Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng của tuyến nước bọt nói
riêng và vùng đầu mặt cổ nói chung. Các khối u tuyến nước bọt chiếm vào
khoảng 0,2 - 0,6% của tất cả các loại khối u và khoảng 3 - 6% khối u vùng
đầu cổ [1], [2], [3], [4]. Năm 2012, theo Bello, trên thế giới mỗi năm có
khoảng 0,4 - 13,5 người/100.000 dân mắc các loại u tuyến nước bọt [5]. Ở
Thượng Hải (Trung Quốc) theo nghiên cứu của Wang ước tính có khoảng 0,4
- 0,5 người/100.000 dân [6]. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 0,6 - 0,7
trường hợp u tuyến nước bọt mới mắc/100.000 dân [2], [7].
Khoảng 64 - 80% u tuyến nước bọt ở tuyến mang tai và phần lớn u ở bề
mặt thùy tuyến, tuyến dưới hàm (7 - 11%), tuyến dưới lưỡi (1%), tuyến nước
bọt phụ (9 - 23%) [7], [8], [9]. Trong đó, u lành tính chiếm 54 - 79%, còn lại
là ác tính. Tỷ lệ ác tính của u thay đổi theo vị trí. Ở tuyến mang tai là 15 32%, ở tuyến dưới hàm là 41 - 45%, ở tuyến dưới lưỡi là 70 - 90% và 50% ở
các tuyến nước bọt phụ. Khoảng 80 - 90% các khối u ở lưỡi, sàn miệng và
vùng sau hàm là ác tính [10]. Tần số xuất hiện bệnh phụ thuộc vào giới tính
bệnh nhân. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mang u lành tính và ác tính
lần lượt là 46 - 47 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 60 - 70 tuổi [2], [11]. Tuy
nhiên, độ tuổi hay gặp nhất của u tuyến đa hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì
nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang là 30 - 40 tuổi. Ở những bệnh nhân
trẻ dưới 17 tuổi tỷ lệ u trung mô và u biểu mô ở các tuyến nước bọt chính là
tương tự nhau [12] [13], [14], [15]. Trong cùng một nhóm tuổi, u tuyến đa
hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang
chiếm khoảng 90% số u biểu mô. Trong đó u tuyến đa hình là hay gặp nhất
chiếm khoảng 50% các khối u. U Warthin hay còn gọi là u lympho tuyến


2

nang đứng hàng thứ hai trong số các u lành tính và ung thư biểu mô dạng biểu

bì nhày là loại hay gặp nhất trong số các u ác tính [7], [8], [9].
Cũng như một số khối u khác, u tuyến nước bọt có nhiều đặc điểm lâm
sàng khác nhau và đa dạng về mặt bệnh học. Phần lớn các trường hợp được
phát hiện và chẩn đoán khi u có kích thước lớn, có thể làm biến dạng mặt ảnh
hưởng tới thẩm mỹ, chức năng. Hơn nữa, u có thể xâm lấn các cấu trúc giải
phẫu lân cận như thần kinh mặt, xương hàm dưới, ống tai,....Cuối cùng, phải
kể đến là sự di căn của u tới cơ quan khác. Khám lâm sàng có giá trị định
hướng tới chẩn đoán nhưng để chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào giải phẫu
bệnh. Việc tìm ra mối liên hệ giữa giải phẫu bệnh với những đặc điểm lâm
sàng sẽ giúp cho các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán sớm, chính xác u tuyến
nước bọt, làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, giúp bệnh
nhân tránh được những thương tổn do bệnh gây ra.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt, trong
nước cũng có một số công trình đề cập tới mặt bệnh này cả ở chuyên ngành
răng hàm mặt và tai mũi họng. Vài năm gần đây tại Bệnh viện K và bệnh
viện Đại học Y Hà Nội cũng gặp khá nhiều bệnh lý về u tuyến nước bọt rải
rác ở các tuyến nước bọt chính và phụ, triệu chứng lâm sàng khá phong phú,
các typ mô bệnh học cũng đa dạng. Để đánh giá sâu hơn về bệnh này chúng
tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u
tuyến nước bọt”, với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt.
2. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với lâm sàng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUYẾN NƯỚC BỌT
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của

miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai (TMT),
tuyến dưới hàm (TDH), tuyến dưới lưỡi (TDL) và rải rác có những tuyến
nước bọt phụ.
1.1.1. Tuyến mang tai (Glandula Paroitidea)
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai
ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc TMT (do mạc cổ nông tạo nên).
Tuyến có hình tháp gồm: 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ,
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống TMT thoát ra (ống Sténon), đôi khi gặp TMT phụ
(20%); các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch ngang mặt thoát ra
khỏi tuyến dọc bờ này.
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: nằm dọc dây chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm và ống tai ngoài
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới


4

Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và
xuống dưới phân chia tuyến ra làm hai phần: phần nông và phần sâu.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình
nhĩ tới giữa đường nối cánh mũi và mép. Mốc để tìm ống ở má là giao điểm
của 2 đường vạch: một đường từ dái tai tới cánh mũi và một đường từ bình
nhĩ tới mép [16], [17].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu và mô học tuyến nước bọt
(Nguồn: Atlas of Human Anatomy, tr 69)[18]


