Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khí quản là một ống dẫn khí, đảm bảo sự lưu thông bình thường đường
hô hấp trên. Bất cứ một nguyên nhân nào gây hẹp lòng khí quản cũng làm cản
trở, ảnh hưởng đến chức năng của bộ máy hô hấp.
Các tổn thương gây sẹo hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau
là một vấn đề khá nan giải đối với các thầy thuốc. Những trường hợp nặng có
thể gây tàn phế, mất khả năng lao động cũng như chất lượng sống của người
bệnh và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội [1].
Trên thế giới trong những năm đầu của thế kỷ XX nguyên nhân chủ
yếu của sẹo hẹp khí quản là do di chứng của nhiễm trùng (giang mai, lao,
bạch hầu…). Đến thập niên 60 việc sử dụng ống nội khí quản có bóng trong
hồi sức cấp cứu đã làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh (khoảng 1% trong số các bệnh
nhân được đặt nội khí quản) [2].
Ở Việt nam trong thời kỳ chiến tranh có nhiều bệnh nhân sẹo hẹp khí
quản do vết thương hỏa khí, các tổn thương nhiễm trùng. Hiện nay nhóm
bệnh nhân sẹo hẹp khí quản ngày một nhiều hơn do việc sử dụng ống nội khí
quản và mở khí quản trong cấp cứu [3].
Điều trị sẹo hẹp khí quản ở trong nước cũng như ở các nước trên thế
giới còn gặp rất nhiều khó khăn, theo các tài liệu nước ngoài cho đến nay vẫn
chưa có phương pháp điều trị nào được coi là hoàn thiện, khả năng tái hẹp còn
cao. Chính vì vậy sẹo hẹp khí quản luôn là vấn đề được tranh luận trong các
hội thảo khoa học [4],[5],[6]. Các phương pháp điều trị sẹo hẹp khí quản hiện
nay bao gồm phẫu thuật, đặt Stent, hoặc phối hợp cả hai phương pháp trên
hay đốt sẹo hẹp bằng Lazer, nong vị trí hẹp... Việc lựa chọn phương pháp
điều trị nào phù hợp cho bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào chẩn đoán vị trí,


2

chiều dài, mức độ và nguyên nhân gây hẹp, trong đó chẩn đoán hình ảnh và
nhất là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trò rất lớn mang tính quyết định [7].
CLVT thông thường cho các ảnh khí quản thành từng lát cắt ngang sau đó
dựng lại theo các hướng, giúp chẩn đoán sẹo hẹp khí quản, tuy nhiên việc chẩn
đoán còn hạn chế nhiều mặt, chủ yếu do độ phân giải hình ảnh [2]. CLVT đa dãy
đầu thu, kết hợp với các phần mềm chuyên dụng trong xử lý hình ảnh, cho
phép tái tạo ảnh đa bình diện, bộc lộ chi tiết tổn thương theo hình ảnh không
gian ba chiều đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán, nhờ đó có thể cải thiện những
những nhược điểm của CLVT thông thường.
Ở Việt nam, CLVT đa dãy đã được sử dụng trong chẩn đoán sẹo hẹp
khí quản tại nhiều bệnh viện nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về CLVT
64 dãy trong chẩn đoán sẹo hẹp khí quản. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp CLVT 64 dãy trong
chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản” với hai mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy của sẹo hẹp khí quản sau đặt
ống nội khí quản và mở khí quản.
2- Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong lựa chọn phương
pháp điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khí quản
1.1.1. Hình thể ngoài
Khí quản là một ống dẫn khí, ở trên liên tiếp với phần dưới của thanh
quản và tận hết bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính. Khí quản nằm
trên đường giữa, từ bờ dưới sụn nhẫn ngang mức C4, chạy xuống dưới ra sau
theo chiều cong cột sống và hơi lệch phải, tận hết bằng cách chia đôi thành

phế quản gốc phải và trái. Khí quản được chia làm hai phần: phần cổ và phần
ngực [8]. Theo Trịnh Văn Minh, khí quản dài 10 -11cm, đường kính ngang
khoảng 2 cm đối với nam giới và 1,5 cm với nữ giới. Theo Grillo, khí quản
dài 10 - 13cm, phụ thuộc vào chiều cao của BN. Đường kính ngang khí quản
thay đổi tùy theo giới, tuổi song thường lớn hơn ở nam giới [9].
1.1.2. Cấu tạo
Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi 14 đến
20 vòng sụn không đóng kín xếp chồng lên nhau. Mỗi sụn khí quản là một
sụn hình chữ C mở ra sau, được khép kín lại bằng một màng mô sợi đàn hồi
và các sợi cơ trơn gọi là thành màng. Các sụn này chồng lên nhau, cách nhau
bởi một khe hẹp và được nối với nhau bởi dây chằng vòng. Nhờ hệ thống dây
chằng nối giữa 2 đốt sụn khí quản có thể co - giãn tới 50% chiều dài của nó,
đây là cơ sở để kéo giãn cắt nối khí quản [9],[10],[11].
Mỗi sụn khí quản cao khoảng 4mm, dày ~1mm, sụn trên cùng rộng
nhất có dây chằng nhẫn - khí quản dính vào ở bờ trên. Có khoảng 2 sụn trên
mỗi 1cm chiều dài của khí quản.


