Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn who năm 2010 của nam giới đến khám tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BV phụ sản tư

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh
sản Tổ chức y tế thế giới (WHO). Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tình
trạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn
không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trong
vòng 12 tháng. Tỷ lệ vô sinh chung (bao gồm nguyên phát, thứ phát) trên thế
giới dao động khoảng 6-12%. Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh trên toàn quốc khoảng
7,7%, tỷ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xu hướng ngày càng tăng [1].
Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh
do nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh. Nó
chiếm tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương với các nguyên nhân gây vô sinh do
nữ, cụ thể 40% nguyên nhân do chồng, 40% nguyên nhân do vợ, do cả hai vợ
chồng là 20% [2]. Suy giảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực
tiếp gây ra vô sinh nam. Các yếu tố nội sinh và ngoại sinh đã và đang tác
động một cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành
của tinh trùng. Sự phát triển công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm,
cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảo
tồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất
lượng tinh trùng [3].
Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa
trên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ
số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh
trùng hình dạng bình thường...Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra những tiêu
chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người. Hơn 30 năm trôi qua, với
những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của Cẩm nang hướng dẫn về xét
nghiệm chẩn đoán và xử trí tinh dịch người được xuất bản vào năm 2010 đã


2

hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các phòng xét
nghiệm nam khoa trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, lĩnh vực vô sinh gần đây đã
phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánh giá và xử
lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng vào giữa năm
2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc. Tuy nhiên
cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc áp dụng tiêu chuẩn WHO
2010 để đánh giá chất lượng tinh trùng ở cặp vợ chồng đến khám vô sinh [4].
Với mong muốn góp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe nói chung và
cho nam giới nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tinh
dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO năm 2010 của nam giới đến khám tại Trung
tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá đặc điểm tinh trùng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế
giới năm 2010 của nam giới đến khám tại trung tâm hỗ trợ sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan đến đặc điểm tinh trùng của nhóm
nam giới này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm về vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [5],[6],[7]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ
ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng
đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch
can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả
năng có thai càng khó khăn [8]
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước
đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét
nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh
1.2. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.2.1. Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam [9], [10], [11]
Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn
là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ
như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo.


4

Tinh hoàn: là một cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm trong bìu. Mỗi cơ
thể nam có hai tinh hoàn hình trứng có kích thước 4,5x2,5cm. Ở người lớn thể
tích của tinh hoàn trung bình là 18,6 ±4,8 ml. Nếu bổ dọc tinh hoàn thì thấy
mỗi tinh hoàn được chia thành nhiều thùy bằng các vách xơ. Trong mỗi tiểu
thùy có nhiều ống nhỏ ngoằn ngoèo được gọi là ống sinh tinh, đây chính là
nơi sản sinh tinh trùng. Mỗi tinh hoàn có khoảng 900 ống sinh tinh, mỗi ống
dài khoảng 5m. Tiếp nối với ống sinh tinh là ống mào tinh dài 6m rồi đến ống

dẫn tinh. Xen kẽ giữa các ống sinh tinh là các mô liên kết: mạch máu, thần kinh
và những tế bào leydig – tế bào này đảm nhiệm chức năng nội tiết là sản xuất ra
hormon sinh dục nam: testosteron [11], [12], [13]. Thành ống sinh tinh từ màng
đáy đến khoang ống có nhiều lớp tế bào dòng tinh đang ở các giai đoạn biệt hóa
khác nhau của quá trình sản sinh tinh trùng. Tinh hoàn có hai chức năng, chức
năng ngoại tiết là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là bài tiết hormone sinh
dục nam mà chủ yếu là testosterone.


5

Hình 1.1. Thiết đồ ngang qua bìu và tinh hoàn [14]
1.2.2. Quá trình sản sinh tinh trùng
Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đời
sống sinh dục của nam giới. Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục của


6

tuyến yên từ khoảng 15 tuổi tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năng
này được duy trì trong suốt cuộc đời [13], [15], [16].
Thành ống sinh tinh chứa một lượng tế bào biểu mô mầm được gọi là
tinh nguyên bào (spermatogonia). Những tế bào này nằm thành 2-3 lớp từ
ngoài vào phía lòng ống. Các tinh nguyên bào được tăng sinh liên tục để bổ
sung về số lượng vì một phần trong số chúng được biệt hóa qua nhiều giai
đoạn để trở thành các tế bào dòng tinh.
Ở giai đoạn đầu của quá trình sản sinh tinh trùng, những tinh nguyên
bào nằm sát màng đáy được gọi là tinh nguyên bào A phân chia 4 lần thành
tinh nguyên bào B.
Ở giai đoạn này các tinh nguyên bào tập trung giữa các tế bào Sertoli.

