Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm xương chũm cấp ở trẻ em dưới 2 tuổi

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.6 MB, 97 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xương chũm cấp (VXCC) là tình trạng viêm tổ chức xương xung
quanh sào bào do vi khuẩn và quá trình viêm kéo dài không quá 3 tuần[1].
Viêm xương chũm cấp thường tiến triển từ một viêm tai giữa cấp tính,
thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm đối tượng dưới 2 tuổi [2]. Những em bé
thuộc lứa tuổi này mới bắt đầu biết nói một số từ đơn giản, chưa biết diễn tả
chính xác cảm giác nghe kém, đau tai…, lại hay quấy khóc, gây khó khăn cho
nhân viên y tế khi thăm khám.
Tai giữa và xương chũm ở trẻ dưới 2 tuổi có những điểm đặc biệt khác
người lớn. Ở trẻ em, vòi nhĩ ngắn và to, lại nằm ngang và thường xuyên mở;
thượng nhĩ – sào đạo – sào bào thông thương rộng rãi, nên các chất dịch mũi,
chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, những viêm
nhiễm từ vùng mũi họng rất dễ lan vào hòm nhĩ và xương chũm, gây nên
bệnh cảnh viêm xương chũm cấp[1]. Đặc biệt, đối với những trường hợp
VXCC, mà quá trình viêm lướt qua tai giữa đi thẳng vào xương chũm, những
biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, viêm não, viêm mê nhĩ, viêm
xương đá, liệt mặt…. có thể xảy ra bất kỳ lúc nào nếu không có những can
thiệp kịp thời [3].
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, sự ra đời của các kháng sinh mới đã
giúp làm giảm tỷ lệ VXCC và biến chứng của nó, hoặc ngăn ngừa được viêm
tai giữa không lan vào xương chũm [4]. Tuy nhiên, các nghiên cứu của
Giovanni Felisati [5], Ivan Baljosevic, Nikola Mircetic, Vladan Subarevic et
al [6], Itzhak Brook [7] cho thấy tỷ lệ VXCC không hề giảm, mà thực tế
chúng ta bỏ sót hoặc không nghĩ đến. Nguyên nhân là, trước đây VXCC ở trẻ
dưới 2 tuổi có thể bệnh đa dạng, ngoài thể điển hình còn có thể ẩn và thể tiềm

2

tang [1]; gần đây, thường gặp em bé bị VXCC kèm theo viêm phế quản- phổi,
hoặc VXCC diễn ra ngay sau hay đồng thời viêm tai giữa cấp (VTGC). Mặt
khác, do tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp và sự kháng kháng
sinh, nên biến chứng của VXC cấp ở trẻ dưới 2 tuổi hiện nay vẫn còn cao [8].
Ngày nay, máy nội soi và máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp cho việc
chẩn đoán bệnh nhanh chóng và chính xác. Nội soi Tai Mũi Họng giúp quan
sát được màng nhĩ trẻ em cũng như vòm mũi họng một cách chi tiết và rõ nét.
Chụp CLVT (kỹ thuật chụp CLVT xương thái dương) cho phép đánh giá
chính xác xương chũm, đồng thời chỉ ra vị trí, mức độ thương tổn trên xương
thái dương, từ đó đưa ra những quyết định điều trị phù hợp. Tuy nhiên, do khả
năng sử dụng nội soi thăm khám ở trẻ em và khả năng đọc phim CLVT nên
việc phát hiện sớm VXCC ở các cơ sở y tế còn rất hạn chế, dẫn đến các biến
chứng.
Xuất phát từ tính chất nguy hiểm, những đặc điểm thay đổi thể bệnh, và
đặc điểm trên phương tiện chẩn đoán mới trong VXCC ở trẻ dưới 2 tuổi,
chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm xương
chũm cấp ở trẻ dưới 2 tuổi.
2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và phẫu thuật để rút
kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Thế giới

- Năm 1921: Renaud đã lưu ý đến vai trò của viêm tai, viêm xương chũm
trong bệnh học của hài nhi và coi nó như là một yếu tố quan trọng gây tử
vong ở trẻ [1].
- Năm 1925: J. Le Mée, A Bloch và Cazejust trình bày bản báo cáo về
Viêm tai xương chũm hài nhi trước Hội Tai Mũi Họng Pháp [1].
- Tiếp theo đó là hàng loạt công trình chung quanh vấn đề viêm dạ dày –
ruột (gastro- entérite) do tai ỏ hài nhi của các nhà nhi khoa được công bố [1].
- Năm 1936: Ribadeau – Dumas phẫu thuật mở sào bào trong viêm
xương chũm cấp hài nhi theo yêu cầu của các nhà nhi khoa. Đây là giai đoạn
mở sào bào một cách phóng tay: có triệu chứng tai cũng mổ, không có triệu
chứng tai cũng mổ [1].
- Năm 1939: A. Moulonguet và Rubiazol phẫu thuật thành công ca viêm
màng não do tai đầu tiên [1].
- Năm 1947: R Debré lên án lối làm phẫu thuật mở sào bào một cách quá
rộng rãi [1].
- Năm 1971: Chụp CLVT ra đời góp phần quan trọng chẩn đoán VXCC.
- Năm 1988: Bluestone CD và Klein đưa ra phân loại viêm tai trong đó
có VXCC[9].
- Năm 1999: P. Vera – Cruz và cộng sự nghiên cứu về sự gia tăng của
viêm xương chũm cấp, chứng minh hiện tượng kháng lại kháng sinh của các
vi khuẩn được phân lập trong VXCC [10].