5

1.1.2. Tuyến dưới hàm (Glandula Submandibularis)
Là tuyến lớn thứ hai, nặng từ 10 - 20 gam nằm trong tam giác dưới hàm
ở mặt trong xương hàm dưới. Tuyến có 2 phần nông và sâu nối với nhau ở bờ
sau cơ hàm móng, được ngăn cách với TMT bởi một vách cân.
Ống tuyến dưới hàm hay ống Wharton là ống tiết của tuyến thoát ra ở mặt
trong mỏm sâu của tuyến, dài 5cm, chạy ra trước lên trên bắt chéo dây thần kinh
lưỡi rồi lách giữa cơ hàm móng và tuyến dưới lưỡi đổ vào nền miệng bởi một lỗ
nhỏ nằm ở hai bên hãm lưỡi, ở đỉnh cực dưới lưỡi [16], [17].
1.1.3. Tuyến dưới lưỡi (Glandula Sublingualis)
Tuyến dưới lưỡi là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến, nặng 3 - 4 gam,
nằm trong ô dưới lưỡi và chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc của nền miệng. Bờ
trên đội niêm mạc lên thành nếp dưới lưỡi và có các ống tiết của tuyến đổ
vào. Bờ dưới tựa vào cơ hàm móng. Mặt trong tiếp với cơ cầm móng, cơ
móng lưỡi và thần kinh lưỡi. Tuyến có từ 5 - 15 ống tiết nhỏ (ống Rivinus) đổ
trực tiếp vào nếp dưới lưỡi. Một ống tiết lớn (ống Whater) đổ vào miệng ở
cực dưới lưỡi [16], [17].
1.2. MÔ HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT
Đơn vị chức năng của tuyến nước bọt là các nang, ống liên quan và các
tế bào cơ biểu mô. Nang có thể là nang nước, nang nhày hoặc nang hỗn hợp.
Nang nước là những tế bào tiết hình chữ V với nhân ở giữa bao quanh một
lòng ống là nguồn gốc của ống trung gian. Bào tương dày đặc những hạt tạo
enzyme có tính khúc xạ và ái kiềm, có phản ứng Periodic acid schiff (PAS)
dương tính và bền với diastaza, chúng tiết ra enzyme amylase. Tế bào nang

nhày cũng có nhân ở giữa, bào tương trông rất sáng và chứa những không bào
nước bọt, chất tiết của những tế bào này đi qua các ống trung gian. Ống này
không dễ thấy trên lát cắt mô học thông thường, thành ống được cấu tạo bởi


6

một lớp tế bào hình lập phương với nhân trung tâm tương đối lớn. Chúng nối
với những ống có khía lớn hơn nhiều mà thành ống là những tế bào ưa acid
hình trụ cao, giàu ty lạp thể và có những cuộn song song của bào tương lớp
đáy có nhiệm vụ thay đổi chất tiết nước bọt. Những ống có khía nối các ống
bài tiết gian tiểu thùy với nhau và có thành được lát bởi tế bào biểu mô hình
trụ giả tầng - thường chứa một vài tế bào nhày.
Tế bào cơ biểu mô hay tế bào rổ là loại tế bào có khả năng co rút, nằm
giữa chất nền và màng đáy của nang. Tế bào này đa dạng về hình thái, không
dễ thấy trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) và chứa những sợi cơ
trơn actin, myosin và sợi trung gian bao gồm cả keratin 14. Nhuộm hóa mô
miễn dịch thấy nổi bật lên là các tế bào hình sao. Chúng tỏa nhánh dài tới cả
các nang tiết nước bọt. Tế bào cơ biểu mô cũng lót quanh ống trung gian
nhưng sự hiện diện của chúng ở ống có khía chưa được khẳng định chắc chắn.
Về cấu tạo siêu vi, bào tương của tế bào cơ biểu mô gồm những sợi
actomyosin rất nhỏ chạy song song với mặt ngoài tế bào, những hạt glycogen,
lipofuscin và những túi ẩm bào cũng có thể trông thấy dễ dàng [19].
1.2.1. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai hầu như chỉ tiết thanh dịch và nhu mô phân thành các
tiểu thùy ngăn cách bởi vách xơ. Tuyến này có rất nhiều mô mỡ trong, ngoài
tiểu thùy và tăng lên theo tuổi. Ngoài ra tuyến còn gồm ngẫu nhiên từ 1 đến hơn
20 hạch bạch huyết trong tổng số các hạch bạch huyết, chúng cũng thường thấy ở
các ống và nang tuyến nước bọt. Tuyến bã hoặc đứng đơn độc hoặc thành những
nhóm nhỏ, cũng thường thấy trên tiêu bản nếu lấy mẫu mô lớn [19].