4

Các sợi trong thành màng được gọi là cơ khí quản tạo thành hai lớp:
lớp ngoài gồm các sợi cơ dọc, lớp trong là các sợi cơ ngang [9].

Hình 1.1. Khí quản (nhìn trước)[12]

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang khí quản [12]

Hình dạng của khí quản không hoàn toàn cố định. Thông thường ở nam
giới lòng khí quản thường có hình oval, phẳng ở phía sau. Đối với nữ giới do
khẩu kính lòng khí quản hẹp hơn, khí quản có thể có hình tròn [9].

Khí quản cũng có thể bị thay đổi hình dạng do sự biến đổi áp lực đường
thở khi bệnh nhân ho hoặc bị các rối loạn thông khí tắc nghẽn mạn tính hay
do bị chèn ép bởi quai động mạch chủ.
1.1.3. Động mạch cấp máu cho khí quản
 Cấp máu cho mặt trước và mặt bên của khí quản [9].
Nửa trên của khí quản được cấp máu bởi ba nhánh của ĐM giáp dưới
trong đa số các trường hợp.


5

Hình 1.3. Động mạch nuôi khí quản

Hình 1.4. Động mạch nuôi khí quản

(chếch trước trái) [9]

(chếch trước phải) [9]

1- ĐM giáp trên; 2-ĐM giáp dưới;3- Thân cổ

1-ĐM giáp dưới;2-ĐM đốt sống;3-ĐM không

ngực; 4-ĐM gian sườn;5- ĐM ngực trong; 6-

tên; 4-ĐM dưới đòn; 5-ĐM gian sườn; 6-Đm

Nhánh ĐM dọc bên khí quản; 7-ĐM phế quản

ngực trong; 7-Thực quản;8- Quai ĐM chủ;9-

trên;8-ĐM phế quản giữa;9 - nhánh thứ 3;10-

nhánh thứ nhất; 10-nhánh thứ 2.

nhánh thứ 2;11- nhánh thứ nhất.

- Nhánh thứ nhất cấp máu cho phần thấp của khí quản cổ và hầu như
không cấp hoặc chỉ cấp máu rất ít cho thực quản.
- Nhánh thứ hai cấp máu cho phần giữa của khí quản cổ
- Nhánh thứ ba cấp máu cho phần trên của khí quản cổ.
Các nhánh động mạch này có thể nằm phía trước hoặc phía sau của dây
quặt ngược thanh quản hoặc cả hai.
Động mạch giáp trên không cung cấp các nhánh trực tiếp tới khí quản
nhưng nó có tạo vòng nối với động mạch giáp dưới qua các nhánh mạch lớn ở
eo tuyến giáp sát thành khí quản.


6

Các động mạch phế quản cấp máu cho khu vực chạc ba khí phế quản và
phần thấp của khí quản.
- Nhánh trước của động mạch phế quản trên xuất phát trực tiếp từ phía
phải của động mạch chủ xuống, nhánh này thường chạy phía trên phần gần
phế quản gốc trái tới phía trước chạc ba khí phế quản.
- Thân chính và các nhánh sau của động mạch phế quản trên chạy phía
sau thực quản tới phế quản gốc phải, một số nhánh có thể bắt nguồn từ động
mạch liên sườn.
- Động mạch phế quản giữa chạy sát phía trong của phế quản gốc trái và
tạo vòng nối với động mạch phế quản trên ở chạc ba khí-phế quản và các

nhánh mạch máu cấp máu cho khu vực khí quản cao.
- Động mạch phế quản dưới cấp máu chủ yếu cho cây phế quản trái.
Các động mạch cấp máu cho phần giữa của khí quản khá đa dạng, chủ
yếu xuất phát từ các động mạch của hệ cánh tay đầu – dưới đòn: động mạch
liên sườn, động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong phải và động mạch
cánh tay đầu.
Các nhánh động mạch nói trên khi tới sát thành khí quản đâm xuyên
trực tiếp qua thành khí quản chia các nhánh nhỏ chạy dọc lên trên và xuống
dưới, kết nối với nhau tạo thành mạng lưới mạch máu nằm trong mô đệm ở
các khoang liên sụn của lớp dưới niêm mạc và nuôi dưỡng khí quản.
 Cấp máu cho màng sau của khí quản được thực hiện bởi các nhánh
mạch xuất phát từ động mạch nuôi thực quản tách ra từ động mạch khí
- thực quản.


7

Hình 1.5. Mạng mao mạch cấp máu cho khí quản [9]
1.1.4. Liên quan của khí quản
Phần cổ:[13]
- Phía trước: từ nông vào sâu có da, mô dưới da (trong lớp mô dưới da có
tĩnh mạch cảnh trước và cung tĩnh mạch cảnh), lá nông mạc cổ, các cơ ức
móng và ức giáp với mạc của các cơ dưới móng.
Eo tuyến giáp vắt ngang qua phía trước các vòng sụn thứ 2, 3 và 4. Phía
dưới eo tuyến giáp có các tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới và di
tích của tuyến ức.
- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và mặt trước hai đốt sống cổ
dưới. Trong rãnh giữa hai bên của thực quản và khí quản còn có các dây thần
kinh thanh quản quặt ngược.
- Hai bên khí quản liên quan với thùy tuyến giáp và bó mạch cảnh.