4

- Năm 2002: V. Tarantino, R. D’ Agostino, G. Taborelli, A. Melagrana,
A.Porcu, M.stura nghiên cứu về VXCC trong 10 năm từ 1992- 2002 [11].
1.1.2. Việt nam
- Năm 1956- 1965: Trần Hữu Tước [12], Võ Tấn [1], Nguyễn Văn
Hướng [13], Ngô Ngọc Liễn [14] đã công bố nhiều tài liệu về viêm xương

chũm hài nhi và trẻ em.
- Những năm tiếp theo Lương Sỹ Cần [15], Phạm Khánh Hòa [16],
Nguyễn Hòang Sơn, Ngô Ngọc Liễn… đã công bố nhiều tài liệu về biến
chứng viêm xương chũm.
- Một số tác giả khác như Trần Minh Tỏ, Võ Quang Phúc [17] cũng viết
các tài liệu về tình hình viêm xương chũm cấp trẻ em.
- Năm 1996: Đoàn Thị Hồng Hoa nghiên cứu liệt mặt do viêm tai xương
chũm [18].
- Năm 2004-2005: Đinh xuân Hương [19] và Đậu Ngọc Triều [20]
nghiên cứu các biến chứng VXCC.
- Năm 2010- 2012: Nguyễn Tấn Phong báo cáo Chỉ định, chẩn đoán và
phân loại viêm tai tại hội nghị Tai Mũi Họng Nhi ở Đà Lạt[21] và Đặt ống
thông khí sào bào xuyên ống tai trong điều trị VXCC trẻ em tại hội nghị Tai
mũi họng Huế [22].
- Năm 2012: Quách thị Cần, Nguyễn hoài An báo cáo Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng VXC cấp trẻ em điều trị tại viện TMHTW đăng trên tạp
chí y học quân sự 4-2012 [23] và Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT của VXCC trẻ em [24].
1.2. PHÔI THAI HỌC TAI GIỮA:

- Trên phôi 4 tuần tuổi, chúng ta thấy về phía đầu ở hai bên có những
đường lồi gọi là cung mang, và những nét lõm gọi là khe mang. Nếu chúng ta

5

bổ phôi ra làm đôi từ đầu đến bụng, chúng ta thấy bên trong có những đường
lồi gọi là cung mang và nét lõm gọi là rãnh mang.
- Tai người hình thành từ các cung mang, túi mang và khe mang
- Vào tuần 22 của bào thai hòm nhĩ phát triển lên phía trên tạo thành thượng

nhĩ và ngách thượng nhĩ. Khi trẻ sinh ra thượng nhĩ đã phát triển hoàn chỉnh.
- Sự phát triển của các tế bào thông khí xương chũm rất khác nhau. Các
tế bào thông khí của xương đá chỉ chiếm khoảng 30% các tế bào thông khí
của xương thái dương, nhưng không phát triển trong thời kỳ bào thai mà đến
năm 3 tuổi mới bắt đầu phát triển nhóm tế bào thông khí của xương đá.
- Khi mới sinh mỏm xương chũm không phát triển,nó chỉ phát triển to ra
cùng với sự phát triển của các tế bào thông bào bởi sự vận động của các cơ
bám vào mỏm chũm (cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân) [25].
1.3. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG TAI GIỮA:

Tai giữa gồm: Hòm nhĩ, Vòi nhĩ và các thông bào xương chũm

Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa[21]

6

1.3.1. Giải phẫu hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với
thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương
chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu
kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, gồm có 6
thành. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa [26].
1.3.1.1. Các thành của hòm nhĩ

Hình 1.2. Các thành của hòm nhĩ[27]
a.Thành ngoài: có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và
màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài.
- Tường xương ở trên chính là tường thượng nhĩ và chia làm hai phần. Phần
dưới xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.

7

Ảnh 1.1. Thành ngoài hòm nhĩ
nhìn qua nội soi [28].
<> Khung nhĩ

1.Màng chùng

2. Mấu ngắn xương búa
3. Cán búa

4. Rốn nhĩ

5. Nón sáng

6. Màng căng

7. Tường thượng nhĩ.
- Phần màng: Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và chắc, lắp vào rãnh
nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Màng nhĩ
được chia làm 2 phần: Phần trên là màng chùng, gắn vào tường thượng nhĩ.
Phần dưới là màng căng nằm trong rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích của
màng nhĩ, là phần rung động của màng nhĩ.
b.Thành trong: Ở giữa lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm
nhĩ. Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson. Sau ụ nhô có:
- Phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào, phía trên cửa sổ
bầu dục có một chỗ lõm gọi là ngách mặt. Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng
3,0 × 1,4 mm.