1.2.2. Tuyến dưới hàm
Đây là tuyến hỗn hợp, gồm cả tiết thanh dịch và dịch nhày, trong đó
thanh dịch chiếm ưu thế (~ 90%). Trong các nang hỗn hợp, tế bào tiết thanh


7

dịch có dạng máng đúc hoặc hình bán nguyệt ở ngoại vi của tế bào nhầy. Các
ống trung gian của tuyến dưới hàm nhỏ hơn còn các ống có khía lại dễ thấy
hơn so với của TMT [19].
1.2.3. Tuyến dưới lưỡi
Tuyến này cũng là tuyến hỗn hợp nhưng thành phần chủ yếu là tế bào
nhày. Các nang nhày có dạng những tiểu quản thon dài, bên ngoài là các nang
nước hình bán nguyệt [19].
1.2.4. Các tuyến nước bọt phụ
Hầu hết những tuyến này nằm giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm,
giữa môi và niêm mạc miệng. Những tuyến ở phía bên lưỡi, môi và niêm mạc
miệng là những tuyến tiết thanh dịch, trong khi những tuyến ở bụng lưỡi,
khẩu cái, vùng lưỡi hầu và khối đệm sau hàm lại là những tuyến tiết niêm
dịch. Những tuyến mà các nhú tuyến có rãnh vây quanh (tuyến Von Ebner) là
những tuyến tiết thanh dịch. Các tuyến nước bọt phụ này không chỉ ở nông
trên bề mặt, đặc biệt là những tuyến ở lưỡi và môi mà có thể thấy chúng nằm
sâu trong cơ [19].
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán được xác định một phần theo vị trí
của khối u [20].
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
 Giai đoạn sớm:
- Hầu hết các bệnh nhân thấy có khối u ở vùng tuyến nước bọt
- U ngày một to lên, có thể có đợt sốt nhẹ.

- U thường có bề mặt nhẵn, mật độ u chắc
- Bệnh nhân cảm giác khó chịu và kênh lưỡi khi nói hoặc khi nuốt
- Những khối u ở thùy sâu tuyến mang tai có thể đẩy lồi khẩu cái và amidan.


8

 Giai đoạn muộn:
- U có thể xâm lấn vào cơ, xương hàm.
- U tuyến mang tai còn gặp các dấu hiệu liệt dây thần kinh số VII. Khi u lớn
xâm lấn vào đáy sọ ta có thể gặp dấu hiệu liệt dây thần kinh số V, IV, XII.
1.3.2. Chẩn đoán
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả giải phẫu
bệnh của khối u.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt:
 Lâm sàng cần phải phân biệt u tuyến mang tai với:
- Di căn của các ung thư vùng đầu cổ
- Ung thư hạch hệ thống xuất hiện ở hạch trước tuyến mang tai, xâm
nhập vào tuyến.
- Ung thư bạch cầu xâm lấn vào tuyến
- Viêm tuyến mang tai mạn tính
- Sỏi ống tuyến
- U nang tuyến
- Phì đại tuyến trong bệnh đái đường
- Phì đại cơ nhai một hoặc hai bên
- Ung thư xương hàm
- Lồi đốt đội (C1)
- U máu, u bạch mạch, u mỡ
 U tuyến dưới hàm cần phân biệt với:

- Viêm tuyến dưới hàm và di căn của các ung thư vùng đầu mặt cổ. Tại
chỗ sưng và đau có chu kỳ. Đó là dấu hiệu đặc thù của viêm, nhưng khoảng
một phần ba trường hợp viêm không có triệu chứng.


9

- Viêm tắc tuyến do sỏi hoặc do viêm nhiễm mạn tính kéo dài. Dấu hiệu
viêm tắc hay gặp là hiện tượng sưng, phồng tuyến trong bữa ăn và hết sau bữa
ăn vài giờ. Đôi khi tấy đỏ cả vùng tuyến. Thỉnh thoảng sờ thấy sỏi. Một số
trường hợp xuất hiện vệt mủ trên mặt tuyến. Chụp tuyến nước bọt có thể thấy
vị trí tắc hoặc thấy hình viên sỏi.
- Hạch di căn của ung thư không rõ nguyên phát.
1.3.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến nước bọt
Theo Ủy ban liên Mỹ về ung thư (AJCC) - 2002, ấn bản lần 6. Chia các
giai đoạn ung thư tuyến nước bọt như sau: [21].
Ung thư tuyến nước bọt di căn hạch vùng chậm hơn các ung thư đầu cổ
khác. Tỷ lệ di căn hạch vùng phụ thuộc vào típ mô học, vị trí u nguyên phát.
Thường hạch cổ di căn được khám thấy ngay trong lần thăm khám đầu tiên.
Các típ mô học độ ác tính thấp rất ít khi di căn hạch vùng trong khi các ung
thư độ cao di căn hạch cổ rất cao. Sự lan tràn của di căn hạch thường đi theo
chặng từ các hạch nội tuyến tới các hạch lân cận sau đó lan đến nhóm hạch
cảnh trên và cảnh giữa, đôi khi đến cả nhóm hạch sau họng. Hiếm khi có di
căn hạch cổ đối bên.
T: khối u nguyên phát
Tx: không xác định u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
T1: đường kinh lớn nhất u ≤ 2cm và không xâm lấn ngoài phạm vi tuyến.
T2: đường kính lớn nhất u ≥ 2cm và ≤4cm và không xâm lấn ra ngoài
phạm vi tuyến.