Chính những tế bào Sertoli này đã tạo thành hàng rào đáy-bên ngăn chặn sự
xâm nhập của các phân tử protein lớn như là các globulin miễn dịch từ máu
và dịch quanh ống vào lòng ống sinh tinh. Những phân tử protein này có thể
làm ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa tinh nguyên bào thành tinh trùng. Mối
quan hệ chặt chẽ giữa tế bào Sertoli với tinh nguyên bào sẽ tiếp tục kéo dài
cho đến khi các tinh nguyên bào được biệt hóa thành tinh trùng.
Sự phân chia giảm nhiễm
Thời kỳ này kéo dài khoảng 24 ngày. Các tinh nguyên bào sau khi chui
qua hàng rào để vào lớp tế bào Sertoli thì dần dần thay đổi và lớn lên tạo
thành những tế bào lớn đó là tinh bào I. Cuối thời kỳ này các tinh bào I phân
chia để tạo thành tinh bào II. Quá trình phân chia từ tinh bào I sang tinh bào II
là phân chia giảm nhiễm. Như vậy một tế bào tinh bào I có 23 cặp NST (46
NST) được phân chia thành 2 tế bào tinh bào II, mỗi tế bào chỉ có 23 NST
(22-X, 22-Y). Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ nhất.
Sau 2-3 ngày, mỗi tinh bào II tiếp tục phân chia để cho 2 tế bào tiền tinh
trùng. Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ hai. Tầm quan trọng của hai lần
phân chia này là làm cho mỗi tinh trùng chỉ mang 23 NST, nghĩa là chỉ mang


7

một nửa bộ gien của tinh bào nguyên thủy. Bởi vậy khi thụ tinh, phôi tạo thành
mang một nửa bộ gen của bố, một nửa của mẹ.
Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm
Vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi
về thể chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng. Những
sự thay đổi đó là: mất một ít bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo
ra đầu tinh trùng, phần bào tương và màng tế bào còn lại thay đổi hình dạng
để tạo thành đuôi tinh trùng. Tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểm soát
quá trình sản sinh tinh trùng.

Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bào
nguyên thủy) thành tinh trùng kéo dài 64 ngày.
Sự tạo thành tinh trùng
Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tế
bào biểu mô. Nhưng ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trở
thành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi.

Hình 1.2. Các giai đoạn sản sinh tinh trùng [11]


8

1.2.3. Cấu tạo tinh trùng [17]
Mỗi tinh trùng gồm có 4 phần, chiều dài khoảng 65m:
- Đầu to có hình bầu dục, phần trước của đầu có chứa nguyên sinh chất,
phần sau chứa nhân to trong có bộ nhiễm sắc thể đơn bội.
- Cổ là phần ngắn nối thân với đầu.
- Thân: Phía nối đầu có trung thể, ở giữa thân có dây xoắn ốc.
- Đuôi dài, ở giữa có dây trục, đuôi giúp cho tinh trùng di chuyển được.

Hình 1.3. Cấu tạo tinh trùng [17]
1.3. Hormon tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng [11]
Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởi
testosteron do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển
phức tạp bởi các hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) của
vùng dưới đồi và FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing
hormon) của tuyến yên [11].
LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinh hoàn
bài tiết testosterone do đó có ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng.
FSH có tác dụng kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào

Sertoli bài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng
thành thục. FSH kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại protein gắn với


9

androgen (ABP). Loại protein này gắn với testosteron và cả estrogen được
tạo thành từ testosterone tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của
FSH rồi vận chuyển hai hormon này vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp
cho sự trưởng thành của tinh trùng.
GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúc đẩy
sự phân chia các tinh nguyên bào.
Inhibin là một hợp chất glycoprotein có trọng lượng phân tử 10.000 –
30.000 dalton, do tế bào Sertoli bài tiết. Inhibin có tác dụng điều hòa quá
trình sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết FSH
của tuyến yên. Tác dụng ức chế bài tiết FSH của inhibin mạnh hơn tác
dụng ức chế bài tiết GnRH từ vùng dưới đồi. Khi ống sinh tinh sản sinh
quá nhiều tinh trùng, tế bào Sertoli bài tiết inhibin. Dưới tác dụng ức chế
của inhibin, lượng FSH được bài tiết từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt
quá trình sản sinh tinh trùng ở ống sinh tinh [11].