- Ở phía dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ
phụ.
- Giữa hai cửa sổ có một ngách lõm gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương, hình giống các đầu thìa nên
gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa chui ra.
c. Thành trên (trần hòm nhĩ): Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ
với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành, liên quan kế cận với

8

màng não và não. Ở trẻ em khớp trai- đá có thể bị hở nên nhiễm trùng tai giữa
có thể đi qua đó gây viêm màng não, viêm não, apces não…
d. Thành dưới: Như một cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai
ngoài khoảng 1 mm. Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh
mạch cảnh trong.
e.Thành trước: Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một màng
xương mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ. Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và
ống cơ búa.
f. Thành sau: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay
dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ
xương bàn đạp. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3
cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu
dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới và chếch ra
ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây TK mặt bắt chéo hòm nhĩ.
1.3.1.2. Kích thước, các tầng của hòm nhĩ.
a. Kích thước: Chiều trên dưới là 15 mm. Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6
mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm.
b. Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng.

 Tầng trên hay thượng nhĩ: Là phần nằm phía trên mặt phẳng ngang đi qua
đỉnh màng nhĩ, kích thước của phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính
đứng của cả hòm nhĩ. Thượng nhĩ có 6 mặt:
 Mặt ngoài: tường thượng nhĩ, màng nhĩ.
 Mặt trong: tiền đình.

9
 Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp.
 Mặt trên: có khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ
thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi
đến tĩnh mạch xoang hang.
 Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo.
 Mặt trước: có ống cơ búa.
Nội dung bên trong: Do có mặt xương búa, xương đe, có dây chằng treo
xương búa ngăn thuợng nhĩ làm hai ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong
thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ.
 Thượng nhĩ trong liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của
hòm nhĩ ở phía trước.
 Thượng nhĩ ngoài không thông với tầng dưới hòm nhĩ, và chia làm
nhiều ngăn.
 Thượng nhĩ là căn nhà nhỏ chứa hệ thống xương con.
 Tầng dưới: còn gọi là hạ nhĩ, là phần thấp nhất của hòm nhĩ.
 Trung nhĩ: là phần hòm nhĩ nằm phía trong màng nhĩ và khung nhĩ xương.
 Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ. Eo
nhĩ là nơi dễ bị bít tắc khi viêm tai giữa xảy ra. Nó làm cho tình trạng
thông khí và dẫn lưu giữa trung nhĩ và thượng nhĩ bị chặn lại. Do đó, eo
nhĩ có vai trò tối quan trọng trong sự thông khí thượng nhĩ. Theo Proctor,
có hai đường thông khí qua eo nhĩ: một nằm giữa cân của cơ căng màng
nhĩ và xương bàn đạp (eo nhĩ trước), hai nằm giữa ngành ngang xương đe

và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau). Nếu tai giữa kém thông khí, eo
nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc. Vì thế, các tế bào chũm sẽ không được

10

thông khí. Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiết dịch
(dịch rỉ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng) [29].
1.3.1.3. Niêm mạc hòm nhĩ:
a. Mô học: Niêm mạc tai giữa liên tiếp niêm mạc vòi nhĩ. Qua các quan sát trên
kính hiển vi điện tử, Hentzer phân biệt 5 loại tế bào trong niêm mạc của tai
giữa: (1) tế bào không có lông chuyển và không có tuyến tiết, (2) tế bào không
có lông chuyển và có tuyến tiết, (3) tế bào lông chuyển, (4) tế bào chuyển tiếp,
và (5) tế bào đáy. Niêm mạc tai giữa giống niêm mạc đường hô hấp thường.
Lớp biểu mô của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau: Phần trước của tai giữa bao
gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng. Thượng nhĩ sau và các hốc
xương chũm là lớp biểu mô dẹt, không có tế bào tiết nhầy.

Hình 1.3. Sơ đồ minh họa các loại tế bào của niêm mạc tai giữa[30]
b. Hệ thống vận chuyển lông chuyển: Lim mô tả 3 con đường vận chuyển
niêm dịch của hòm nhĩ: (1) con đường hạ nhĩ bắt đầu từ hạ nhĩ đi vào vòi nhĩ,
(2) con đường thượng nhĩ đi từ thượng nhĩ đến vòi nhĩ, (3) con đường ụ nhô
đi từ ụ nhô đến vòi nhĩ. Vòi nhĩ cũng vậy, nó hoạt động như một hệ thống vận

11

chuyển niêm dịch; các tế bào lót trong lòng vòi nhĩ được cho rằng có chức
năng tiết ra các chất hoạt động bề mặt ( giống như surfactant) làm giảm sức
căng bề mặt, và như thế làm cho việc mở vòi dễ dàng hơn. Các thông bào

