BỆNH án NGHIÊN cứu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (91.06 KB, 5 trang )
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính
1. Họ tên bệnh nhân:
Tuổi :
2. Khoa phòng:
Giới:
Mã bệnh án:
3. Địa chỉ:
4. Nghề nghiệp:
Số điện thoại:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện:
2. Ngày vào viện:
Vào ngày thứ mấy của bệnh (BV Bạch Mai):
4. Tiền sử:
- Gia đình có người bị phình động mạch não
1. Có
2. Không
- Tăng huyết áp:
1. Có
2. Không
- Tai biến chảy máu dưới nhện:
1. Có
2. Không
5. Triệu chứng lâm sàng:
* Khởi phát :
- Diễn biến bệnh: đột ngột
Sau gắng sức
- Biểu hiện:
RLYT
1. Có
2. Không
1. Có
2. Không
1. Có
2. Không
Đau đầu
1. Có
2. Không
Buồn nôn
1. Có
2. Không
Nôn
1. Có
2. Không
RLTK thực vật
1. Có
2. Không
Co giật
1. Có
2. Không
Sụp mi
1. Có
2. Không
* Tình trạng lúc vào viện:
Glasgow:..... điểm.
Sốt 1. Có
2. Không
Huyết áp: mm Hg
Hunt-Hess 1. Độ 1
2. Độ 2
3. Độ 3
4. Độ 4
WFNS
2. Độ 2
3. Độ 3
4. Độ 4
Liệt khu trú
1. Có
2. Không
Gáy cứng
1. Có
2. Không
Hạ Natri máu
1. Có
2. Không
Có máu dịch não tủy:
1. Có
2. Không
XN đông máu
Bình thường □
1. Độ 1
5. Độ 5
6. Xét nghiệm:
không bình thường □
7. Thăm khám trên hình ảnh
* Chụp CLVT
Chụp ngày thứ mấy của bệnh:
Chảy máu dưới nhện
1. Có
2. Không
Chảy máu nhu mô não:
1. Có
2. Không
Chảy máu não thất :
1. Có
2. Không
Phân độ theo Fisher
1. Độ 1
2. Độ 2
3. Độ 3
Nhồi máu não
1. Có
2. Không
* Chụp MSCTA
1. Có
2. Không □
Có túi phình
1. Có
2. Không □
Số lượng
Vị trí túi phình
1
1. ĐMĐS
2
3
4. Độ 4
>3
2. ĐM thân nền (BA) 3. ĐM não sau(PCA)
4. ĐM tiểu não trước dưới (AICA)
5. ĐM tiểu não sau dưới (PICA)
Co thắt mạch
1. Có
2. Không
Giãn não thất
1. Có
2. Không
Loại túi phình
1. Túi
2. Hình thoi
3. Loại khác
3. 15-25mm
4. >25mm
1. < 4mm
2. ≥ 4mm
2. 1,2-1,5
3. ≥ 1,5
Kích thước túi phình
1. ≤5mm
2. 5-15mm
Kích thước cổ túi phình
Tỷ lệ đáy/cổ
1. <1,2
* Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Túi phình
1. Có
Số lượng
Vị trí túi phình
2. Không
1
1. ĐMĐS
2
3
>3
2. ĐM thân nền (BA) 3. ĐM não sau(PCA)
4. ĐM tiểu não trước dưới (AICA)
5. ĐM tiểu não sau dưới (PICA)
Co thắt mạch
1. Có
2. Không
Mức độ co thắt mạch
1. Nhẹ
2. Trung bình
3. Nặng
Loại túi phình
1. Túi
2. Hình thoi
3. Loại khác
3. 15-25mm
4. >25mm
1. < 4mm
2. ≥ 4mm
2. 1,2-1,5
3. ≥ 1,5
Kích thước túi phình
1. ≤5mm
2. 5-15mm
Kích thước cổ túi phình
Tỷ lệ đáy/cổ
1. <1,2
Liên quan đến thiểu sản hay bất sản ĐM đốt sống
1. Có
2. Không
Có tái tưới máu qua đa giác Willis
1. Có
2. Không
8. Phần can thiệp
-
Can thiệp ngày thứ…………….
Kỹ thuật được chỉ định
Nút trực tiếp bằng VXKL □
Đặt bóng □
- Đạt kỹ thuật:
- Lý do thất bại:
đạt □
Đặt Stent □
không đạt □
mạch ngoằn ngoèo □
huyết khối □
co thắt □
- Vật liệu dùng
+ Vi ống thông: Powler □ Echelon □ Headway □ Exelsor □
+ Dây dẫn: Transcend □
Agility □
+ VXKL: GDC □ Matrix □
Hydrosoft □
Traxess □ Sylverspeed □
Axium □ Nexus □ Microvention □
Hydrocoils □
+ Số lượng VXKL
+ Bóng:
-
Hyperglide □
Hyperforme □
Mức độ tắc túi phình ngay sau can thiệp
Hoàn toàn □
Còn dòng chảy cổ túi □
còn dòng chảy túi □
- Biến chứng trong can thiệp
+ Rách
1. Có
2. Không
+ Huyết khối
1. Có
2. Không
+ Thò VXKL
1. Có
2. Không
+ Co thắt mạch
1. Có
2. Không
-
Điều trị di chứng
+ Co thắt mạch: bơm Nimotop 1. Có
Đáp ứng:
+ Huyết khối:
- Đáp ứng
1. Có
1. Có
1. Có
2. Không
Balt □
2. Không
2. Không
2. Không
Biến chứng chảy máu: 1. Có
- Thời gian nằm viện:
2. Không
… ngày
5. Phần theo dõi kiểm tra sau điều trị ít nhất 6 tháng
+ Thời điểm kiểm tra
1. 1tháng
2. 1-3tháng
+ Chảy máu tái phát
3. 3-6tháng
1. Có
4. >6 tháng
2. Không
+ Hồi phục theo thang điểm Rankin cải biên
độ 0 □ độ 1 □
độ 2 □ độ 3 □
độ 4 □
+ Kiểm tra CHT xung TOF 3D 1. Có
Tái thông 1. Có
độ 5 □
độ 6 □
2. Không
2. Không
Kích thước tái thông:
mm
. mức độ tái thông: nhẹ □ cần can thiệp □
Di chứng giãn não thất:
1. Có
Di chứng nhồi máu:
Chụp DSA
2. Không
1. Có
1. Có
2. Không
2. Không
Tái thông 1. Có
2. Không
mức độ tái thông: nhẹ □ cần can thiệp □
Di chứng giãn não thất:
1. Có
2. Không
Di chứng nhồi máu:
1. Có
2. Không
Tình trạng túi phình: ổn định □ tái thông A-> B □
Kết quả nút mạch
Bệnh nhân chuyển phẫu thuật:
Theo dõi sau nút mạch
1. tốt
B-> C □ A-.>C □
2. không tốt
1. Có
1. Có hồi phục
2. Không
2. không hồi phục