8

Phần ngực: [13]
- Phía trước từ nông vào sâu gồm:
- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và các đốt sống ngực trên
- Bên phải khí quản liên quan với phổi và màng phổi phải, tĩnh mạch cánh
tay đầu phải, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh X phải và cung tĩnh mạch đơn.
- Bên trái liên quan với cung động mạch chủ, các động mạch cảnh chung
và dưới đòn trái, thần kinh thanh quản quặt ngược trái.
1.2. Sơ lược sinh lý học khí quản
1.2.1. Chức năng thở
Niêm mạc khí quản cũng giống như niêm mạc của các phần đường hô
hấp trên: làm ấm, làm ẩm và làm sạch và thông khí [14].
- Làm ấm không khí hít vào: hoạt động làm cho không khí vào phổi có
nhiệt độ tương đương nhiệt độ cơ thể, chức năng này phần lớn được thực hiện
ở mũi, song đoạn khí quản cũng có tác dụng tham gia vào quá trình trên.
- Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vài trò quan
trọng trong việc duy trì hoạt động bình thường của phế quản, phổi. Tất cả các
đoạn của đường dẫn khí đều tham gia quá trình này, cơ chế làm ẩm là chủ yếu
thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do các tuyến bài tiết
chất nhầy và bài tiết nước. Không khí có độ ẩm 95% khi qua mũi, còn lại là
đường dẫn khí. Như vậy nếu bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và mở khí
quản chức năng này sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất.
- Làm sạch không khí: được thực hiện thông qua hai cơ chế đó là hóa
sinh và cơ học.
 Cơ chế hóa sinh là do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản
tạo nên. Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch này bao
gồm hai lớp trong đó lớp nhầy nổi phía trên, quánh hơn lớp sát phía niêm mạc.

9
 Cơ chế cơ học: Do chuyển động của lớp dịch lót trong đường dẫn khí
tạo nên. Mỗi tế bào niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi lông, mỗi sợi
dài 4 - 6 micro mét, chúng dao động 120 - 250 lần phút tạo nên chuyển động
lớp dịch lỏng quanh lông theo hướng từ trong ra ngoài.
1.2.2. Chức năng dẫn khí
Nhờ các vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng ở phế quản nên các đường
dẫn khí luôn mở để cho không khí ra vào dễ dàng [15].
1.3. Đặc điểm mô bệnh học sẹo hẹp khí quản
Cooper và Grillo nghiên cứu trên 34 trường hợp sử dụng ống mở khí
quản áp lực cao cho thấy phần lớn tổn thương nằm ở vị trí bóng nội khí quản
và có sự phù hợp giữa thời gian thở máy và mức độ tổn thương thành khí
quản. Viêm nông và lắng đọng fibrin xuất hiện sớm trong 48h đầu quanh vị trí
bóng kèm theo một số tổn thương loét trợt nhỏ ở bề mặt các vòng sụn [9].

Hình 1.6. Vi thể tiến triển sẹo
hẹp khí quản [9]
A- Loét niêm mạc
B- Lộ sụn
C- Phân mảnh sụn

Theo thời gian mức độ loét tăng và lan dần tới tổ chức sụn. Quá trình
viêm tiếp tục lan rộng và ăn sâu gây phân mảnh sụn khí quản. Thành khí quản
trong một số trường hợp có thể bị bong ra ở vị trí bóng.


10

Các tổn thương nói trên thường bắt đầu ở vị trí cách bờ dưới lỗ mở khí
quản khoảng 1,5cm và kéo dài trên đoạn khoảng 2,5cm tương ứng với vị trí
bóng khí quản. Thông thường có khoảng từ 2 - 4 vòng sụn bị viêm lộ như trên,
và trong một số trường hợp nặng, các vòng sụn hầu như biến mất toàn bộ. Loét
phối hợp ở vị trí đầu ống mở khí quản cũng được các tác giả mô tả [9],[16].
Tổn thương trong hẹp do đặt ống nội khí quản cũng tương tự như trong
đặt ống mở khí quản, tuy nhiên vị trí thường nằm cao hơn do bóng trong ống
nội khí quản thường gần hơn so với trong mở khí quản.
Đặc điểm của các tổn thương trên vi thể cũng phản ánh chính xác các
thay đổi về mặt đại thể. Phản ứng viêm cấp tính và lắng đọng fibrin xuất hiện
sớm cùng với loét ở vị trí lớp niêm mạc khí quản bị ép dẹt do áp lực của bóng.
Khi loét tiến triển hơn, bề mặt của sụn khí quản bị bộc lộ kéo theo quá trình
viêm thoái triển của sụn. Hiện tượng phân mảnh sụn xuất hiện tiếp theo và
cuối cùng các mô sụn bị bong ra để lại tổ chức viêm. Trong một số trường
hợp, thành khí quản bị thay thế toàn bộ bởi tổ chức viêm hạt, hậu quả của quá
trình ăn mòn sụn khí quản kéo dài.
1.4. Các đường rạch phổ biến trong mở khí quản
Hình 1.7. Sơ đồ các đường rạch trong mở
khí quản
A - Đường rạch dọc theo trục khí quản của
Jackson
B - Đường rạch tạo nắp mở xuống dưới của
Bjork
C - Đường rạch tạo nắp mở lên phía trên
(Các số từ 1 đến 5 tương ứng vị trí sụn khí
quản 1 đến sụn khí quản 5)