xương chũm hoàn toàn không có hệ thống vận chuyển niêm dịch. Tắc vòi nhĩ
ở trẻ em dẫn đến ứ dịch nhầy trong hòm tai và các thông bào chũm, trong khi
đó tắc vòi nhĩ ở người lớn dẫn đến viêm tai giữa thanh dịch. Sự khác biệt này
có thể liên quan đến phản ứng viêm ở trẻ em gây nên sự hoạt động quá mức
của các tế bào goblet và các tuyến tiết nhầy[31].
1.3.2. Giải phẫu vòi nhĩ:
- Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ với thành
bên của vòm mũi họng. Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong
và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° ở người lớn và 10°
ở trẻ em, chiều dài ở trẻ < 9 tháng tuổi khoảng 15 mm, dưới 4 tuổi là 30 mm
và ở người trưởng thành dài từ 30 đến 38 mm.
- Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3
trước. Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ
thắt hẹp gọi là eo vòi (eo này cao 2mm, rộng 1mm). Ở trẻ em, eo này gần như
không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng. Đoạn sụn vòi tạo với đoạn
xương một góc 1600 mở ra phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng. Đoạn
sụn được cấu tạo bởi sụn, cơ và màng. Sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên
thành trên và thành sau của vòi. Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế
đoạn này được gọi là phần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi
cơ căng màn hầu kéo tấm sụn bên để mở loa vòi. Mật độ elastin trong sụn vòi
của người lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn
nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên
khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế. [32]

12

- Vòi nhĩ tận cùng ở thành bên họng – mũi bằng một cái loa hình dấu mũ
gọi là loa vòi. Chung quanh loa vòi có tuyến hạnh nhân vòi. Ở trẻ em tuyến
này cùng với VA rất phát triển, vì vậy khi bị viêm sẽ làm lỗ loa vòi bị hẹp lại.

- Niêm mạc vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

Hình 1.4. Vòi nhĩ ở trẻ em và người lớn.[9]
- Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản được thừa nhận là:
 Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng điều hòa và cân bằng áp lực
của hòm nhĩ với môi trường thông qua chức năng đóng mở loa vòi.
 Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch – lông
chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa
được dẫn lưu thường xuyên xuống họng.
 Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng mở loa vòi ngăn không cho áp lực âm
thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.
Như vậy, hình dáng và cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em có những điểm đặc biệt
khác người lớn[33],[34]. Ở trẻ em, vòi nhĩ vừa ngắn,to, lại nằm ngang và
thường xuyên mở, nên các chất dịch mũi, chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào
hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, gây nên bệnh cảnh viêm tai giữa và viêm xương

13

chũm. Quá trình viêm này kết hợp với lỗ loa vòi bị chít hẹp do viêm tổ chức
hạnh nhân quanh vòi và VA, khiến dịch hòm tai không có cách nào thoát ra
bằng con đừơng tự nhiên.
1.3.3. Giải phẫu xương chũm:
Xương chũm là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài. Về
mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm như là một khối đa diện có năm
mặt mà tầm quan trọng với phẫu thuật khác nhau:
Ảnh 1.2. Mặt ngoài xương chũm và
thành phần liên quan.
1.Phần trai

2.Mỏm chũm

3. Mỏm tiếp

4. Củ tiếp trước

5. Củ tiếp sau

6. Xương nhĩ.

7. Mỏm trâm
8. Đường thái dương
9. Khu sàng Chipault
10.Gai Henle

11.Ổ chảo[28]

 Mặt trên liên hệ với tầng sọ giữa và thùy não thái dương bởi một vách
xương mỏng.
 Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây TK VII
 Mặt trong nối tiếp với xương đá.
 Mặt ngoài là nơi chúng ta khoan vào xương chũm. Mặt này có ranh giới
như sau: phía trên là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía
sau là đường nối đá- chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm.
 Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ và gồm hai phần hình tam giác: Tam giác
trong của mỏm tức mặt trong mỏm chũm. Tam giác nhị thân Mouret là

14

một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ. Đỉnh của tam giác là lỗ trâm –
chũm, hai cạnh là rãnh nhị thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong.

Hình 1.5. Sơ đồ mô tả các vùng thông khí của xương chũm[30]
Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay thông bào.
Lúc mới sinh trong xương chũm chỉ có một thông bào (sào bào) thông với tai
giữa bằng một ống hẹp gọi là sào đạo hay ống nhĩ - chũm. Ở hài nhi sào baò
khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài. Một đôi khi thành ngoài sào bào có
một tế bào khá to (tế bào Lenoir), vách ngăn giữa tế bào Lenoir và sào bào gọi
là vách Korner Khi lớn lên sào bào sẽ phát triển về phía dưới và sau.Các
thông bào xương chũm xuất hiện ngay khi trẻ sinh ra và nhanh chóng phát
triển vào trong xương đá trong 2 năm đầu của trẻ. Những mầm biểu mô phát
triển đi từ tai giữa và sào bào, sự hình thành các thông bào khí khởi đầu bằng
sự hoạt động của các huỷ cốt bào trong xương thái dương thể hiện bằng sự

15

mất cấu trúc xương dạng tuỷ ở lớp trung mô. Sào bào được mở rộng bởi sự
kết hợp của các thông bào khí nằm sát cạnh nhau. Dần dần các thông bào khí
phát triển váo sát xương đá. Sự hình thành này bị cản trở 1 phần bởi các cấu
trúc giải phẫu đã hình thành trước đấy như mê nhĩ xương, cống Falop, vỏ
xương đá, và nó còn được chặn bởi màng não cứng, các mạch máu.
Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào. Mure chia khối
xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của
tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là phần đá trai, phần sau mỏng gọi là phần
tiểu não- tĩnh mạch.
- Phần trước (phần đá - trai). Phần này rất dày và được chia làm hai lớp
bởi một bình diện đứng thẳng zz’ kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên: lớp
nông và lớp sâu.