10

(-)

(-)

Vùng dưới đồi
Gn RH

(-)

(-)

Tuyến yên

LH

FSH

Tế bào
Leydig

Ống sinh tinh
Tế bào Sertoli
ABP

Testosteron

Inhibin

Máu
Hình 1.4. Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng [11]
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sản sinh tinh trùng
1.4.1. Tuổi
Vào năm 1951, Macleod đã tiến hành nghiên cứu và nhận ra rằng có xu
hướng giảm khả năng di động tinh trùng ở nam giới trên 40 tuổi [18].
Tới năm 1996 một nghiên cứu của Hollanders và cộng sự thực hiện ở
Luân Đôn nhận thấy cùng với sự tăng lên của tuổi tác, khả năng di động

11

của tinh trùng và mật độ tinh trùng giảm đi rõ rệt. Các thông số khác như
thể tích, hình thái ít thay đổi. Có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi với các bất
thường về cấu trúc nhiễm sắc thể ở tinh trùng, chỉ có 2,8% ở tuổi 20 tăng
lên đến 13,6% ở tuổi 45 [19].
Tuy nhiên vào năm 2000 trong nghiên cứu ở Đức của Krause thực hiện
trên 253 người lại đưa ra kết quả trái ngược hoàn toàn: thể tích tinh dịch, số
lượng và độ di động của tinh trùng không thay đổi theo tuổi [20].
Gần đây năm 2005 một báo của Baird DT và cộng sự khi tiến hành
nghiên cứu và thấy có sự tăng lên đáng kể sự bất thường chromosomes trong
tinh trùng của các nam giới lớn tuổi [21].
1.4.2. Chế độ ăn uống
Chế độ ăn thiếu một chất như: vitamin A, vitamin E, một số acid béo,
acid amin và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinh
tinh. Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởng trực
tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn [22]. Gần đây nhiều quan điểm
cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa nhiều gốc hóa học có tính
estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinh tinh. Đây có thể là một
trong những nguyên nhân chính của hiện tượng giảm chất lượng tinh trùng
của nam giới đang được báo động.
Một nghiên cứu được thực hiện gần đây ở trung tâm hỗ trợ sinh sản
Atlanta Mỹ báo cáo kết quả nghiên cứu từ 117 nam giới trong đó 66 người có
chỉ số BMI cao. Người ta nhận thấy có mối liên hệ giữa những người đàn ông
có chỉ số BMI cao và sự suy giảm nồng độ testosterone ở những người này.
Nồng độ testosterone trong máu ở những người này giảm 24% so với những
người trong nhóm chứng. Hơn thế nữa cũng trong nghiên cứu này đã lưu ý

12

rằng những người đàn ông có chỉ số BMI cao thì có tuýp tinh trùng không
bình thường [23].
1.4.3. Chế độ sinh hoạt
Hút thuốc lá và uống rượu là những nguyên nhân dẫn đến giảm số
lượng và độ di động của tinh trùng. Đặc biệt là ở người hút thuốc lá, mật độ
tinh trùng giảm đáng kể. Tuy nhiên, sau khi ngừng hút thuốc lá một thời gian
tinh dịch đồ cũng hồi phục một phần [17].
Năm 1996 Wine đã hồi cứu trên đối tượng là nam giới bị vô sinh
nghiện thuốc lá và nhận ra rằng: ở những người nghiện thuốc nồng độ
testosteron thay đổi [24].
Năm 1998, một nghiên cứu khác do Adelusi B và cộng sự thực hiện ở
Saudi Arabia cũng nhận thấy rằng những người có thói quen hút thuốc lá và
thường xuyên uống cà phê thì độ di động của tinh trùng giảm [25].
Năm 2003, Wai Yee Wong và cộng sự thực hiện một nghiên cứu giữa
92 người vô sinh và 73 người bình thường ở Hà Lan cũng khẳng định hút
thuốc lá thực sự ảnh hưởng tới tinh trùng [26].
Ở Ba Lan năm 2006 có báo cáo nghiên cứu của Stefankiewicz J. Ông
nhận thấy có mối liên quan giữa những người hút thuốc lá và tình trạng ít tinh
trùng ở những người này [27].
Năm 2007 Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, có một
nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 2562 người đàn ông làm các nghề khác
nhau. Kết luận của nghiên cứu là những người nghiện thuốc lá nặng có số
lượng tinh trùng giảm 19% so với những người không nghiện thuốc lá. Người
ta tìm thấy có sự liên quan giữa thuốc lá và suy giảm nồng độ testosterone
cũng như nồng độ LH [28].