T3: đường kính lớn nhất u ≥4cm và/hoặc xâm nhiễm ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: u xâm nhiễm vào da, xương hàm, ống tai và/hoặc thần kinh mặt
T4b: u xâm nhiễm vào nền sọ và/hoặc cánh xương hàm và/hoặc xâm
nhiễm động mạch cảnh.


10

N: di căn hạch vùng
Nx: không xác định rõ di căn hạch vùng
N0: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch cùng bên với khối u, đường kính lớn nhất ≤ 3cm.
N2: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥3cm nhưng ≤6cm
hoặc nhiều hạch cùng bên ≤6cm hoặc hạch đối bên hoặc hạch 2 bên cổ ≤6cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và ≤ 6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
N2c: di căn hạch cổ đối bên, hạch cổ hai bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
N3: di căn một hạch cổ ≥ 6cm.
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn lâm sàng:
Giai đoạn

TNM

Giai đoạn

TNM

I

T1N0M0

IVA

T1-4aN2M0

II

T2N0M0

III
IVA

T3N0M0
T1-3N1M0

IVB
IVC

T4bN bất kỳ M0
T bất kỳ N3M0
T bất kỳ N bất kỳ M1

T4aN0-1M0

Lưu ý: khi có bằng chứng lâm sàng hay vi thể khối u xâm nhiễm ra mô
liên kết thì được coi là xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến. Khi chỉ có xâm

nhiễm vi thể đơn thuần thì không đưa vào phân loại là xâm nhiễm ngoài
nhu mô tuyến.


11

Các yếu tố tiên lượng:
Tiên lượng ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn
lâm sàng, do đó chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Độ biệt hóa mô học u, typ
mô học có vai trò dự báo độc lập và các yếu tố này đóng vai trò quan trọng
xác định chiến lược điều trị. Một số typ ung thư biểu mô có tỷ lệ tái phát tại
vùng, do đó cần phải thực hiện và cải tiến kỹ thuật mổ đảm bảo yêu cầu triệt
để về mặt ung thư học.
1.3.3. Điều trị
1.3.3.1. Chỉ định
Phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn là một lựa chọn tối ưu cho chẩn đoán và điều
trị u tuyến nước bọt. Tùy theo tính chất lành, kích thước và vị trí của khối u,
phẫu thuật viên sẽ quyết định lựa chọn phương thức phẫu thuật khác nhau.
Đối với TMT, cần phải đặc biệt cân nhắc tránh để lại sẹo xấu ở mặt và tổn
thương dây thần kinh số VII. Hiện nay việc chỉ định phẫu thuật còn chưa
thống nhất quan điểm. Một số tác giả lo ngại đến sự tổn thương của dây thần
kinh VII thì cho rằng: đối với các u lành tính, ranh giới rõ, có vỏ bao thì chỉ
cần cắt vỏ bao là đủ [20] [22]. Đa số tác giả quan tâm nhiều đến vấn đề tái
phát thì chủ trương cắt u và một phần hoặc toàn bộ tuyến đối với các trường
hợp u tuyến đa hình [23] [24] [25] [26] [27] [28]. Việc cắt toàn bộ hay một
phần tuyến dựa vào các yếu tố sau: tính chất u, kích thước u, vị trí của u, tuổi
bệnh nhân. Những khối u tuyến đa hình nằm ở thùy nông do kích thước nhỏ
thường được chỉ định cắt u và thùy nông. Những khối u to nằm ở thùy sâu, u
tái phát thường được chỉ định cắt u triệt để và bảo tồn dây VII [25] [26].
Leverstein H và cộng sự, nghiên cứu trên 245 trường hợp u tuyến đa hình

tuyến nước bọt được phẫu thuật bằng các phương pháp khác nhau và theo dõi
trong 10 năm, cuối cùng tác giả kết luận: đối với các phẫu thuật viên kinh


12

nghiệm thì phương pháp cắt u và một phần tuyến là phương pháp điều trị hiệu
quả của đa số u tuyến đa hình.
Yu G.Y và cộng sự, nghiên cứu 61 trường hợp u tuyến lympho được
phẫu thuật cắt u và một phần tuyến lân cận kết hợp lấy hạch. Tác giả kết luận
phương pháp cắt u và một phần tuyến tại chỗ có thời gian phẫu thuật ngắn
hơn, ít tổn thương dây thần kinh VII, ít biến dạng mặt, tỷ lệ mắc hội chứng
Frey thấp hơn, bảo tồn chức năng tuyến tốt hơn.
Đối với u ác tính, việc cắt bỏ u và toàn bộ tuyến bảo tồn hoặc hy sinh
cùng với việc nạo vét hạch được đa số tác giả tán thành. Xạ trị chỉ là điều trị
hỗ trợ. Không chỉ định xạ trị cho các u tuyến nước bọt lành tính, tuy nhiên
cũng có tác giả chủ trương xạ trị sau phẫu thuật với các u tái phát. Hóa trị liệu
thường chỉ định hạn chế trong trường hợp di căn xa, giai đoạn muộn hoặc
không thể phẫu thuật được [29] [30].
1.3.3.2. Phương pháp phẫu thuật
- Cắt bỏ khối u
- Cắt bỏ khối u và một phần tuyến.
+ Cắt u và một phần thùy nông của tuyến
+ Cắt u và thùy nông
- Cắt u và toàn bộ tuyến bảo tồn hoặc không bảo tồn dây thần kinh VII
1.3.3.3. Biến chứng
Biến chứng chung: - Tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật
- Nhiễm trùng
- Hoại tử da
Biến chứng đặc hiệu: - Liệt mặt