11

1.5. Sẹo hẹp khí quản sau đặt ống và mở khí quản
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh
a. Nguyên nhân do đặt ống nội khí quản:

Hình 1.8. Đặt ống nội khí quản [9]
- Do độ tỳ của ống nội khí quản chống lại lớp niêm mạc lớn hơn áp lực
của biểu mô dẫn tới thiếu máu - hoại tử và gây loét. Nhiễm trùng thứ phát và
viêm màng sụn phát triển đồng thời với viêm loét dẫn tới bộc lộ sụn trong quá
trình phục hồi. Tổ chức hạt ở đáy ổ loét phát triển làm đầy ổ loét và biểu mô
phát triển phủ lên bề mặt ổ loét. Tổ chức viêm hạt có thể trở thành những U
hạt gây bít tắc đường thở [17],[18],[19].
- Hẹp khí quản ở vị trí bóng xuất hiện trong khoảng 1/3 số trường hợp hẹp
khí quản sau đặt ống, với đặc điểm tổn thương là xơ hóa lan tỏa hình mạng
nhện. Cơ chế chính gây ra hiện tượng này là do giảm thể tích dòng máu nuôi
khí quản do áp lực của bóng lên thành khí quản. Tổn thương thiếu máu xuất
hiện ngay trong vài giờ đầu sau đặt ống, hiện tượng sửa chữa các khu vực bị
tổn thương do thiếu máu dẫn tới hình thành mạng lưới xơ sau đó 3 - 6 tuần.
Loại tổn thương này thường gặp ở các BN thở ống có áp lực bóng cao, việc sử
dụng bóng có áp lực thấp giúp giảm rõ rệt tỉ lệ xuất hiện tổn thương này [20].


12

Hình 1.9. Hẹp tại vị trí bóng nội khí quản trên BN đặt ống nội khí quản [9]
- Khi đặt ống nội khí quản quá lâu, bóng sẽ chèn ép vào lòng thanh khí
quản gây thiếu máu nuôi dưỡng lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử lớp niêm
mạc[21],[22].
- Tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc đường thở sẽ xảy ra khi áp
suất trong bóng tác động lên niêm mạc khí quản lớn hơn áp suất tưới máu của
mao mạch. Bình thường áp suất tưới máu mao mạch khoảng 29 – 30 mm Hg,

khi áp suất trong bóng là 32 mm Hg sẽ gây thiếu máu niêm mạc. Nếu áp suất
tăng 30 – 40 mm Hg thì niêm mạc đường thở sẽ bị hoại tử trong vòng 15 phút.
Nếu áp suất tăng lên từ 70 – 100 mm Hg thì cả sụn khí quản cũng bị hoại tử.
Áp suất cao liên tục của bóng có thể gây hoại tử thành sau khí quản tiếp giáp
với thực quản hoặc hoại tử thành trước vào thân động mạch cánh tay đầu. Do
vậy hồi sức cần phải theo dõi điều chỉnh thời gian căng bóng cho phù hợp để
tránh gây hoại tử đường thở [23].
- Tình trạng loét hoại tử niêm mạc do bóng cùng với nhiễm khuẩn có thể
dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn và tiêu hủy sụn. Quá trình phục hồi diễn ra
cùng với sự tái sinh các sợi xơ dưới niêm mạc gây ra sẹo co kéo [24],[25],[26].


13

- Tổn thương cũng có thể xảy ra ngay từ đầu do thao tác làm tổn
thương xước, rách niêm mạc khí quản.
- Thời gian đặt ống nội khí quản kéo dài quá 7 ngày với người lớn và kéo dài
vài tuần với trẻ nhỏ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới sẹo hẹp khí quản [18].
- Do chuyển động của ống nội khí quản gây tổn thương khí quản khi
bệnh nhân ho, nuốt, do chuyển động từ máy gây mê, do di chuyển bệnh
nhân [27],[28].
- Cơ chế của màng nhầy niêm mạc: Giảm khả năng thanh thải của chất
nhầy do ảnh hưởng của ống thở dẫn đến ứ trệ đờm rãi, tổn thương do ống hút,
nhiễm trùng là các điều kiện hình thành sẹo hẹp [28].
- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, đặt ống thông dạ dày gây trào
ngược dịch a xít vào khí quản gây nên viêm do hóa chất, làm nặng thêm tổn
thương, có thể gây nguy cơ tạo tổ chức hạt [29].
- Tình trạng sức khỏe chung: Các bệnh nhân cấp cứu hoặc mạn tính có
thể làm tăng tỷ lệ cũng như tình trạng nặng của tổn thương do ống nội khí
quản. Tình trạng ngộ độc, thiếu máu, huyết áp cao, giảm ôxy máu, suy gan,

suy thận, giảm ôxy thở vào. Tất cả các yếu tố trên đều làm nặng thêm chấn
thương do đặt ống nội khí quản tạo ra [28],[30].
- Đặc tính của ống nội khí quản: Đường kính ống quá lớn, hoặc ống quá
cứng, hình dạng (độ uốn cong) của ống không phù hợp gây đè ép lên thành
khí quản. Chất liệu ống nội khí quản gây kích thích, phản ứng tại chỗ, gây
viêm do hóa chất (ống Polyvinyle chloride) [31],[32].