13

Nghiện cần sa nặng sẽ làm giảm nồng độ testosteron trong máu, giảm
mật độ tinh trùng trong tinh dịch [29].
1.4.4. Nhiễm trùng
Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng
viêm tinh hoàn của bệnh quai bị. Biểu mô sinh tinh bị ảnh hưởng hay bị hủy
hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm,
tăng nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu – tinh hoàn
bị phá hủy [17]. Nếu mắc quai bị trước tuổi dậy thì, ít xảy ra biến chứng nhưng
nếu xảy ra sau dậy thì, tỷ lệ biến chứng từ 10-35%, dẫn đến viêm 1 hoặc 2 bên
tinh hoàn, hậu quả là sự giảm sút về số lượng và chất lượng tinh trùng [30].
1.4.5. Tăng nhiệt độ vùng bìu
Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 20C. Trong
trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị
ngưng lại. Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽ
thay đổi nếu tinh hoàn không xuống. Sốt trên 38,5 độ C có thể ức chế quá
trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng [17]. Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh,
nhiệt độ cao có thể gây tổn thương ADN của tinh trùng. Sốt do nhiễm khuẩn,
nhiễm vi rút cũng ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng. Do vậy, khi
xét nghiệm tinh dịch đồ sau khi mới sốt số lượng và độ di động của tinh trùng
giảm rất nhiều [31].
1.4.6. Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa
Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến
sinh tinh như: nội tiết tố, cimetidine, sulphasalazine, spironolactone,
nitrofurantoin, niridazone, colchichine. Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế
mạnh quá trình sinh tinh. Hầu hết các phác đồ hóa chất điều trị ung thư đều ảnh
hưởng nhiều đến quá trình sinh tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thời [17].

14

Trong nghiên cứu của Wei Yee Wong và cộng sự về yếu tố bệnh tật
ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng thực hiện ở Hà Lan nhận thấy trong nhóm
người có tiền sử bệnh tật, có tiền sử dung thuốc thì yếu tốt gây nguy cơ cho
tinh trùng nhất là dung kháng sinh (p=0,002), những người có bệnh về dạ dày
và dùng thuốc điều trị dạ dày (p=0,02), kế đến mới là những người bị bệnh
quai bị (p=0,04) [26].
Kháng sinh có thể tác động lên các ty thể của đa bào vì mang ribosom
70S. Sự tác động này có thể ảnh hưởng đến hoạt động tế bào và đặc biệt đối
với tinh trùng sẽ ảnh hưởng đến khả năng di động của chúng [32].
Một số thuốc có thể gây rối loạn hormone hương sinh dục, phần lớn là
kháng lại androgen làm ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng:
Halothan có thể gây viêm gan nhiễm độc hoặc một số thuốc như
ketoconazol, Cimeditin, Quinin, Phenytoin có khả năng ức chế Cytocrom P450
C17(CYP 19), vì vậy các thuốc này có thể làm giảm quá trình sinh tinh [33].
Spironolacton (Aldacton): là thuốc lợi niệu giữ kali có công thức gần
giống aldosteron. Vì vậy, khi dùng lâu sẽ làm ức chế sinh tổng hợp
testosterone từ tế bào Leydig [33].
Nếu xạ trị liệu 18rad/ kg, khả năng sinh tinh hồi phục sau 12 tháng, liều 5rad/kg hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả không tinh trùng trong tinh dịch [32].
1.4.7. Các bệnh toàn thân
Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh
hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý. Các tình trạng bệnh lý cấp tính nặng
như phỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật… đều ức chế chức năng
tinh hoàn. Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên và
gián tiếp ức chế chức năng tinh hoàn. Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết,