- Hội chứng Frey
- Rò nước bọt
- Tái phát u


13

1.4. BỆNH LÝ U TUYẾN NƯỚC BỌT
1.4.1. Phân loại u tuyến nước bọt của Tổ chức y tế thế giới - World
Health Organization (WHO) - 2005
Có rất nhiều tiêu chuẩn quan trọng để phân loại u tuyến nước bọt, gồm
vị trí của tuyến nước bọt (chính hoặc phụ), cấu trúc của khối u, cấu trúc của tế
bào và mô học khối u; theo tính chất lành tính, ác tính của khối u (OMS Organisation Mondiale de la Santé (Tổ chức y tế thế giới) 1972, Ellis &
Auclair 1996). Do tính chất đa dạng này mà nhiều bảng phân loại khác nhau
ra đời. Những phân loại đó không những khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán,
về khái niệm u lành tính và u ác tính, mà cả về thuật ngữ.
Theo phân loại của OMS u tuyến nước bọt được phân chia như sau:
I/ - U biểu mô:
A - U tuyến
1. U tuyến đa hình (adenome pleomorphe)
2. U tuyến đơn hình (adenome simples)
- U lympho tuyến (adenolymphome)
- U tuyến tế bào ưa acid (oncocytome)
- Các loại khác (autres)
B - U biểu bì nhày (Tumeur epidermoide)
C - U tế bào chùn nang (Tumeur à cellules acineuses)
D - Ung thư tuyến (Circinome)
1. Ung thư tuyến túi (car. adenoide kystique)
2. Ung thư tuyến (adenocarcinome)

14

3. Ung thư không biệt hóa (car. indifferenoie)
4. Ung thư dạng biểu bì (car. epidermoide)
5.Ung thư trên tuyến đa hình (car. un dans adenome pleomorphe)
hay (Tumeur mixte maligne).
II/ - U không biểu mô (Tumeur non epitheliale)
III/ - U không xếp loại (Tumeur non classées)
IV/ - Tổn thương tương tự u (lésions apparentées)
A. Tổn thương lymphô biểu mô lành tính (Lésions lymphoepitheliales
benignes)
B. Bệnh tuyến nước bọt (Sialose)
C. Dị sản oncocyte (metaplasie oncocytaire)
Để có quyết định đúng đắn trong chẩn đoán và lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp, cũng như xác định tiên lượng, đòi hỏi cần có một phân loại
mô bệnh học u tuyến nước bọt chính xác và được nhiều người công nhận.
Phân loại này phải thể hiện được những tiêu chuẩn cơ bản để xếp loại, phải
thống nhất về thuật ngữ, về khái niệm u lành tính và u ác tính. Trước đòi hỏi
thực tế đó, năm 2005 - WHO đã công bố một bảng phân loại mô học mới
nhất, đã được tổng hợp, sửa đổi và thống nhất với các mã bệnh cho từng typ u
để tiện cho việc sử dụng và nghiên cứu trên toàn thế giới [31].
Phần dưới đây trình bày bảng phân loại mô học u tuyến nước bọt mới
nhất của WHO.
U biểu mô lành tính (UBMLT) gồm:
 U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma)
 U cơ biểu mô (Myoepithelioma)


15

 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma)
 U lympho tuyến nang (Warthin tumor - Adenolymphoma)
 U tế bào lớn ưa acid (Oncocytoma - Oncocytic adenoma)
 U tuyến ống nhỏ (Canalicular adenoma)
 U tuyến - tuyến bã (Sebaceous adenoma)
- Tuyến bã (Sebaceous)
- Không tuyến bã (Non sebaceous)
 U tuyến lympho (Lymphadenoma)
 U nhú ống (Ductal papilloma)
- U nhú ống đảo ngược (Invented ductal papilloma)
- U nhú nội ống (Intraductal papilloma)
- U tuyến có nhú hoặc không (Sialadenoma papilliferum)
 U tuyến nang (Cystadenoma)
U biểu mô ác tính (UBMAT) gồm:
 Ung thư biểu mô nang tuyến (Acinic cell carcinoma)
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp (Polymorphous low grade adernocarcinoma)
 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (Epithelial - myoepithelial carcinoma)


16

 Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu (Clear cell
carcinoma, not otherwise specified)
 Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell adenomcarcinoma)
 U tuyến bã ác tính (Malignant sebaceous tumor)
- Ung thư biểu mô tuyến bã (Sebaceous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến - lympho tuyến bã