+ Lớp nông: Nhóm sào bào nông, Nhóm dưới sào bào nông, Nhóm mỏm chũm.
+ Lớp sâu: Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên.
Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân Mouret ở mặt dưới
xương chũm.
- Phần sau (phần tiểu não – tĩnh mạch), gồm:
+ Nhóm tĩnh mạch: ở dọc mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được phân
biệt ra làm nhóm trên tĩnh mạch, nhóm tĩnh mạch, nhóm dưới tĩnh mạch.
+ Nhóm tiểu não: nhóm này ở sau tĩnh mạch bên[1].

16

Hình 1.6. Các vùng của xương

Hình 1.7. Thiết diện của xương chũm

chũm ở mặt ngoài. [1]

cho thấy các nhóm tế bào sâu. [1]

Đường xx’ tiếp tuyến với bờ trước Đường zz’ phân ranh giới giữa các
tĩnh mạch bên chia tế bào lớp nông ra nhóm tế bào sâu và tế bào nông. Các
làm hai vùng. Vùng trước gồm có: nhóm tế bào nông: a)Nhóm sào bào
a)Nhóm sào bào; b)Nhóm dưới sào nông; b) Nhóm dưới sào bào nông;c)
bào; c)Nhóm mỏm chũm. Vùng sau Nhóm mỏm chũm. Các nhóm tế bào
gồm có: 1. Nhóm trên TMB; 2. Nhóm sâu: d) Nhóm dưới sào bào sâu; e)
TMB; 3. Nhóm dưới TMB; 4. Nhóm Nhóm dưới TMB. C.s.s. Ống bán
sau TMB.

khuyên trên; C.s.e. Ống bán khuyên

Đường yy’ là đường cắt theo bình ngoài;

A:

Sào

bào;

S:

Xoang

diện trán, tiếp tuyến với thành sau TMB;c.d. Mào xương của cơ nhị
ống tai xương, sẽ cho ta hình 1.7.

thân.

Ngoài bảy nhóm tế bào chính, còn có những nhóm phụ:
+ Nhóm thái dương- mỏm tiếp: tế bào phát triển ở chân và trai thái
dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp.
+ Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào chung quanh mê nhĩ,
hoặc vào đến mỏm xương đá.

17

+ Nhóm quanh tường dây VII.
+ Nhóm tế bào chẩm chũm
Tất cả các thông bào khí của xương chũm đều được phủ bởi lớp niêm

mạc nhầy kiểu biểu mô hô hấp. Tất cả các thông bào khí này dù phát triển đến
đâu, dù đến tận đỉnh xương đá cũng đều thông với sào bào. Chính mức độ
phát triển của khác nhau của các thông bào khí mà tạo nên những loại xương
chũm cấu trúc khác nhau, như: xương chũm đặc ngà, rất nghèo thông bào khí,
đây là hiện tượng xơ và cốt hoá xương chũm do bệnh lý thường liên quan đến
nhiễm khuẩn tai giữa, thậm chí lan đến niêm mạc sào đạo, sào bào, (đúng hơn
là phản ứng tự vệ của xương chũm tự thu nhỏ lại). Đặc biệt hiện tượng này
làm các cấu trúc lân cận như màng tiểu não – TMB ra trước, màng đại não
xuống thấp, đoạn 3 dây VII ra nông hơn làm thu hẹp tam giác phẫu thuật, nên
rất dễ gây ra tai biến khi phẫu thuật hoặc sợ tai biến không dám lấy hết bệnh
tích, đặc biệt là phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm[2].
1.4. BỆNH HỌC VIÊM XƯƠNG CHŨM CẤP TRẺ DƯỚI 2 TUỔI:

1.4.1. Nguyên nhân: Những nguyên nhân của VXC cấp trẻ dưới 2 tuổi được
xếp làm bốn loại.
1.4.1.1. Cấu trúc đặc biệt của tai giữa: Ở trẻ em vòi nhĩ vừa ngắn lại vừa to,
sào bào thì thông thương một cách rộng rãi với hòm nhĩ, nên những chất nôn
hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân
nôn. Thượng nhĩ của trẻ sơ sinh chứa chất dạng keo (gélatiniforme) chưa tan
hết. Xương chũm ở trong thời kỳ cao điểm của hoạt động thông bào, biểu mô
sào bào đang phát triển lấn dần tổ chức liên kết bào thai của xương, sự tưới
máu tăng lên. Những sự thay đổi này tạo điều kiện thuận lợi cho viêm nhiễm
phát triển. Viêm nhiễm sẽ tràn lan từ niêm mạc hòm nhĩ vào niêm mạc saò
bào và từ đấy vào xương chũm[1],[2].