15

dẫn đến giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình
dục. Các bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác
dụng giảm quá trình sinh tinh sinh tinh. Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính,
sinh thinh thường giảm mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của
các phương pháp điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị [17].
Bệnh lây truyền đường tình dục như giang mai có thể ảnh hưởng đến quá
trình sinh tinh bởi nó tác động trực tiếp đến tinh hoàn và mào tinh gây viêm lan
tỏa mô kẽ, kết hợp với viêm nội mạc và hình thành các gôm giang mai [34].
Bệnh lậu và bệnh phong không được điều trị cũng là nguyên nhân gây
viêm tinh hoàn làm giảm khả năng sinh tinh [34].
Những người viêm nhiễm tinh dịch do E. coli cũng làm cho tinh trùng
bất động [35].
1.4.8. Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh
Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh được đề cập nhiều tới như là một
nguyên nhân gây giảm chất lượng và số lượng tinh trùng. Ở Pháp người ta
thấy rằng: giãn tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dị dạng với nguy cơ 3,3
ở người bị vô sinh nguyên phát và 4,1 ở người bị vô sinh thứ phát [36].
Sự bất toàn của hệ thống van tĩnh mạch trong tĩnh mạch tinh là nguyên
nhân gây ra tình trạng giãn tĩnh mạch tinh. Sự suy yếu của van khiến cho sự
thoát lưu máu về tĩnh mạch trung ương sẽ không hiệu quả, dẫn đến sự hồi lưu
của dòng máu và kết quả là các tĩnh mạch tinh phình trướng. Khối tĩnh mạch
tinh giãn quanh tinh hoàn giống như một hồ máu nóng làm gia tăng nhiệt độ
tinh hoàn hơn 0,6-0,8 độ C so với bình thường và người ta tin rằng chính sự
gia tăng nhiệt độ tinh hoàn lâu ngày làm hư hại cấu trúc tinh hoàn [37], [38].
Các nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch tinh lâu ngày có thể dẫn đến
chậm phát triển tinh hoàn, ảnh hưởng xấu lên khả năng sinh tinh và sự sản
sinh androgen của tinh hoàn, ngoài ra dòng máu hồi lưu đem đến tinh hoàn


16

các nội tiết tố của thận, của thượng thận, và chuyển hóa chất khác
(corticosteroids, epinephine, renin... ) cũng là những yếu tố có thể ảnh hưởng
đến hoạt động chức năng tinh hoàn [35].
1.4.9. Môi trường sống và làm việc
Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thể
gây giảm sinh tinh và gây vô sinh. Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh
hưởng lên quá trình sinh tinh. Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác
động lên quá trình sinh tinh và có thể gây vô sinh. Quá trình sinh tinh trùng
rất nhạy cảm với nhiều loại hóa chất có nguồn gốc công nghiệp và nông
nghiệp. Mặc dù chưa có các nghiên cứu có giá trị để xác định ảnh hưởng của
dioxin trên quá trình sinh tinh của người, báo cáo của WHO năm 2000 gần
đây về tác hại của dioxin trên sức khỏe cho thấy trên động vật thực nghiệm
cho thấy làm giảm số lượng tinh trùng ở chuột [17].
Năm 1986, Schill W. B. báo cáo nghiên cứu ở Đức của ông về tác động
của môi trường độc hại tới tinh trùng ông nhận thấy có mối liên quan giữa sự suy
giảm tinh trùng với những người tiếp xúc với hoát chất và kim loại nặng [39].
Trong một nghiên cứu của Zorn B. và cộng sự thực hiện năm 1999 trên
2343 người đàn ông bình thường ở Slovenia để đánh giá sự thay đổi của tinh
trùng trong thời gian từ 1983 đến năm 1996. Nghiên cứu này cho thấy số
lượng tinh trùng thấp nhất tìm thấy ở những người sinh những năm từ 1950
đến 1960. Độ di động của tinh trùng giảm một cách đáng kể theo thời gian từ
1983 đến 1996. Đó là những năm có chất lượng có cuộc sống giảm. Môi
trường sống ô nhiễm và cuộc sống đầy rẫy stress [40].
Vào những năm 2004, Stoy J và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu
Cohort trên 1747 người đàn ông trong độ dưới 18 đến 39 làm công việc nặng
nhọc trên 30 giờ trong tuần thấy rằng mật độ tinh trùng trong nhóm này giảm
đi đăng kể so với nhóm chứng [41].