(Sebaceous lymphadenocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến nang (Cystadenocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp (Low - grade
cribriform cystadenocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid (Oncocytic carcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt (Salivary duct carcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu (Adenocarinoma, not
otherwise specified)
 Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma)
 Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình (Carcinoma
expleomorphic adenoma)
 Carcinosarcoma
 U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)
 Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)


17

 Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma)
 Ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma)
 U nguyên bào tuyến nước bọt (Sialoblastoma)
U mô mềm gồm:
 U mạch máu (Haemangioma)
 U lympho tạo máu (Haematolymphoma turmours)
- Hodgkin lymphoma
- U lympho lan tỏa tế bào B (Diffuse large B cell lymphoma)
- U lympho B vùng rìa ngoài hạch (Extranodal marginant zone B
cell lymphoma)

 U thứ phát (Secondary tumours)
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học một số u thường gặp
a. U tuyến đa hình
U tuyến đa hình hay còn gọi là u hỗn hợp (mixed tumor) hay la u pha,
chiếm khoảng 60% - 90% các trường hợp u tuyến nước bọt [32], [33]. Bệnh
gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/3, thường ở lứa tuổi 40. U hay gặp ở tuyến
mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dưới hàm và rất hiếm thấy ở tuyến
dưới lưỡi.
Ở TMT phần lớn u phát triển ở bình diện trước dưới dái tai trong thùy
nông, vào đuôi thùy nông (khoảng 50%), hoặc thùy trước thùy nông (25%),
còn lại 25% bắt nguồn thùy sâu và thường biểu hiện như một u cục nổi lên
trong vùng hầu. Mật độ u chắc nhiều hay ít phụ thuộc vào tế bào biểu mô
và mô đệm cũng như các type của mô đệm. U hình tròn có ranh giới khá rõ,


18

có vỏ xơ bao bọc, một số trường hợp u có những vùng phình ra lấn vào tổ
chức lành hoặc không có vỏ. Trong một số trường hợp có thể thấy chất
xương thực sự.
Cấu trúc u tuyến đa hình gồm có 2 phần: biểu mô (liên bào) và trung
mô (mô liên kết). Tỷ lệ của hai phần này khác nhau tùy từng trường hợp và
ngay cả cùng một khối u khi lấy ở các vị trí khác nhau. Phần lớn biểu mô xếp
thành tuyến ống, thành đám tế bào cơ biểu mô hoặc tế bào dạng biểu bì có thể
sừng hóa. Cấu trúc của tuyến ống gồm 2 lớp tế bào. Lớp bên trong là những tế
bào vuông nhỏ, bào tương ít (như biểu mô của ống trung gian) hoặc có thể
hình trụ như biểu mô ống dẫn trong tiểu thùy. Lớp bên ngoài các tuyến được
bao bọc bởi những tế bào cơ biểu mô. Phần trung mô có thể ở dạng liên kết
mỏng, những dải cơ đặc dạng sụn, dạng nhày hay dạng trong (hyalin) giàu
mucopolysarcarid. Mô đệm của một số trường hợp đôi khi có nhiễm canxi

hoặc tạo thành lá xương.
Mặc dù là khối u lành nhưng u tuyến đa hình có tỷ lệ tái phát cao
(20%). Thường tái phát xuất hiện lần đầu 18 tháng sau phẫu thuật, có trường
hợp rất lâu sau 50 năm hoặc hơn. Nguyên nhân là do sự tồn tại nhiều ổ của
khối u hoặc do sự sót lại của phần u ở tổ chức lành (chân giả) trong phẫu
thuật. Rất hiếm gặp trường hợp di căn xa. Tỷ lệ u tuyến đa hình thoái hóa ác
tính khoảng 2% - 3% trường hợp.


19

Hình 1.2. U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ
và vùng kính hóa sụn. (http:// www.pathologyatlas.com)
b. U lympho tuyến nang
Là khối u có nguồn gốc từ biểu mô, thành phần lympho trong u là
thành phần phản ứng gồm cả tế bào B và tế bào T được Warthin mô tả năm
1929, nên còn gọi là u Warthin. Loại u này hầu như chỉ xuất hiện ở TMT,
nam nhiều hơn nữ [4], [33].
Khối u hình cầu và hình trứng, ranh giới u rõ trừ trường hợp bội nhiễm.
U thường nang hóa và đôi khi dính với tổ chức xung quanh nên dễ nhầm với u
ác tính. Mặt cắt của khối u thường thấy nhiều nang to nhỏ khác nhau, giữa các
nang chứa đầy dịch lỏng có thể thấy tổ chức màu xám. Đôi khi toàn bộ u hoại
tử giống như nhồi máu.
Cấu trúc u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú và được
phủ bởi biểu mô có bào tương ưa acid (Eosin) và một mô đệm lympho có
chứa nang lympho với số lượng khác nhau.
Biểu mô phủ lòng nang gồm 2 lớp tế bào, tế bào hình trụ nhân nhỏ ở
trong, tế bào hình vuông nhân sáng hơn ở lớp ngoài. Khi số lượng tế bào tăng

20

và xuất hiện những tế bào chế nhày, biểu mô phủ mất tính chất 2 lớp. Khi tích
tụ số lượng nhiều chất nhày trong lòng các nang, biểu mô phủ trở nên dẹt.
Mô lympho nổi bật với các trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B
chiếm ưu thế, ngoài ra có các tế bào lympho T và các dưỡng bào (mast cells).
Quần thể tế bào lympho này là đặc hiệu với các tế bào sản xuất ra IgA chiếm
ưu thế hơn.
U lympho tuyến nang là loại u tiến triến chậm, u mềm và không đau.