18

1.4.1.2. Nhiễm trùng ở họng mũi: Viêm họng – mũi là hiện tượng phổ biến ở
trẻ em. Ỏ tuổi này em bé chưa biết khạc, chưa biết xì mũi, mủ và tiết nhầy ở

họng – mũi sẽ tràn vào vòi nhĩ. Người ta thấy rằng vi khuẩn gây bệnh ở vòm
mũi họng và vi khuẩn lấy ở xương chũm viêm thường cùng một loại, đó là:tụ
cầu (Staphylococ), phế cầu (pneumococ), liên cầu (streptococ), trực trùng
Ecoli…[35],[36]. Sức chống đỡ đối với vi khuẩn bị giảm ở những em bé bị
sởi, cúm, giang mai di truyền[1].
1.4.1.3. Điều kiện sinh hoạt: Những trẻ em thiếu dinh dưỡng: ăn bột quá sớm
(không được bú sữa mẹ, có rối loạn tiêu hóa), không được chăm nom hợp vệ
sinh[37], sống ở những vườn trẻ chật chội hoặc nằm trong những bệnh viện
không được cách ly, dễ mắc bệnh này hơn những trẻ khác. Tuổi càng non thì
bệnh càng nặng[1].
1.4.1.4. Sai lầm trong điều trị:
- Khi trẻ bị VTG mủ không được chích rạch màng nhĩ hoặc chích rạch
quá muộn. Lỗ thủng nhỏ không dẫn lưu được mủ.
- Hút mủ và bơm thuốc không đúng kỹ thuật.
1.4.2. Mô bệnh học
1.4.2.1. Đại thể: Là những biểu hiện nhiễm khuẩn tai giữa và xương chũm đi
qua nhiều giai đoạn: giai đoạn đầu là viêm sung huyết niêm mạc, sau đó là
dịch rỉ viêm ngay trên bề mặt biểu mô và trong các thông bào khí. Dịch này
lúc đầu là thanh dịch sau đó mới thành mủ. Các chất nhầy hình thành, các
mao mạch mới phát triển, các mô sợi hình thành, sự tiết dịch của khoảng gian
bào làm niêm mạc dày lên. Những biến đổi này có thể thay đổi dưới tác động
của điều trị thuốc kịp thời và phù hợp. Nếu không điều trị thì sau hai tuần
bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn viêm khu trú vào xương. Sự phát triển này tuỳ
thuộc vào sự phát triển của các vách thông bào. Các vách ngăn này cản trở sự
lan tràn của mủ sang các hốc khác. Hiện tượng viêm nhiễm và tắc nghẽn do

19

phù nề niêm mạc chủ yếu xảy ra đầu tiên ở các ngăn của thượng nhĩ. Sau đó

là hiện tượng viêm của màng xương bao bọc xương con do tổ chức niêm mạc
viêm dày. Dần dần khoảng trống của các xương con bị lấp đầy bởi các niêm
mạc viêm dày, bắt đầu từ các ngăn ở thượng nhĩ. Ngoài hiện tượng sung
huyết các mạch máu xương, hiện tượng ứ đọng mủ làm tăng áp lực ở các
thông bào khí gây ứ đọng tuần hoàn tĩnh mạch, dẫn tới hiện tượng toan máu
cục bộ và mất dần chất khoàng ở các thành xương ở thông bào chũm. Sự giảm
canxi kết hợp sự hoạt động của huỷ cốt bào đã phá huỷ các vách xương ngăn
giữa các thông bàò, làm các thông bào chũm thông thương với nhau thành ổ
rộng lớn chưá đầy dịch rỉ viêm và mủ. Các hốc mủ này còn chứa đầy các niêm
mạc thoái hoá và tổ chức hạt. Các mạch máu tăng sinh và bị viêm dày chạy
thẳng từ thông bào cho tới tận mặt ngoài xương chũm. Ở trẻ nhỏ các đường
khớp đá trai, đá vảy chỉ chứa đầy mô liên kết vì vậy các khe này trở thành con
đường đi rất dễ dàng cho mủ đi ra mặt ngoài xương chũm, mở đường hình
thành đường rò xương. Sự phá huỷ xương này tiếp tục lan vào các mảnh xương
nhỏ ở TMB và màng não cứng. Vì vậy, việc điều trị bằng phẫu thuật nhằm mục
đích dẫn lưu mủ ra khỏi hốc mủ chũm ngăn ngừa biến chứng vào những vùng
nguy hiểm như Tiêu não_TMB, màng đại não, dây VII.
Quá trình nhiễm trùng lan truyền từ hòm nhĩ vào sào bào và các thông
bào chũm trải qua 5 giai đoạn.
- Giai đoạn 1: sung huyết, phù nề niêm mạc sào bào và các thông bào chũm.
- Giai đoạn 2: hình thành những dịch mủ, dịch viêm trong các thông bào
chũm xen lẫn các thông bào còn thanh dịch.
- Giai đoạn 3: sự mất chát vôi và phá huỷ vách ngăn giữa các thông bào
đồng thời hiện tượng hoại tử xương ở các vách thông bào nhỏ.
- Giai đoạn 4: hình thành các hốc mủ lớn hơn do sự phá huỷ vách ngăn
của các thông bào khí nằm cạnh nhau.

