còn là vấn đề sức khỏe lớn của toàn cầu. Nó gây bệnh cho
hàng triệu người mỗi năm và được xếp là nguyên nhân gây tử vong của các

bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 sau HIV.


10
Năm 2012, có 84 nghìn bệnh nhân mắc lao có kháng cả Rifampicin và
Isoniazid, cộng thêm với 10 nghìn bệnh nhân lao kháng Rifampicin phát hiện
bằng xét nghiệm GeneXpert [4].
Từ năm 2000 đến năm 2013, các nước trên thế giới đã chẩn đoán, điều
trị cứu sống được ước tính 37 triệu người bệnh lao. Từ giữa thập niên đầu của
thế kỷ này, tỷ lệ phát hiện lao (các thể) đã giảm khoảng 0,8% một năm và
giảm 1,7% một năm đối với các ca bệnh lao AFB dương tính mới.
1.1.3.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ
12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng
thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế
giới. Việt Nam cũng là 1 trong 6 quốc gia có mắc lao cao và gánh nặng lao
kháng thuốc cao nhất trên thế giới [3].
Trong 6 tháng đầu năm 2014 có 25.060 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới
chiếm 49,6%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 27,34/100.000 dân. Lao
phổi AFB âm tính có 10,352 bệnh nhân chiếm 20,5% [13].

Hình 1.3. Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam [13]


11
Năm 2013, TCYTTG đã hiệu chỉnh lại ước tính tình hình dịch tễ bệnh
lao tại Việt Nam (tỷ lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong do lao đều được ước
tính giảm đi đáng kể so với ước tính trước đây trong báo cáo toàn cầu năm
2012), cụ thể như sau [13].
Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2012.

Số lượng

Tỷ lệ (trên

(nghìn người)

100.000 dân)

18 (12-25)

20 (13-27)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

200 (79-370)

218 (86-410)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (99-170)

147 (109-192)

Lao /HIV dương tính mới mắc

9,3 (6,9-12)

10 (7,6-13)

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

1.2. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoán
xác định nhiều khi rất khó khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm.
Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết
định được chẩn đoán [14].
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
1.2.1.1. Ho
Ho là một trong những triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các
bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi. Nhưng không phải bệnh nhân lao phổi
nào cũng ho.

12
Theo nhiều tác giả thì > 90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho có
đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB cho
những người ho > 2 tuần.
- Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong đờm, do
bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương pháp trực
tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản - phế nang để xét nghiệm [15].
- Ho đờm:
Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó
khạc. Sau đó, tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc
xanh ít khi có mùi thối. Bệnh diễn biến nặng, hang lao hình thành, đờm khạc
ra lổn nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu.
- Ho ra máu:
Ho ra máu là triệu chứng của lao phổi nói riêng và bệnh phổi nói chung.
Tùy theo từng nước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra
máu do lao xảy ra nhiều hay ít. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,6% tất cả các
trường hợp ho ra máu, 13 - 40% theo công bố của y văn thế giới [16].
1.2.1.2. Đau ngực:
Là một dấu hiệu thường gặp trong bệnh lồng ngực, bệnh phổi phế quản
nói chung, lao phổi nói riêng.
Đau ngực là lý do bệnh nhân đến khám phát hiện lao phổi. Người bệnh
thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương ứng với vùng tổn thương phổi
tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đau tăng khi hít vào, khi ho. Là
một triệu chứng thường gặp khi có những tổn thương phối hợp như tràn dịch
màng phổi, tràn khí màng phổi.
1.2.1.3. Khó thở
Khó thở xảy ra muộn phản ánh tình trạng tổn thương phổi lan rộng
hoặc do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng
phổi do lao, tâm phế mạn nặng.