14

b. Nguyên nhân do mở khí quản:

Hình 1.10. Hẹp tại vị trí miệng lỗ mở khí quản [9]
Tổn thương cơ bản do loét niêm mạc dẫn đến hoại tử và tiêu sụn khí
quản. Không có sự tái tạo của sụn gây ra sự thiếu hụt khung sụn làm sập
đường thở [33]. Các nguyên nhân có thể gây sẹo hẹp do mở khí quản đó là:
bóng của ống nội khí quản, tổn thương ngay tại vị trí mở khí quản, đầu trong
của ống nội khí quản cọ sát vào thành trước khí quản, phần lưng của ống nội
khí quản quá cong gây tỳ đè vào thành sau khí quản [34].

Hình 1.11. Các vị trí sẹo hẹp do ống mở khí quản
(hình mũi tên) [15]


15

Sẹo hẹp ở vị trí bóng là do loét niêm mạc hoại tử và tiêu sụn vùng tiếp
giáp với bóng. Quá trình lành bệnh tạo ra một sẹo dính gây co kéo. Loét hoại
tử niêm mạc có thể do áp lực bóng chèn ép vào thành khí quản hoặc do nhiễm
độc từ chất liệu bóng gây nên [35],[9].

Sẹo hẹp tại lỗ mở khí quản có cơ chế khác với sẹo hẹp do bóng. Sự thiếu
hụt sụn ở thành trước khí quản do mở khí quản làm hở sụn quanh mép của lỗ
mở khí quản. Tại vị trí này sụn bị hủy hoại do 2 yếu tố: Áp lực đè của ống mở
khí quản và nhiễm trùng.

Hình 1.12. Hẹp tại vị trí bóng nội khí quản trên BN mở khí quản [9]
Khi rút ống thở mép bên của sụn khí quản tại lỗ mở khí quản sập vào
trong hoặc bị các dải xơ gây co kéo vào đường giữa làm hẹp lòng khí quản
trong khi thành sau khí quản ngang mức không bị tổn thương vẫn giữ nguyên
kích thước. Kiểu hẹp này thường có hình tam giác trên ảnh cắt ngang [9].


16

Hình 1.13. Tiến triển hẹp vị trí lỗ mở khí quản [9]
A - Ống chèn ép bờ lỗ khi mới đặt. B – Kết quả làm rộng miệng lỗ.
C - Tổ chức sẹo xơ phát triển. D - Sẹo hẹp khí quản hình tam giác

Do ống thở có độ cong quá mức, không phù hợp với khí quản nên đầu
trong của ống thở cọ sát vào thành trước gây hoại tử, quá trình liền sẹo tạo ra
các U hạt hoặc polyp.

Hình 1.14. Các dạng hẹp vị trí lỗ mở khí quản [9]
A - Dạng U hạt. B- Sập thành trước. C- Hẹp dài hình ống

Các yếu tố nguy cơ khác liên quan tới việc xuất hiện hẹp khí quản sau
đặt ống bao gồm: mở khí quản cao, thời gian đặt ống, đặt ống do chấn thương,
có tiền sử đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản trước đó, lạm dụng
corticoid, tuổi cao, tiền sử bệnh tự miễn (bệnh u hạt Wegener, sarcodosis..) và
xạ trị vùng cổ - ngực.

17

1.5.2. Phân loại
Có nhiều phân loại khác nhau được sử dụng để phân loại tổn thương
trong hẹp khí quản. Cotton tiến hành phân loại dựa trên diện tích cắt ngang
của lòng khí quản ở vị trí hẹp và phân chia thành 4 nhóm khác nhau, vị trí
và chiều dài của tổn thương không ảnh hưởng tới cách phân độ này. Phân
độ của Cotton được thiết kế cho các đối tượng đặt ống kéo dài và chủ yếu
được áp dụng cho tổn thương hẹp khí quản đoạn giữa và trên. Myer dựa
trên phân loại của của Cotton nhưng đánh giá cụ thể hơn bằng cách so sánh
đường kính ống nội khí quản [9].

Hình 1.15. Phân độ hẹp theo Cotton [9]
Mc Caffrey phân loại dựa trên vị trí và chiều dài tổn thương. Theo đó
có 3 vùng tổn thương gồm thanh môn, hạ thanh môn và khí quản đoạn trên.
Tổn thương tiếp đó được chia thành 4 bậc: [34]
- Bậc 1: hẹp khu trú ở hạ thanh môn hoặc khí quản, chiều dài < 1cm.