20

- Giai đoạn 5: sự lan tràn mủ vào các vùng lân cận của xương chũm.
Sự lan tràn này có thể ngừng lại ở từng giai đoạn do sự can thiệp của thầy
thuốc. Sự nhiễm trùng này kéo dài từ 1 tuần đến 10 ngày thì các niêm mạc
viêm phát triển trong sào bào, sự phá huỷ vách xương xuất hiện làm các thông
bào mở rộng ra, đồng thời hiện tượng xơ viêm phù nề, mủ lấp đầy dần các
thông bào. Đồng thời với hiện tượng phá huỷ xương là hiện tượng tái tạo
xương, nếu nhiễm trùng dai dẳng, chuyển sang giai đoạn bán cấp[2].
1.4.2.2. Tổn thương vi thể:
Ở giai đoạn viêm cấp tính, niêm mạc của các thông bào chũm dày lên, và
vẫn là biểu mô trụ. Các biểu mô trụ xuất hiện các đám thâm nhiễm gồm các tế
bào viêm, tế bào bạch cấu đa nhân trung tính, bạch huyết bào, tương bào.
Hiện tượng viêm của niêm mạc thường xuất hiện các ổ lớn rồi sau đó thâm
nhiễm vào thành xương, dẫn tới viêm xương thực sự. xuất hiện các mảnh
xương mục lẫn với các mô hạt, và hiện tượng này có thể gặp trong khi phẫu
thuật xương chũm. Một điều đáng nhấn mạnh là, đôi khi không có sự tương
xứng giữa lâm sàng và tổn thương. Hiện tượng viêm xương chũm có biểu hiện
ra bên ngoài gồm sưng, nóng đỏ, phản ứng xương chũm xuất hiện không
thường xuyên. Vì vậy định nghĩa VXCC để nói đúng được bản chất của nó là
rất khó khăn. Tuy phân chia 5 giai đoạn nhưng định nghĩa cũng rất đơn giản
khi chỉ cần có 1 trong 5 giai đoạn đã là VXCC. Dù là tiến triển tự nhiên hay có
tác động của thuốc kháng sinh thì sự thâm nhiễm bạch cầu viêm cũng dần dần
được thay bằng sự thâm nhiễm của các tương bào, mô liên kết giữa các vách
ngăn để hình thành các thớ sợi. Hiện tượng này cùng với hiện tượng phù nề của
niêm mạc làm các thông bào tắc nghẽn dai dẳng, không thông thương với nhau
tạo nên các túi chứa mủ, là nguồn gốc của VXC tái phát sau phẫu thuật[2].

21

Ảnh 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của viêm xương chũm [38]

a.Tổn thương viêm cấp tính ở bệnh nhân VXCC: Bạch cầu đa nhân (mũi tên)
chiếm ưu thế, thâm nhiễm tế bào. Góc trên bên phải thể hiện hoại tử 1 phần vỏ
xương với 1 tế bào xương bị hoại tử (đầu mũi tên).
b.Tổn thương viêm mạn tính ở bệnh nhân viêm xương chũm mạn tính: tế bào
lympho và tương bào (mũi tên) chiếm ưu thế. Nguyên bào sợi (đầu mũi tên)
phong phú. Bao quanh là chất tạo keo ở khoảng gian bào.
c. Tổn thương hỗn hợp cấp và mạn ở bệnh nhân VXCC: tế bào lympho và
tương bào(mũi tên) chiếm ưu thế, nhưng có sự tập trung của bạch cầu trung
tính (đầu mũi tên).
1.4.3. Thể lâm sàng:
1.4.3.1. Thể điển hình rõ rệt: Bệnh tiến triển 3 giai đoạn [1].
a. Giai đoạn viêm tai:
- Lâm sàng: Sốt 39- 40 độ C, nôn, bú kém, ít ngủ, hay quấy khóc, hay lắc
đầu, hay đưa tay lên tai. Khi ấn vào sau tai trẻ khóc thét lên.
- Nội soi tai: Màng nhĩ đỏ và căng phồng. Nếu chích rạch màng nhĩ sẽ có
mủ. Nếu màng nhĩ không được chích rạch thì tự nó cũng sẽ vỡ mủ vào ngày
thứ 3, lỗ dẫn lưu hẹp.

22

- Sau khi đã vỡ mủ rồi thì các triệu chứng toàn thân giảm gần hết: trẻ bớt
sốt, bú được, ngủ yên, tuy rằng tai có chảy mủ. Đây là bệnh cảnh của viêm tai
giữa trẻ em thể khỏe.

Ảnh 1.4. Hình ảnh màng nhĩ
căng phồng [39].

b. Giai đoạn viêm xương chũm:
- Lâm sàng: Đến tuần lễ thứ 3, bệnh nhi sốt cao trở lại, bỏ bú, nôn trớ, ỉa

chảy, đêm quấy khóc không ngủ, ngày thì nằm lim dim. Bệnh nhi được chích
màng nhĩ nhiều lần nhưng các triệu chứng không giảm. Cân nặng bắt đầu tụt
xuống chút ít. Hạch sau tai. Khi ấn tay vào xương chũm em bé rụt vai và khóc
to. Mủ ở tai đặc vàng kem, số lượng nhiều hơn trước.
- Nội soi tai: Góc sau trên màng nhĩ bị xóa hoặc thành sau ống tai bị sụp.
màng nhĩ phù nề. Lỗ thủng lớn bằng hạt gạo, có giọt mủ đập, trong một số ít
trường hợp lỗ thủng có hình vú bò ở góc sau trên. Đôi khi chúng ta thấy niêm
mạc của hòm tai phù nề và thoát vị qua lỗ thủng như là một cái polyp.