13
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý
do đến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người
bệnh tử vong [17].
Chia khó thở thành mức độ:
- Khó thở nhẹ: bệnh nhân có thể thở khi nằm, nói cả câu, tần số thở <
25 lần/phút.
- Khó thở vừa: bệnh nhân phải ngồi để thở, nói ngắt quãng, co rút cơ
hô hấp phụ, tần số thở từ 25-30 lần/phút.
- Khó thở nặng: bệnh nhân phải ngồi thở, nói từng từ, co rút cơ hô hấp
phụ, bệnh nhân có tím tái, tinh thần vật vã hoặc li bì.
1.2.2. Triệu chứng toàn thân
1.2.2.1. Sốt
Phần lớn bệnh nhân sốt nhẹ về chiều, ớn lạnh sau lưng. Khi bệnh tiến
triển nặng, tổn thương nhuyễn hóa thành hang, lan tỏa rộng, nhiệt độ tăng cao
38-39o, đặc biệt tuy vẫn sốt trên 39oC nhưng bệnh nhân chịu đựng tốt vẫn tỉnh
táo không phờ phạc như các bệnh nhiễm khuẩn khác, ngược lại có bệnh nhân
không sốt nhưng ít gặp [16].
1.2.2.2. Mồ hôi đêm, gầy sút cân, mệt mỏi
Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy ra muộn.
Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớm dẫn
bệnh nhân đến khám bệnh. Khi sút 2-3 kg hay hơn trong 1 thời gian ngắn
không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển.
1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Thông thường lồng ngực bệnh nhân không thay đổi trừ khi gầy sút cân
nghiêm trọng, tổn thương rộng xơ sẹo nhiều sẽ bị biến dạng xẹp bên bệnh.
- Rung thanh phần nhiều giảm hoặc mất ở vùng phổi bị tổn thương, có
khi tăng do nhu mô phổi bị đông đặc. Nói chung rung thanh rất khó xác định

và ít giá trị.


14
- Gõ đục rộng ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung
quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện ra tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Nghe phổi: ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm âm vang hơn
rất có giá trị. Ran nổ ít gặp. Ran rít, ran ngáy là các ran phế quản thể hiện có
triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế quản bị chèn ép hoặc tắc
hẹp phế quản.
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Xét nghiệm công thức máu
1.3.1.1. Số lượng hồng cầu
Theo Hopewell PC và cộng sự (2000), thiếu máu gặp khoảng 10% các thể
lao hang nặng, lao tản mạn, một số có thể do lao tủy xương gây ra. Thiếu máu
phần lớn liên quan đến diện tích tổn thương phổi nặng nhẹ và giới tính [18].
1.3.1.2. Huyết sắc tố:
Thiếu máu ưu sắc hiếm gặp nồng độ huyết sắc tố giảm. Sau 1 tháng
điều trị không có biến chứng, nồng độ Hb thường tăng 1g Hb %. Nếu có biến
chứng liên quan đến HIV, cơ thể sẽ đáp ứng kém .
Thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ, do suy giảm các
chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu,
thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [19].
1.3.1.3. Số lượng bạch cầu
Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầy
thuốc để nghĩ đến, hay không nghĩ đến lao phổi. Trong lao phổi ít khi bạch
cầu tăng trên 13G/l và ít khi bạch cầu dưới 5G/l. Tỷ lệ tế bào lympho có
thể cao.

15
Hoàng Văn Huấn nghiên cứu trên 136 ca lao thâm nhiễm cũng nhận thấy
bạch cầu tăng nhiều nhất từ 8.000 – 10.000 tế bào/ml (44,7% - 48,5%), sau đó đến
10.000 - 15.000 tế bào/ml (14,9 - 23,6%), > 15.000 tế bào/ml (2,1 - 2,2%) [20].
- Bạch cầu đa nhân trung tính: Một số bệnh nhân có số lượng bạch cầu
đa nhân trung tính bình thường. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng số lượng tuyệt
đối ở mức trung bình từ 29 - 57%.
- Bạch cầu lympho: 17 - 40% bệnh nhân lao có số lượng tuyệt đối tế
bào lympho bằng hoặc dưới 1.500 tế bào/ml. Số lượng tế bào lympho giảm là
lao tiến triển nặng, thường gặp trong lao phổi, lao kê [21].
1.3.2. Tốc độ máu lắng
Tốc độ máu lắng là tốc độ lắng của hồng cầu của máu đã được chống
đông trong một mao quản có kích thước nhất định. Hiện nay dùng phương
pháp Pachenkop: dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần đã pha loãng
với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ 4 phần máu lắng 1 phần dung dịch Citrate.
Sau đó cắm ống thẳng đứng vào giá. Đọc kết quả sau 1 giờ và 2 giờ.
Tốc độ máu lắng có thể tăng nhưng khi tốc độ máu lắng bình thường
cũng không loại trừ lao [2].
Có mối liên quan giữa máu lắng và nồng độ huyết sắc tố, tốc độ máu
lắng giảm, nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điều trị có hiệu quả.
Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82% chiếm 60,1%) [22].
1.3.3. Phản ứng Tuberculin
Loại phản ứng tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux.
Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong
da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính. Đọc kết
quả sau 72 giờ. Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ và một
cục cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh ta, phần cuồng đỏ
xung quanh không quan trọng.