17

Năm 2006, Stefankiewics J báo cáo về nghiên cứu của mình được thực
hiện những người nam giới độ tuổi từ 15 đến 44 tuổi ở Ba Lan, ông nhận thấy
nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng dẫn đến vô sinh thường thấy ở những
người đàn ông bị stress [27].
Ở Việt Nam tác nhân xấu của môi trường tới suy giảm tinh trùng cũng
được các nhà khoa học quan tâm.
Năm 1993 Trịnh Văn Bảo và cộng sự đã báo cáo về nhận xét khi
nghiên cứu tinh dịch của 362 cựu chiến binh Việt Nam thấy mật độ tinh trùng
giảm, tỷ lệ tinh trùng dị dạng tăng ở nhóm đã từng tiếp xúc với chất độc màu
da cam trong chiến tranh hóa học ở miền Nam [42].
Năm 1995, một nghiên cứu của Trần Thị Chính về ảnh hưởng của chất
độc Dioxin được thực hiện trên 26 cựu chiến binh có tiếp xúc với chất độc
này từ 5-10 năm ở chiến trường miền nam Việt Nam tuổi từ 45-65 nhận thấy
có tự kháng thể chống tinh trùng trong số họ chiếm tỉ lệ 2.7% [43].
Năm 2001, Trần Đức Phấn đưa ra nhận xét: nhóm có tiếp xúc với nhiệt
độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch cao hơn so với các nhóm
khác [44].
Cũng trong năm 2001, tác giả Trần Thị Chính trong nghiên cứu của
mình đã báo cáo hóa chất sử dụng trong nông nghiệp tác động xấu tới tinh
trùng chiếm 16.5% [45].
1.4.10. Ảnh hưởng của phóng xạ
Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,
trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy
nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh
đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục. Gần đây, có báo cáo


18

cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình
sinh tinh trùng [17].
1.4.11. Từ trường
Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường độ cao có
thể gây tổn thương quá trình sinh tinh. Từ trường còn được quan niệm là
“phóng xạ từ trường”. Trong môi trường sống hiện nay, từ trường chủ yếu
được tạo bởi các thiết bị điện gia dụng, thiết bị điện công nghiệp hoặc đường
dẫn truyền điện [17].
1.5. Các chỉ số tinh dịch đồ [31], [46]
Cuốn cẩm nang xét nghiệm tinh dịch đồ được Tổ chức Y tế thế giới
xuất bản lần đầu tiên năm 1980 và sau đó đã ba lần được cập nhật vào các
năm 1987, 1992 và 1999. Đến năm 2010 WHO đã tái bản cuốn cẩm nang này
lần thứ năm nhằm cập nhật các chỉ số hợp lý hơn cho các kỹ thuật viên trên
cơ sở nghiên cứu 1900 mẫu tinh dịch từ 8 quốc gia của ba châu lục khác nhau
trên thế giới [29].
1.5.1. Đánh giá về đại thể
- Ly giải: Sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc
nhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15
phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút.
- Độ quánh và màu sắc: Sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độ
quánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm,
sau đó để tự nhỏ xuống. Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhỏ.
Nếu độ quánh tăng khi giọt nhỏ kéo dài thành sợi dài > 2 cm. Bình thường
màu sắc của tinh dịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong hơn nếu mật độ
tinh trùng ít. Một số trường hợp bệnh lý có thể gặp như lẫn máu hoặc có mủ.