Ảnh 1.5.Chảy mủ tai[40]

Ảnh 1.6. Xóa góc sau

Ảnh 1.7. Sập thành sau

trên[40]

ống tai[40]

23

c. Giai đoạn xuất ngoại:
- Lâm sàng: Vùng sau và trên tai bị sưng làm vành tai bị đẩy về phía
trước và dưới. Rãnh sau tai bị lấp đầy (triệu chứng Jacques). Da sau tai phù
nề, căng, đỏ, đau. Cuối cùng hiện tượng chuyển sóng xuất hiện dưới da, báo
hiệu sắp vỡ mủ đến nơi. Tuy triệu chứng cục bộ rõ rệt như vậy, nhưng thể
trạng em bé lại tốt lên: từ khi có xuất ngoại em bé bớt sốt, bớt ỉa chảy, bú
được và cân cũng không tụt nữa.

Ảnh 1.8. Sưng phồng sau tai[41]
- Nội soi: trường hợp xuất ngoại sau tai, thấy hình ảnh ống tai sụp nhiều che
góc sau trên màng nhĩ. Đôi khi hình ảnh thủng thành sau ống tai (rò Gellé).
Thể điển hình chẩn đoán dễ và điều trị không khó, tiên lượng tốt.
1.4.3.1. Thể tiềm tàng: Trái với thể điển hình, trong thể tiềm tàng các triệu
chứng viêm tai đều lu mờ, còn các triệu chứng toàn thân thì ồ ạt và chiếm
hàng đầu trong bệnh cảnh: hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, suy mòn. Nội
soi màng nhĩ phồng, nhăn như giấy vò, dấu hiệu xóa góc sau trên ít thấy,
chích rạch màng nhĩ thường có mủ lẫn máu, có khi không có dịch, sau 24h
mới bắt đầu chảy dịch.
1.4.3.3. Thể ẩn: Trong thể này, bệnh nhi chỉ có triệu chứng toàn thân mà
không có triệu chứng ở tai. Biểu hiện: rối loạn tiêu hóa, mất nước nhiều, rối

24

loạn thần kinh thực vật,…Nội soi màng nhĩ bình thường, chích rạch không có
dịch. Đây là thể viêm xương chũm không có viêm tai, sự viêm nhiễm xâm
nhập vào xương bằng đường máu.
1.4.4. Hình ảnh CLVT: lát cắt ngang (Axial) và đứng ngang (Coronal)

Ảnh 1.9. Lát cắt ngang xương thái

Ảnh 1.10. Lát cắt đứng ngang xương

dương phải bình thường: Z: tế bào

thái dương trái bình thường: Mũi tên

nhóm TD-MT; KA: động mạch

thẳng: tường thượng nhĩ; Mũi tên

cảnh trong; JS: mỏm cảnh[42]

cong: xương búa[43]

a. Hòm nhĩ:
- Thượng nhĩ:
+ Dày niêm mạc: mờ thượng nhĩ ngoài, thượng nhĩ trong hoặc cả hai.
Thấy được trên cả hai lát cắt.
+ Phá hủy xương trần thượng nhĩ và tường thượng nhĩ: thấy rõ trên lát
cắt đứng ngang, thể hiện là hình ảnh mất liên tục thành xương.
- Trung và hạ nhĩ: Dày niêm mạc, ứ mủ, biểu hiện trên phim là mờ phần này.
b. Xương chũm:
- Sào đạo: Dày niêm mạc: trên phim thể hiện là hình ảnh mờ toàn bộ sào đạo,
thấy rõ trên lát cắt ngang.
- Sào bào và các tế bào chũm: trên hai lát cắt, chúng ta có thể thấy các hình ảnh:

25

+ Mờ thông bào: thể hiện tình trạng niêm mạc tế bào chũm viêm dày và
ứ mủ.
+ Mất vách thông bào: thể hiện tình trạng xương bị tiêu hủy.
+ Mất liên tục mặt ngoài xương chũm và dày phần mềm dưới da vùng
chũm: thể hiện quá trình viêm đã tiến triển xuất ngoại, phá vỡ vỏ xương chũm.

Ảnh 1.11. Lát căt đứng ngang: Hình

Ảnh 1.12. Lát cắt đứng ngang: Hình

ảnh mờ và mất vách thông bào bên

ảnh mờ và mất vách thông bào, mờ

phải. [5]

thượng nhĩ và ống tai ngoài P [44]

Ảnh 1.13. Lát cắt ngang xương thái

Ảnh 1.14. Lát cắt ngang xương thái

dương trái: mờ và mất vách thông

dương bên trái: Phá hủy toàn bộ vách

bào, tăng tỷ trọng Tĩnh mạch bên [45] thông bào và mặt ngoài xương chũm,
dày phần mềm dưới da [44]
Cho đến nay, bộ mặt của VXCC ở trẻ dưới 2 tuổi không còn những đặc
điểm hoàn toàn giống so với trước đây nữa. Ngày nay, chúng ta vẫn còn gặp

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm xương chũm cấp ở trẻ em dưới 2 tuổi

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về