18

- Bậc 2: hẹp ở hạ thanh môn dài > 1cm nhưng khu trú ngang mức sụn
nhẫn, không lan tới thanh môn hay khí quản
- Bậc 3: hẹp từ hạ thanh môn lan tới khí quản nhưng không ảnh hưởng
tới thanh môn
- Bậc 4: hẹp có liên quan tới thanh môn và có kèm liệt dây thanh một bên
hoặc hai bên.

Hình 1.16. Phân loại dựa trên vị trí và chiều dài tổn thương của Mc Caffrey [9]
Grillo và cộng sự phân loại đơn giản hơn dựa vào khả năng thực hiện
phẫu thuật nối khí quản, chỉ bao gồm 3 nhóm tổn thương: khu trú ở khí quản,
khu trú ở hạ thanh môn nhưng còn khả năng phẫu thuật nối khí quản, ở hạ
thanh môn nhưng không có khả năng thực hiện phẫu thuật nối khí quản.
1.6. Triệu chứng lâm sàng
Hẹp khí quản có thể xuất hiện sớm ngay từ khi BN còn đang trong quá
trình thở máy hoặc hô hấp hỗ trợ. Thông thường, dấu hiệu thường gặp của
hẹp khí quản là khó thở kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng mà không giải
thích được nguyên nhân. Trong nghiên cứu của Brichet, triệu chứng thường
xuất hiện dưới 6 tuần sau khi BN bỏ ống ở 1/2 số trường hợp và trong vòng 2
tháng ở 2/3 số trường hợp [36].


19

Hẹp khí quản có thể không có biểu hiện lâm sàng cho tới khi lòng khí
quản đã bị hẹp tới khoảng 50 - 70% khẩu kính. Các dấu hiệu ban đầu là ho
tăng và cảm giác khó khạc nhổ. Khi lòng khí quản bị hẹp còn dưới 10mm, BN
bắt đầu có dấu hiệu khó thở gắng sức. Khi khẩu kính hẹp dưới 5mm các dấu
hiệu như khó thở khi nghỉ ngơi hay thở rít sẽ xuất hiện.
1.7. Các phương tiện chẩn đoán
1.7.1. Chụp XQ ngực thường quy
Chẩn đoán sẹo hẹp khí quản dựa trên phim chụp XQ hai tư thế thẳng –
nghiêng, hoặc chụp cắt lớp thường bằng máy XQ, chất lượng hình ảnh không
cao, hạn chế nhiều trong chẩn đoán [22].
1.7.2. Nội soi khí phế quản
Nội soi khí phế quản có độ chính xác cao để xác định chính xác có hay
không có hẹp, trong một số trường hợp có thể kết hợp điều trị luôn [37].
1.7.3. Chụp cộng hưởng từ

Ít khi được chỉ định vì đòi hỏi BN phải nằm lâu, nằm yên trong máy khi
đang trong tình trạng khó thở. Hình ảnh sẹo hẹp khí quản trên CHT cũng
tương tự như trên cắt lớp vi tính nhưng có lợi thế hơn trong đánh giá chi tiết
cấu trúc mô mềm, các ổ sẹo xơ gây hẹp và không gây nhiễm xạ [22],[38],[39].
1.7.4. Chụp cắt lớp vi tính
a. Các thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy
Năm 1998 có thế hệ máy 4 dãy tiếp theo các dãy được tăng dần đến 6,
8, 16, 32, 64, 128, 256 và 320 dãy. Với việc sử dụng nhiều dãy đầu thu ghép
lại, cùng một vòng quay bóng quanh bệnh nhân có thể có thể tạo ra các lớp
cắt tương ứng với số dãy, nhờ đó máy có tốc độ cắt rất nhanh, theo được
huyết động học của dòng máu và các tổn thương. So với các thế hệ máy cũ,
độ dày lát cắt trên máy đa dãy mỏng hơn (0,5 hoặc 0,625 mm). Các phần
mềm mềm chuyên dụng như MIP, MPR, 3D giúp tái tạo ảnh đa bình diện, bộc


20

lộ tổn thương rõ nét. Nhờ những ưu việt đó ứng dụng chụp CLVT trong chẩn
đoán mở ra một trang mới, được chỉ định rộng rãi trong thăm khám về tim,
mạch mạch máu và các tạng [40],[19].
b. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán sẹo hẹp khí quản
Trong những năm gần đây, giá trị của CLVT trong các chẩn đoán bệnh
lý khí phế quản ngày một nâng cao, nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật tạo ảnh
cũng như các phần mềm xử lý ảnh sau chụp như: dựng hình 3D cây khí phế
quản, nội soi ảo khí phế quản. Ngày nay CLVT độ phân giải cao không chỉ
dừng lại ở mức độ chẩn đoán bệnh lý hẹp khí quản mà còn là phương pháp
được sử dụng để hỗ trợ hoạch định kế hoạch điều trị cho người bệnh [7].
Các kỹ thuật tạo ảnh trên CLVT 64 dãy [40].
- Ảnh cắt ngang (axial): Các ảnh axial được sử dụng để đánh giá chi
tiết, cụ thể về kích thước, đường bờ của khí quản, độ dày của thành khí quản,