19

Tiêu chuẩn cũ của WHO năm 1999 và tiêu chuẩn mới năm 2010 về độ
quánh, màu sắc cũng như ly giải không thay đổi.
- Thể tích tinh dịch: Thể tích tinh dịch được đo bằng ống nghiệm có chia
vạch hoặc đo bằng xy lanh loại 5 ml. Tiêu chuẩn của WHO 1999 giới hạn dưới
của thể tích tinh dịch là 2ml, còn tiêu chuẩn WHO năm 2010 là 1,5 ml.
- pH: Chỉ số đánh giá độ a xít của tinh dịch. Dịch tiết của túi tinh có
tính chất kiềm còn của tuyến tiền liệt có tính chất a xít. Đo pH bằng giấy đo
pH có độ giao động từ 6 đến 10 và đo khi tinh dịch đã ly giải hoàn toàn.
Trong lần tái bản này WHO mới chỉ đưa ra được giới hạn dưới của pH là 7,2
còn giới hạn trên còn cần phải thêm số liệu.
1.5.2. Đánh giá về vi thể
- Kết đám tinh trùng: Là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùng sống,
chết, di động và không di động và cả các tế bào không phải tinh trùng như bạch
cầu, tế bào biểu mô. Sự kết đám là biểu hiện không bình thường cần ghi lại.
- Kết dính tinh trùng: Là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kết
dính với nhau, các tinh trùng có thể kết dinh đầu với đầu, đầu với đuôi hoặc
đuôi với đuôi. Kết dính tinh trùng chia ra làm 4 mức độ khác nhau tuỳ vào
tinh trùng kết dính nhiều hay ít.
- Độ di động: Độ di động của tinh trùng được phân ra làm ba loại là:
+ Di động tiến tới (PR - progressive motility) khi tinh trùng di động nhanh,
thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển.
+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP - non-progressive
motility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thành
vòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quan
sát thấy đuôi nhúc nhích
+ Không di động (immotility): tất cả các trường hợp tinh trùng
không di động


20

Theo tiêu chuẩn lần xuất bản này thì giới hạn dưới của tổng số tinh trùng
di động (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di động tiến
tới (PR) là 32%.
Lần xuất bản trước chia độ di động thành 4 loại là:
+ Loại A: tinh trùng di động tiến tới nhanh (ở nhiệt độ 370C, soi trên
kính hiển vi tốc độ di chuyển của tinh trùng ≥ 25µm/ giây tương đương 5 lần
chiều dài đầu, ½ chiều dài đuôi và ≥ 20µm/giây ở nhiệt độ 200C.
+ Loại B: Tinh trùng tiến tới chậm.
+ Loại C: Tinh trùng di động không tiến tới (< 5µm/giây).
+ Loại D: Tinh trùng bất động.
Theo phân loại cũ thì sai số sẽ rất nhiều vì ước lượng tốc độ di chuyển
của tinh trùng hoàn toàn phụ thuộc vào chủ quan của người đếm. Do vậy lần
xuất bản năm 2010 của WHO sẽ hạn chế được các sai số này.
- Số lượng tinh trùng: Số lượng tinh trùng được đếm bằng buồng
đếm Makler hoặc buồng đếm Neubauer sau khi ly giải hoàn toàn. Buồng
đếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinh
dịch nên rất dễ thực hiện. Lấy khoảng 10µl tinh dịch nhỏ vào buồng đếm
và đếm 10 ô vuông tất cả, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 10 6/ml.
Nếu mật độ tinh trùng ít sẽ tiến hành đếm cả 100 ô vuông, số lượng tinh
trùng đếm 18 được nhân với 10 5/ml. Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2010
thì giới hạn dưới mật độ tinh trùng là 15.10 6 /ml và tổng số tinh trùng của
một lần xuất tinh tối thiểu là 39.10 6. Tiêu chuẩn cũ là 20.10 6 và ít nhất là
40.106 một lần xuất tinh.
Hình thái học: hình thái của tinh trùng thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ đến
đuôi của tinh trùng.