Hình 1.3. U lympho tuyến nang có hình ảnh các khoang trống gấp nếp
được lót bởi các tế bào hạt (A). Mô lympho có mặt ở hầu hết các nhú (B).
(http:// www.pathologyatlas.com)
c. U tuyến tế bào đáy
U tuyến tế bào đáy là u biểu mô lành, hiếm gặp và chiếm khoảng 3%
trong tổng số u tuyến nước bọt nguyên phát, chủ yếu ở TMT, gặp cả ở 2 giới
với lứa tuổi trung bình là 58 tuổi [8].
U nhỏ hơn u hỗn hợp, có vỏ bao bọc rõ, mật độ chắc, di động và nằm ở
thùy nông của tuyến. U có nhiều hình thái khác nhau.


21

Thể đặc tế bào kiềm tính xếp thành hàng rào. Thể bè và thể ống nhỏ tế
bào tạo thành các dây nối với nhau. Thể màng có mặt đáy dày và kính hóa
bao quanh các cấu trúc biểu mô. U thường lành tính rất ít khi biến đổi ác tính.
d. U tế bào lớn ưa acid
U lành tính, hiếm gặp, phần lớn thấy ở TMT.
U là một khối chắc, ranh giới rõ có kích thước nhỏ, mật độ chắc.
U cấu tạo bởi những tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm tấm bắt

màu Eosin. Nhân tế bào hình tròn, không lớn, sẫm màu, tế bào thường xếp
thành đám hoặc tạo thành cấu trúc tuyến rất ít chất đệm.
Siêu cấu trúc, trong tế bào đầy ty lạp thể. Một số ty lạp thể có chứa
nhiều glycogen, số khác bị chia ngăn nói lên có biểu hiện phân bào nhưng hình
ảnh nhân chia lại không thấy. Ngoài ra còn thấy sự kế tục với các tế bào bình
thường của các ống dẫn. Có khi các tế bào lại sáng do ty lạp thể giãn thành nang.
e. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày
Loại u này chiếm 24,6% khối u ác tính tuyến nước bọt, thường gặp ở lứa
tuổi 40 - 60 tuổi và ở nam nhiều hơn nữ giới [7], u có thể gây đau và loét [8].
Khối u có thể có vỏ bao một phần, phần còn lại không có giới hạn rõ và
bị thâm nhiễm. Trên mặt cắt ngang khối u sẽ có những vùng cứng, vùng dạng
nang chứa nhày hay có cả hai vùng.
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày là ung thư của các tế bào dạng biểu
bì, đặc trưng bởi sự hiện diện của 2 loại tế bào đó là tế bào dạng biểu bì và tế
bào tiết nhày. Tỷ lệ các loại tế bào và cấu trúc hình dạng của chúng (bao gồm
cả sự sắp xếp các nang) rất thay đổi giữa các khối u.
Cấu trúc u thường do nhiều nang đồng nhất cấu thành và thỉnh thoảng
những nang mới chiếm ưu thế. Khoảng trống giữa các nang là một đường
được tạo bởi các tế bào tiết nhày hình lập phương với basaloid hoặc các tế bào


22

trung gian đặt rải rác, chịu nhiệt kém, các tế bào dạng biểu bì hình đa giác
nhưng rất hiếm khi sừng hóa. Tế bào tiết nhày lớn có tế bào chất màu xanh
xám và có nhiều nhân ở ngoại vi. Chúng là đặc trưng cấu thành của gần 10%
số khối u. Chất nhày bắt màu đỏ son hoặc xanh Alcian. Các tế bào trung gian
thường chiếm ưu thế. Tế bào sáng, hình trụ và/hoặc tế bào ưa acid có thể có
mặt và thỉnh thoảng nổi bật. Các tế bào sáng chứa rất ít chất nhầy nhưng
thường bắt màu acid - Schiff(+), do bên trong tế bào chứa glycogen.

Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày đều có khả
năng tái phát và di căn hạch, tạng như phổi, xương, não,...tiên lượng bệnh phụ
thuộc vào mức độ biệt hóa mô học của khối u.