vôi hóa thành khí quản, các tổn thương gây hẹp trong lòng khí quản và cuối
cùng là đánh giá mối liên quan giữa khí quản và các cấu trúc lân cận. Sử dụng
các ảnh cắt ngang với độ dày lát cắt mỏng giúp bác sĩ CĐHA có thể đánh giá
tới tận các phế quản thùy, phân thùy. Mặc dù vậy với các trường hợp khí quản
hẹp nhẹ, tổn thương có thể bị bỏ sót do đó luôn phải kiểm tra lại bằng các ảnh
tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo 3D.
- Ảnh tái tạo đa bình diện (MPR): Mỗi ảnh điểm đều có tọa độ 3 chiều
(vị trí của ảnh điểm trên hình mặt phẳng và vị trí của ảnh điểm đó trong khối
thăm khám), các ảnh điểm này được lưu trữ trong bộ nhớ máy tính, được máy
tính xử lý và tập hợp để cho ra hình ảnh các lớp cắt. Hình nhiều mặt phẳng là
khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thể tái dựng
các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian. Hướng tái dựng
nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặt phẳng khác từ
hình ảnh ba chiều. Các hình tái tạo được giúp ta tăng thêm thông tin đánh giá


21

chính xác tổn thương. Sử dụng các công cụ duỗi ảnh dọc theo trục dài của khí
phế quản giúp người đọc phim có khả năng quan sát sự thay đổi khẩu kính
liên tục của lòng khí - phế quản trên đường thẳng và dễ dàng phát hiện được
các vị trí có hẹp bất thường [40].
- Ảnh tái tạo ba chiều (3D): Các ảnh tái tạo 3 chiều gồm 2 loại: tái tạo
ảnh ba chiều bề mặt ngoài và tái tạo ảnh ba chiều bên trong.

Hình 1.17. Cây khí phế quản trên CLVT 64 dãy [2]
Tái tạo ảnh ba chiều bề mặt ngoài (external 3D) có giá trị tương tự như
chụp cây khí phế quản. Phương pháp tạo ảnh này giúp người đọc đánh giá
nhanh hình thể chung của cây khí phế quản và phát hiện được các vị trí hẹp
nặng, khu trú của khí quản [2].

Tái tạo ảnh ba chiều bên trong (internal 3D) cho các hình ảnh tái tạo
tương tự như nội soi khí quản và còn được gọi bằng tên khác là nội soi ảo
khí quản.


22

Hình 1.18. Nội soi ảo khí quản [2]
Sử dụng phương pháp này người đọc có thể đánh giá tới tận lòng của các
phế quản phân thùy và hạ phân thùy. Đây là phương pháp tạo ảnh rất có ý
nghĩa thực tiễn, đặc biệt là đối với các trường hợp hẹp nặng, khi ống nội soi
thường quy không thể đi qua chỗ hẹp, có thể đánh giá được vị trí hẹp từ nhiều
hướng khác nhau hoặc các trường hợp trẻ em phối hợp kém hoặc các trường
hợp không muốn hoặc không chịu đựng được các cuộc nội soi thật [2].
- Hình ảnh MIP: Là sự chiếu các ảnh điểm của một khối thăm khám lên
một mặt phẳng. Khi góc chiếu được xác định, vùng thăm khám được đi qua
bởi một chùm tia chiếu song song. Chùm tia này đi qua nhiều ảnh điểm có tỷ
trọng cao nhất mới được nhìn thấy. Thực tế có nhiều phương trình chiếu khác
nhau tham gia tạo ảnh MIP, nhất là phương trình nội suy. Dạng nội suy do
nhà chế tạo đưa ra có ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh, nhất là khả năng
nhìn thấy những tổn thương nhỏ. Tỷ trọng của mỗi tổ chức được mã hóa bằng
thang xám, cách biểu hiện này loại bỏ được những hạn chế chính liên quan
đến sự lựa chọn ngưỡng tỷ trọng. Ngược lại, trên một hình MIP không thể xác
định vị trí của những cấu trúc khác nhau mà tất cả được chiếu trên cùng một
mặt phẳng, những cấu trúc ở phía trước sẽ không tách biệt được với những
cấu trúc phía sau trên trục chiếu đã định [40].