21

- Chuẩn bị lam kính tiêu bản: ghi tên bệnh nhân trên phía đầu mờ của
tiêu bản, nhỏ giọt tinh dịch lên tiêu bản dàn mỏng bằng cạnh lam kính và để
khô trong môi trường không khí.
- Nếu mật độ tinh trùng trên 40.106/ml thì có thể pha loãng với môi
trường, còn mật độ tinh trùng dưới 5.106/ml thì pha loãng với môi trường sau
đó ly tâm lấy cặn để đánh giá hình thái học tinh trùng. Tuy nhiên để tinh trùng
dàn đều và mỏng trên tiêu bản cho dễ đọc thường chỉ nhỏ 1 giọt 10 µl tinh
dịch lên lam kính, sau đó dùng cạnh của một lam kính khác kéo dài giọt tinh
dịch tạo phết mỏng (tương tự như phết mỏng tìm ký sinh trùng sốt rét), sau đó
để khô và nhuộm tiêu bản. Mẫu tiêu bản có thể nhuộm bằng một trong các
phương pháp Papanicolaou, Shorr hoặc Diff-Quik. Bằng phương pháp nhuộm
này đầu tinh trùng phía acrosome có màu xanh nhạt và phía sau acrosome có
màu xanh đậm, cổ bắt màu đỏ hoặc không bắt màu, đuôi bắt màu xanh hoặc
đỏ. Giọt bào tương nằm phía sau đầu vào bao quanh cổ bắt màu xanh.
- Đánh giá hình thái: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu
x100, cần đánh giá từ 100 đến 200 tinh trùng và phân loại hình thái tinh trùng.
Một số tiêu chuẩn đánh giá về hình thái tinh trùng như sau:
- Tinh trùng bình thường: đầu tinh trùng hình bầu dục, bờ đều, chiều dài
của đầu khoảng 4-5 µm, chiều rộng khoảng 2,5-3,5 µm, tỷ lệ chiều dài đầu/chiều
rộng đầu bằng 1,5-1,75. Acrosome rõ nét và chiếm khoảng 40-70% thể tích đầu,
không có không bào lớn trong acrosome và không có quá hai không bào nhỏ.
Thân tinh trùng phải mảnh mai và rộng khoảng 1µm, dài gấp 1,5 lần chiều dài
đầu, đính vào trục của đầu. Giọt bào tương nhỏ hơn một nửa thể tích của đầu.
Đuôi dài khoảng 45µm, thẳng và nhỏ hơn cổ. Đánh giá một tinh trùng bình
thường thì tất cả các thành phần của tinh trùng phải bình thường. Theo tiêu


22

chuẩn của WHO 2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinh trùng bình thường là 4%, giới

hạn này được mở rộng hơn so với giới hạn dưới năm 1999 là 14%.

Hình 1.5. Tinh trùng bình thường [47]
Bất thường hình thái tinh trùng: đánh giá bất thường hình thái tinh trùng
theo tiêu chí sau:
- Bất thường đầu: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng, đầu tù, đầu tròn,
đầu vô định hình, có nhiều không bào nhỏ hoặc trên 2 không bào lớn,
acrosome quá nhỏ (< 40% thể tích đầu) hoặc quá lớn (> 70%), hai đầu hoặc
bất cứ phối hợp bất thường trên.
- Bất thường cổ và thân: cổ, thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp khúc,
mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp.
- Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại.
- Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu.


23

Phân loại bất thường tinh trùng.

Tinh trùng bất thường túi cực đầu

Tinh trùng hai đầu

Tinh trùng đầu hình lê

Tinh trùng đầu tròn

Tinh trùng đầu có 2 nhân

Tinh trùng không đầu

24

Tinh trùng có bào tương ở cổ và đuôi

Tinh trùng 2 đuôi

Tinh trùng đuôi cuộn

Tinh trùng dạng bất định

Tinh trùng đầu tròn, cổ có bào tương,

Tinh trùng non

không đuôi

Hình 1.6. Một số hình ảnh tinh trùng bất thường [47]


25

Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay chết.
Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosin đơn thuần cho phép phân
biệt tinh trùng sống hay chết, ngoài ra còn phương pháp làm trương phù tế
bào do áp lực thẩm thấu thấp, tuy nhiên hiện nay chủ yếu áp dụng phương
pháp nhuộm eosin – nigrosin. Phương pháp nhuộm Eosin – nigrosin: eosin có
màu đỏ còn nigrosin có màu đen cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết.
Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và có màu đỏ, còn nếu

tinh trùng còn sống thì eosin không thể ngấm được vào bên trong tinh trùng
nên tinh trùng sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tác dụng làm màu nền để dễ
phân biệt tinh trùng sống hay chết.Trộn khoảng 10µl eosin 1% với 10 µl tinh
dịch, sau khoảng 30 giây thì trộn thêm 30 µl nigrosin 10%. Sau khoảng 30
giây thì nhỏ khoảng 10 µl dịch này lên lam kính và để khô tự nhiên trong
không khí trong khoảng 15-20 phút, sau đó đánh giá dưới kinh hiển vi. Cần
đếm ít nhất 200 tinh trùng. Theo chuẩn của WHO năm 2010 thì giới hạn dưới
của tỷ lệ tinh trùng sống theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là 58%.
Tiêu chuẩn cũ năm 1999 là 75%.

Hình 1.7. Nhuộm tinh trùng bằng phương pháp Eosin/Nigrosin [47]
Tinh trùng sống: không bắt màu
Tinh trùng chết: bắt màu đỏ của Eosin