Hình 1.4. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày độ thấp
(http:// www.pathologyatlas.com)
f. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) chiếm
3,7% - 10,6% các loại u tuyến nước bọt. U hay gặp ở tuyến giữa khẩu cái
mềm và cứng. Ngoài ra còn thấy ở tuyến mang tai, nhưng rất ít gặp ở tuyến


23

dưới hàm, tuyến dưới lưỡi [4], [34], tỷ lệ mắc nữ/nam là 3/2 và tuổi mắc bệnh
trung bình là 40 - 60 tuổi.
Khối u gồm hai loại tế bào chính: tế bào ống tuyến và tế bào cơ biểu
mô, chúng có đặc điểm là bắt nhiều màu, nhân có góc cạnh và bào tương
thường sáng. Cấu trúc u gồm 3 thể: hình ống, dạng sàng và đặc. Trong loại
hình ống, có một ống chính và nhiều ống nhỏ với ống trung tâm là một đường
viền tạo bởi bên trong là tế bào biểu mô, bên ngoài là tế bào cơ biểu mô. Loại
dạng sàng hay gặp nhất có đặc điểm là do các tế bào xếp chồng lên nhau xen
kẽ với những nang nhỏ hình trụ. Nó chứa đầy chất nhày trong suốt hoặc ưa
kiềm. Dạng đặc hoặc dạng đáy gồm nhiều đám tế bào dạng đáy đơn dạng,
không có cấu trúc hình ống hoặc nang nhỏ. Dễ dàng phân biệt loại dạng sàng
và loại đặc với dạng hình ống. U thường hỗn hợp các thành phần và có một
loại chiếm ưu thế. Chất đệm bên trong khối u thường trong suốt và có thể
chứa chất nhầy hoặc niêm dịch. Một vài khối u do một lượng lớn chất đệm
trong suốt và một ít tế bào biểu mô tạo thành.
Xâm nhập thần kinh, quanh thần kinh là thường gặp và là nét đặc trưng

thường thấy của ung thư biểu mô dạng tuyến nang. Khối u có thế lan rộng
theo các dây thần kinh làm tăng kích thước, ranh giới của khối u một cách rõ
ràng trên lâm sàng. Hơn nữa, u có thể xâm lấn vào xương lan tràn trước khi
có sự phá hủy. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang thỉnh thoảng xuất hiện cùng
với một khối u khác.


24

Hình 1.5. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
(http:// www.pathologyatlas.com)
g. Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến là loại đứng thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 15 25 % các trường hợp u tuyến nước bọt, thường gặp ở nam, tuổi trưởng thành.
Ung thư này hay gặp nhất ở tuyến mang tai, nhưng cũng có thể thấy ở tuyến
dưới hàm, phát triển chậm, nhưng tiên lượng xấu, xâm lấn vào mô xung
quanh trong đó có xương, cơ nhai, vào dây thần kinh mặt do đó gây liệt mặt.
U có cấu trúc tuyến ống, nhú hoặc có hình nang nhưng không mang đặc
tính của ung thư khác của tuyến nước bọt, hình ảnh chủ yếu là sự hình thành
các cấu trúc ống nhú và sự đa dạng về tế bào u và ít chế tiết.
h. Ung thư biểu mô dạng túi tuyến
Là loại u ác tính thường gặp thứ hai của tuyến mang tai, chiếm tỷ lệ 1%
đối với tuyến nước bọt.
U là một khối có giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao thực sự, mặt cắt
xám, bở, lẫn lộn vùng cứng và nang.


25

Cấu trúc u có vùng đặc, vùng vi nang, vùng nang dạng nhú, vùng nang
lớn lẫn lộn nhau, nhân sẫm màu, bào tương có hạt ưa base, vùng tế bào đệm

xung quanh thâm nhiễm nhiều tế bào.
1.5. CÁC KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU TRƯỚC
1.5.1. Nghiên cứu ngoài nước
Năm 1971, Eneroth CM tiến hành nghiên cứu trên 2631 trường hợp u
tuyến nước bọt cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm 17% với TMT, 38% với TDH,
44% đối với các tuyến lạc chỗ ở vòm họng [7].
Shishegar và cộng sự nghiên cứu 130 trường hợp u tuyến nước bọt ở
miền nam Iran năm 2011 thì thấy 68,2% là u biểu mô lành tính, còn lại 31,8%
là u biểu mô ác tính [35].
Tại Trung Quốc, Wang YX và cộng sự thống kê 1176 trường hợp u
tuyến nước bọt từ năm 1997-2007 thì thấy u tuyến đa hình chiếm tỷ lệ cao
nhất trong nhóm u lành tính (62,8%), sau đó là u lympho tuyến nang (20,8%);
trong nhóm u ác tính thì ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày chiếm 37,6%, ung
thư biểu mô dạng tuyến nang chiếm 27,5% [6].
1.5.2. Nghiên cứu trong nước
Nguyễn Trung Trực thực hiện ở 65 bệnh nhân u tuyến nước bọt vào
năm 1988 với kết quả 96,9% u tuyến nước bọt thuộc loại biểu mô chỉ có 1
bệnh nhân không phải biểu mô (mô liên kết) và 1 bệnh nhân có tổn thương
tương tự u;tỷ lệ gặp ở nữ cao hơn ở nam (nữ 63,5%, nam 46,5%); bệnh có tỷ
lệ cao nhất ở độ tuổi 46-60 tuổi; u tuyến đa hình là loại thường gặp (63,2%);
tuyến mang tai chiếm 61,5%, tuyến dưới hàm 27,7% [36].
Theo nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh năm 2001 trên 150 bệnh
nhân về u TMT cho kết quả UBMLT chiếm 70,8%, UBMAT là 29,2%. Tỷ lệ