23

1.8. Điều trị
Việc điều trị hẹp khí quản nói chung cũng như hẹp khí quản sau đặt
ống nói riêng đều được chia làm hai giai đoạn: điều trị ban đầu (hay điều trị
triệu chứng) và điều trị nguyên nhân.
 Điều trị ban đầu chủ yếu nhằm duy trì chức năng hô hấp và nồng độ oxy
trong cơ thể ở mức phù hợp, trong một số trường hợp nặng có thể xem xét
đặt lại ống nội khí quản hoặc soi khí quản cấp cứu.
 Đối với điều trị nguyên nhân, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.
a. Nong khí quản bằng bóng qua nội soi khí quản là phương pháp
thường được sử dụng trong cấp cứu, có ưu điểm là hiệu quả nhanh tức thì
song thời gian duy trì ngắn. Ngoài ra các tổn thương thứ phát ở lớp niêm mạc
có thể tạo thành các mô hạt và làm nặng thêm tình trạng hẹp. Do đó biện pháp
này chỉ được sử dụng như phương pháp can thiệp ban đầu trước khi tiến hành
can thiệp đốt laser hoặc đặt stent.
b. Can thiệp bằng đốt laser có thể được sử dụng bằng cả nội soi ống
cứng hoặc ống mềm. Phương pháp này sử dụng nhiệt độ cao từ laser để đốt
các tổn thương gây hẹp lòng khí quản và được chỉ định cho các trường hợp
tổn thương ngắn và lồi vào trong lòng khí quản. Tuy nhiên khả năng duy trì
hiệu quả của phương pháp này cũng không dài.
c. Phẫu thuật nối tận – tận:
Phẫu thuật nối tận tận được chỉ định khi chiều dài đoạn hẹp < 3 cm, có 3
kiểu nối tận tận tùy thuộc vị trí sẹo hẹp. Có thể nối khí quản – khí quản, khí
quản – sụn nhẫn và nối khí quản vào sụn giáp. Nối khí quản – khí quản được
chỉ định khi sẹo hẹp nằm thấp dưới sụn nhẫn ít nhất > 1 cm, (tương đương
khoảng 2 vòng sụn) để còn đủ khoảng cách để khâu nối. Trường hợp hẹp < 1
cm so với sụn nhẫn có thể cắt nối khí quản trực tiếp vào sụn nhẫn. Nếu hẹp
ngay tại vị trí sụn nhẫn, lan lên phía hạ thanh môn có thể tiến hành nối khí
quản và sụn giáp [9].

24

Hình 1.19. Sơ đồ nối khí quản tận – tận [9]
a - Nối khí quản – khí quản
b - Nối khí quản vào sụn nhẫn
c - Nối khí quản vào sụn giáp
d. Phẫu thuật tạo hình khí quản thường được chỉ định cho các trường
hợp hẹp khí quản nặng. Phẫu thuật tạo hình khí quản đòi hỏi BN phải được
chọn lựa kỹ càng, do tỉ lệ biến chứng và tử vong cao đặc biệt ở các BN
chức năng tim mạch hô hấp kém. Phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có
kinh nghiệm cũng như trang thiết bị đầy đủ. Nguy cơ xuất hiện tái hẹp sau
mổ vào khoảng 9% [9].
e. Đặt stent khí quản chỉ được chỉ định trong các trường hợp BN không
đủ điều kiện để phẫu thuật cắt nối tận tận, chủ yếu là đoạn hẹp quá dài (>3 cm),
hẹp mức độ nặng sát sụn nhẫn có tổn thương sụn nhiều, các trường hợp phẫu
thuật nối tận tận bị thất bại hoặc đoạn hẹp nằm sâu tầng ngực mà thể trạng
bệnh nhân không cho phép tiến hành mở lồng ngực. Ngoài ra đặt stent khí
quản còn được sử dụng kết hợp với phẫu thuật tạo hình khí quản để làm giảm
thời gian liền vết mổ khí quản [9].


25

1.9. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.9.1. Nghiên cứu trong nước
Chưa có đề tài nào được nghiên cứu đặc điểm hình ảnh sẹo hẹp khí quản
trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị.
1.9.2. Nghiên cứu ngoài nước
Xiong và cộng sự (2000) cho biết độ nhạy của CLVT sử dụng chương
trình nội soi ảo để phát hiện các khối u gây hẹp lòng khí quản là 93,3% và độ

chính xác là 93,5% [41].
Hoppe và cộng sự (2002) sử dụng máy CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 2mm nghiên cứu trên 200 đoạn khí – phế quản của 20 BN. Trong
nghiên cứu này tác giả cho thấy CLVT có độ chính xác cao trong xác định
các tổn thương hẹp đường thở với độ chính xác đạt được là 98% với nội soi
ảo, 96% với các ảnh cắt ngang, 96% và 96,5% với các ảnh MPR hướng cắt
đứng dọc và cắt đứng ngang [42].
Hoppe và cộng sự (2004) tiếp tục sử dụng CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 1mm để so sánh hiệu quả chẩn đoán với nội soi ống mềm, tác giả nhận
thấy nội sỏi ảo có độ chính xác 95,5% trong phát hiện các tổn thương hẹp của
đường thở (gồm, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy). CLVT cũng có độ
chính xác lên tới 95,5% trong chẩn đoán tổn thương hẹp của các phế quản
phân thùy tuy nhiên đối với các tổn thương này giá trị chẩn đoán dương tính
không cao (40,9% so với 84,4% của đường thở lớn) [43].
Honnef và cộng sự (2006), sử dụng CLVT 16 dãy để chẩn đoán cho 12
trẻ có thở rít và hẹp khí quản so sánh với kết quả chẩn đoán của nội soi phế
quản và phẫu thuật cho thấy: kết quả CLVT tương đồng với nội soi phế quản
ở tất cả các trường hợp và tương đồng với phẫu thuật ở 8/12 trường hợp [44].